GENERIEKE IMPLEMENTATIEHANDLEIDING CARE PROVISION D-MIM, STORYBOARDS CARE PROVISION, CLINICAL STATEMENT PATTERN EN VERWIJS EN OVERDRACHTBERICHTEN

Transcriptie

1 GENERIEKE IMPLEMENTATIEHANDLEIDING CARE PROVISION D-MIM, STORYBOARDS CARE PROVISION, CLINICAL STATEMENT PATTERN EN VERWIJS EN OVERDRACHTBERICHTEN -concept- November 2006 Maart 2007

2 Datum: 20 maart 2007 Versie: 0.85 Status: Concept op basis van ballot januari 2007 Vertalers: dr. Kai Heitmann, dr. Ineke Jonkersz, drs. Judith van der Kooij, drs. Lisanne van Beek en dr. William Goossen. The contents of this document have been placed in the public domain. Note that parts of this document are based on ballot package 7 of HL7 version 3, which is HL7 Inc. Disclaimer Hoewel deze publicatie met de uiterste zorg is samengesteld, kunnen de verantwoordelijke organisaties Acquest, HL7 Nederland, Results 4 Care en NICTIZ geen aansprakelijkheid aanvaarden voor directe of indirecte schade ontstaan door de inhoud van de al dan niet door derden aangeboden informatie. 2

3 INHOUDSOPGAVE VOORWOORD SAMENVATTING INLEIDING De generieke toepasbaarheid van het Domein model Care Provision Relevante implementatiegidsen Leeswijzer 6 2. HET CARE PROVISON DOMAIN MESSAGE INFORMATION MODEL (D-MIM) Care Provision Domain Message Information Model (REPC_DM000000) De algemene Organisatie van het Care Provision D-MIM Care Provision Act in Patient Care Care Provision D-MIM Walk-through CareProvision Focal Class Care Provision Focal Class: Attributen CareProvision Associations Domain topics Care Statement Structuur Overzicht (januari 2007) Bereik van de Care Statement Structuur Domein Grenzen van het bereik Plaatsing van Care Structuren in het Care Provision Domein Model: Gebruik van het Care Statement Model: STORYBOARDS Doel Patiënt Vult Persoonlijk Medisch Dossier (DOPC_ST000033) Pediatrische Immunisatie (Vaccinatie) (DOPC_ST000030) Huisarts Verwijst naar Specialist (DOPC_ST000034) Multidisciplinaire Zorg (DOPC_ST000032) Ouderenzorg (Aged Care) Overplaatsing - Domein (DOPC_ST000035) Verwijsbericht Inleiding op verwijsbericht en overdracht Care Transfer Topic Care Transfer Definitie Storyboards Applicatie Rollen Trigger Events Refined Message Information Modellen Care Transfer Request (REPC_RM002000UV) Care Transfer Promise (REPC_RM003000UV) Hierarchical Message Descriptions Interacties 69 3

4 5. CARE RECORD QUERY TOPIC Inleiding Storyboards Application Roles Trigger Events Refined Message Information Models Hierarchical Message Descriptions Interacties overdracht/ ontslagsamenvatting: Care Record Topic Inleiding Storyboards Applicatierollen Trigger Events Refined Message Information Models Hierarchical Message Descriptions Interacties CLINICAL STATEMENT Clinical Statement Patroon (COCS_DM000000) 111 4

5 1. INLEIDING 1.1 De generieke toepasbaarheid van het Domein model Care Provision NICTIZ ondersteunt de realisatie van elektronische dossiers in de gezondheidszorg. Het doel van elektronische dossiers is zowel de zorgverlener als de beleidsmaker een beter inzicht geven in de actuele gezondheidstoestand en zorgbehoefte van cliënten. Een adequate informatievoorziening draagt bij aan de kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland. De huidige integrale papieren dossiers bij zorgaanbieders gaan daarom plaatsmaken voor elektronische dossiers. Hiertoe zijn bijvoorbeeld Basis Datasets ontwikkeld en vastgesteld door de betrokken koepelorganisaties. De berichten die nodig zijn voor de realisatie van het elektronisch gezondheidsdossier zijn afgeleid van HL7 versie 3. Met name het Care Provision D-MIM is tot stand gekomen mede dankzij input van diverse projecten van NICTIZ, zoals perinatologie en CVA-Ketenzorg. Inmiddels blijkt dat dit berichtenmodel dermate generiek toepasbaar is dat diverse andere projecten er gebruik van maken. Dit betreft onder andere: het project Digitaal Begrepen van het Samenwerkingsverband Regio Eindhoven (SRE), waarin is gebleken dat deze berichten toepasbaar zijn op de domeinen zorg, wonen en welzijn; het project Integraal Elektronisch Kind Dossier in de jeugdgezondheidszorg (EKD JGZ) zijn dat de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg (LVT, thans Z-org), GGD Nederland en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG), samen met het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en NICTIZ is gestart en waarin dit bericht een belangrijke rol speelt. In dit project zijn overigens aanpassingen nodig gebleken op het Care Provision model van HL7, die in een later stadium als voorstel kunnen worden ingebracht; het project Elektronisch Cliënt Dossier en het project Eenheid van Taal van Actiz; het elektronisch Diabetesdossier dat de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF), samen met het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en NICTIZ onlangs zijn gestart; het Elektronisch Verpleegkundig Dossier (EVD) dat op dit moment in voorbereiding is. Er zijn in de loop van deze projecten telkens nieuwe uitwerkingen in de implementatiehandleidingen gemaakt, die daardoor niet meer geheel consistent zijn. Bovendien zijn er in de loop der tijd door de HL7 ballots wijzigingen aangebracht in het model. Doordat dit domein model zo generiek is, zijn er bovendien legio gebruikstoepassingen mogelijk in andere domeinen. Dit is de reden dat Acquest het initiatief heeft genomen de beschrijving van het D-MIM los te koppelen van de diverse implementatiehandleidingen per project en er een HL7 Nederland versie van te maken die ook geballot kan worden door de leden. Dit is dan te zien als een vervolg op de implementatiehandleiding datatypen en CMETs van HL7 Nederland. Het betekent dat meer domeinen en projecten van dit materiaal gebruik kunnen maken zonder telkens deze uitvoerige beschrijving te hoeven bewerken. Het accent verschuift dan meer naar het in het domein zelf vaststellen van de basis data set voor dat domein en de mapping naar vocabulaire en naar de Care Provision berichten. De onderdelen waarin de use cases, storyboards, de dynamische modellen en de specifieke berichten worden gedefinieerd blijven alsnog gewoon noodzakelijk in de domein specifieke implementatiehandleidingen. Er zijn op basis van Health Level 7 versie 3 (HL7 v3) Care Provision D-MIM diverse gestandaardiseerde berichten gedefinieerd om gegevens elektronisch uit te wisselen. 5

6 Deze specifieke berichten en detailleringen zijn in de afzonderlijke implementatiegidsen te vinden. 1.2 Relevante implementatiegidsen Als basis voor de berichten is het HL7 v3 Care Provision Domein Message Informatie Model (D-MIM) gebruikt. Deze versie is consistent gemaakt met de januari 2007 ballot. Dit omdat die de DSTU status (waarschijnlijk) krijgt. DSTU staat voor Draft Standard for Trial Use en deze status richt zich op het gedurende 2 tot 3 jaar stabiel houden van de Care Provision materialen en via drafts werken aan nieuwe topics. Daarnaast is gebruik gemaakt van de volgende implementatiehandleidingen: implementatiehandleidingen perinatologie, CVA-ketenzorg, Geboortebericht JGZ, en concept implementatiehandleiding Digitaal Begrepen; implementatiehandleiding HL7v3 Data types en CMETs versie 1. Leidschendam, NICTIZ. Dit specifiek voor de CMET patient NL, person NL, provider NL en organization NL; HL7. Care Provision standard HL7 v3 September ballot version (2006) Ann Arbor, Health Level Seven. HL7. Care Provision standard HL7 v3 January ballot version (2007) Ann Arbor, Health Level Seven. Nictiz implementatiegids Prica-GGZ voor de verwijzing 1e lijns geestelijke gezondheidszorg. Nictiz heeft naast Care Provision ook het Primary Care D-MIM ontwikkeld voor het project waarneemdossier huisartsen (WDH). Dit is gebaseerd op de NHG standaarden voor de elektronische dossiers van de huisartsen en de MIE-EUR Edifact berichten. Het toenmalige model Care Provision bood niet wat nodig is. In de afgelopen twee jaar zijn grote harmonisatieslagen gemaakt. Beide modellen zijn in de tijd verder ontwikkeld en naar elkaar toe gegroeid. Zo zijn de diverse typen diagnostiek die voor de huisartsen belangrijk zijn inmiddels opgenomen in de condition tracker R-MIM: een uitwerking die diagnostiek en klachten kan volgen. De harmonisatie heeft geleid tot een 99% overeenkomst tussen beide modellen. Nictiz heeft het voornemen op termijn het Prica D-MIM volledig te harmoniseren met Care Provision. De verzamelde ervaringen uit de WDH implementatie zijn voorwaardelijk om tot een geslaagde harmonisatie te komen. Met andere woorden: gefaseerd in de tijd dient eerst de implementatie van WDH plaats te vinden, vervolgens evaluatie van de Prica berichten en dan de volledige harmonisatie. 1.3 Leeswijzer Deze implementatiehandleiding is uit diverse onderdelen opgebouwd. Hoofdstuk 2 omvat een algemene beschrijving van het Care Provision Domain Model. Dit is een vertaling van de volledige walk-through uit de ballot van September 2006, waarbij niet relevante voorbeelden zijn verwijderd. Dit is vooral te zien als achtergrondmateriaal waarin echter wel alle onderdelen die in een HL7 bericht aan de orde komen worden uitgelegd. Hoofdstuk 3 bevat de uitleg over de mapping tabel. De mapping tabel is een bijlage bij de implementatiehandleiding: een spreadsheet waarin alle gegevens uit het domein, die in de berichten worden opgenomen, zijn uitgewerkt. Elk gegeven wordt voorzien van datatypen, waar nodig het waardedomein, unieke code voor elk gegeven en OIDs voor code en waardedomein, 6

7 en een aanduiding van de precieze plaats in het D-MIM en ervan afgeleide berichten. Waar nodig worden nadere specificaties aangegeven. 7

8 2. HET CARE PROVISON DOMAIN MESSAGE INFORMATION MODEL (D- MIM) 2.1 Care Provision Domain Message Information Model (REPC_DM000000) Een bericht is gebaseerd op het HL7 v3 domein model voor patiëntenzorg: Care Provision ballot mei 2006 ( Hierin zijn diverse mogelijkheden opgenomen voor de uitwisseling van patiënteninformatie en het overdragen van verantwoordelijkheden. 2.2 De algemene Organisatie van het Care Provision D-MIM Dit hoofdstuk beschrijft op domein niveau de opbouw en inhoud van het Care Provision D- MIM van HL7 v3 ballot versie september Deze Care Provision D-MIM vormt een belangrijke bron van berichten in het domein van de zorg en is tevens gebruikt voor de ontwikkeling van elektronische patiënten dossiers. In figuur 1 is een overzicht gegeven van dit model. 2 Person Target Participation Provider Participation 1 Care Provision EntryPoint 3 Care Statement Choice Observation Procedure Medication 4 Patient orrelated orprovider Person 5 Person Encounter Figuur 1. samenvatting Care Provision Model (toelichting nummers zie tekst) In figuur 1 vormt Care Provision de hoofdact (1). Later in dit document wordt een beschrijving van de Care Provision Act gegeven met een gedetailleerde beschrijving van alle associaties verbonden aan de focal Act. De associaties in figuur 1 omvatten de participaties naar Providers en Targets of Care (2), relaties naar de keuzebox (3), de Care statement (4) waarin relevante informatie (pertinent information) is opgenomen, waaronder de reden voor zorg. Aan de keuzebox is een related party gerelateerd om hierover gegevens vast te leggen, bijvoorbeeld over de foetus in het dossier van de zwangere. In de Care Provision DMIM worden de meeste variabele elementen uitgedrukt door de care structures. Care Structures zijn patronen van gedetailleerde klinische informatie, die een specifieke detaillering kunnen geven voor het betreffende onderwerp. Ze sluiten altijd aan op dit D-MIM. In deze gids voor het D-MIM worden ze (nog) niet besproken. De uitwerkingen van die delen zullen in de concrete implementatiegidsen worden toegelicht. 8

9 Wanneer deze structuren opgenomen worden in de ballot van het Care Provision Domein, kunnen ze voorgelegd worden als gedeelde CMET s voor het gebruik in meerdere domeinen. De CMET s die beschreven worden in de Care Structures omvatten veel structuren, zoals onder andere: Care Statement (bewering over de zorg), Condition Tracking (volgen van conditie), Worklist (werklijst), Care Plan (zorgplan) en Guidelines (richtlijnen). Deze CMET s kunnen worden gebruikt in de onderwerpen van de berichtenspecificaties, zoals de Care Transfer (zorgoverdracht) en Care Record (zorgdossier). Echter, in dit gedeelte zal de focus liggen op de betekenis van de Care Provision Act en op de associaties die om de Care Provision Act heen zitten. 2.3 Care Provision Act in Patient Care Begrip van deze Act is van belang voor het concept van patiëntenzorg door professionals en vooral het aan elkaar overdragen van verantwoordelijkheden voor de zorg. Normaal is een patiënt zelf verantwoordelijk voor zijn of haar zorg. Maar zodra iemand ziek is, is het moeilijk om zelf volledig verantwoordelijk te zijn. Een deel van het proces van gezondheidszorg is dan ook dat patiënten aan zorgverleners verzoeken hen te helpen met de zorg. Dit verzoek voor hulp is een centraal item in het contract tussen patiënten en zorgverleners. In Nederland wordt dit via de WGBO geregeld (Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst). In een aantal gevallen zullen ook andere wetten de afspraken tussen patiënten en zorgverleners reguleren. Het is verder algemeen gebruik dat de ene zorgprofessional de hulp inroept van een andere professional, steeds binnen de context van het contract met de patiënt. De Care Provision Act representeert een uitspraak over de scope van de verantwoordelijkheid die gedeeld wordt tussen de patiënt, soms familieleden, en een of meer zorgverleners. De hier volgende discussie is bedoeld om het concept van gedeelde verantwoordelijkheid verder toe te lichten en het begrip patiënt gerelateerde zorg te verbreden naar Care Provision in het algemeen. Het is met name deze brede invulling van samenwerking tussen professionals van diverse disciplines die het generieke gebruik van het model mogelijk maakt. Care Provision Act: De betekenis van de Care Provision Act begint met een verkenning van de betekenis van "Care" (Zorg) en de betekenis van "Provision" (verlenen) in de context van dit domein. definities Care (5) CHARGE, SUPERVISION, MANAGEMENT: responsibility for or attention to safety and well-being (under a doctor's...), (the... of all the churches) CUSTODY: temporary charge. Provision (2a) The act or process of providing (the... of a play area for the children). Provide (3) To supply what is needed for sustenance or support (the Lord will...), (we'll have to... for him) Merriam- Webster's Third New International Dictionary Unabridged, copyright In het HL7 Reference Information Model (RIM) vertegenwoordigt de term Act altijd het vastleggen van het doen, bijvoorbeeld een zorgproces. Care Provision is een beperking op de definitie van Act dat de vorm aanneemt van de Act Care Provision waarbij Care Provision 9

10 het zelfstandig naamwoord is van de onbepaalde wijs to povid care (zorgvelenen).daarom is de Act Care Provision het vastelggen van een proces dat de verantwoordelijkheid van het leveren van zorg. Het is een statement van supervisie, management en zorg. In de zorgverlening worden veel medewerkers aangewezen voor de uivoering van zorg, voor de faciliteiten en apparaten en voor de levende wezens (Care provision richt zich uiteraard op mensen die zorg vragen, maar kan ook voor dieren en materialen worden gebruikt, zie de HL7 v3 entiteitenklassen). Deze Act van Zorgverlening moet gebruikt worden wanneer de expliciete aansprakelijkheid voor de zorg van een levend of niet-levend wezen een component is van de semantiek die wordt uitgewisseld. Met andere woorden, het onderwerp van zorg wordt gedefinieerd in de subject participatie die de semantiek van zorgverlening beperkt, bijvoorbeeld: het subject heeft de rol van patiënt, het subject heeft de rol van een apparaat. In zorgverlening kan de zorg zich richten op een medische apparaat, het huis van de patiënt of andere niet-levende wezens. Uiteraard kan ook de conditie van het lichaam van de patiënt, of de patient zelf de reden voor zorg zijn. Daarom wordt Care Provision vaak gecombineerd met het HL7 concept Condition Tracking en met Care Plan, structuren die opgenomen zijn in de Care Structures. De volgende voorbeelden illustreren de mogelijkheden van het Care PRovision D- MIM: zorg voor materiaal, zorg voor de patiënt, zorg voor faciliteiten, verantwoordelijkheid voor populatie-monitoring, verantwoordelijkheid voor een omgeving. Daarbij spelen de volgende begrippen ook nog een rol in Care Provision: de preferred principal van de care provision is de arts die primair de uitvoering van zorg voor zijn rekening neemt als participatie, terwijl de patiënt de author is; een verwijzing van de huisarts naar de specialist bevindt zich de Care Provision activiteit in request mood, waarbij de participerende author de huisarts is en de principal performer de specialist; bij case management is de case manager de performer voor een patiënt of een groep van patiënten als subject deelnemers; coverage assignment (toewijzen van opdrachten), bijvoorbeeld van verpleegkundigen aan patiënten in de diverse diensten, zoals dag, avond of nachtdienst; bij zorg voor de leefomgeving is de leefomgeving de subject participant en een bedrijf is de performer participant; in het kader van het monitoren van populatie stelt de populatie de subject participant en een overheid de performer participant voor. 10

11

12 2.4 Care Provision D-MIM Walk-through CareProvision Focal Class De Care Provision Act wordt gebruikt om alle aspecten van zorgverlening aan te duiden, zoals de naam van een zorgprofessional en de details van de patiënten/cliënten. Deze centrale Act heeft relaties met zichzelf en met vele andere acts. De meeste van deze relaties zijn direct verbonden aan acts van de Care Statement, bijvoorbeeld observaties, activiteiten en afspraken. Het heeft ook Participaties die rollen en entiteiten definiëren, bijvoorbeeld de rol van patiënt of zorgverlener. De details van het domein Care Provision worden hierna beschreven, te beginnen met de attributen van de focale klasse Care Provision Care Provision Focal Class: Attributen classcode Het vocabulaire domein dat is gespecificeerd voor Act.classCode bevat Patient Care Provision (PCPR) als een specialisatie van de Act klasse. moodcode Zoals alle Acts in het RIM, kan ook de Care Provision Act in verschillende mood codes worden aangeduid. Deze moods onderscheiden de verschillende aspecten van de business lifecycle van een Care Provision Act. Deze moods, die de centrale concepten voor het DMIM zijn, zijn als volgt gedefinieerd: request RQO (verzoek); promise PRMS (belofte); event EVN (gebeurtenis); definition DEF (definitie) ; intention INT (intentie); goal (GOL) (doel); proposal PRP (voorstel). request Een "Care Transfer Request" is een vraag aan een andere zorgverlener met betrekking tot hun mogelijkheid om de verantwoordelijkheid voor zorg aan een subject over te nemen. Een dergelijk verzoek of dergelijke verwijzing wordt gedaan door een zorgverlener, gedocumenteerd in een computersysteem gecommuniceerd met een ander computer systeem en door de ontvangende zorgverlener geanalyseerd en beantwoord. Maar, deze mood code wordt ook gebruikt voor zelfverwijzing door patiënten. Een verwijzende verantwoordelijke partij, zoals een regering of rechtbank, kan ook een Care Transfer Request doen. In een Care Transfer Request wordt de ontvangende zorgverlener getypeerd als de performer (uitvoerder). De scope van de verantwoordelijkheid, inclusief CareProvision.code, reden voor zorgverlening, en de zorgplannen die de specifieke verwachtingen voor zorg uitdrukken vallen hier onder voor de ontvanger van de verwijzing. promise Een "Care Provision Promise" is de bewering of afspraak om de verantwoordelijkheid voor Care Provision te accepteren zoals die in de promise wordt gespecificeerd. De aanname is dat de ontvangst van een verwijzing of verwijsbericht de promise triggert via een berichtenuitwisseling met de verwijzende partij. Vanwege de implicaties voor de patiëntveiligheid wordt geen gebruik

13 gemaakt van de "Implicit Promise" zoals in het Laboratorium Domein van HL7. De acceptatie van de verantwoordelijkheid moet worden gecommuniceerd als een expliciete Promise. In dit geval is de performer de zender van de promise. Ook hier zijn de scope van de verantwoordelijkheid, inclusief de CareProvision.code, de reden voor zorg en zorgplannen die de verwachtingen voor zorg bevatten onderdeel van de verantwoordelijkheid van de zender van de promise. event Volgens het RIM is een Event een service die daadwerkelijk plaatsvindt, het kan vooortdurende service zijn of een documentatie van een service in het verleden. Voor Care Provision, een Care Provision Event is een record die de gebeurtenissen samenvat die tijdens de zorg plaatsvonden, inclusief wie verantwoordelijk is voor de gelverde zorg. Een auteur van de Care Provision Event documenteert en vat de gebeurtenissen (events) samen. De uitvoerder is verantwoordelijk voor het uitvoeren van de zorg-events. De auteur en de uitvoerder kunnen dezelfde persoon zijn. Care Provision Event berichten kunnen gedurende de zorg worden verzonden om de voortgang van de zorg te rapporteren of om het einde van de zorg aan te geven om alle activiteiten te beschrijven die gedurende het verlening van zorg hebben plaatsgevonden. In dit geval is de uitvoerder de zendende leverancier. definition mood Definition mood kan gebruikt worden om een richtlijn of protocol uit te drukken. Goal mood De goal mood wordt in de Care Planning gebruikt om bijvoorbeeld een doelwaarde van een observatie te definiëren die op een later tijdstip leidt tot observatie en kan leiden tot vergelijking van de dan actuele situatie met het doel. Dit wordt in de Care Plan topic uitgelegd en vormt geen deel van deze algemene beschrijving van Care Provision. intention mood Wordt gebruikt om voorgenomen activiteiten in een zorgplan op te nemen. Het gaat specifiek om de toepasselijke selectie van observaties en activiteiten die vanuit een richtlijn in een zorgplan worden opgenomen voor een specifieke patiënt. Met andere woorden de intented acts worden geïndividualiseerd vanuit de richtlijn. proposal Wordt gebruikt om een ander een suggestie te doen, maar zonder de formele status van een request (verwijzing). Het wordt verder gebruikt als een plaatshouder voor het gebruik in het Care Plan R-MIM. Het kan bijvoorbeeld worden gebruikt door een consultant om een bepaalde aanpak voor te stellen. Care Provision Acts in verschillende moods worden aaneengeschakeld door het feit dat promises (beloften) gecreëerd worden om een verzoek te vervullen en events (gebeurtenissen) worden gecreerd ol promises (beloften) en/of requests (verzoeken) te vevullen. careprovision.id Dit attribuut identificeert een bepaalde Care Provision. Identifier kan gebruikt worden om een instantiatie van een klasse te indentificeren. Soms is meer dan één attribuut nodig om een instantiatie van een klasse te identificeren. Het identifier attribuut heeft altijd een waarde. De waarden van identifier attributen zijn uniek onder alle instantiaties van de klasse. Omdat identiteit statisch is veranderen waarden van identifier attributen niet. Identifier attributen wordt een set van instantiatie indenfiers (SET<II>) data type toegewezen en hebben over het algemeen 13

14 de naam id die het toestaat dat meerdere indentifiers gespecificeerd worden. Het identifier attribuut is een set van instantiatie identifiers. Dit geeft aan dat er meerdere, unieke identifiers kunnen zijn voor een Act. In de CareProvision Act wordt de id gebruikt om een unieke id te geven aan alle informatie die bij elkaar hoort. Het wordt gebruikt om de huidige zorgverlening voor een patiënt met een bepaalde conditie en de verantwoordelijke verleners te identificeren. Het wordt verder gebruikt in queries en om informatie van eerdere zorgverleningen terug te vinden voor bijvoorbeeld voorgaande condities of gerelateerde condities en dergelijke. careprovision.code Dit attribuut beschrijft een soort van Care Provision Act, in overeenstemming met de definitie van Act.code in het RIM. Op dit moment is het attribuut CWE en is er geen waardenset gedefinieerd. CareProvision.code representeert de soort zorgverlening en de persoon die er verantwoordelijk voor is. Deze begeleiding geldt: Care Provision is een statement van verantwoordelijkheid. De code voor dit statement zou van toepassing moeten zijn op een algemeen geaccepteerde legale/regulerende/accrediterende standaard scope voor verantwoordelijkheid. Het is bekend dat deze kunnen variëren per jurisdictie. In de Verenigde Staten omvatten de voorbeelden het volgende: JCAHO; staatsvergunningen geven aan ziekenhuizen, verpleeghuizen en thuiszorgorganisaties; medisch en verpleegkundige specialismen commissies; etc. Bijvoorbeeld: een samenvatting van een ziekenhuisontslag in een ziekenhuis met een vergunning van Wisconsin zou een code voor Wisconsin ziekenhuiszorg gebruiken of misschien een JCAHO gecertificeerde toewijzing voor acute zorg. Deze code moet niet geïnterpreteerd worden als een code voor een context of een code voor een afspraak, maar moet consistent zijn met andere gerelateerde concepten, bijvoorbeeld documenttype, afspraaktype en organisaties voor het geven van vergunningen of accreditatie van een deelnemende (zorg)verlener. Lokale behoeften kunnen uitbreidingen vereisen van elke gegeven waardenset, afhankelijk van lokale voorschriften en accreditaties. Een algemene waardenset voor deze concepten (waarvan verwacht kan worden dat ze uitgebreid worden door lokale overeenkomsten) zullen gedefinieerd worden door HL7, omdat externe vocabulaires dit concept op dit moment niet ondersteunen. De intentie voor het gebruik van CareProvision.code is het definiëren van een traditionele scope van domeinexpertise, bijvoorbeeld orthopedische zorg; oncologische zorg; acute zorg; zorg voor lange termijn, etc. Deze scope, beschreven door zijn algemeen domein van expertise, zou dan verder beperkt worden door de lijst van Condities genoteerd als Redenen voor zorg en de Zorgplannen geïdentificeerd als componenten van de Care Provision Act. Deze gehele scope van zorg wordt dan geïncludeerd in het bepaalde verzoek, belofte of levering van zorg vertegenwoordigd door de mood codes die gebruikt worden in de Care Provsion Act. Voorlopig kan elke act.code van elke codestelsel hier geïncludeerd worden. Bijvoorbeeld de codes van SNOMED CT: Preventive care: : preventive procedure Surgery: : surgery Delivery: : human parturition, function Elke codestelsel wordt geïdentificeerd door de Object Identifier (OID), bijvoorbeeld voor SNOMED CT is dit: Voor Nederland wordt hierbij aangesloten bij de Aorta infrastructuur en wordt naar de implementatiegidsen daarvoor verwezen. Zo zijn er unieke coderingen voor specialismen vastgesteld. 14

15 careprovision.derivationexpr. Het derivation expression attribuut staat een string expressie over afleiding en wordt gesteund in een observatie instantiatie. De derivationexpr zal in de nabije toekomst worden vervangen door een datatype. Voor het gebruik door Decision support (beslissingsondersteuning) worden Use cases in een later stadium toegevoegd. Ook in het Care Plan wordt dit gebruikt. De DSS werkgroep van HL7 zal binnenkort use cases verstrekken en bepalen hoe beslissingen over dit attribuut het gebruik ervan beïnvloeden. Binnen Care Provision wordt het in de care statements gebruikt om relaties tussen observaties aan te geven (zoals somscores, formule voor Body Mass index en dergelijke). careprovision.negationind Er zijn twee antwoordmogelijkheden voor de negation indicator: true, false. True betekent zorg is geleverd, false betekent er is geen zorg geleverd. Echter, het gebruik van de negation indicator in Care Provision Act wordt niet aangemoedigd. Als het gebruikt wordt, moet voorzien worden in een duidelijke use case en expliciete interpretatierichtlijnen om medische fouten te voorkomen. Zie terminfo project voor toekomstige richtlijnen voor toepassing van negation.indicator. careprovision.title Care Provision kan één titel krijgen in vrije tekst. careprovision.text Dit attribuut kan worden gebruikt om een kort label te geven aan de care provision of een korte bewering over het type van Care Provision. Het is niet bedoeld voor een vrije tekst toelichting van alles dat is uitgevoerd of de reden ervoor of het verzoek. Zulke zaken worden uitgewerkt via de expliciete relaties naar de care statement. careprovision.statuscode Het statuscode attribuut wordt gebruikt om de huidige status van de Care Provision klasse aan te geven. Het statuscode attribuut correspondeert met de status machine van de Act en heeft voor de Care Provision Act de volgende valide waarden: Code active suspended completed aborted obsolete nullify Definitie De care provision kan uitgevoerd worden of wordt uitgevoerd Een care provision die geactiveerd is (acties kunnen uitgevoerd worden of zijn uitgevoerd), maar is tijdelijk uitgeschakeld. Er moet hier geen verdere actie ondernomen worden totdat het wordt voortgezet. Een care provision die normaal geëindigd is nadat al zijn bestanddelen uitgevoerd zijn. De care provision is geëindigd voordat de van origine bedoelde voltooiing plaats heeft gevonden. Deze care provision record is vervangen door een nieuwe instantiatie. Deze care provision record werd foutief gecreeerd en is verwijderd en wordt behandeld alsof het nooit bestaan heft. Een record wordt enkel 15

16 bewaard voor doeleinden m.b.t. de account. De afhandeling van status zelf wordt in implementatiehandleidingen op R-MIM niveau expliciet gemaakt. Dan is het gekoppeld aan de feitelijke toepassing van een specifiek bericht. careprovision.effectivetime Het effectivetime attribuut vertegenwoordigd het tijdsinterval waarvoor de zorgverlening wordt geleverd. Voor intent zorgverleningen zal, waar van toepassing, de tijd de voorgestelde start en eind tijd/datum zijn, terwijl voor zorgverlening events de tijd de daadwerkelijke start en eind datum/tijd zal zijn ( voor een meer algemene beschrijving van effective wordt u verwezen naar het RIM). prioritycode Het prioritycode attribuut heeft een potentiele overlap met enkele vocabulaires. Deze potentiele conflicten worden als volgt opgelost: De prioritycode zou alleen gebruikt moeten worden om de urgentie waarmee de cummuncatieontvanger zou moeten reageren op de informatie in de Act aan te duiden. Bijvoorbeeld : het verzoek voor een proceduren zou behandeld moeten worden als urgent. Derhalve is het wenselijk dat het gebruik van de prioritycode gelimiteerd zou moeten zijn aan acts die in de intent mood verkeren. Act.code vocabulair expressies zouden gebruikt moeten worden om de klinische urgentie te kwalificeren van de expressie die in het code attribuut staat. Bijvoorbeeld: het concept een spoed verwijdering van de blinde darm zou in z n geheel uitgedrukt moeten worden binnen een Act.code. Code A (ASAP) R (routine) S (stat) Definitie As soon as possible (zo spoedig mogelijk), op één na hoogste prioriteit na stat. Routine service, doen in normale werktijd. With highest priority (met de hoogst prioriteit) (bijvoorbeeld spoed). confidentiality.code Het ConfidentialityCode attribuut Code ConfidentialityByAccessKind ConfidentialityModifiers Definitie Een waardenset die toegang tot informatie door een subject / rol en op relatie gebaseerde reachten toestaat. (Deze concepten sluiten elkaar uit, één en slechts één is vereist voor een valide vertrouwelijkheid codering). Modificeerders van op een rol gebaseerde toegangsrechten (veelvoud toegestaan). 16

17 careprovision.reasoncode Het reasoncode attribuut specificeert de motivatie, de oorzaak of de reden van een Care Provision, wanneer zo n reden niet redelijkerwijs gerepresenteerd wordt als een has reason (heeft reden) ActRelationship type gelinkt aan een Condition Observation. Code PAT (patient request) MEDNEC (Medical Necessity) Definitie De patiënt heeft de zorgverlening aangevraagd. Vereist vanwege medische reden(en). Een abstract vocabulaire domein gelinkt aan een externe codeset die de reden voor een Klinische Service die uitgevoerd wordt vertegenwoordigt. ActBillableClinicalServiceReason Dit domein sluit redenen die gespecificeerd zijn door gediagnosticeerde condities uit. Voorbeelden van waarden uit dit domein omvatten dubbele therapie en frauduleuze recepten. De CareProvision focal Act heeft zes verschillende Entry points: Elk Entry Point kan fungeren als de ingang voor een concreet bericht, afgestemd op de moodcodes hierboven of op een specifieke invulling of toepassing. Elk van deze Entry Points leidt tot een of meer Refined Message Information Models (R-MIMs), die het generieke D- MIM naar de concrete praktijk van gegevensuitwisseling in een bepaald domein vertalen. Care Provision: D-MIM voor Care Provision berichten; CareRecord: voor overdragen van een Care Record; Care Transfer Request: verzoek tot zorgoverdracht; Care Transfer Promise: acceptatie van zorgoverdracht (Care Transfer); Care Plan: Care Plan Structuur; A_PrincipalCareProvision: dit definieert de hoofduitvoerder van een gespecificeerde zorgverlening. De uitvoerder van zorgverlening kan over het algemeen de hoofdbehandelaar zijn, soms alleen binnen een specifieke zorgfaciliteit. De relatie is meestal solide gedurende de tijd en wordt alleen voor administratieve doeleinden vastgelegd; de daadwerkelijke zorg die door deze zorgverlener geleverd wordt, wordt apart vastgelegd. Deze Entry points zullen gedetailleerder beschreven worden om uit te leggen welke doel elke van deze Entry points heeft en hoe ze refereren aan het R-MIM dat voor elk Entry Point gecreëerd wordt. In de toekomst kunnen aanvullende Entry points verwacht worden. De attributen van CareProvision, en zijn codering, waarden, cardinaliteiten en korte beschrijving zijn in onderstaande tabel samengevat. attribuut waarde beschrijving 17

18 Class code PCPR Patient Care Provision Mood code X_ActClinicalStatementActMood Mogelijke moods: DEF (definition), EVN (event), INT (intention), PRMS (promise), RQO (request) en PRP (proposal) Id SET<II> [0..*] Code CD CWE [0..1] <= ActCode NegationInd BL [0..1] Er zijn 2 antwoordmogelijkheden: true, false. True betekent in deze context dat geen zorg is of wordt geleverd (afhankelijk van de moodcode), false betekent dat zorg is of wordt geleverd (afhankelijk van de moodcode). derivationexpr ST [0..1] Title ST [0..1] Er kan maximaal één titel gegeven worden in vrije tekst. Text ED [0..1] Korte toelichting op de care provision Status Code CS CNE [0..1] <= ActStatus actief, uitgesteld, geannuleerd, afgerond en afgebroken. Effective Time IVL <TS> [0..1] Tijdsaanduiding Priority Code CE CWE [0..1] <= ActPriority Confidentiality Code SET <CE> CWE [0..*] <= Confidentiality Reason Code SET <CE> CWE [0..*] <= ActReason CareProvision Associations In de Care Provision D-MIM is de Care Provision Act omgeven door associaties. De associaties die noodzakelijk zijn voor verantwoorde communicatie bij Care Provision zijn: participaties naar "Provider" keuzebox (author, performer, primaryinformationrecipient); participaties naar "Target" keuzebox (subject, recordtarget); Participations naar "R_AssignedPerson" CMET (verifier, dataenterer); terugkeer via ActRelatie voor "SequelTo", waarin een eerdere of latere zorgverleningsrelatie vastgesteld kan worden. (sequel to); terugkeer via Has Component ActRelationship (component 3); terugkeer via Has Pertinent Information ActRelationship (pertinentinformation3); de "Refers To" ActRelationship naar huidige Encounter (reference); de Care Provision "Has Reason" ActRelationship naar Conditions (reason) de "Has Component" ActRelationship naar Care Statements (component1) de "Has Component" ActRelationship naar StatementCollector (component2) de "Has Pertinent Information" ActRelationship naar StatementCollector (pertinentinformation1) de "Has Subject Of" ActRelationship naar Care Statements (subjectof) de "Has Final Objective" ActRelationship naar Care Statements (final goal) Deze associaties samen met de Care Provision Act zelf leveren alle relaties die nodig zijn voor het communiceren van: wie is de verzorger met verantwoordelijkheid? 18

19 voor wat of wie is de verzorger verantwoordelijk?; welke eerdere levenscyclus Act van Care Provision wordt vervuld door deze Care Provision instantiatie, als dit van toepassing is?; welke eerdere instantiatie van dezelfde Care Provision Act wordt vervangen door deze instantiatie, als dit van toepassing is?; in wat voor encounter wordt deze Care Provision Act gecreëerd, als dit van toepassing is?; welke Conditie(s), bijvoorbeeld Reasons for Care (Redenen voor zorg), worden (via de condition tracking structuur) toegevoegd aan de provider's scope van verantwoordelijkheid?; wat voor Care Plan activiteiten worden toegevoegd aan de provider's scope van verantwoordelijkheid?; wat voor Observaties en Acts zijn uitgevoerd in deze zorgverlening of in eerdere zorgverleningen? De associaties zullen hieronder opvolgend worden besproken. Algemene Associatie Attributen contextcontrolcode Levert een mechanisme om te specificeren hoe participanten bijdragen aan de context van een Act en of de context geleid kan worden naar geassocieerde child (kind) acts. Het attribuut is een code met twee letters die in elke combinatie kan worden gebruikt en het leidende gedrag specificeert: 'AN' associatie bij context en niet gerelateerd aan een kind Act 'AP' - associatie bij context en mogelijk gerelateerd aan een kind Act(s) ON'- elke associatie(s) van hetzelfde of meer specifieke type die geleid wordt van de parent (ouder) wordt vervangen door deze associatie die niet gerelateerd is aan een kind Act 'OP'- elke associatie(s) van hetzelfde of meer specifieke type die geleid wordt door de ouder wordt vervangen door deze associatie die mogelijk gerelateerd is aan een kind Act. recordtarget De record target is de entiteit waarvoor de Care Provision wordt vastgelegd, zoals de details van de baby in het dossier van de moeder gaan. Er kan maar één doel van vastlegging zijn voor een Care PRovision. De target (doel) entiteit informatie wordt vastgelegd binnen de R_Pateint CMET of een Maintained Entity provided in the Target choice. De Maintained Entity kan of een Apparaat of Plaats zijn welke verder worden beschreven in het R_CaredEntity gedeelte van de Care Structures. Attributen typecode: De type code is RCT (record target). contextcontrolcode: Zie bovenstaande beschrijving in Common Participation attributen. De default waarde is "OP" (overriding, propagating). subject De subject of subjecten is het hoofddoel(en) van de zorgverlening wanneer de subject niet de record target is, bijvoorbeeld de patiënt in het lichamelijk onderzoek, een monster in een labobservatie. Het kan ook een familieid van de patiënt zijn (lesgeven) of een apparaat of kamer 19

20 (schoonmaken, desinfecteren, huishouden). De subject informatie wordt vastgelegd binnen de R_Pateint CMET of een Maintained Entity provided in the Target choice. De Maintained Entity kan of een Apparaat of Plaats zijn welke verder worden beschreven in het R_CaredEntity gedeelte van de Care Structures. Attributen typecode: de type code is SBJ (subject). contextcontrolcode: OP. Zie beschrijving hierboven onder Algemene participatie Attributen. De default waarde is OP (overriding, propagating). Author De partij die Care Provision vraagt, toezegt of invoert. Dit kan zijn een toegewezen persoon/zorgverlener of organisatie (R_AssignedParty), een gerelateerde partij in de zin van familie/jurist (R_RelatedParty), of de patiënt zelf (R_Patient). Attributen typecode: de type code is AUT (author (originator)). contextcontrolcode: OP. Zie beschrijving hierboven onder Algemene participatie Attributen. notetext: commentaar inzake auteur participatie. tijd: moment waarop de author de documentatie tekent of compleet maakt die betrekking heeft op de care provision act.. modecode: specificeert hoe informatie is verkregen, bijvoorbeeld verbaal, elektronisch of handgeschreven (waarden komen uit ParticipatieMode domein). signaturecode: code die author specificeert. signaturetext: een code die specificeert of the auteur heeft, vereist is of de intentie heeft om in te staan voor de care provision act door gebruik te maken van een handtekening. code I (intended) S (signed) X (required) beschrijving The author intends to provide a signature. De auteur heeft de intentie een handtekening te plaatsen. Signature has been affixed, either written on file, or electronic (incl. digital) signature in signaturetext. De handtekening van de auteur is toegevoegd, hetzij op papier in een dossier of een elektronische (inclusief digitale) handtekening. A signature for the care provision act is required of this author. Een handtekening van de auteur is noodzakelijk voor het verlenen van zorg. DataEnterer De transcriptionist die de informatie van de Care Provision invoert. De data enterer informatie wordt opgeslagen binnen de R_AssignedPerson CMET. Attributen typecode: the type code is ENT (data entry person). contextcontrolcode: Zie de beschrijving die hierboven gegeven is in de Algemene Participatie attributen. De default waarde is OP. time: Het tijdstip waarop de dataenterer de documentatie in relatie tot de care provision act getekend of gecomplementeerd heeft. 20

21 modecode: Specificeert hoe de persoon die de data invoert de informatie heeft geleverd. De default waarde is ELECTRONIC (elektronische data). Alternatieve waarden kunnen komen uit het ParticipatieModeWritten domein. signaturecode: De code die specificeert of de data entry persoon de care provision act officieel goedgekeurd heeft of dat goedkeuring hiervoor vereist is. code S (signed) beschrijving Signature has been affixed, either written on file, or electronic (incl. digital) signature in signaturetext. De handtekening van de auteur is toegevoegd, hetzij op papier in een dossier of een elektronische (inclusief digitale) handtekening. A signature for the care provision act is required of this author. Een handtekening van de auteur is noodzakelijk voor het verlenen van zorg. X (required) signaturetext: een digitale ondertekening of multimedia representatie van de handtekening geleverd door de data entry persoon, de care provision act goedkeurend. Verifier De supervisor die de aanvraag voor care provision (zorgverlening) verifieert, de toezegging voor zorgverlening doet of informatie over verleende zorg vastlegt. Attributen typecode: waarde uit ParticipationVerifier domein. code VRF (verifier) AUTHEN (authenticator) LA (legal authenticator) beschrijving A person who verifies the correctness and appropriateness of the care provision act (plan, request, event, etc.) and hence takes on accountability. Iemand die de correctheid en toepasselijkheid van de care provision act verifieert (plan, verzoek, gebeurtenis, etc.) en de verantwoordelijkheid op zich neemt. A verifier who attests to the accuracy of an care provision act, but who does not have privileges to legally authenticate the act. An example would be a resident physician who sees a patient and dictates a note, then later signs it. Their signature constitutes an authentication. Iemand die de accuraatheid van een zorgverlening beoordeelt, maar die geen privileges heeft voor het wettelijk authentiseren van de act. A verifier who legally authenticates the accuracy of a care provision act. An example would be a staff physician who sees a patient and dictates a note, then later signs it. Their signature constitutes a legal authentication. Iemand die wettelijk de accuraatheid van een zorgverlening authentiseert. contextcontrolcode: Zie de beschrijving die hierboven gegeven is in de Algemene Participatie attributen. De default waarde is OP. notetext: commentaar inzake Verifier participatie time: tijdstip waarop verifier de Care Provision Act getekend of geaccepteerd heeft. modecode: specificeert hoe de verifier heeft geaccepteerd, bijvoorbeeld mondeling, elektronisch of schriftelijk. Gebruik elke waarde van de ParticipationModeWritten, ParticipationModeVerbal or ParticipationModeElectronicData. signaturecode: Code die specificeert of de verifier de care provision act officieel offcieel goedgekeurd heeft of dat goedkeuring hiervoor vereist is. code S (signed) beschrijving Signature has been affixed, either written on file, or electronic (incl. digital) signature in signaturetext. 21

22 De handtekening van de auteur is toegevoegd, hetzij op papier in een dossier of een elektronische (inclusief digitale) handtekening. X A signature for the care provision act is required of this author. (required) Een handtekening van de auteur is noodzakelijk voor het verlenen van zorg. signaturetext: een digitale ondertekening of multimedia representatie van de handtekening geleverd door de verifier, de care provision act goedkeurend. Performer De partij of partijen die verantwoordelijk zijn voor de scope van de zorg geïdentificeerd door de Care Provision Act en zijn gerelateerde condities en zorgplannen. Echter, deze persoon of organisatie kan supervisors of monitors hebben die gerelateerd management of regulerende verantwoordelijkheden voor de zorg dragen. Zorg kan worden geleverd door een brede range aan providers. In een patiëntenzorgvoorbeeld kan zorg gelverd worden door de patiënt zelf (R_Patient), familie of mantelzorg (R_RelatedParty), ontelbare individuele professionele zorgverleners/-organisaties (R_AssignedParty). Medische apparaten kunnen deelnemen aan de zorg, maar kunnen duidelijk geen verantwoordelijkheid nemen voor zorg. In een niet-patiënt zorg scenario kan zorg gelverd worden aan geografische plaatsen door omgevingsingenieurs (R_AssignedParty). Vaak zijn de author en de performer dezelfde partij. Echter, in een verzoek tot zorg is de auteur degene die vrezoekt en de performer degene die de verantwoordelijkheid voor zorg zal nemen. Attributen typecode: waarde uit onderstaande lijst uit ParticipationPhysicalPerfomrer domein. code beschrijving PRF (performer) PPRF (primary performer) SPRF (secondary A person who actually and principally carries out the care provision. Need not be the principal responsible actor, e.g. a surgery resident operating under supervision of attending surgeon, and may be the patient in self-care. Degene die feitelijk de zorg verleent. Dit hoeft niet de hoofdbehandelaar te zijn. The principal or primary performer of the care provision. De hoofdbehandelaar van de care provision act. A person assisting in care provision through his substantial presence and involvement. Degene die helpt bij het uitvoeren van de care provision act. performer) functioncode: een optionele codeaanvullende details over de functie die de performer heeft in de zorgverlening specificeert, bijvoorbeeld de priamire arts, eerste chirurg, tweede chirurg anesthesist, verpleegkundige, waarnemende arts. contextcontrolcode: zie beschrijving hierboven onder Algemene participatie Attributen. time: Begin- en eindtijd van verantwoordelijkheid van performer voor de zorg aan een subject. modecode: specificeert hoe de performer de zorg heeft verleend, wat mere dna alleen de communicatie betreft. De defaultwaarde is "PHYSICAL" (physical presence). Andere toegestane waarden zijn: code PHYSICAL (physical presence) REMOTE (remote presence) beschrijving Participation by direct action where subject and actor are in the same location. Een participatie van directe actie waarbij subject en actor in elkaars fysieke aanwezigheid zijn. Participation by direct action where subject and actor are in separate locations, and the actions of the actor are transmitted by electronic or mechanical means. Een participatie van directe actie waarbij subject en actor in verschillende locaties 22

23 aanwezig zinj en waarbij de acties van de actor via electronische of mechanische wijze verstuurd worden. PrimaryInformationRecipient De partij die is voorbestemd het verzoek voor zorgoverdrachten of bevestigingen te ontvangen. In het geval van een verzoek tot zorgoverdracht is de ontvanger niet de verzochte performer van de zorgverlening, maar ontvangt het verzoek voor de informatie van de ontvanger en zij hoeven niet te handelen naar aanleiding van dit verzoek. Een andere mogelijkheid is dat de bedoelde ontvanger van een bevestiging van zorgoverdracht (promise) meestal de auteur van een corresponderend verzoek is maar ook een copy to ontvanger kan zijn. De bedoelde ontvanger kan een toegewezen persoon of organisatie zijn (R_AssignedParty), zoals een zorgverlener, een gerelateerde partij (R_RelatedParty), bijvoorbeelde een familielid of raad, of de patiënt zelf (R_Patient). Attributen typecode: De type code is PRCP (primary information recipient). contextcontrolcode: Zie de beschrijving die hierboven gegeven is in de Algemene Participatie attributen. De default waarde is OP. In dit domein gaat de gestuurde pertinente informatie ten aanzien van patiënten variëren afhankelijk van de behoeften van de patiënt en de behoeften van de zorgverleners. Evenzo is dit domein georganiseerd in Care Structures die het toestaan dat Partial Information Models gebruikt worden als bouwstenen in het construeren van het grotere informatiemodel voor een specifieker communicatie. Algemene ActRelationship Attributen De volgende ActRelationship attributen worden meestal gebruikt in Act Relationships die geassocieerd zijn met de focale CareProvision Act en andere geassocieerde Acts. De attributen zullen hier in algemene zin worden beschreven en beschreven in de context met de specifieke Act Relationship waar meer specifieke details nodig zijn. contextconductionind: Wanneer het context conduction indicator attribuut op true gezet wordt wordt alle context van de parent act die gemakeerd is als propagating naar de geassocieerde child act geleid. Het alternatief is dat wanneer deze op false gezet er geen context geleid wordt naar de geassocieerde child act. contextcontrolcode: Specificeert hoe een child act bijdraagt aan de context van de parent act. Als sontext wordt geleid naar andere child acts dan specificeert dit attribuut ook of de context die door de child geleverd wordt, leidt naar ander children. Dit attribuut is een code van twee karakters die in elke combinatie gebruikt kan worden en het leidende gedrag specificeren: 'AN': de associatie wort alleen toegevoegd aan de context van deze act en word niet geleid 'AP' : door een childact de associatie wordt toegevoegd aan context van deze act en kan geleid worden door een child Act ON': elke associatie(s) van hetzelfde of meer specifieke type die geleid worden van de parent worden vervangen door deze associatie en deze associatie wordt niet geleid door elke child act. 23