A.R.G.O.S.-methodiek Handvatten voor de begeleiding van personen met een hechtingsstoornis en een lichte verstandelijke beperking

Transcriptie

1 A.R.G.O.S.-methodiek Handvatten voor de begeleiding van personen met een hechtingsstoornis en een lichte verstandelijke beperking Door: Matthijs Heijstek & Henri Koelewijn Samenvatting: De A.R.G.O.S.-methodiek geeft handvatten aan begeleiders van cliënten met een hechtingsstoornis en een lichte verstandelijke beperking. De knelpunten die begeleiders tegenkomen in het werken met deze cliënten worden in dit artikel vertaald naar hulpvragen. De vijf kernhulpvragen die een cliënt stelt, gaan over Angst, Relaties, Gewetensontwikkeling, Overlevingsgedrag en Stress (A.R.G.O.S.). Bij elk van deze hulpvragen worden handvatten voor de begeleiding gegeven. Om de existentiële angsten tegen te gaan moet een begeleider proberen de prikkels terug te dringen, voorspelbaarheid te creëren en te werken vanuit duidelijke rollen. Om een werkrelatie met de cliënt aan te kunnen gaan moet de begeleider zich bewust zijn van eigen affecties en deze op de achtergrond kunnen plaatsen. Tegelijkertijd moet de begeleider niet te dicht op de huid van de cliënt zitten, maar ongemerkt de regie voeren. Om de achtergebleven gewetensontwikkeling te ondersteunen zal de begeleider moeten werken met controle in de vorm van zichtbare flitspalen en werken met zorgvuldig opgezette beloningssystemen en sancties. De begeleider moet leren het grillige gedrag van de cliënt te herkennen als overlevingsgedrag en de cliënt daarbij ondersteunen door handelingsalternatieven aan te reiken die hierbij passen. De begeleider en zijn team zullen zich moeten oefenen om een krachtige attitude neer te kunnen zetten. De begeleider kan helpen de stress die de cliënt heeft te laten afvloeien door lichamelijk inspanning en ontspanning te organiseren, of andere lichaamsgerichte stressventieltjes als muziek. Het artikel eindigt met een handzaam schema met daarin de A.R.G.O.S.-methodiek uitgelegd. 1. Inleiding: onderkennen, behandelen of begeleiden. Personen met een lichte verstandelijke beperking met een hechtingsstoornis stellen aan hun begeleiders een ingewikkelde hulpvraag. Begeleiders die gewend zijn om te werken met de populatie cliënten met een lichte verstandelijke beperking ervaren bij deze specifieke doelgroep een aantal specifieke knelpunten. Deze knelpunten komen enerzijds voort uit het feit dat er bij deze doelgroep sprake is van een dubbele beperking: hechtingsstoornis en een verstandelijke beperking. Anderzijds is een combinatie van een psychiatrische stoornis met een verstandelijke beperking niet uniek voor een begeleider van cliënten met een lichte verstandelijke beperking. Begeleiders hebben vaak te maken met bijkomende problematiek zoals bijvoorbeeld in de vorm van verslavingsgedrag, autisme, psychotische episodes. In voorkomende gevallen zal de begeleider in samenwerking met een gedragsdeskundige op zoek gaan naar kennis en methodieken die het mogelijk maken desbetreffende cliënt met bijkomende problematiek te kunnen begeleiden. In het geval van cliënten met een hechtingsstoornis blijkt dit echter moeilijker te liggen.. Er is de laatste tijd weliswaar veel gepubliceerd over hechting en verstandelijke beperking. Er is baanbrekend onderzoek verricht op het gebied van behandelmethodes voor personen met hechtingsproblematiek. Ondanks deze voorhanden zijnde kennis blijkt het toch moeilijk om deze te vertalen naar handvatten die begeleiders helpen bij de knelpunten in het begeleiden van de cliënt met een hechtingsstoornis. Er zijn een drietal verklaringen hiervoor te geven: 1. Echte hechtingsstoornissen zijn zeer zeldzaam. Er bestaat verwarring tussen een onveilige hechting en een hechtingsstoornis. Wijnroks, een onderzoeker op dit gebied stelt dat echte hechtingsstoornissen zeldzaam zijn 1. Hij legt uit dat dit komt omdat het zogenaamde hechtingssysteem aangeboren is en dus goed beschermd is tegen negatieve A.R.G.O.S.-methodiek voor cliënten met hechtingsstoornis, Heijstek & Koelewijn 2010 Pagina 1 van 16

2 invloeden. Hij ontkent niet dat er forse problemen kunnen ontstaan door het type gehechtheidsrelatie die het kind opbouwt. Echter in zeer zeldzame gevallen leidt dit tot een hechtingsstoornis. Verderop in dit artikel zal het onderscheid tussen problematische hechtingsrelaties en een hechtingsstoornis worden uitgewerkt. 2. Veel publicaties richten zich op het onderkennen van problematisch hechtingsgedrag en minder op praktische handvatten voor de dagelijkse omgang. Er is veel geschreven over de kenmerken van hechtingsproblematiek. Dit leidde echter niet altijd automatisch tot het verstrekken van handelingsadviezen. Dit is geen verwijt naar de bestaande publicaties. Juist door dit soort onderzoeken en publicaties is het mogelijk dat er een hechtingsstoornis in combinatie met een verstandelijke beperking gediagnosticeerd kan worden. In de inleiding van een publicatie van het LKNG: Onveilig gehecht of een hechtingsstoornis; het onderkennen van hechtingsproblematiek bij mensen met een verstandelijke beperking. (P.Stor) 2, staat ook in de inleiding: Het doel van de publicatie is de herkenbaarheid te vergroten van signalen in de omgang met de doelgroep die te maken kunnen hebben met hechtingsproblematiek. 3. Recent onderzoek richt zich op behandeling (genezing) van hechtingsproblematiek en niet op de dagelijkse begeleiding van deze cliënten. Eén van meest aansprekende resultaten op het gebied van hechting is de Integratieve Therapie voor Gehechtheid en Gedrag die door Paula Sterkenburg is ontwikkeld en onderzocht 3. In deze therapie wordt door een therapeut in een aantal intensieve behandelfases een veilige gehechtheidsrelatie tot stand gebracht. Deze behandelmethode is echter niet direct bruikbaar of beschikbaar voor de cliënt met een lichte verstandelijke beperking. Samenvattend: Ondanks de toegenomen kennis op het gebied van hechtingsproblematiek is er voor de begeleiders die werken met cliënten met een lichte verstandelijke beperking en een hechtingsstoornis nog steeds behoefte aan handvatten. Er is behoefte aan een begeleidingsmethodiek. Hoe moet je omgaan met de knelpunten die je als begeleider ervaart. Hoe moet je omgaan met het gedrag van de cliënt? Welke doelen moet de begeleiding van de cliënt proberen te bereiken? 2. Introductie van de A.R.G.O.S-methodiek In dit artikel wordt de A.R.G.O.S.-methodiek besproken. Deze methodiek heeft niet de pretentie meer te zijn dan een eerste opzet. Het is niet meer en niet minder dan een uitgewerkt idee van twee gedragsdeskundigen dat is ingezet bij de begeleiding van één enkele cliënt met een lichte verstandelijke beperking bij wie een hechtingsstoornis is gediagnosticeerd. De A.R.G.O.S.-methodiek is tot stand gekomen in verschillende stappen: Eerst is er een analyse gemaakt van het gedrag van een cliënt. Welk gedrag is er? In welke situaties komt dit voor? Vervolgens bood de theorie over hechtingsstoornissen aanwijzingen over hoe het gedrag ontstaat. De verklaring van het gedrag met behulp van kennis over hechtingsstoornissen zorgde ervoor dat het gedrag beter kon worden beschreven en de onderliggende ontstaansmechanismes konden worden bloot gelegd. Met behulp van de ontstaansmechanismes van het gedrag was het mogelijk om de knelpunten in de begeleiding te vertalen naar hulpvragen van de cliënt Vervolgens zijn er gebruikmakend van ervaringen, andere (Hermes en Argos) Argos of Argus Panoptes was een reus uit de Griese mythologie die over zijn gehele lichaam honderd ogen bezat, waarvan er nooit meer dan twee tegelijk sliepen. Argos was de bewaker van Io de beeldschone dochter van koning Inachos. Argos werd door Hermes gedood nadat Hermes hem door zijn fluitspel zo diep liet inslapen dat al zijn ogen dichtvielen. Hera plaatste later als eerbetoon zijn honderd ogen op de staart van het haar toegewijde dier, de pauw, wiens staart immers vol ogen zit, en wiens waakzaamheid spreekwoordelijk is. De uitdrukking "iets met argusogen gadeslaan" wil dan ook zeggen dat men ergens waakzaam en met enig wantrouwen naar kijkt. ARGOS staat van twee kanten symbool voor begeleiden van hechtingsstoornissen: De waakzaamheid die de begeleider altijd zal moeten hebben. De waakzaamheid en het wantrouwen wat de cliënt met een hechtingsstoornis kenmerkt. (bron: A.R.G.O.S.-methodiek voor cliënten met hechtingsstoornis, Heijstek & Koelewijn 2010 Pagina 2 van 16

3 methodieken en gezond verstand handvatten geformuleerd samen met de begeleiders en voor de begeleiders. 3. De theorie over een hechtingsstoornis Zoals eerder genoemd wordt er in de theorie over hechting duidelijk onderscheid gemaakt tussen een hechtingsstoornis en onveilige gehechtheid. Beter is het te spreken over het onderscheid tussen een hechtingsstoornis en een verstoorde gehechtheidsrelatie. Het is niet de bedoeling dat onderscheid hier uitvoerig uit te werken, maar voor de goede toepassing van de A.R.G.O.S-methodiek is het belangrijk helder te maken voor welke problematiek deze methodiek is bedoeld. De knelpunten en handvatten die in dit artikel beschreven staan zijn in de eerste plaats bedoeld voor mensen met een hechtingsstoornis. Om het onderscheid duidelijk te maken volgt in deze paragraaf een korte beschrijving van beiden: 3.1 verstoorde gehechtheidsrelaties Bij verstoorde gehechtheidsrelaties is er in alle gevallen sprake van een relatie. Het is veilig of onveilig, maar er is sprake van een relatie. Er zijn vier typen te onderscheiden 4 Bij een veilige gehechtheidsrelatie gebruikt het kind de ouder als veilige basis om te exploreren en vindt het er rust/ troost na scheiding van de ouder. Bij een afwerende gehechtheidsrelatie versterkt het kind het gehechtheidsgedrag bij scheiding van de ouder en is moeilijk troostbaar. Bij een vermijdende gehechtheidsrelatie laat het kind verminderd gehechtheidsgedrag zien, zoekt geen toenadering tot de ouder en lijkt ongedeerd het spel voort te zetten. Bij een gedesorganiseerde gehechtheidsrelatie is er geen duidelijke strategie gekozen en laat het kind afwisselend gedrag zien. In alle gevallen is er dus sprake van een relatie, maar er is verschil in de kwaliteit van de hechting. Het onveilig hechten is, zeker in combinatie met andere risicofactoren, een risicofactor die kan leiden tot het ontwikkelen van een hechtingsstoornis. Dit is echter geen automatisch gevolg. Wanneer we spreken over een hechtingsstoornis is er sprake van een psychiatrische stoornis die diep ingrijpt in het functioneren van de persoon. Er is in deze gevallen meestal geen hechting tot stand gekomen, waardoor men geen veilige basis bij een gehechtheidsfiguur ervaren heeft en niet geleerd heeft te exploreren. Dit heeft groot effect op de ontwikkeling van de persoon. In dit artikel betreft het dus cliënten met een hechtingsstoornis. Overigens moet hierbij aangetekend worden dat het onderscheid niet altijd even duidelijk gemaakt kan worden. Er zitten veel overeenkomsten tussen gedesorganiseerd gehechtheid en een hechtingsstoornis. De A.R.G.O.S.- methodiek zou dus ook van toepassing kunnen zijn op mensen met gedesorganiseerde gehechtheid. 3.2 hechtingsstoornis: reactive attachment disorder, affectief verwaarlozingssyndroom of geen-bodem-syndroom? Er blijken meerdere omschrijvingen te bestaan van een hechtingsstoornis in brede of smalle zin. De meest wetenschappelijke lijkt de beschrijving die afkomstig is vanuit de kind- en jeugdpsychiatrie. Hier spreekt men over een reactieve hechtingsstoornis (of Reactive Attachment Disorder (RAD)), DSM IV beschrijft de kenmerken en onderscheid twee subtypes; geremde en ongeremde type 5. Ook wetenschappelijk, maar dan vanuit een ander referentiekader is de term affectieve verwaarlozingssyndroom wat gebruikt wordt door psychodynamische wetenschappers 6. De derde omschrijving die veel wordt gebruikt is niet zo zeer wetenschappelijk als wel geformuleerd door ervaringsdeskundigen. Het gaat hier om de beschrijving van wat is gaan heten het geen-bodem-syndroom 7. Ondanks dat deze laatste beschrijving en terminologie door P. Stor in haar boek besmet en verouderd worden genoemd zal in dit artikel toch de kenmerken van een hechtingsstoornis vanuit deze invalshoek worden gegeven. De 10 kenmerken zijn afkomstig uit een boek van Van Egmond (1987 en 2001). Ze zijn misschien niet helemaal wetenschappelijk verantwoord, maar geven wel een dusdanige praktische omschrijving dat hier het beste gebruik van kan worden gemaakt bij de zoektocht naar begeleidershandvatten. A.R.G.O.S.-methodiek voor cliënten met hechtingsstoornis, Heijstek & Koelewijn 2010 Pagina 3 van 16

4 1. Er is geen bodem in het bestaan (geen affectieve banden in de allereerste levensfase). 2. Er is geen lijn in het leven, daardoor weinig gevoel voor tijd en ruimte, de wereld blijft ongestructureerd. Er ontstaan hierdoor vaak specifieke leerproblemen: geen of weinig getalbegrip, niet kunnen abstraheren, slecht woordbeeld, leerstof beklijft niet. 3. De gewetensontwikkeling is niet op gang gekomen. 4. Er is geen ik, daarnaast geen basaal vertrouwen in volwassenen, met als gevolg onvermogen en/of diepgewortelde angst om relaties aan te gaan. 5. Er is een sterke neiging tot het leggen van oppervlakkige, inwisselbare contacten. Hierdoor is de problematiek van het gezin voor anderen slecht invoelbaar. Die anderen, inclusief hulpverleners, zien niets of weinig. 6. De persoon vertoont survivors-gedrag. Schijnaanpassing. Het probeert zich staande te houden door de wereld om zich heen voortdurend onder controle te houden. Het is geniaal in het observeren, taxeren en manipuleren van de mensen om zich heen. Het besteedt hieraan een groot deel van zijn energie, waardoor bijvoorbeeld leerprestaties en creativiteit achterblijven. 7. De intieme emotionele banden binnen het gezin worden als bedreigend ervaren. Het appèl van de gezinsleden op een vertrouwensrelatie is voor de persoon slecht invoelbaar en verwarrend. Het geeft de persoon soms ook een gevoel van anders-zijn, tekortschieten en eenzaamheid. 8. Het vroegste ervaren -misschien reeds voor de geboortevan ontkend, niet gewenst, afgewezen en weggedaan te zijn, is onvoorstelbaar vernietigend. De basale pijn zoekt vaak een uitweg in vernietigingsdrang die zich richt tegen zichzelf (automutilatie), maar vaak ook tegen anderen (moeder). Andere bekende uitingen van agressie zijn fysiek geweld, uitingen van wreedheid jegens dieren, (dwangmatig) vreten, stelen, vernielen, slapeloosheid, provocerend seksueel gedrag en weglopen. Meestal ziet men een onverzadigbare honger naar aandacht. 9. Bij zijn handelen gaat de persoon meestal te werk volgens het lustprincipe, het heeft nauwelijks remmen en drempels. 10. Uitingen van het geen-bodem-syndroom zijn niet of nauwelijks gebonden aan bepaalde landen van herkomst, leeftijd, huidkleur, culturele achtergrond, enz. uitgave 2007 (7 e druk) Het boek van Geertje van Egmond met als ondertitel: Het Geen-Bodem- Syndroom roept tegenstrijdige reacties op. Zo blijkt ook uit de inleiding van Onveilig gehecht of hechtingsstoornis onder redactie van P. Stor: De emotioneel beladen, en vanuit onderzoek niet onderbouwde term bodemloosheid ziet u hier dan ook niet terug. Wij zijn van mening dat de kinderen/jong-volwassenen om wie het gaat niet bodemloos zijn, wat niet wegneemt dat het vaak wel zoeken is naar hun bodem. Er mag wel vermeld worden dat deze term voor veel ouders en hulpverleners erg verduidelijkend heeft gewerkt en dat mede hierdoor deze problematiek werd (h)erkend. 4.1 Knelpunten: gedrag en de ontstaansmechanismes Zoals genoemd is de A.R.G.O.S.-methodiek tot stand gekomen door een analyse te maken van het gedrag van cliënten met een hechtingsstoornis en vervolgens te kijken naar ontstaansmechanismes van dat gedrag. De bovenstaande kenmerken van een hechtingsstoornis worden herkend in de praktijk. De kenmerken komen overeen met de knelpunten die zij ervaren. Begeleiders van cliënten met een hechtingsstoornis noemen wel dat er vaak discussie is binnen het team over de verklaring; het ontstaan van het gedrag. Er lijkt een tegenstelling te zijn. Aan de ene kant vertoont de cliënt gedrag waar hij volledig de controle over heeft. Bewust gedrag waarmee de cliënt willens en wetens een last is voor zijn omgeving. Te denken valt hierbij aan de volgende knelpunten: Relaties zijn vaak instrumenteel. Begeleiders worden afgedankt op het moment dat het de cliënt uitkomt. A.R.G.O.S.-methodiek voor cliënten met hechtingsstoornis, Heijstek & Koelewijn 2010 Pagina 4 van 16

5 Gedrag is vaak doelmatig. Agressief of intimiderend gedrag wordt vaak ingezet om iets te bereiken. De agressie is berekenend. Er is geen sprake van schuldgevoel of schuldbewust zijn. De cliënt heeft geen gewetensontwikkeling doorgemaakt. Aan de andere kant zullen de begeleiders merken dat veel van zij gedrag ook juist gebeurt zonder dat de cliënt hier controle over heeft. Het gedrag overkomt de cliënt. Hierbij ziet de begeleiders ontstaansmechanismes van gedrag, zoals: Gedrag komt voort vanuit een basis van angst. De cliënt heeft geen mogelijkheden tot het laten afvloeien van stress middels een hechtingsfiguur dus is voortdurend gestrest. Gedrag is vaak een uitbarsting voorafgegaan door oplopende spanning. 5 Hulpvragen en handvatten Als het gedrag, de knelpunten in de begeleiding en de theorie van hechtingsstoornissen wordt vertaald naar hulpvragen van de cliënt, zijn de volgende 5 kernhulpvragen te formuleren: Angst: De cliënt heeft existentiële angst; Alles en iedereen wordt ervaren als bedreiging. Relaties: De cliënt gaat doorgaans alleen lichte oppervlakkige contacten aan en ervaart diepere of affectieve relaties als bedreigend. Geweten: De gewetensontwikkeling van de cliënt is niet op gang gekomen. De morele redenering van de cliënt is als volgt: Waar hij lust aan beleeft, is goed; wat hem onlust geeft, is kwaad. Overlevingsgedrag: De cliënt vertoont survivors -gedrag. Hij houdt zich staande door de wereld om zich heen constant onder controle te houden. Stress: De cliënt heeft meer stress dan een gemiddelde andere cliënt en raakt dit minder makkelijk kwijt via de normale weg van contact en geborgenheid. De vijf kernhulpvragen vormen samen de term ARGOS. Het antwoord op deze hulpvragen kan de A.R.G.O.S-methodiek zijn. 5.1 Angst: hulpvraag en handvatten Theoretische analyse: Eén van de kenmerken van een hechtingsstoornis is existentiële angst. Dat wil zeggen dat de cliënt alles en iedereen ervaart als bedreiging. Het is moeilijk om dit voor te stellen, maar het betekent feitelijk dat de cliënt met een hechtingsstoornis vrijwel nooit ontspannen en onbevangen een situatie tegemoet zal kunnen treden. Ondanks dat hij weet dat angst een van de kenmerken van een hechtingsstoornis is, zal toch niet elke begeleider in zijn cliënt direct een angstig persoon herkennen. In eerste instantie komt hij juist vaak koel en berekenend over. Het provoceren en intimideren komt niet altijd overeen met het beeld wat bestaat van gedrag wat voortkomt uit angst. Toch is het zo dat als een begeleider een cliënt echter wat beter in beeld krijgt, hij zal ontdekken dat er een angstig persoon foto s uit JACFEE schuilgaat achter het gedrag. Angst hoeft namelijk niet altijd te Paul Ekman en David Matsumoto leiden tot het bang in een hoekje wegkruipen. De cliënt kan ook brachten de emoties in kaart aan zijn angst overschreeuwen. Ook kan het gedrag soms worden de hand van beschreven als een vlucht naar voren. Het gedrag blijkt dan gezichtsuitdrukkingen. Zij vonden voort te komen uit het idee van aanval is de beste verdediging. dat de gezichtsuitdrukking die hoort bij de emotie angst de Een van de aspecten waar in de begeleiding rekening mee dient volgende is: gehouden te worden is dus angst. Om er achter te komen welke Wenkbrauwen zijn verheven. handvatten voor de begeleiding hierbij passen, kijken we eerst Bovenste oogleden zijn even wat nader naar de emotie angst. verhoogd. Angst is één van de zogenaamde basisemoties. Emoties helpen Lage kaak ons om adequaat te kunnen handelen in bepaalde situaties. De (Licht) geopende mond emotie angst ontstaat bij het waarnemen van een bedreiging en zorgt er voor dat je lichaam klaar is om te reageren 8. De reactie Opengesperde ogen, met een gespannen onderste ooglid. kan afhankelijk van de persoon en de bedreiging verschillend een vlucht- of een vechtreactie zijn. Bij een cliënt met een hechtingsstoornis zullen dan ook die A.R.G.O.S.-methodiek voor cliënten met hechtingsstoornis, Heijstek & Koelewijn 2010 Pagina 5 van 16

6 lichamelijke kenmerken van angst ook zichtbaar. Deze kenmerken worden fysieke angstequivalenten genoemd. Dit zijn bijvoorbeeld: vergroting van de pupillen, verhoogde hartslag, huidzintuigen die open gaan staan. Wanneer iemand angstig is, kan hij geholpen worden door hem veiligheid te bieden en de bedreigende prikkels weg te nemen of te verminderen. Angst terugdringen door het bieden van veiligheid en het wegnemen van prikkels is dus een belangrijk doel voor de begeleiding van de cliënt met een hechtingsstoornis. Voorbeeld: Begeleider Joyce heeft moeite met de agressieve en intimiderende houding van cliënt Geoffrey. Ze ziet in hem een emotieloze man die willens en wetens de sfeer verziekt en er soms op uit lijkt te zijn om de begeleider te beschadigen. Op een avond als Geoffrey niet op komt dagen bij de koffie gaat ze naar zijn appartement toe. Omdat hij niet open doet, haalt de bezorgde Joyce de loper en gaat naar binnen. Na enig zoeken blijkt Geoffrey zichzelf opgesloten te hebben in de badkamer. Ze treft hem daar uiteindelijk bezweet aan. Hij zit ineengedoken in de hoek met zijn duim in zijn mond. Na dit voorval ontdekt Joyce steeds vaker dat Geoffrey angstiger is dan zij dacht. Ze ontdekt onder andere dat Geoffrey altijd zijn plek in de ruimte zorgvuldig uitkiest; dicht tegen de muur. Nooit met de rug naar anderen toe. Ook ziet ze dat veel van zijn gedrag een reactie is op een opmerking van een begeleider of andere cliënt Handvatten: Eén van de doelen in de begeleiding van een cliënt met een hechtingsstoornis zal moeten zijn: het terugdringen van angst. Angst uit zich vaak in een sterke alertheid op prikkels. Het is daarom ook van belang prikkels terug te dringen of als herkenbaar patroon aan te bieden. 1.Heldere rollen van de mensen om hem heen. Het is belangrijk voor de cliënt met een hechtingsstoornis dat de mensen waar hij mee te maken heeft zich voorspelbaar gedragen. Dat zal concreet inhouden dat het ook belangrijk is dat mensen om hem heen heldere rollen innemen. Een begeleider moet niet de ene dag vertrouwelijk en jolig zijn; dus de zogenaamde vriend/rol innemen; en de volgende dag sturend en normerend eisen stellen in de begeleiders-rol. Wel is het soms verstandig om een duidelijke rolverdeling binnen het begeleidersteam te maken. Er is één begeleider die met hem over geldzaken spreekt bijvoorbeeld. Andere begeleiders waken hier ook voor en wijzen zoveel mogelijk terug naar die begeleider. 2. Structuur in de dag aanbrengen. Hoe voorspelbaarder de dag verloopt voor de cliënt met een hechtingsstoornis, hoe minder onbekende en dus in eerste instantie bedreigende situaties er ontstaan. Begeleiders hebben bij een cliënt met een lichte verstandelijke beperking niet altijd invloed op hoe een dag is ingedeeld. Soms is het daarom handig om een cliënt in een systeem te laten wonen of werken waar van buitenaf veel structuur wordt ingebracht. Wanneer een cliënt werkt in een fabrieksachtige werkplaats met een duidelijke dagindeling, met pauze en schafttijden, is dat beter dan bijvoorbeeld in een winkel waar elke dag weer anders verloopt 3. Het bieden en respecteren van een eigen ruimte. Om angst tegen te gaan is een eigen ruimte heel belangrijk. In de eigen ruimte kan de cliënt met een hechtingsstoornis volledige controle uitoefenen en komen er geen voor hem vreemde personen onverwacht binnen. De begeleider moet er ook voor zorgen dat de cliënt de baas blijft in zijn eigen huis. De cliënt met een hechtingsstoornis kan namelijk om diverse redenen mensen over de vloer laten komen, mensen bij zich in laten trekken. Zo veel mogelijk moet de begeleider dit proberen te voorkomen. Ook moet de begeleider zelf de eigen ruimte van de cliënt respecteren en niet te aller tijde binnen komen vallen. Ook in gezamenlijke ruimtes kan het de cliënt helpen om een eigen vaste plek te hebben, waar vanuit hij alles kan overzien. 4. Voorspelbaarheid in gedrag en communicatie bieden. De begeleider moet zich voorspelbaar gedragen. Dit zal betekenen dat je als team van begeleiders ook veel afspraken zal moeten maken om eenduidig te kunnen reageren op de client. Omdat een A.R.G.O.S.-methodiek voor cliënten met hechtingsstoornis, Heijstek & Koelewijn 2010 Pagina 6 van 16

7 begeleider natuurlijk niet elke situatie van te voren kan hebben doorgesproken met zijn team, moet hij in ieder geval zorgen dat zijn eigen gedrag en communicatie eenduidig is. 5. Omgevingsprikkels en sociale prikkels terugdringen. Hoe minder prikkels een cliënt met een hechtingsstoornis heeft, hoe minder angst deze zullen oproepen. Het is dus zaak voor de begeleider om het aantal prikkels terug te dringen. Drukte in de omgeving en een drukke agenda leiden snel tot spanning en angst. De prikkels worden niet overzien of leiden af van de taak. De begeleider kan proberen een aantal prikkels weg te nemen voor de cliënt. Bijvoorbeeld door te adviseren niet een bewonersvergadering bezoeken als hij die dag net gestart is met een nieuwe baan. De begeleider moet proberen te voorkomen dat er een te groot sociaal appèl gedaan wordt op de cliënt. 5.2 Relatie: hulpvraag en handvatten Theoretische analyse Wat het werken met een cliënt met een hechtingsstoornis zo moeilijk maakt, is dat de begeleider geen (werk)relatie kan aangaan. Eén van de kenmerken van de hechtingsstoornis is dat een cliënt doorgaans alleen lichte oppervlakkige contacten aangaat en diepere of affectieve relaties als bedreigend ervaart. In de praktijk zullen daarom twee problemen zich voordoen: Als eerste: Cliënten met een hechtingsstoornis doen een emotioneel appèl op de begeleider. Ook als ze dit niet expliciet doen zal een hulpverlener dit toch ervaren. Cliënten met een hechtingsstoornis zijn vaak emotioneel; boos of angstig; en ook duidelijk ongelukkig. Dit doet wat met een hulpverlener; hij wil de cliënt graag helpen, tegelijkertijd weet hij ook dat de cliënt in staat is om hem emotioneel te beschadigen. Als tweede: Cliënten met een hechtingsstoornis verdragen geen strenge sturende begeleider. Dit roep weerstand en opstand bij hen op. Tegelijkertijd kunnen ze zelf geen sturing aan hun leven geven en zijn ze dus wel afhankelijk van sturing van buiten. In de literatuur over omgaan met cliënten met een hechtingsstoornis wordt de term: affectief neutraal weleens gebruikt. De begeleider moet zich affectief neutraal opstellen. Dit klopt, echter is deze term niet op voorhand duidelijk en leidt het gebruik niet zelden tot het idee dat een begeleider emotieloos of ongeïnteresseerd zal moeten zijn. Dit is echter echt niet wat er met affectief neutraal wordt bedoeld. Om helder te krijgen wat er dan wel mee wordt bedoeld zullen we eerst de vraag moeten beantwoorden wat dat precies zijn affecties? Affecties zijn emoties die betrekking hebben op een ander. In het geval van de begeleider en zijn cliënt met een hechtingsstoornis zouden dit kunnen zijn: Ik ben bang voor je. Ik ben boos op je. Ik ben bezorgd over je. Ik voel me onzeker bij je. Voorbeeld: Een bekend voorbeeld van het bovenstaande zien we in de documentaire Kinderen van de Hondsberg, in de aflevering die gaat over Celine; een meisje met een hechtingsstoornis. In de openingscene zien we hoe de opstandige en verbaal agressieve Celine tijdens de maaltijd naar haar kamer ontsnapt. De begeleidster die haar komt opzoeken is dezelfde die in de woonkamer al een paar keer een aanvaring met haar had gehad en zichtbaar geïrriteerd was geraakt. In de slaapkamer van Celine lukt het de begeleidster echter om deze gevoelens naar de achtergrond te plaatsen. Ze gaat op het bed zitten en vraagt aan het spuwende meisje: Heb je weer onweer in je hoofd? Vanaf dat moment zien we het gedrag van Celine veranderen. Ze zakt op de grond en kruipt naar de begeleidster toe. Deze zingt een liedje met haar. De scene eindigt met Celine die onder het bed door naar de begeleidster kruipt om haar een kusje te geven. We zien hier een begeleidster die door haar eigen emoties naar de achtergrond te plaatsen, zich kon richten op de onweer in het hoofd van de cliënt. Ook is het duidelijk te zien dat de begeleider niet de emoties van de cliënt probeert te verklaren door bijvoorbeeld te zeggen: Dat komt omdat je niet luistert o.i.d. Ze benoemt de emotie, biedt een oplossing door een liedje te zingen en gaat weer weg Vanuit de theorie van de hechtingsstoornis is het goed te begrijpen dat een affectieve benadering niet werkt. Er wordt hiermee namelijk ook een emotionele reactie gevraagd van de cliënt. De cliënt kan daar vaak niets mee. Wat betekent dit voor de begeleider? Wat moet hij doen? Hij kan zichzelf A.R.G.O.S.-methodiek voor cliënten met hechtingsstoornis, Heijstek & Koelewijn 2010 Pagina 7 van 16

8 moeilijk verbieden om iets te voelen. Dat klopt. Wat wel gevraagd kan worden van een begeleider is ten eerste om zich bewust te zijn van zijn eigen affectie 9. Op het moment dat een begeleider van zichzelf weet dat een cliënt bepaalde emoties bij hem oproept kan hij deze ook bewuster hanteren. Daarom kan in de tweede plaats gevraagd worden om deze emoties op sommige momenten op de achtergrond te plaatsen. Als de begeleider dit doet heeft hij ook meer ruimte om zich op de emotie van de cliënt richten. De cliënt heeft vaak moeite om zijn eigen emoties te herkennen. De begeleider kan deze voor hem benoemen en erkennen. Het tweede punt was dat cliënten met een hechtingsstoornis moeite hebben met een begeleider die sturend aanwezig is. Feitelijk komt het er op neer dat de begeleider zijn cliënt niet te dicht op de huid moet zitten. Dit levert zoals gezegd in de praktijk vaak problemen op, omdat de cliënt vaak een chaos creëert en dus heel duidelijk sturing nodig heeft. Daarom past bij het aspect relatie ook de term: ongemerkt de regie voeren. De begeleider moet de leiding nemen, terwijl de client dit niet zo ervaart. Een methodiek die de begeleider hierbij kan helpen is de methodiek oplossingsgericht werken met licht verstandelijk beperkte cliënten 10. Deze methodiek leert de begeleider om zich niet te focussen op de mogelijke oorzaken en klachten in het verleden. Het gaat juist over het creëren van de door de cliënt gewenste situatie in de toekomst en het vinden van oplossingen die de cliënt helpen dit doel te bereiken. Door oplossingsgerichte vragen te stellen richt de professional de aandacht op het doel, de oplossingen en de competenties van de cliënt zelf. Deze methodiek past bij het ongemerkt de regie voeren. Door dat de begeleider oplossingsgerichte vragen stelt, wordt hij in Kinderen van de Hondsberg 10 jaar later Hoe zou het toch gaan met Céline, het meisje uit de NCRV Dokument-serie Kinderen van de Hondsberg? Het meisje dat met haar ontredderde uitstraling en moeilijke gedrag veel gevoelens op heeft geroepen bij het publiek. Misschien wordt deze vraag beantwoord in de serie: Kinderen van de Hondsbergtien jaar later. Deze serie die wederom zou worden geregisseerd door Roel van Dalen wordt al geruime tijd aangekondigd door IDTV. De aangekondigde verschijningsdatum; november 2009 is echter al verstreken. (bron: de ogen van de cliënt niet sturend. Door middel van de goede vragen te stellen en duidelijk een doel voor ogen te hebben, heeft de begeleider in werkelijkheid wel stevig de regie in handen. Handvatten: Eén van de doelen in de begeleiding van een cliënt met een hechtingsstoornis zal moeten zijn: het creëren van een werkbare relatie met de cliënt. Ondanks dat de cliënt relaties als bedreigend kan ervaren moet er toch een samenwerkingsrelatie met de cliënt worden gevonden. 1. Het benoemen en erkennen van de emotie van de cliënt. Emoties van de cliënt niet beoordelen (dat komt door..) of veroordelen (dat is niet goed, want ) De cliënt met een hechtingsstoornis heeft vaak problemen met het herkennen van eigen emoties. Ze ervaren vaak chaos en emoties overkomen hen. Het helpt hen als de begeleider de emoties voor ze benoemt. Het is dan wel belangrijk dat de begeleider niet meteen naar verklaringen of redenen van de emoties gaat zoeken. De cliënt zal dat als afwijzing ervaren. 2. Affectief neutrale benadering; bewust zijn van eigen emoties, maar deze op achtergrond plaatsen. Het belangrijkste is hierbij dat de begeleider het vermogen heeft om aan zelfreflectie te doen. Tegelijkertijd moet de omgeving van de begeleider, zijn collega s, een voldoende veilig sfeer bieden waarin er ook ruimte is voor en hulp bij zelfreflectie. 3. Ongemerkt de regie voeren: de cliënt het gevoel geven dat hij zelf de regie blijft houden. Het gaat er niet om dat de cliënt leiding en gezag moet accepteren. Het is belangrijker dat er sturing wordt gegeven, de manier waarop is minder belangrijk. Wat vaak goed werkt is oplossingen en plannen vastleggen waarvan de cliënt het gevoel heeft dat hij ze zelf heeft bedacht of gekozen. De methodiek van oplossingsgericht werken past hierbij. 4. Jezelf niet in het conflict betrekken, maar derde persoon creëren. De cliënt heeft moeite met het ervaren van de relatie. Het is daarom niet goed om sturing te geven vanuit de relatie: Je moet van mij. Beter is het om te verwijzen naar een instantie of persoon A.R.G.O.S.-methodiek voor cliënten met hechtingsstoornis, Heijstek & Koelewijn 2010 Pagina 8 van 16

9 buiten de relatie: Het moet niet van mij, maar het mag niet van het reglement. Hiermee kun je naast de cliënt komen te staan in plaats van tegenover hem staan. 5.3 Geweten: hulpvraag en handvatten Theoretische analyse Bij een cliënt met een hechtingsstoornis is de gewetensontwikkeling niet op gang gekomen. De ontwikkeling van het geweten hangt nauw samen met de ontwikkeling van hechting. Omdat de primaire opvoeder een belangrijke rol speelt in het verinnerlijken van geboden en verboden loopt de cliënt hier een achterstand in op. Volgens Kohlberg doorloopt de morele ontwikkeling van een mens 3 stadia en 6 fases. De cliënt met een hechtingsstoornis komt vaak niet verder dan het eerste (preconventionele) stadium. Om te kunnen begrijpen wat dit betekent voor het gedrag van de cliënt en te kunnen beredeneren welke begeleidershandvatten hierbij horen, is het goed om eerst de vraag te beantwoorden wat iemands geweten precies is. Het geweten is een innerlijk systeem wat ons handelen stuurt, onderscheid makend tussen goed en slecht gedrag. Het geweten maakt gebruik van emoties als schuld en berouw om aan te duiden welk gedrag verkeerd is. Slecht gedrag geeft een slecht gevoel en goed gedrag een goed gevoel. Omdat bij de cliënt het geweten niet ontwikkelt is, mist hij deze aanwijzingen en kent hij de gevoelens van schuld en berouw ook niet. De morele redenering van de cliënt is basaal en luidt als volgt: Waar hij lust aan beleeft, is goed; wat hem onlust geeft, is kwaad. In de praktijk zal een begeleider ook ervaren dat de cliënt moeite heeft om slecht gedrag te herkennen bij zichzelf. In gesprekken over zijn gedrag is hij niet gevoelig voor redenen die te maken hebben met een ander, zoals: Je hebt hem pijn gedaan of: Je had het met mij afgesproken. Deze afwezigheid van het geweten maakt de cliënt met een hechtingsstoornis onbetrouwbaar. Een begeleider kan er nooit van op aan dat zijn cliënt uit zichzelf zich aan regels of afspraken zal houden. De cliënt heeft het nodig dat de morele sturing van buitenaf wordt aangebracht. De begeleider heeft hiervoor drie middelen ter beschikking: 1. Controles 2. Beloningen 3. Sancies Als eerste zal een cliënt het nodig hebben dat hij gecontroleerd wordt. Het is niet mogelijk om dingen op vertrouwen te doen. Controles zijn echter vaak wel moeilijk uit te voeren bij cliënten met een lichte verstandelijke beperking, omdat de begeleider niet de hele dag in de buurt kan zijn. Daarnaast is het, zoals bij het aspect angst uitgelegd, belangrijk dat de eigen ruimte van de cliënt gerespecteerd wordt. Het is daarom belangrijk dat de begeleider altijd van te voren duidelijk maakt welke dingen je op welk tijdstip gaat controleren. Hij creëert als het ware zichtbare flitspalen, die ervoor zullen zorgen dat de cliënt geen overtreding begaat. Als tweede sluit het aan bij het morele niveau Lawrence Kohlberg( ) Het dilemma van Heinz Ergens in Europa lag een vrouw op sterven omwille van een zeldzame ziekte. Er was echter een nieuw geneesmiddel waarvan de dokters dachten dat het haar leven kon redden. Dit geneesmiddel bevatte radium en dit was pas ontdekt door een apotheker die in dezelfde stad woonde als de vrouw die op sterven lag. De bereiding van het geneesmiddel was duur, maar de apotheker vroeg nog eens tienmaal zoveel. Hij betaalde zelf 500 euro voor het radium en rekende 5000 euro aan voor een kleine dosis van het geneesmiddel. Heinz, de echtgenoot van de zieke vrouw, ging bij al zijn kennissen langs om het geld te kunnen lenen. Hij kon echter maar 2500 euro bijeenkrijgen. Hij vertelde de apotheker dat zijn vrouw stervende was en vroeg hem het geneesmiddel voor een lagere prijs te verkopen of hem toe te staan om later het verschil bij te betalen. Maar de apotheker zei: Neen, ik heb het geneesmiddel ontdekt en ik wil er geld mee verdienen. Heinz werd wanhopig en overwoog om in de apotheek binnen te breken en het geneesmiddel te stelen voor zijn vrouw.' Mag Heinz het geneesmiddel stelen? Door de antwoorden, overwegingen en argumenten te gebruiken die mensen bij het beantwoorden van deze vraag naar voren brachten, kwam Lawrence Kohlberg ( ) tot zijn befaamde theorie van ontwikkelingsstadia in morele ontwikkeling. Het verhaaltje over Heinz en de apotheker staat bekend als: the Heinz dilemma. A.R.G.O.S.-methodiek voor cliënten met hechtingsstoornis, Heijstek & Koelewijn 2010 Pagina 9 van 16

10 van de cliënt om goed of gewenst gedrag voor de cliënt ook merkbaar iets te laten opleveren. Een systeem van beloningen neerzetten dus. Beloningen bestaan er in verschillende vormen: een sociale beloning; een materiële beloning of actiebeloning. Een sociale beloning is bijvoorbeeld een compliment of een opgestoken duim. Een materiële beloning kan zijn een presentje, iets lekkers of geld. Een actiebeloning is samen iets doen met de cliënt; een activiteit of een uitstapje. Als derde sluiten sancties bij ongewenst gedrag aan bij het morele niveau van de cliënt. Het is echter wel goed om hier terughoudend mee om te gaan. Cliënten met een hechtingsstoornis krijgen al vaak met sancties te maken, zoals boetes, terugvorderen van gekochte spullen, boze opmerkingen van andere mensen. Voorbeeld: Bij mensen met een lichte verstandelijke beperking die drugs gebruiken worden bovenstaande principes als heel vanzelfsprekend toegepast. Wanneer Simone vraagt om onderdak en begeleiding wordt duidelijk afgesproken dat tijdens de opname gebruik van harddrugs niet getolereerd wordt. Gebruikt zij het toch, dan kan ze vertrekken. Dergelijke afspraken vragen om controle. Wanneer er signalen zijn dat Simone toch gebruikt heeft wordt direct gevraagd een urinecontrole (UC) te doen. Simone ontkent en zegt dat ze niets gebruikt heeft: je vertrouwt me dus niet, je beschuldigd me dus van drugsgebruik, ja, ja, eens een junk, altijd een junk. De begeleider gaat hier niet op in staat erop dat Simone plast. Niet plassen ziet hij als een bekentenis, met sancties tot gevolg. Wel plassen geeft duidelijkheid zowel voor begeleider als Simone. De begeleider weet wat er speelt en of de verdenking terecht is. Vervolgens kan hij Simone hierin begeleiden, want doorgaans geeft ze dan aan waar het mis ging. Voor Simone is het weer duidelijk dat er toezicht is, dat er controle over haar is. Na een misstap wordt afgesproken de UC meerdere keren per week te herhalen. Handvatten: Het doel van de begeleiding moet zijn de achtergebleven gewetensontwikkeling ondersteunen d.m.v.: 1. Verantwoordelijkheid te geven aan de cliënt, maar nooit zonder controle. Als de cliënt zich lange tijd aan afspraken houdt kun de begeleider meer ruimte en vertrouwen geven, echter hij mag er nooit zonder meer vanuit gaan dat het dan ook goed gaat. In het voorbeeld van Simone: Wanneer de UC al lange tijd negatief is, kan de begeleider afspreken langere tijd tussen de controles te laten zitten, of zelfs incidenteel te controleren, maar het zal nooit gebeuren zonder controles. 2. Helder zijn over je de controles die worden uitgevoerd. ( zichtbare flitspalen ) Om conflicten te voorkomen moet je open zijn over de controles. Daarnaast bieden de voorspelbare controles de cliënt de mogelijkheid zich aan de regels te houden. Dit is vergelijkbaar met dat automobilisten zich beter aan de maximale snelheid houden op het moment dat er zichtbare flitspalen staan of borden met trajectcontrole. Wanneer bijvoorbeeld met de cliënt wordt afgesproken dat elke vrijdag wordt gecontroleerd of hij geen spullen van zijn werk mee naar huis heeft genomen, zal dit er voor zorgen dat hij geen spullen meer mee naar huis neemt. De controle stuurt zijn gedrag. 3. Toezicht te houden: controle vraag toezicht, of in ieder geval om regelmatig in het zicht te zijn van de begeleider. Blijf op de hoogte van wat de cliënt zoal doet. Controleren kan alleen op die gebieden waar de begeleider (toe)zicht op heeft. Het is daarom belangrijk dat er geen regels of afspraken worden gemaakt over zaken waar de begeleider geen zicht of controle op kan organiseren. 4. De begeleiding moet er voor zorgen dat gewenst gedrag voor de cliënt wat oplevert. Dit kan door middel van: Een systematisch beloningsysteem Veel sociale beloningen (bijv. compliment, knuffel, een duim opsteken). Het laten verdienen van privileges. Omdat de cliënt geen gewetensontwikkeling heeft doorgemaakt, heeft hij soms ook geen idee van welk gedrag goed en kwaad is. De begeleider kan hem helpen door hem te complimenteren. Goed gedrag te benoemen. Beloningen kunnen ook systematischer worden ingesteld. Wanneer er een A.R.G.O.S.-methodiek voor cliënten met hechtingsstoornis, Heijstek & Koelewijn 2010 Pagina 10 van 16

11 duidelijke afspraak ligt omtrent gewenst gedrag: Bijvoorbeeld: geen nieuwe spullen via internet bestellen, of: niet de begeleider de deur wijzen tijdens een begeleidingsgesprek, kan er na een afgesproken termijn een beloning volgen. Dit kan een materiële beloning zijn, maar ook actiebeloningen, zoals samen een terrasje pakken, of zelfs grotere acties: zeevissen, survival weekend, zeilen, e.d. Dit kan dan ook weer een positief effect hebben op de relaties onderling. Let op: Laat je beloningsysteem niet vervallen tot strafsysteem! Een beloningssysteem kan snel verworden tot strafsysteem. Als er met een cliënt is afgesproken dat hij een uur eerder weg mag bij zijn werk, als hij die geen verbale agressie naar zijn collega s heeft getoond, vervalt dit tot strafsysteem wanneer dit wordt gebracht als: Je moet vandaag blijven tot 17.00uur, omdat je ruzie heb gehad. Het is de toon die de muziek maakt. 5.4 Overlevingsgedrag: hulpvraag en handvatten Theoretische analyse: Het gedrag van een cliënt met een hechtingsstoornis is vaak grillig. Hij kan zich in het gewone leven soms goed redden vertoond normaal, vrolijk en sociaal gedrag. Dit wisselt hij dan af met agressief en onredelijk gedrag. De cliënt kan zich bijvoorbeeld heel vriendelijk en voorkomend gedragen naar een begeleider toe als hij deze ergens voor nodig heeft. De volgende dag echter kan hij dezelfde begeleider de huid vol schelden. Dit grillige onvoorspelbare gedrag wordt in de literatuur survivor-gedrag genoemd; overlevingsgedrag. In de Verenigde Staten is weleens geëxperimenteerd met psychiatrisch patiënten en een survivalkamp (zie kader). Uit dit voorbeeld blijkt dat de menselijke geest in staat is om, wanneer er sprake is van (levens)bedreigende situaties, boven zichzelf uit te stijgen en alles zal doen wat nuttig is om te overleven. Zoals al is beschreven is het basale gevoel van een cliënt met een hechtingsstoornis, dat alles overheerst, angst. Vanuit deze basale angst probeert het zich staande te houden in de voor hem vijandige wereld. De manier hoe hij zich staande probeert te houden is te vergelijken met survivor-gedrag. Het belangrijkste principe wat in het overlevingsgedrag te zien is, is controle houden. Hij wil grip houden en zal dan ook het initiatief bij zichzelf willen houden. De cliënt met een hechtingsstoornis zal bijvoorbeeld wel samen willen werken en kan ook best om hulp vragen als hij dit nodig heeft. Maar hij heeft grote moeite met ongevraagde hulp te accepteren, of, nog erger; een taak te laten overnemen. Hij is ook best goed in eerste contacten en laat vaak een goede eerste indruk achter. Uit dit basisprincipe van controle en initiatief is ook te verklaren waarom cliënt met een hechtingsstoornis een sterke masculiniteit hebben ontwikkeld. Masculiniteit betekent: zichzelf associëren met winnaars en een afkeer hebben van verliezers en zwakken. Cliënt met een hechtingsstoornis hebben dan ook vaak een sterke hiërarchisch wereldbeeld. Mensen die in hun ogen zwak Experiment in V.S. Survivors-gedrag zien we soms plotseling te voorschijn komen wanneer het kind zich in een situatie bevindt waarin het weer op zichzelf wordt teruggeworpen, bijvoorbeeld wanneer het zelf de weg moet terugvinden. Het lijkt dan ineens wel een extra hulpbron te kunnen aanboren om de chaotische wereld onder controle te krijgen. Het heeft me vaak doen denken aan de experimenten die men vooral in de Verenigde Staten wel doet met psychiatrische patiënten die lijden aan schizofrenie. Deze mensen worden meegenomen op een survivorskamp, waarbij ze, meestal met één begeleider, onder barre omstandigheden in de bergen moeten zien te overleven. Ze gaan zich dan vaak volkomen 'normaal' en zelfs bijzonder inventief gedragen, zolang het experiment duurt. Eenmaal terug in de inrichting vallen ze snel terug. Bron zijn of laag in de pikorde; gehandicapten, schoonmakers, bejaarden; worden soms ook door hen geïntimideerd. Terwijl mensen die in hun ogen sterk zijn of belangrijk; de manager, de arts, de vriend met veel geld, kan rekenen op een veel vriendelijker benadering. Wat ook bij deze masculiniteit hoort is dat de cliënt met een hechtingsstoornis niets doen zwak vindt. De begeleider kan dan ook niet van de cliënt vragen om niet te reageren op iemand die hem wat aandoet. Ook niet als het onverstandig is A.R.G.O.S.-methodiek voor cliënten met hechtingsstoornis, Heijstek & Koelewijn 2010 Pagina 11 van 16

12 omdat hij in de minderheid is, of dat de ander geen opzet had. Je kunt hem wel leren om in plaats van agressieve oplossingen, assertieve oplossingen te kiezen. Voorbeeld: Johan is altijd erg aanwezig op feestjes. Wanneer een andere cliënt zijn verjaardag viert is hij dan van de partij en al snel druk in gesprek met de familieleden van de jarige. Het valt de begeleider wel op dat Johan zelf de mensen uitkiest met wie hij een praatje gaat maken en er ook zelf op af stapt. Op moment dat een andere gast hem aanspreekt, is hij minder toeschietelijk en wordt het gesprek snel beëindigt. Er zijn die avond wat mensen die bedienen en één van hen, een allochtone vrouw, laat per ongeluk een glas bier vallen waarvan er een gedeelte op Johans blouse terecht komt. Johan reageert onmiddellijk agressief. Hij scheldt de serveerster uit voor zwarte k***hoer. De sfeer op het feestje is gelijk gespannen en het lukt de begeleider met heel veel moeite om Johan naar zijn eigen flat te krijgen. Dit lukt echter niet voordat de begeleider beloofd heeft om morgen samen met hem een brief te schrijven naar het cateringbedrijf. Handvatten: Het is belangrijk dat de begeleider het overlevingsgedrag van de cliënt gaat herkennen. Op het moment dat de begeleider ziet dat het gedrag voor de cliënt noodzakelijk is om grip te houden op zijn omgeving, kan hij alternatief gedrag aanreiken wat dit niet ondermijnd, maar wel sociaal meer geaccepteerd gedrag. 1. Aanreiken van handvatten voor gewenst, maar wel proactief en assertief gedrag. Vanuit zijn neiging om grip te houden zal de cliënt altijd moeten reageren op vermeende aanvallen. De begeleider kan hem leren of aanbieden om andere oplossingen te kiezen. Zo kan de begeleider de cliënt leren om ergernissen op een bewonersvergadering te melden, in plaats van gelijk verhaal te gaan halen. Of de begeleider kan voorstellen een brief te sturen naar de directeur van de supermarkt, in plaats van de caissière uit te schelden die gevraagd heeft of ze even in zijn tas mocht kijken. 2. Kracht proberen uit te stralen. Sterke/stoere attitude van begeleiders wekt gezag. De cliënt zal zich prettiger voelen bij sterke mensen. Mensen die zwak of onzeker zijn, zijn niet nuttig voor hem en vormen een bedreiging voor zijn overlevingsdrang. Dit betekent niet dat er alleen maar sterke mannen met hem kunnen werken. Iedere begeleider kan in zijn attitude een bepaalde kracht laten opnemen. Hij moet zich niet kwetsbaar opstellen naar de cliënt met een hechtingsstoornis toe. Geen excuses maken, of laten merken dat je het ook even niet meer weet. Ziek zijn of overspannen zijn kan de cliënt als teken van zwakte zien en de begeleider daarom afdanken. 5.5 Stress: hulpvraag en handvatten Theoretische analyse De cliënt met een hechtingsstoornis heeft veel stress. Dit is net als het overlevingsgedrag uiteindelijk ook terug te voeren op de basale angst. Het verschil tussen angst en stress is dat stress feitelijk de lichamelijke reactie op langdurige angst is. Stress is een lichamelijk verschijnsel wat wordt veroorzaakt door angst. Over stress is veel geschreven en het blijkt een ingewikkeld lichamelijk proces te zijn waarin het hormoon cortisol een belangrijke rol in speelt. Dit hormoon zorgt uiteindelijk voor Hypothalamus-hypofysebijnierschorsas Stress is een ingewikkeld lichamelijk proces dat blijkt ook wel als je de volgende tekst vol ingewikkelde medische termen leest: Een stressrespons komt via twee verschillende zenuwbanen tot stand. Er is een snelle reactie van het autonome zenuwstelsel, en een langzamer reactie. De langzame route wordt ook wel hypothalamushypofyse-bijnierschorsa genoemd. Hierbij spelen drie stoffen een rol. De stressprikkel bereikt de hypothalamus. Deze produceert een peptide, CRH geheten. Dit stimuleert de voorkwab van de hypofyse tot productie van het hormoon ACTH, dat op zijn beurt de bijnierschors stimuleert tot productie van corticosteroïden waaronder het stresshormoon cortisol. Cortisol wordt gezien als een stof die het lichaam helpt om energie te mobiliseren, waardoor men beter opgewassen is tegen bedreigende situaties. Bron: A.R.G.O.S.-methodiek voor cliënten met hechtingsstoornis, Heijstek & Koelewijn 2010 Pagina 12 van 16