Zorgpad opname longaanval COPD

Transcriptie

1 Zorgpad opname longaanval COPD Bomen over COPD 2017 Tessa Nizet, longarts Margot de Koning Gans, longarts i.o. Opzet workshop Inleiding Waarom een zorgpad longaanval COPD? Zorgpad longaanval COPD Wie nemen we op? Wat doen we tijdens de opname en waarom? Hoe implementeer je een nieuw zorgpad? Wie spelen een rol? Welke (potentiële) knelpunten zijn er? 1

2 Longaanval COPD Verslechtering van de conditie van de patiënt binnen een of enkele dagen Gekenmerkt door een toename van dyspnoe en/of hoesten, al dan niet met slijm opgeven Die groter is dan de normale dag-tot-dag variabiliteit En waarvoor een aanpassing van de behandeling gerechtvaardigd is Waarom een zorgpad longaanval COPD? 2

3 COPD 3 e doodsoorzaak in miljoen doden jaarlijks Toename prevalentie rokers in ontwikkelingslanden Ouderwordende populatie in westerse landen EU: 6% van totale gezondheidszorg budget COPD: 56% van de kosten van respiratoire aandoeningen American Lung AssociationEpidemiology and Statistics Unit ATS Foundation Lancet Global burden of disease study collaborators Jaarlijks > dagen in ziekenhuis RIVM,

4 RIVM, 2016 RIVM,

5 Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten 5 doelen, in vijf jaar te bereiken 1. 25% minder opnamedagen in het ziekenhuis door astma en COPD 2. 15% vermindering verloren werkdagen door longziekten 3. 20% meer rendement in kwaliteit van leven per euro die aan inhalatiemedicatie wordt besteed 4. 25% minder kinderen onder de 18 jaar die beginnen met roken 5. 10% minder doden door astma en COPD 5

6 Probleem Het ontbreken van protocollaire zorg voor COPD-longaanvallen tijdens en na een ziekenhuisopname leidt tot: 1. Ongewenste en onverdedigbare variatie in zorg 2. Gemiddeld te lange opnameduur, naast waarschijnlijk soms ook te vroege ontslagen en ongewenste opnames 3. Ontbrekende innovatie in de zorg, waarnemingen over goede zorg raken versnipperd 4. Niet aanwijsbaar goede zorg voor patiënten Mevrouw Jansen, 75 jaar Langer bekend met COPD GOLD III Casus Afgelopen jaar 2 keer een exacerbatie gehad waarvan één met ziekenhuisopname Medicatie: Fluticason/Salmeterol DA, Tiotropium respimat Verdere voorgeschiedenis vermeldt oa hypertensie en status na myocardinfarct Patiënt woont alleen en rookt nog 15 sig/dag 6

7 Casus Zij presenteert zich op zaterdagavond 22.00u op de SEH met een exacerbatie COPD U ziet een matig dyspnoeische vrouw, ademhalingsfrequentie 20/min Zij is een dag eerder gestart met prednison 40 mg oraal via de huisarts Wat bepaalt of u haar opneemt? Welke gegevens heeft u verder nodig? Wie nemen we op? 7

8 Wie stuurt de huisarts in? Uitputting Cyanose Bewustzijnsdaling Geen verbetering < 30 min Dyspnoe in rust, orthopnoe Ademhalingsfrequentie > 30/min Pols > 120/min Saturatie 92% Hulpademhalingsspieren NHG standaard Roche. Eur Respir J. 2008;32(4):

9 Int J Tuberc Lung Dis. 2011;15(5):680-6 Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD GOLD 2016 Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management- NICE

10 Opname criteria Onvoldoende reactie op thuis ingestelde behandeling met prednisolon +/- antibiotica Respiratoire insufficiëntie Nieuwe hypercapnie of toename van hypercapnie Toename van hypoxaemie Patiënt heeft moeite met uitspreken van een hele zin en kan niet plat liggen Fors gebruik van ademhalingsspieren Verminderd bewustzijn Ademhalingsfrequentie > 25/min Hartfrequentie > 110/min Ernstige COPD (FEV1 < 30% en/of frequente longaanvallen of recente opname voor een longaanval) Ernstige comorbiditeit Sociale aspecten, onvoldoende voor zichzelf kunnen zorgen, geen mantelzorger en/of professionele thuiszorg Richtlijn Diagnostiek en behandeling van een COPD-longaanval in het ziekenhuis 2016 Wie kunnen we veilig naar huis sturen? Doel om ziekenhuisopnames te voorkomen door gebruik van flowchart Objectieve parameters op basis waarvan patiënt met ontslag kan of opgenomen dient worden Pilot Hagaziekenhuis (n = 100) Vergeleken met retrospectief cohort AECF trial, eigen data 10

11 Reductie in opnames door flowchart AECF trial, eigen data Casus U besluit mevrouw Jansen op te nemen vanwege haar exacerbatie COPD obv een luchtweginfectie Zij komt terecht op de acute opname afdeling van uw ziekenhuis De prednisonkuur van de huisarts wordt gecontinueerd Tevens krijgt zij vernevelingen met combivent en vanwege koorts en purulent sputum wordt gestart met doxycycline 11

12 Wat spreekt u verder af voor mevrouw Jansen? Wat doen we tijdens een opname en waarom? 12

13 Monitoring tijdens opname Ontslag begint op dag 2 van de opname! Sleutelelementen Integrale gezondheidstoestand Mobiliteit en bewegen Individueel Zorg Plan & Longaanval Actie Plan Voedingstoestand Advanced Care Planning & Palliatieve Zorg Co-morbiditeit Medicatie & Therapietrouw Zorg volgens richtlijnen Stoppen met roken Monitoring 13

14 Mobiliteit en bewegen Mobiliteit en bewegen Borges. 2014;95(9): Puhan. Cochrane 2011(10):CD He

15 Voedingstoestand Voedingstoestand Body Mass Index 21 kg/m2 Afname lichaamsgewicht 5% in een maand Afname lichaamsgewicht 10% in 6 maanden Vetvrije massa index 16 kg/m2 mannen 15 kg/m2 vrouwen Stratton 2003 Steuten

16 Voedingstoestand Afname ademhalingsspieren Afname perifere spierkracht Chest 1995;107(5): Chest 1005;107(5): Afname kwaliteit van leven Respir Med 2000;94(9): Toename kans op heropname exacerbatie Gewichtsverlies tijdens opname (p=0.01) Lage BMI bij opname (p=0.04) Clin Nutr 2000;19(2):95-9 Interventie Voedingstoestand <24uur na opname inventarisatie Andere oorzaken van ongewenst gewichtsverlies uitsluiten Consult diëtist Vervolg de dieetinterventie na ontslag Evaluatie Alleen i.c.m. inspanningsinterventie Clin Nutr Apr;14(2):64-73 Nutrition Feb;19(2):

17 Medicatie & Therapietrouw Medicatie & Therapietrouw Indicatie inhalatiemedicatie bijstellen Inhalatiecheck Uitleg omtrent werking medicatie Therapietrouw Rootmensen,

18 Medicatie & Therapietrouw Medicatie & Therapietrouw Patiënt heeft kennis van complete medicatie Patiënt weet wat te doen bij verergering van klachten Uitleg belang therapietrouw Thuisapotheek op de hoogte van medicatie 18

19 Co-morbiditeit Co-morbiditeit Vanfleteren et al., Am J Respir Crit Care Med

20 Co-morbiditeit Co-morbiditeit 20

21 Co-morbiditeit Behandel COPD alsof er geen co-morbiditeit is En behandel de co-morbiditeit alsof er geen COPD is GOLD 2015 Integrale gezondheidstoestand 21

22 Integrale gezondheidstoestand Integrale gezondheidstoestand 4 Domeinen: Fysiologische stoornis Ervaren klachten Beperkingen Kwaliteit van leven CCQ Ziektelastmeter Distress screener HADS NCSI Angst en depressie Coping en adaptatiegedrag 22

23 Advanced Care Planning & Palliatieve Zorg Advanced Care Planning & Palliatieve Zorg Communicatie tussen arts, patiënt en hun naasten Over de prognose, wensen en doelen van de patiënt, voorkeuren voor levensverlengende behandelingen, en zorg tot aan en in de laatste levensfase Vooruitlopend op het moment dat patiënt zelf niet meer in staat is om deze beslissingen te nemen Liefst in stabiele situatie 23

24 Advanced Care Planning & Palliatieve Zorg Naar aanleiding van uitslag BODE index Bij zuurstofafhankelijkheid Naar aanleiding van een opname longaanval COPD Start revalidatieproces Richtlijn Diagnostiek en behandeling van een COPD-longaanval in het ziekenhuis 2016 Advanced Care Planning & Palliatieve Zorg Bespreek verwachtingen ten aanzien van opname en de te behalen gezondheidstoestand bij ontslag Wel/niet reanimeren 1e contactpersoon Aandacht voor spirituele behoeften en psychosociale context van patiënt Evt palliatieve medicatie Wens tot heropname 24

25 Individueel Zorg Plan & Longaanval Actie Plan Individueel Zorg Plan & Longaanval Actie Plan 25

26 Motivatie = willen / durven Individueel Zorg Plan & Longaanval Actie Plan Competentie niveau C4 = willen ja / kunnen ja C3 = willen nee / kunnen ja C2 = willen ja / kunnen nee C1 = willen nee / kunnen nee Hersey en Blanchard 1977 Kunnen = in staat zijn tot 51 Individueel Zorg Plan & Longaanval Actie Plan Patiënt medebehandelaar herkennen van een longaanval Actie ondernemen Individuele doelen opstellen Hoe? IZP en LAP leidend in gehele zorgpad Tijdens opname IZP en LAP samen opstellen / bijstellen Bij elk bezoek IZP en LAP samen evalueren en bijstellen korte & lange termijn Regie bij de patiënt, zorgverlener begeleid 26

27 Monitoring 27

28 Monitoring Dag 2 gesprek Omstandigheden die aanleiding gaven tot opname Wensen en verwachtingen ten opzichte van opname van patiënt en familie Verwachtingen ten opzichte van opname van zorgverleners Thuissituatie in kaart brengen Ziekte inzicht patiënt Leefstijl patiënt Zorgcoordinator en 1 e contactpersoon Beschouw opname als leermoment voor patiënt en zijn omgeving En dan de praktijk. 28

29 En dan de praktijk. Mevrouw Jansen ligt op de acute opname afdeling op zaterdag avond Wegens drukte in het ziekenhuis wordt zij pas maandag eind van de ochtend overgeplaatst naar de longafdeling Hoe implementeer je een nieuw zorgpad? 29

30 Huidig proces Wat kan beter? Methodiek: 7-fasenmodel Gefaseerde ontwikkeling van zorgpad Fase 7: Continuering Fase 6: Evaluatie Fase 5: Implementatie Fase 4: Ontwikkeling zorgpad Fase 3: Huidige situatie analyseren Fase 2: Voorbereidingsfase Fase 1: Screening CZV-KULeuven, 2010 Vanhaecht, Deneckere, Van Gerven, Sermeus, CZV-KULeuven, 2011 Opnamedag Dag 2 kliniek Dag 3- kliniek Ontslagdag -1 Ontslagdag Week 1 Week 2-4 Maand 2 tot 12+ jaarlijks welkom onderzoek behandeling medicatie beleid Patiënt krijgt kamer toegewezen Verpleegkundige anamnese Lab ABG X-thorax ECG SK BORG/MRC Exacerbatie COPD Prednison 30 mg p.o Combivent vernevelen 4-6dd Antibiotica? i.v/p.o? Op SEH reeds ASP opgevraagd MEDREC: discrepantieanalyse met eigen apotheek Inhalatiecheck volgens apart protocol SNAQ score Informatiefolder COPD zorgpad VOD bespreken Controles vitale parameters 3 maal daags Consult (para) medici O2 afhankelijk van streefsat, evt controle ABG Opname via acute opname afdeling of op buitengewest leidt tot delay in zorgpad Informatiefolder niet altijd uitgedeeld Informatiefolder = oude zorgpad 2013 Communicatie patiënt tav verwachting opname SNAQ voedingsplan consult dietist (komt langs op dag 5) Verpleegkundige anamnese via EVD : zie toelichting Consult aanvraag (para) medici langslopen op dezelfde dag Zorgpad niet puntsgewijs nagelopen volgens dagsschema door álle verpleegkundigen bij álle patiënten Ondanks MEDREC/ASP eigen medicatie niet 100% correct Verpleegkundige anamnese via EVD SAP: 200 items navragen/invullen! Indien 1 item ingevuld, dan reeds groen vinkje indicerend dat opdracht voldaan is. Problemen: vaak niet compleet, niet ingevuld op dag 1 (geen tijd). Nieuw EPD/EVD volgt Q Zorgpad verpleegplan werklijst per actie apart noteren en apart afvinken door verpleegkundige 30

31 Knelpunten Communicatie: specialist- patiënt, specialist-verpleging/paramedici, specialist-huisarts Organisatie: EPD/EVD, tijd, betrokkenheid van alle deelnemers Periode na ontslag Wie zijn er allemaal betrokken bij het zorgpad? Welke actoren zijn er? Zo nauwkeurig mogelijk! Doelen, taken en verantwoordelijkheden definiëren Welke rol spelen zij? Probleemhebber versus probleemoplosser Welke inhoudelijke belangen en standpunten hebben zij? Wat zijn potentiële belemmeringen voor het zorgpad? 31

32 Brede werkgroep Longartsen (i.o.) Huisartsen (i.o) Spoedeisende hulpartsen Gespecialiseerd longverpleegkundigen Verpleegkundigen longafdeling Verpleegkundigen SEH/AODA Fysiotherapeuten Diëtisten Maatschappelijk werk Psycholoog Transferverpleegkundigen Apothekers Secretaresses Managers (verpleeg-)afdeling ICT/EPD medewerkers Patiënten Zorgverzekeraars Etc Time Task Matrix Zorgpad COPD 32

33 IZP uitgelicht Zorgpad longaanval Regio Den Haag 33

34 Hoe zijn wij begonnen? Ambitieus! 2 grote STZ ziekenhuizen 3 huisartsenzorggroepen (plm 400 huisartsen) Team samengesteld Projectleider Longarts Longverpleegkundige 2 e lijn Huisarts Longverpleegkundige 1 e lijn Klankbordgroep Fysiotherapeut, diëtiste, secretaresse, A(N)IOS, POH-er, enz Communicatie plan opstellen Nieuwsbrief Symposium voor de gehele 1 e en 2 e lijn Zorgpad op papier 34

35 35

36 IZP in grote map voor patient 36

37 Wat heeft het ons opgeleverd? COPD op de kaart in de regio Grotere betrokkenheid van alle actoren in de 2 e lijn Duidelijkere afspraken met paramedici in de 2e lijn Acute opname afdeling meer betrokken bij patiënt met longaanval COPD Betere communicatie met verpleeghuizen voor longreactivatie 37

38 Waar moeten we nog aan werken? Betrokkenheid 1 e lijn IZP/LAP Borging voor de toekomst 38