Lichamelijk onderzoek: Algemeen lichamelijk onderzoek

Transcriptie

1 ALGEMEEN LICHAMELIJK ONDERZOEK: ADEMHALING Observation: Lichamelijk onderzoek: Algemeen lichamelijk onderzoek File:.doc Versie documentatie: 1.4 Status: Submitted Draft Request for Comments Final Standaard: HL7 Versie 3 ballot 8 & 9 Auteur: Ir. A.M. Fleurke, Dr. W.T.F. Goossen, E. J. Hoijtink, Drs. J. van der Kooij, Dr. Swen, Drs. M. Vlastuin & Dr. Weinstein. Brondocument: 1. Versiebeheer versie datum wijzigingen auteurs Aanvulling: geschikt voor andere domeinen binnen Dr. I. Jonkersz Care Provision Kleine aanpassingen n.a.v de eindcontrole van de Drs. Judith van der Kooij Engelse vertaling van dit zorginformatiemodel Aanpassingen naar aanleiding van een project met Drs. Judith van der Kooij het Erasmus MC SNOMED code toegevoegd. Drs. Judith van der Kooij Document naar final status. Drs. Judith van der Kooij In eerste instantie is dit zorginformatiemodel ontwikkeld voor het CVA-Ketenzorg, maar het blijkt ook geschikt voor andere domeinen binnen Care Provision. 2. Doel van de observatie Doel is het bestuderen van de ademhaling om deze levensnoodzakelijke functie te controleren. In het bijzonder voor de zuurstofvoorziening in alle weefsels is een goede circulatie van de ademhaling van belang (Arets, Vaessen & Gijselaers, 1988). Daarnaast is het belangrijk dat kooldioxide uitgeademd wordt, omdat dit schadelijk is voor het lichaam (Arets, Vaessen & Gijselaers, 1988). 3. Onderbouwing Ademhalen is een natuurlijk en onbewust fysiologisch proces dat door verschillende oorzaken verstoord kan worden. Het is van belang dat de verpleegkundige bij ademhalingsproblemen een accurate meting doet en de verpleegkundige diagnose stelt om de oorzaak van de ademhalingsproblemen vast te stellen (McFarland & McFarlane, 1989). Veel patiënten in het ziekenhuis hebben problemen met de ademhaling. Hiervoor kunnen verschillende oorzaken zijn: vernauwing van de luchtwegen door bijvoorbeeld ontstekingen of tumoren; ziekten van de luchtwegen, de longen of het hart; de narcosegassen die nodig waren voor een operatie (Arets, Vaessen & Gijselaers, 1988). blad 1 van 8 blad(en)

2 4. Beschrijving meting De ademhaling heeft verschillende aspecten: Frequentie. Een normale ademhaling van een gezond persoon heeft een ademhalingsfrequentie van ongeveer 15 maal per minuut (van Achterberg, Eliens & Strijbol, 1999). Wanneer de ademhaling verandert van frequentie of diepte kan dit duiden op een obstakel in de ademstroom (McFarland & McFarlane, 1989). Wanneer er sprake is van zuurstoftekort gaat de frequentie omhoog, zoals bij een verhoogde stofwisseling bijvoorbeeld (Arets, Vaessen & Gijselaers, 1988). De frequentie kan omlaag gaan wanneer er minder zuurstof nodig is, zoals bijvoorbeeld tijdens de slaap of in een bosrijke omgeving (Arets, Vaessen & Gijselaers, 1988). Regelmaat. Met regelmaat wordt de duur van de pauzes tussen in- en uitademing bedoeld (Arets, Vaessen & Gijselaers, 1988). Gelijkmatigheid. Hierbij wordt gekeken naar de hoeveelheid lucht per inademing. Wanneer elke keer dezelfde hoeveelheid lucht wordt ingeademd, spreekt men van gelijkmatig (Arets, Vaessen & Gijselaers, 1988). Diepte. Dit is de diepte van in- en uitademing. Normaalgesproken wordt er ongeveer 500 ml lucht ingeademd (Arets, Vaessen & Gijselaers, 1988). Hoorbare tekenen van obstructie (specifiek geluid bij afwijkende ademhalingstypen). Afwijkende ademhalingstypen: Cheynne-Stokes ademhaling Kussmaulse ademhaling gaspende ademhaling hyperventilatie (te snel ademen) wheezing (bv bij astma) reutelende ademhaling apneu (ademhalingsstilstand) dyspnoe (moeilijk ademhalen) snurken respiratoire stridor anders,.. Zichtbare tekenen van obstructie, zoals het versterkt gebruik van de ondersteunende of hulpademhalingsspieren (bv. m.sternocleidomastoideus (van der Meer & van t Laar, 2004)), neusvleugelen (bron: protocollen), optrekken van schouders (bron: protocollen). Geur. Via de ademhaling kunnen geuren opgevangen worden die kunnen wijzen op lichamelijke problemen (website Wikipedia, van der Meer & van t Laar, 2004). Slechte adem (Latijn: halitose) is vooral bekend bij mensen die een niet goed behandelde suikerziekte hebben. Bij deze mensen ruikt de adem naar nagellakoplosmiddel (aceton). Sommige ziekten kunnen een slechte adem geven. Als bijvoorbeeld. de nier (veroorzaakt urinegeur) of de lever (geur bedorven eieren) niet goed werkt. Ontsteking van tandvlees of een ontsteking elders in mond. Onvoldoende mondhygiëne: overmatige groei van bacteriën, met name op het achterste gedeelte van de tong. Eten van bepaald voedsel (eenzijdig) bijvoorbeeld uien en knoflook of ander voedsel met vluchtige oliën (vanuit bloedbaan in de longen weer uitgeademd). Aandoeningen van het maagdarmkanaal (bijv. maagzweer). Chronische longaandoeningen, bijvoorbeeld een longabces. Sommige geneesmiddelen. blad 2 van 8 blad(en)

3 5. Werkinstructie Het bestuderen van de ademhaling kan door te kijken, te luisteren en/of te voelen (Arets, Vaessen & Gijselaers, 1988). Kijken houdt in dat men de beweging van de borst en buik bekijkt. Bij luisteren luistert men naar het ademgeruis. Voor het voelen van de ademhaling kan men de handpalm iets bevochtigen en deze daarna voor de mond van de patiënt houden. Men kan dit ook met de wang doen. Bovenstaande manieren geven informatie over de regelmaat, de diepte en de gelijkmatigheid. Voor de frequentie is een andere methode nodig. Hiervoor heeft men een horloge met secondewijzer nodig. Gedurende 30 seconden wordt het aantal inademingen geteld. Daarna wordt dit met twee vermenigvuldigd om de ademhalingsfrequentie per minuut te krijgen. De ademhalingsfrequentie wordt net als temperatuur, hartslag, gewicht en bloeddruk genoteerd op de lijst voor lichamelijke gegevens. De andere te observeren aspecten van de ademhaling worden genoteerd in de rapportage van de patiënt. Voor het bestuderen van alle aspecten van ademhaling geldt dat de ademhaling altijd gedurende enige tijd gecontroleerd moet worden alvorens de daadwerkelijke beoordeling te beginnen. Dit omdat het feit dat men controleert de ademhaling van de patiënt kan beïnvloeden (Arets, Vaessen & Gijselaers, 1988). Een andere mogelijkheid is om de ademhaling ogenschijnlijk gelijktijdig met de pols te tellen (waarbij de pols van de patiënt op diens buik ligt om de ademhaling te voelen). Uitvoering (gebaseerd op de protocollen van verschillende ziekenhuizen) Licht de patiënt niet in (geef bij kinderen wel uitleg aan de ouders). Tellen als de patiënt in rust is (zo mogelijk na rustperiode van een half uur). De ademhaling bij voorkeur tellen voor (het geven van) de voeding. Minstens een halve minuut tellen, bij onregelmatige ademhaling 1 minuut tellen. Bij voorkeur de meting koppelen aan pols tellen Iedere ademhaling is een in- en uitademing. Ademhaling waarnemen aan borst en buik (zo nodig met stethoscoop of hand). Observeer alle bovengenoemde aspecten 6. Interpretatierichtlijnen De auteurs hebben geen informatie kunnen vinden over de interpretatie van de aspecten van ademhaling. Dit wordt veelal gekoppeld aan de kennis van de ziekteverschijnselen bij bepaalde specialismen. 7. Literatuur/bronvermelding Achterberg, van, Th, Eliens, A. M. & Strijbol, N. C. M (1999). Effectief verplegen1. Leerboek ter onderbouwing van het verpleegkundig handelen. Dwingeloo: Kavanah. Arets, J. R. M., Vaessen, J. P. & Gijselaers, H. (1988). Met zorg verplegen. Deel 1b. Spruyt, Van Mantgem & De Does: Leiden. McFarland, G. K. & McFarlane, E. A. (1989). Nursing diagnosis & intervention. Planning for patient care. United States of America: The C.V.Mosby company. Meer, van der, J. & Laar, van t, A. (2004). Anamnese en lichamelijk onderzoek. Elsevier Gezondheidszorg. Protocol Erasmus MC, AZN, UMCU blad 3 van 8 blad(en)

4 Bezocht: begin september Een voorbeeld van het instrument Niet van toepassing. 9. Model en beschrijving Het R-MIM model voor de ademhaling begint met de naamgeving boven (entry-point), met daarin de naam Ademhaling. De Ademhaling Organizer (centrale klasse) groepeert de zeven observatieklassen waarin elke observatie van ademhaling kan worden uitgedrukt. Elk van deze zeven observaties kan onafhankelijk van de Organizer worden gebruikt. Elk van deze zeven observaties kan bijvoorbeeld onafhankelijk van de anderen gedocumenteerd en elektronisch vastgelegd worden. NB: het Visio model heeft hetzelfde nummer gekregen als deze final ZIM (v1.3), in het onderstaande model staat het oude versienummer (v0.5). Ademhaling (UUDD_RMnnnnnn) Breathing V0.6 Geur methodcode: SET<CE> CWE [0..*] <= Zichtbare tekenen Hoorbare tekenen value: CS [0..1] component 0..* geur component 0..* zichtbare tekenen component 0..* hoorbare tekenen Ademhaling Organizer classcode*: <= ORGANIZER id: SET<II> [0..*] derivationexpr: ST [0..1] text: ED [0..1] (Deze organizer houdt alle kenmerken van ademhaling bij elkaar.) statuscode: CS CNE [0..1] <= ActStatus componentof2 componentof3 0..* frequentie componentof2 0..* regelmaat componentof1 0..* diepte Frequentie code: CD CWE [..] <= LogicalObservationIdentifierNamesAndC odes " " value: PQ [0..1] Regelmaat code: <= ActCode effectivetime: Diepte 0..* gelijkmatigheid Gelijkmatigheid blad 4 van 8 blad(en)

5 10. Mapping tabel uittreksel en OID voor vocabulaire Voor de opname van de observatie, actie, meting of instrument in een HL7 v3 bericht is een correcte weergave van de schaal, de codes en de mapping naar HL7 v3 noodzakelijk. Een voorbeeld van Ademhaling is in onderstaande tabel opgenomen. De in deze tabellen opgenomen codes zijn verplicht! Een tweede belangrijk onderdeel hier is de HL7 OID (unique Object Identifiers). De vraag is uitgezet bij het secretariaat van HL7 Nederland. De OID voor CVA-KIS is: ******** blad 5 van 8 blad(en)

6 Sub-onderdeel Variabele uit instrument Mapping Domeingegevens, systemen, Vocabulaire en R-MIM CVA verplicht/ optioneel / reden verplicht DMIM Plaats in HL7 Model Datatype HL7 Cardinaliteit Vocabulaire Code Vb SNOMED Detail van Ademhaling Organizer Lichamelijk onderzoek Organizer Algemeen lichamelijk onderzoek Organizer Ademhaling Condition Node element O ORG Value - 0..* CVA-KIS ORG10001 O ORG Value - 0..* CVA-KIS ORG02001 O ORG Value - 0..* CVA-KIS ORG Frequentie O OBS value PQ 0..* LOINC Regelmaat O OBS value ST 0..* CVA-KIS ALOReg Gelijkmatigheid O OBS value ST 0..* CVA-KIS ALOGel Diepte O OBS value ST 0..* CVA-KIS ALOdiep Hoorbare tekenen O OBS value CS 0..* CVA-KIS ALOhotek van obstructie Zichtbare tekenen O OBS value ST 0..* CVA-KIS ALOzitek van obstructie Geur O OBS value ST 0..* CVA-KIS ALOgeur De mapping tabel uit de Engelse versie is hier weergegeven. Subpart Variable from instrument Mapping Domain data, systems, Vocabulary and R-MIM CVA mandatory/ optional / reason mandatory DMIM Place in HL7 Model Datatype HL7 Cardinality Vocabulairy Code Vb SNOMED Detail of Breathing Condition blad 6 van 8 blad(en)

7 Node element Organizer Physical O ORG Value - 0..* CVA-KIS ORG10001 exam Organizer General O ORG Value - 0..* CVA-KIS ORG02001 physical exam Organizer Breathing O ORG Value - 0..* CVA-KIS ORG Frequency O OBS value PQ 0..* LOINC Regularity O OBS value ST 0..* CVA-KIS ALOReg Constancy O OBS value ST 0..* CVA-KIS ALOGel Depth O OBS value ST 0..* CVA-KIS ALOdiep Audible signs of O OBS value CS 0..* CVA-KIS ALOhotek obstruction Visible signs of O OBS value ST 0..* CVA-KIS ALOzitek obstruction Odeur O OBS value ST 0..* CVA-KIS ALOgeur blad 7 van 8 blad(en)

8 11. Nadere toelichting De Organizer Lichamelijk onderzoek groepeert de organizers Algemeen lichamelijk onderzoek en Neurologisch onderzoek. De Organizer Algemeen lichamelijk onderzoek groepeert de doc_obsen Lichaamslengte, Lichaamsgewicht, Bloeddruk, Ademhaling, Lichaamstemperatuur, Hartslag en Status praesens. De Organizer Ademhaling groepeert de variabelen die onder Ademhaling vallen. De SNOMED CT code voor tekenen van obstructie (respiratory obstruction) is De SNOMED CT code voor zichtbare tekenen van obstructie is Er is meer werk nodig voor zichtbare en hoorbare tekenen blad 8 van 8 blad(en)