Brondocument: Functionele beschrijving CVA keteninformatiesysteem, versie 0.9 van M. Geldof; Portavita, februari 2004.

Transcriptie

1 CONSULT REVALIDATIEARTS: PSYCHISCH Observation: CRA_Psychisch_R01 File: Doc_Obs_CRA_Psychisch_R01_V1.3.doc Versie documentatie: 1.3 Status: Draft Request for Comments Final Standaard: HL7 Versie 3 (augustus 2004) Auteurs: Drs. J. van der Kooij Brondocument: Functionele beschrijving CVA keteninformatiesysteem, versie 0.9 van M. Geldof; Portavita, februari Versie beheer versie datum wijzigingen auteurs Item aandacht/concentratie gesplitst. Drs. Judith van der Kooij SNOMED CT codes toegevoegd. Drs. Judith van der Kooij Organizers en mapping tabellen premorbide Drs. Judith van der Kooij toegevoegd. Variabelentabel aangepast Voorgelegd aan dr. Rambaran. Ability to learn in vertaling, verder geen wijzigingen, vandaar finaal gemaakt Dr. William Goossen 2. Doel van de observatie Doel van de observatie is het vastleggen van het psychische gedeelte door de arts bij contact op de polikliniek, opname in het ziekenhuis, om te monitoren, of om de voortgang van behandeling te volgen. 3. Onderbouwing De indeling van het psychische onderdeel van het consult van de revalidatiearts is gebaseerd op de Functionele beschrijving CVA keteninformatiesysteem van M. Geldof van Portavita uit Dit vormt een gevestigd onderdeel van het medisch werken. De uitwerking hier is specifiek toegespitst op patiënten met CVA. Het onderzoek met betrekking tot het psychische onderdeel kan door de neuroloog en/of door de revalidatiearts worden uitgevoerd. Psychisch is de vierde van de rubrieken van de SAMPC indeling (Somatisch, ADL, Maatschappelijk, Psychisch en Communicatie). 4. Beschrijving variabelen Bij het psychische onderdeel van het consult van de revalidatiearts horen de volgende onderdelen. Deze items kunnen zowel voor de huidige als voor de premorbide fase gescoord worden. De items en de bijbehorende scores zijn in onderstaande tabel weergegeven.

2 Item Score Arousal verhoogd Oriëntatie in tijd slecht Oriëntatie in plaats slecht Oriëntatie in persoon slecht Korte termijn geheugen slecht Lange termijn geheugen slecht Aandacht/concentratie slecht Verdeelde aandacht slecht Volgehouden aandacht slecht Gerichte aandacht slecht Traagheid Ja/nee Agnosie Ja/nee Soort agnosie Vrije tekst Apraxie Ja/nee Soort apraxie Vrije tekst Rekenen slecht matig gemiddeld goed Neglect ja, tactiel ja, ruimtelijk ja, visueel ja, overig nee Specificatie neglect overig Vrije tekst Executieve functies: initiatief Executieve functies: planning slecht Executieve functies: flexibiliteit Executieve functies: ziekte-inzicht slecht Gedrag Vrije tekst Stemming Vrije tekst

3 Motivatie slecht redelijk goed Leerbaarheid slecht beperkt goed 5. Werkinstructie Deskundigheid van arts is verondersteld. 6. Interpretatierichtlijn Deskundigheid van arts is verondersteld. 7. Literatuur/bronvermelding Geldof, M., (2004). Functionele beschrijving CVA keteninformatiesysteem, versie 0.9 finale versie. Amsterdam, Portavita. 8. Een voorbeeld van het instrument Niet van toepassing. 9. Model en beschrijving Voor dit onderdeel van het consult bij de revalidatiearts zijn verschillende modellen uitgewerkt. Met deze wat algemenere modellen kunnen alle items gescoord worden. Het eerste model is een model voor items met een ordinale schaal.

4 Organizer (Can be used to group any kind of clinical information) classcode*: <= ActContainer moodcode*: <= EVN id: SET<II> [0..*] code: CD CWE [0..1] <= ActCode statuscode: CS CNE [1..1] <= ActStatus effectivetime: IVL<TS> [0..1] availabilitytime: TS [0..1] component typecode*: <= COMP contextconductionind: BL [0..1] sequencenumber: INT [0..1] localvariablename: ST [0..1] ((Observatie kan deel uitmaken van een groep bij elkaar horende observaties, bijvoorbeeld ADL. Deze kunnen via deze component relatie tot een condition node bijeen worden gehouden.) seperatableind: BL [0..1] 0..* organizer (Can be used to group any kind of clinical information) Observation based on Ordinal scale (UUDD_RMnnnnnn) Description Observatie ordinaal CS classcode*: <= OBS moodcode*: <= EVN code: CD CWE [0..1] <= ActCode (Any code from any code system, mostly ICF codes from CVA Table) effectivetime: GTS [0..1] : CS [0..1] methodcode: SET<CE> CWE [0..*] <= ObservationMethod (Any Ordinal Scale) Het tweede model is een model voor vrije tekst. Organizer (Can be used to group any kind of clinical information) classcode*: <= ActContainer moodcode*: <= EVN id: SET<II> [0..*] code: CD CWE [0..1] <= ActCode text: ED [0..1] (Can be used to group any kind of clinical information) statuscode: CS CNE [1..1] <= ActStatus effectivetime: IVL<TS> [0..1] availabilitytime: TS [0..1] component typecode*: <= COMP contextconductionind: BL [0..1] sequencenumber: INT [0..1] localvariablename: ST [0..1] ((Observatie kan deel uitmaken van een groep bij elkaar horende observaties, bijvoorbeeld ADL. Deze kunnen via deze component relatie tot een condition node bijeen worden gehouden.) seperatableind: BL [0..1] 0..* organizer (Can be used to group any kind of clinical information) Observation_General_Freetext (UUDD_RMnnnnnn) Description VrijeTekstObservatie classcode*: <= OBS moodcode*: <= EVN code: CD CWE [0..1] <= ActCode (Any code from any code system) effectivetime: GTS [0..1] : ST [0..1] methodcode: SET<CE> CWE [0..*] <= ObservationMethod (Free text entry) Het derde model is een model voor invoer van items met de antwoordmogelijkheid ja/nee.

5 Organizer (Can be used to group any kind of clinical information) classcode*: <= ActContainer moodcode*: <= EVN id: SET<II> [0..*] code: CD CWE [0..1] <= ActCode statuscode: CS CNE [1..1] <= ActStatus effectivetime: IVL<TS> [0..1] availabilitytime: TS [0..1] component typecode*: <= COMP contextconductionind: BL [0..1] sequencenumber: INT [0..1] localvariablename: ST [0..1] ((Observatie kan deel uitmaken van een groep bij elkaar horende observaties, bijvoorbeeld ADL. Deze kunnen via deze component relatie tot een condition node bijeen worden gehouden.) seperatableind: BL [0..1] 0..* organizer (Can be used to group any kind of clinical information) TrueFalseObservation (UUDD_RMnnnnnn) Description ObservatieBoolean classcode*: <= OBS moodcode*: <= EVN code: CD CWE [0..1] <= ActCode (Any code from any code system, mostly ICF codes from CVA Table) effectivetime: GTS [0..1] : BL [0..1] methodcode: SET<CE> CWE [0..*] <= ObservationMethod (true = patient has the condition specified by the code; false = patient does not have the condition specified by the code (as deliberate observation that has been checked) null is this has not been observed at all.) 10. Mapping tabel uittreksel en OID voor vocabulaire Voor de opname van het consult revalidatiearts: psychisch in een HL7 v3 bericht is een correcte weergave van de schaal, de codes en de mapping naar HL7 v3 noodzakelijk. Die is in onderstaande tabel opgenomen. De hier in opgenomen codes zijn verplicht. Een tweede belangrijk onderdeel hier is de HL7 OID (unique Object Identifiers). De vraag is uitgezet bij het secretariaat van HL7 Nederland. De OID voor CVA-KIS is: ********

6 Hieronder staan eerst de Nederlandse en Engelse versie van de maping tabel voor de huidige situatie en dan de Nederlandse en Engelse versie van de maping tabel voor de premorbide situatie. Sub-onderdeel Variabele uit instrument Mapping Domeingegevens, systemen, Vocabulaire en R-MIM CVA verplicht/ DMIM Plaats Datatype Cardinaliteit Vocabulaire Code Vb SNOMED optioneel in HL7 / reden HL7 verplicht Model Detail van Consult revalidatiearts: psychisch (huidig) Condition Node element Organizer Consult revalidatiearts O ORG Value - 0..* CVA-KIS ORG Organizer Psychisch O ORG Value - 0..* CVA-KIS ORG00014 Arousal O OBS OBS: CS 0..* CVA-KIS CRAPsAr Oriëntatie in tijd O OBS OBS: CS 0..* ICF B1140 Oriëntatie in plaats O OBS OBS: CS 0..* ICF B1141 Oriëntatie in persoon O OBS OBS: CS 0..* ICF B1142 Korte termijn geheugen O OBS OBS: CS 0..* CVA-KIS CRAPsKtg : shortterm memory Lange termijn geheugen O OBS OBS: Aandacht O OBS OBS: Concentratie O OBS OBS: performance CS 0..* CVA-KIS CRAPsLtg : longterm memory performance CS 0..* CVA-KIS CRAPsAC : attention CS 0..* CVA-KIS CRAPsCon : concentration

7 Verdeelde aandacht O OBS OBS: Volgehouden O OBS OBS: aandacht Gerichte aandacht O OBS OBS: Traagheid O OBS OBS: Agnosie O OBS OBS: Soort agnosie O OBS OBS: Apraxie O OBS OBS: Soort apraxie O OBS OBS: Rekenen O OBS OBS: Neglect O OBS OBS: Specificatie neglect O OBS OBS: overig initiatief planning flexibiliteit ziekte-inzicht Gedrag O OBS OBS: Stemming O OBS OBS: Motivatie O OBS OBS: Leerbaarheid O OBS OBS: CS 0..* CVA-KIS CRAPsVa : divided attention CS 0..* CVA-KIS CRAPsVola sustained attention CS 0..* CVA-KIS CRAPsGa : focused attention BL 0..* CVA-KIS CRAPsTr : slowness and poor responsiveness BL 0..* CVA-KIS CRAPsAg : agnosia ST 0..* CVA-KIS CRAPsAgSo BL 0..* CVA-KIS CRAPsApr : apraxia ST 0..* CVA-KIS CRAPsAprSo CS 0..* CVA-KIS CRAPsRe CS 0..* CVA-KIS CRAPsNe : detail of neglect ST 0..* CVA-KIS CRAPsNeSo CS 0..* CVA-KIS CRAPsEFi : initiative CS 0..* CVA-KIS CRAPsEFp : cognitive function: planning CS 0..* CVA-KIS CRAPsEFf CS 0..* CVA-KIS CRAPsEFz ST 0..* CVA-KIS CRAPsGed : behavior finding ST 0..* CVA-KIS CRAPsSt : mood CS 0..* CVA-KIS CRAPsMo : motivation CS 0..* CVA-KIS CRAPsLe : learning ability

8 De Engelse versie van de mapping tabel is hieronder weergegeven. Mapping Domain data, systems, Vocabulary and R-MIM CVA Subpart Variable from instrument mandator y/ optional / reason mandator y DMIM Place in HL7 Model Datatype HL7 Cardinality Vocabulairy Code Vb SNOMED Detail of Cosultation physician of rehabilitati on: psychologi cal (present) Conditio n Node element Organizer Organizer Consultation physician O ORG Value - 0..* CVA-KIS ORG Organizer Psychological O ORG Value - 0..* CVA-KIS ORG00014 Arousal O OBS OBS: CS 0..* CVA-KIS CRAPsAr Orientation in time O OBS OBS: CS 0..* ICF B1140 Orientation in place O OBS OBS: CS 0..* ICF B1141 Orientation in person O OBS OBS: CS 0..* ICF B1142 Short term memory O OBS OBS: CS 0..* CVA-KIS CRAPsKtg : short-term memory Long term memory O OBS OBS: performance CS 0..* CVA-KIS CRAPsLtg : long-term memory performance

9 Attention/concentration O OBS OBS: Divided attention O OBS OBS: Sustained attention O OBS OBS: Focused attention O OBS OBS: Slowness O OBS OBS: Agnosia O OBS OBS: Type of agnosia O OBS OBS: Apraxia O OBS OBS: Type of apraxia O OBS OBS: Calculate O OBS OBS: Neglect O OBS OBS: Specification neglect other Executive functions: initiative Executive functions: planning Executive functions: flexibility O OBS OBS: O OBS OBS: O OBS OBS: O OBS OBS: CS 0..* CVA-KIS CRAPsAC : concentratio n CS 0..* CVA-KIS CRAPsVa : divided attention CS 0..* CVA-KIS CRAPsVola sustained attention CS 0..* CVA-KIS CRAPsGa : focused attention BL 0..* CVA-KIS CRAPsTr : slowness and poor responsivene ss BL 0..* CVA-KIS CRAPsAg : agnosia ST 0..* CVA-KIS CRAPsAgSo BL 0..* CVA-KIS CRAPsApr : apraxia ST 0..* CVA-KIS CRAPsAprSo CS 0..* CVA-KIS CRAPsRe CS 0..* CVA-KIS CRAPsNe : detail of neglect ST 0..* CVA-KIS CRAPsNeSo CS 0..* CVA-KIS CRAPsEFi : initiative CS 0..* CVA-KIS CRAPsEFp : cognitive function: planning CS 0..* CVA-KIS CRAPsEFf

10 Executive functions: O OBS OBS: aimed at illness Behaviour O OBS OBS: Mood O OBS OBS: Motivation O OBS OBS: Ability to learn O OBS OBS: CS 0..* CVA-KIS CRAPsEFz ST 0..* CVA-KIS CRAPsGed : behavior finding ST 0..* CVA-KIS CRAPsSt : mood CS 0..* CVA-KIS CRAPsMo : motivation CS 0..* CVA-KIS CRAPsLe : learning ability

11 Hieronder worden de mapping tabellen voor de premorbide situatie gegeven. Sub-onderdeel Variabele uit instrument Mapping Domeingegevens, systemen, Vocabulaire en R-MIM CVA verplicht/ DMIM Plaats Datatype Cardinaliteit Vocabulaire Code Vb SNOMED optioneel in HL7 / reden HL7 verplicht Model Detail van Consult revalidatiearts: psychisch (premorbide) Condition Node element Organizer Consult revalidatiearts O ORG Value - 0..* CVA-KIS ORG Organizer Psychisch O ORG Value - 0..* CVA-KIS ORG00014Pr Arousal O OBS OBS: CS 0..* CVA-KIS PCRAPsAr Oriëntatie in tijd O OBS OBS: CS 0..* CVA-KIS PCRAPsOt Oriëntatie in plaats O OBS OBS: CS 0..* CVA-KIS PCRAPsOp Oriëntatie in persoon O OBS OBS: CS 0..* CVA-KIS PCRAPsOpers Korte termijn O OBS OBS: CS 0..* CVA-KIS PCRAPsKtg geheugen Lange termijn O OBS OBS: CS 0..* CVA-KIS PCRAPsLtg geheugen Aandacht/concentratie O OBS OBS: CS 0..* CVA-KIS PCRAPsAC Verdeelde aandacht O OBS OBS: CS 0..* CVA-KIS PCRAPsVa Volgehouden O OBS OBS: CS 0..* CVA-KIS PCRAPsVola

12 aandacht Gerichte aandacht O OBS OBS: Traagheid O OBS OBS: Agnosie O OBS OBS: Soort agnosie O OBS OBS: Apraxie O OBS OBS: Soort apraxie O OBS OBS: Rekenen O OBS OBS: Neglect O OBS OBS: Specificatie neglect O OBS OBS: overig initiatief planning flexibiliteit ziekte-gericht Gedrag O OBS OBS: Stemming O OBS OBS: Motivatie O OBS OBS: Leerbaarheid O OBS OBS: CS 0..* CVA-KIS PCRAPsGa BL 0..* CVA-KIS PCRAPsTr BL 0..* CVA-KIS PCRAPsAg ST 0..* CVA-KIS PCRAPsAgSo BL 0..* CVA-KIS PCRAPsApr ST 0..* CVA-KIS PCRAPsAprSo CS 0..* CVA-KIS PCRAPsRe CS 0..* CVA-KIS PCRAPsNe ST 0..* CVA-KIS CRAPsNeSo CS 0..* CVA-KIS PCRAPsEFi CS 0..* CVA-KIS PCRAPsEFp CS 0..* CVA-KIS PCRAPsEFf CS 0..* CVA-KIS PCRAPsEFz ST 0..* CVA-KIS PCRAPsGed ST 0..* CVA-KIS PCRAPsSt CS 0..* CVA-KIS PCRAPsMo CS 0..* CVA-KIS PCRAPsLe

13 De Engelse versie van de mapping tabel voor de premorbide situatie is hieronder weergegeven. Mapping Domain data, systems, Vocabulary and R-MIM CVA Subpart Variable from instrument mandator y/ optional / reason mandator y DMIM Place in HL7 Model Datatype HL7 Cardinality Vocabulairy Code Vb SNOMED Detail of Cosultation physician of rehabilitati on: psychologi cal (premorbid ) Conditio n Node element Organizer Organizer O ORG Value - 0..* CVA-KIS ORG Consultation physician Organizer Psychological O ORG Value - 0..* CVA-KIS ORG00014Pr Premorbid Arousal O OBS OBS: CS 0..* CVA-KIS PCRAPsAr Orientation in time O OBS OBS: CS 0..* CVA-KIS PCRAPsOt Orientation in place O OBS OBS: CS 0..* CVA-KIS PCRAPsOp Orientation in person O OBS OBS: CS 0..* CVA-KIS PCRAPsOpers Short term memory O OBS OBS: CS 0..* CVA-KIS PCRAPsKtg Long term memory O OBS OBS: CS 0..* CVA-KIS PCRAPsLtg Attention/concentration O OBS OBS: CS 0..* CVA-KIS PCRAPsAC Divided attention O OBS OBS: CS 0..* CVA-KIS PCRAPsVa

14 Sustained attention O OBS OBS: Directed attention O OBS OBS: Slowness O OBS OBS: Agnosia O OBS OBS: Type of agnosia O OBS OBS: Apraxia O OBS OBS: Type of apraxia O OBS OBS: Calculate O OBS OBS: Neglect O OBS OBS: Specification neglect O OBS OBS: other Executive functions: O OBS OBS: initiative Executive functions: O OBS OBS: planning Executive functions: O OBS OBS: flexibility Executive functions: O OBS OBS: aimed at illness Behaviour O OBS OBS: Mood O OBS OBS: Motivation O OBS OBS: Ability to learn O OBS OBS: CS 0..* CVA-KIS PCRAPsVola CS 0..* CVA-KIS PCRAPsGa BL 0..* CVA-KIS PCRAPsTr BL 0..* CVA-KIS PCRAPsAg ST 0..* CVA-KIS PCRAPsAgSo BL 0..* CVA-KIS PCRAPsApr ST 0..* CVA-KIS PCRAPsAprS o CS 0..* CVA-KIS PCRAPsRe CS 0..* CVA-KIS PCRAPsNe ST 0..* CVA-KIS PCRAPsNeSo CS 0..* CVA-KIS PCRAPsEFi CS 0..* CVA-KIS PCRAPsEFp CS 0..* CVA-KIS PCRAPsEFf CS 0..* CVA-KIS PCRAPsEFz ST 0..* CVA-KIS PCRAPsGed ST 0..* CVA-KIS PCRAPsSt CS 0..* CVA-KIS PCRAPsMo CS 0..* CVA-KIS PCRAPsLe

15 11. Nadere toelichting De Organizer Consult revalidatiearts groepeert de organizers Somatisch, Maatschappelijk, Psychisch, Communicatie, Lichamelijk onderzoek, Bovenste extremiteiten, Onderste extremiteiten en Conclusie en beleid. De Organizer Psychisch groepeert alle variabelen die onder Psychisch vallen. De Organizer Psychisch Premorbide groepeert alle variabelen die onder Psychisch Premorbide vallen. Voor de premorbide situatie konden geen SNOMED CT codes gevonden worden. Wanneer er een code zou bestaan voor permorbide zou deze gecombineerd kunnen worden met de gevonden codes voor de huidige situatie, zodat deze gekoppelde codes een unieke codecombinatie vormen voor de items uit de premorbide situatie. Schermen en inhoud zijn beoordeeld en goedgekeurd door revalidatiearts. Doc_Obs_CRA_Psychisch_R01_V1.3 blad 15 van 15 blad(en)