Open offerteaanvraag voor diensten

Transcriptie

1 1 OCMW ROESELARE Gasthuisstraat ROESELARE Open offerteaanvraag voor diensten Opdrachtdocumenten nr Collectieve hospitalisatieverzekering ten voordele van het personeel Openingszitting: op 20 september 2013 om uur in raadzaal 3e verdiep (lokaal 318), ingang via Brugsesteenweg 90 te 8800 Roeselare ID: 229

2 2 Inhoudsopgave I. ALGEMENE BEPALINGEN... 3 I.1 AANBESTEDENDE OVERHEID... 3 I.2 VOORWERP EN CLASSIFICATIE OPDRACHT... 3 I.3 GUNNINGSWIJZE... 3 I.4 INDIENING OFFERTES... 3 I.5 TOEPASSELIJKE WETTELIJKE BEPALINGEN... 4 I.6 AFWIJKINGEN, AANVULLINGEN EN OPMERKINGEN... 4 I.7 VORM EN INHOUD VAN DE OFFERTE... 5 I.8 WIJZE VAN PRIJSBEPALING... 6 I.9 MIDDELEN VAN OPTREDEN VAN HET OCMW ROESELARE... 7 II. ADMINISTRATIEVE VOORSCHRIFTEN... 8 II.1 PRIJSVASTSTELLING... 8 II.2 VERGISSINGEN EN LEEMTEN... 8 II.3 GUNNINGSCRITERIA... 9 II.4 VERBINTENISTERMIJN...10 II.5 VARIANTEN...10 II.6 KEUZE VAN OFFERTE...10 II.7 BETALINGSTERMIJN...10 II.8 LEIDING EN TOEZICHT OP UITVOERING...11 II.9 BORGTOCHT...11 II.10 PRIJSHERZIENINGEN...11 II.11 LOOPTIJD...11 II.12 RECHTSVORDERINGEN...11 II.13 DIENSTVERLENINGSPLAATS...11 III. TECHNISCHE BEPALINGEN III.1 ARTIKEL 1 - DEFINITIE...12 III.2 ARTIKEL 2 WAARBORGEN...13 III.3 ARTIKEL 3 OMVANG VAN DE TERUGBETALINGEN DOOR DE VERZEKERAAR...15 III.4 ARTIKEL 4 VRIJSTELLING...16 III.5 ARTIKEL 5 UITSLUITINGEN...16 III.6 ARTIKEL 6 TERRITORIALITEIT...17 III.7 ARTIKEL 7 AANVANGSDATUM EN DUUR VAN DE VERZEKERINGSOVEREENKOMST...17 III.8 ARTIKEL 8 AANSLUITING EN WACHTTIJD...17 III.9 ARTIKEL 9 EINDE VAN DE INDIVIDUELE DEKKING...18 III.10 ARTIKEL 10 - INDIVIDUELE VOORTZETTING...19 III.11 ARTIKEL 11 - VOORAFBESTAANDHEIDSCLAUSULE...19 III.12 ARTIKEL 12 PREMIEAFREKENING...19 III.13 ARTIKEL 13 PREMIEAANPASSING...20 III.14 ARTIKEL 14 SCHADEREGELING...20 III.15 ARTIKEL 15 ADMINISTRATIEVE ONDERSTEUNING...20

3 3 I. ALGEMENE BEPALINGEN I.1 AANBESTEDENDE OVERHEID Het opdrachtgevend bestuur is OCMW Roeselare, Gasthuisstraat 10, 8800 Roeselare. Alle bijkomende inlichtingen betreffende de huidige opdracht kunnen bekomen worden bij Koen Viaene, diensthoofd en leidend ambtenaar in dit dossier, tel , fax , De opdracht geldt eveneens voor door het OCMW Roeselare opgerichte of nog op te richten verzelfstandigde agentschappen, zowel interne als externe, met of zonder rechtspersoonlijkheid. I.2 VOORWERP EN CLASSIFICATIE OPDRACHT Deze opdracht is een opdracht voor diensten in de zin van de Wet van 15 juni Voorwerp van de opdracht is Collectieve hospitalisatieverzekering ten voordele van het personeel Het beheer van de opdracht zal gebeuren in samenspraak met Allia Insurance Brokers, Kwadestraat 157 bus 51, 8800 Roeselare. In het technische gedeelte vind je een uitgebreide beschrijving van de opdracht. I.3 GUNNINGSWIJZE De opdracht wordt gegund bij wijze van de open offerteaanvraag. I.4 INDIENING OFFERTES 1 Het voeren van de procedure houdt geen verplichting in tot het toewijzen van de opdracht. Het OCMW van Roeselare kan zowel afzien van het gunnen van de opdracht als de procedure herbeginnen, desnoods op een andere wijze. De offertes moeten worden toegestuurd naar of ingediend op volgend adres: OCMW Roeselare, tav. Dhr. Koen Viaene, Gasthuisstraat 10 te 8800 Roeselare. De opening van de offertes gebeurt in openbare zitting. Plaats: raadzaal 3e verdiep (lokaal 318), ingang via Brugsesteenweg 90 Datum: 20 september 2013 om uur 1 De offerte wordt geschoven in een definitief gesloten omslag waarop het volgende wordt vermeld: datum van de zitting waarop de offertes worden geopend en verwijzing naar de opdrachtdocumenten ( NAAM VAN DE OPDRACHT ). Bij inzending per post wordt die gesloten omslag geschoven in een tweede gesloten omslag met opgave van het adres van het bestuur en met de vermelding Offerte. De per post verstuurde offerte wordt aangetekend opgestuurd.

4 4 Elke offerte moet bij de voorzitter van de zitting toekomen vóór hij de zitting geopend verklaart. Offertes die laattijdig bij de voorzitter toekomen, welke er ook de oorzaak van is, worden geweigerd of ongeopend behouden. Nochtans wordt een laattijdige offerte aanvaard voor zover de aanbestedende overheid de opdracht nog niet heeft gesloten en de offerte ten laatste vier kalenderdagen vóór de datum van de openingszitting als aangetekende brief is verzonden. I.5 TOEPASSELIJKE WETTELIJKE BEPALINGEN 2 Artikel 138bis betreffende de ziekteverzekeringsovereenkomsten van de wet op de landverzekeringsovereenkomst (BS ) en latere wijzigingen. Omzendbrief BA 2000/14 van ( ) betreffende de hospitalisatieverzekering voor het personeel van lokale besturen. Artikel van het besluit van de Vlaamse Regering van houdende de minimale voorwaarden voor de personeelsformatie, de rechtspositieregeling en het mandaatstelsel van het gemeentepersoneel en het provinciepersoneel en houdende enkele bepalingen betreffende de rechtspositie van de secretaris en de ontvanger van de openbare centra voor maatschappelijk welzijn (BS ). I.6 AFWIJKINGEN, AANVULLINGEN EN OPMERKINGEN Artikel 57, 1ste lid van het KB van 15 juli 2011 De verbintenistermijn wordt van 90 op 120 kalenderdagen gebracht. Artikel 25 van het KB van 14 januari 2013 Nieuwe wet Artikel 156 van het KB van 14 januari 2013 De termijn van oplevering wordt van 30 op 15 kalenderdagen gebracht. 2 Op deze opdracht zijn onder meer toepasselijk: Wet van 15 juni 2006 betreffende de overheidsopdrachten en sommige opdrachten voor aanneming van werken, leveringen en diensten; Wet van 5 augustus 2011 betreffende de overheidsopdrachten en sommige opdrachten voor aanneming van werken, leveringen en diensten; KB van 15 juli 2011 betreffende de plaatsing van overheidsopdrachten in de klassieke sectoren; KB van 14 januari 2013 betreffende de algemene uitvoeringsregels van de overheidsopdrachten; KB van 2 juni 2013 betreffende de inwerkingtreding van de wet van 15 juni 2006 betreffende de overheidsopdrachten in de klassieke sectoren;

5 5 I.7 VORM EN INHOUD VAN DE OFFERTE 3 4 De inschrijver maakt zijn offerte op in het Nederlands en vult de inventaris in op het bij deze opdrachtdocumenten behorende formulier. Indien hij deze op andere documenten maakt dan op het voorziene formulier, dan draagt hij de volle verantwoordelijkheid voor de volledige overeenstemming van de door hem aangewende documenten met het formulier. Alle documenten opgesteld of vervolledigd door de inschrijver of zijn gevolmachtigde zijn gedateerd en door hem ondertekend. Als de ondertekening gebeurt door een gemachtigde, vermeldt hij duidelijk zijn volmachtgever of volmachtgevers. De gemachtigde voegt bij de offerte de authentieke of onderhandse akte waaruit zijn bevoegdheid blijkt of een afschrift van zijn volmacht. Doorhalingen, overschrijvingen, aanvullingen of wijzigingen, zowel in de offerte als in de bijlagen, die de essentiële voorwaarden van de opdracht zoals prijzen, termijnen, technische specificaties kunnen beïnvloeden, moeten eveneens door de inschrijver of zijn gemachtigde ondertekend worden. De prijs van de offerte moet opgegeven worden in EURO. Eventuele kortingen moeten steeds in de eenheidsprijs verrekend zijn en worden niet afzonderlijk vermeld. I.8 KWALITATIEVE SELECTIE Het offerteformulier moet vergezeld zijn van volgende stukken: Toegangsrecht: Enkel en alleen de inschrijvers die zich niet bevinden in één van de uitsluitingsgevallen voorzien in artikel 61, 1 krijgen toegang tot deze opdracht. Te dien einde, bezorgt de inschrijver aan de AO een verklaring op eer, van niet ouder dan 6 maanden, waarin hij vermeld dat hij niet het voorwerp heeft uitgemaakt van een veroordeling die in kracht van gewijsde is gegaan voor: 1 deelname aan een criminele organisatie als bedoeld in artikel 324bis van het Strafwetboek; 2 omkoping als bedoeld in artikel 246 van het Strafwetboek; 3 fraude als bedoeld in artikel 1 van de overeenkomst aangaande de bescherming van de financiële belangen van de Gemeenschap, goedgekeurd door de wet van 17 februari 2002; 3 Elke wijziging in de gegevens waarop de erkenningen betrekking hebben dienen aan het OCMW bij een ter post aangetekende brief meegedeeld te worden. Bij een eventuele overname van de firma door een ander exploitant, moet deze laatste uiterlijk tien werkdagen voor deze overname het OCMW hiervan op dezelfde wijze verwittigen. De overnemer dient eveneens in het bezit te zijn van de voornoemde erkenningen en hiervan een identiek attest af te leveren. Indien de inschrijving ingediend wordt door een verdeler van de voorgestelde producten, dient deze een identiek document te kunnen voorleggen, afgeleverd aan de firma waarvan hij de voorgestelde producten afneemt. De aanbestedende overheid kan van de kandidaten of van de inschrijvers de voorlegging eisen van het bewijs van hun inschrijving in het beroeps- of handelsregister overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar ze gevestigd zijn. 4 Voor de Belgische inschrijver vraagt de aanbestedende overheid het RSZ-attest via elektronische weg op conform art. 72, 5.

6 6 Juridische situatie van de inschrijver - vereiste bewijsstukken (uitsluitingscriteria) In toepassing van het KB van 20 juli 2005 dient de Belgische inschrijver zijn rsz- en btwattest niet bij zijn offerte te voegen. De aanbestedende overheid zal deze informatie zelf opvragen. Economische en financiële draagkracht van de inschrijver - vereiste bewijsstukken (selectiecriteria) Minimumeisen: * Het bewijs van een verzekering tegen beroepsrisico's waarvan de voorwaarden en de dekking in overeenstemming zijn met de huidige opdracht. Technische bekwaamheid van de inschrijver - vereiste bewijsstukken (selectiecriteria) Minimumeisen: * De aanbieder wordt gevraagd om minimum 5 gelijkaardige referenties op te geven uitgevoerd over de laatste drie jaar met betrekking tot collectieve hospitalisatieverzekeringen voor publiekrechterlijke instanties of privaatrechterlijke instanties, met vermelding van de naam van de instantie, hun aanvangsdatum en de waarde van deze opdracht. Bovendien wordt bij deze referenties uitdrukkelijk de naam, het telefoonnummer en het adres van de contactpersoon gevraagd. Inzake deze referenties is het de bedoeling dat de opdrachtgever zich een beeld kan vormen van het potentieel van de dienstverlener om dergelijke opdrachten te realiseren, voornamelijk gebaseerd op ervaringen uit het verleden. Dit moet blijken uit een korte beschrijving van de opgegeven referenties. * Contactadres: De verzekeraar voorziet in een contactadres in de stad Roeselare. Dit contactadres zal instaan voor advies en bijstand bij de schaderegeling van de verzekerden of van de verzekeringsnemer. I.9 WIJZE VAN PRIJSBEPALING Voor uw aanbod dient u een vaste prijs te formuleren voor de volledige periode voorzien in de opdrachtdocumenten, waarbij rekening gehouden wordt met alle bijkomende kosten, die de prestatie kunnen bezwaren, zoals bepaald in de wetgeving op de overheidsopdrachten. In de door u vermelde nettoprijzen, zijnde de eenheidsprijzen, mag de BTW niet begrepen zijn. Deze wordt afzonderlijk op de offerte vermeld, samen met de aanslagvoet. Door het indienen van zijn offerte veronderstelt het bestuur dat de inschrijver deze opdrachtdocumenten heeft gelezen en erkent de inschrijver zich onvoorwaardelijk te zullen schikken naar deze bepalingen.

7 7 I.10 MIDDELEN VAN OPTREDEN VAN HET OCMW ROESELARE Indien de dienstverlener de overeenkomst niet uitvoert overeenkomstig de in de opdrachtdocumenten gestelde bepalingen of de termijnen niet respecteert, zal dit door het OCMW Roeselare in een proces-verbaal vastgesteld worden. Hiervan wordt een afschrift per aangetekende brief naar de dienstverlener gezonden. Dit proces-verbaal geldt als ingebrekestelling. De dienstverlener moet zonder verwijl zijn tekortkomingen herstellen. Hij kan per aangetekende brief gericht aan het OCMW Roeselare binnen de vijftien dagen volgend op de postdatum van het toezenden van het afschrift van het proces-verbaal, zijn verweermiddelen doen gelden. Niet antwoorden binnen de gestelde termijn, geldt als erkenning van de vastgestelde feiten.

8 8 II. ADMINISTRATIEVE VOORSCHRIFTEN KB VAN 15 JULI 2011 BETREFFENDE DE PLAATSING VAN OVERHEIDSOPDRACHTEN IN DE KLASSIEKE SECTOREN KB VAN 14 JANUARI 2013 BETREFFENDE DE ALGEMENE UITVOERINGSREGELS VAN DE OVERHEIDSOPDRACHTEN II.1 PRIJSVASTSTELLING De opdracht wordt beschouwd als een opdracht tegen prijslijst. De opdracht tegen prijslijst is een opdracht waarvan alleen de eenheidsprijzen voor de prestaties forfaitair zijn; door de eenheidsprijzen op de hoeveelheden van de verrichte prestaties toe te passen, wordt het te betalen bedrag vastgesteld. De inschrijver dient prijs op te geven per persoon als volgt: 1. voor de hoofdverzekerden zonder onderscheid qua leeftijdscategorie, prijsopgave met vrijstelling 250 EUR en 500 EUR bij opname in éénpersoonskamer. 2. voor de nevenverzekerden: een premie voor de volgende categorieën, prijsopgave met vrijstelling 250 EUR en 500 EUR bij opname in éénpersoonskamer. - per verzekerde tot 21 jaar - per verzekerde van 21 tot 65 jaar met inbegrip van de kinderen die geen kinderbijslag meer genieten maar nog gedomicilieerd zijn op het thuisadres van de hoofdverzekerde. In principe is deze premie identiek aan deze van de hoofdverzekerden. - per verzekerde van 65 tot 70 jaar - per verzekerde ouder dan 70 jaar De inschrijver vermeldt de prijs INCLUSIEF alle taksen, bijdragen en kosten, en met inbegrip van 5% commissie op de nettopremie voor Allia Insurance Brokers, Kwadestraat 157 bus 51, 8800 Roeselare. II.2 VERGISSINGEN EN LEEMTEN Indien de inschrijver in de opdrachtdocumenten of in de aanvullende documenten van de opdracht zodanige vergissingen of leemten vaststelt dat het hem onmogelijk is een prijs te berekenen, of dat de vergelijking van de offertes niet meer opgaat, geeft hij daarvan onverwijld, althans tenminste TIEN dagen vóór de dag van de opening van de offertes, schriftelijk kennis aan het bestuur, behoudens zo de inkorting van de termijn voor het indienen van de offertes niet toelaat deze voorwaarden na te leven.

9 9 II.3 GUNNINGSCRITERIA Volgende criteria zijn van toepassing bij de gunning van de opdracht: Nr. Beschrijving 1 Prijs 60 Gewicht Elke aanbieder dient premie op te geven voor de polis met vrijstelling van 250 EUR en 500 EUR. Deze premieopgaven zullen vergeleken worden met de concurrentie met dezelfde premievrijstelling. Pas nadien zal het bestuur de keuze maken welke van de 2 vrijstellingen (premies) de keuze van de instelling zal uitmaken. Zowel de premie van de hoofd- als van de nevenverzekerden wordt hiervoor in aanmerking genomen. 40 van de 60 punten zullen toegekend worden aan de premie-opgave voor de hoofdverzekerden (premie x opgegeven aantal). De punten worden toegekend à rato van hun verhouding ten opzichte van de laagste premie. 20 van de 60 punten zullen toegekend worden aan de premie-opgave voor de nevenverzekerden (premie x opgegeven aantal). De punten worden toegekend à rato van hun verhouding ten opzichte van de laagste premie. Prijsopgave met vrijstelling 250 EUR en 500 EUR. De inschrijver vermeldt de prijs INCLUSIEF alle taksen, bijdragen en kosten, en met inbegrip van 5% commissie op de nettopremie voor Allia Insurance Brokers, Kwadestraat 157 bus 51, 8800 Roeselare. 2 De dienstverleningsvoorstellen 40 (zowel naar het bestuur als naar de verzekerden toe): * snelheid van schaderegeling: op welke termijn wordt de schadebetaling voorzien, en welke ingebouwde garanties geeft de verzekeraar bij het niet respecteren van deze termijn: Opgave van het bedrag boetebeding per dag vertraging: 10 punten * vastheid van prijs over de periode van 4 jaar: 10 punten * verstrekken statistische gegevens: 5 punten * eventuele schaderegeling via derdebetalersregeling (Assurcard): 5 punten * de ter beschikkinggestelde documenten (oplijsting verzekerden met adres, geboortedatum, geslacht) zijn voldoende om de opstart van de polis te bekomen. Het personeel dient geen aparte formulieren in te vullen, beschrijf de eventuele workload bij opstart voor de aanbestedende overheid: 10 punten Aan elk criterium werd een gewicht toegekend. Op basis van de afweging van al deze criteria rekening houdende met het gewicht dat er aan werd toegekend, zal de opdracht gegund worden aan de inschrijver die de economisch voordeligste regelmatige offerte, vanuit het oogpunt van de aanbestedende overheid, heeft ingediend.

10 10 II.4 VERBINTENISTERMIJN De termijn gedurende dewelke de inschrijver door zijn offerte gebonden blijft, bedraagt 120 kalenderdagen, ingaande de dag na de zitting voor de opening van de offertes. II.5 VARIANTEN Vrije varianten worden niet toegestaan. Volgende verplichte varianten zijn voorzien: Er is 1 verplichte variante op te geven in de premie, nl. prijs met vrijstelling van 500 euro voor een eenpersoonskamer ipv 250 euro. De inschrijvers zijn verplicht om zowel voor het basisontwerp als voor elke verplichte variante een offerte in te dienen. Er zijn geen facultatieve varianten voorzien. II.6 KEUZE VAN OFFERTE De aanbestedende overheid kiest de economisch meest voordelige regelmatige (rekening houdend met de gunningscriteria) offerte. Door de indiening van zijn offerte aanvaardt de inschrijver al de clausules van de opdrachtdocumenten en verzaakt hij aan alle andere voorwaarden, zoals zijn eigen verkoopsvoorwaarden, zelfs wanneer deze op een of andere bijlage van zijn offerte voorkomen. Elk voorbehoud of het niet nakomen van verbintenissen inzake één van deze clausules of beschikkingen leidt tot de substantiële onregelmatigheid van zijn offerte. II.7 BETALINGSTERMIJN De betaling van het aan de dienstverlener verschuldigde bedrag vindt plaats, al naargelang: 1 30 dagen na de datum van ontvangst door de aanbestedende overheid van de schuldvordering of de factuur; 2 indien de datum van ontvangst van de schuldvordering of de factuur niet vaststaat, 30 dagen na de datum van het beëindigen van de diensten; 3 indien de aanbestedende overheid de schuldvordering of de factuur eerder ontvangt dan het beëindigen van de diensten, 30 dagen na het beëindigen van de diensten. 5 De facturatie dient gestuurd te worden naar: OCMW Roeselare, t.a.v. economaat, Gasthuisstraat 10, 8800 Roeselare. 5 De factuur in enkelvoud moet voor waar en echt verklaard worden. De BTW moet afzonderlijk vermeld worden. Er worden geen voorschotten toegestaan. Betaling De betaling zal slechts gebeuren nadat de opdracht volledig conform deze opdrachtdocumenten is uitgevoerd. De betaling zal door de ontvanger van het OCMW Roeselare verricht worden binnen de 30 dagen nadat de levering definitief aanvaard werd en hij in het bezit is van de regelmatig opgemaakte factuur met afzonderlijke vermelding van BTW, alsmede van de andere vereiste bescheiden.

11 11 II.8 LEIDING EN TOEZICHT OP UITVOERING 6 II.9 BORGTOCHT Overeenkomstig artikel 25 van het KB van 14 januari 2013 wordt geen borgtocht gevraagd. Borgtocht heeft geen enkele meerwaarde voor het bestuur in dit dossier en is ook niet gebruikelijk in de sector. II.10 PRIJSHERZIENINGEN Op deze overheidsopdracht is de gezondheidsindex van toepassing, met als startindex de gezondheidsindex van 1 januari De eerste herziening is pas mogelijk vanaf de premie van II.11 LOOPTIJD Termijn in maanden: 48 maanden Aanvangsdatum: 1 januari II.12 RECHTSVORDERINGEN 7 II.13 DIENSTVERLENINGSPLAATS De opdracht gebeurt in naam van het OCMW Roeselare, Gasthuisstraat 10, 8800 Roeselare. Voor het OCMW geldt volgend adres: OCMW Roeselare, Gasthuisstraat 10 te 8800 Roeselare Voor iedere prestatie maakt de dienstverlener een prestatiebon in tweevoud op, Bij elke prestatie moet de prestatiebon ter ondertekening voor ontvangst voorgelegd worden. 6 Het mandaat van de leidend ambtenaar bestaat enkel uit: a) de technische en administratieve opvolging van de werken, leveringen of diensten tot en met de oplevering; b) het nazicht van de schuldvorderingen en facturen; c) het opstellen van de processen-verbaal; d) het instaan voor het toezicht op de prestaties; dit toezicht omvat onder meer het geven van onderrichtingen, telkens wanneer de opdrachtdocumenten of de gunningsdocumenten onvolledig of onduidelijk zijn. 7 Voor alles wat verband houdt met deze overeenkomst is het Belgische recht van toepassing. Elk geschil met betrekking tot de geldigheid, interpretatie of de uitvoering van deze opdrachtdocumenten en de daarmee samenhangende overeenkomsten, zal beslecht worden door de rechtbank van het arrondissement van de opdrachtgever. In geval van tegenspraak tussen het contract en onderhavige opdrachtdocument, heeft dit laatste voorrang.

12 12 III. TECHNISCHE BEPALINGEN De inschrijvers worden verzocht een offerte in te dienen conform de hierna beschreven waarborgen. De door het bestuur gestelde eisen dienen hieromtrent als bindend te worden beschouwd. III.1 ARTIKEL 1 - DEFINITIE 1. De verzekeraar: de verzekeringsmaatschappij aan wie de opdracht wordt gegund. 2. De verzekeringsnemer: OCMW Roeselare 3. De hoofdverzekerden: 3.1. De statutaire personeelsleden in dienst van OCMW Roeselare 3.2. De contractuele personeelsleden met een arbeidsovereenkomst van onbepaalde duur in dienst van OCMW Roeselare, en de contractuele personeelsleden in dienst van OCMW Roeselare met een arbeidsovereenkomst van bepaalde duur met een aaneensluitende tewerkstellingsperiode van meer dan 6 maand. Deze begunstigden kunnen op vrijwillige basis gratis van deze verzekering genieten. 4. De nevenverzekerden: 4.1. De in punt 3 hierboven vermelde personeelsleden die op rustpensioen worden gesteld vanaf 01/01/ De echtgeno(o)t(e) of levenspartner met hetzelfde domicilie van de onder punt 3 en 4.1 hiervoor vermelde personen, voor zover de aansluiting gebeurt voor de leeftijd van 65 jaar De op dit ogenblik reeds gepensioneerde personeelsleden (ongeacht hun leeftijd) die aangesloten zijn op de huidige collectieve verzekering van het OCMW Roeselare, alsmede hun echtgeno(o)t(e) of levenspartner (ongeacht hun leeftijd) en hun kinderen die op hun domicilie zijn ingeschreven De onthaalouders, contractueel verbonden onder het statuut van onthaalouder aan de diensten van het OCMW, en hun partners De kinderen van de onder punt 3, 4.1, 4.2, 4.3 en 4.4 vermelde personen die ingeschreven zijn op het domicilieadres van de hoofdverzekerde. Zij kunnen op eigen kosten aansluiten bij de verzekering onder dezelfde voorwaarden als de hoofdverzekerden. Aansluiting van één nevenverzekerde uit een gezin verplicht tot aansluiting van alle nevenverzekerden uit dat gezin, met uitzondering van wie een attest kan voorleggen van gelijkwaardige verzekering (bv. bij eigen werkgever).

13 13 5. ziekenhuis : een openbare of privé-instelling die wettelijk erkend is als ziekenhuis, met uitsluiting van gesloten psychiatrische inrichtingen, medisch-pedagogische diensten of inrichtingen, rusthuizen, geriatrische instellingen of diensten gebruikt voor het gewone verblijf van bejaarden, instellingen of diensten gebruikt voor het gewone verblijf van herstellenden of kinderen, alsmede deze die een bijzondere erkenning als rust- of verzorgingstehuis hebben gekregen. 6. ziekenhuisopname : elk medisch noodzakelijk verblijf van minstens één nacht, of van minder dan één nacht voor zover er voor de uitgevoerde medische behandeling een wettelijke tegemoetkoming wordt verleend op basis van een mini-, maxi-, superof ander hiermee gelijkgesteld forfait. III.2 ARTIKEL 2 WAARBORGEN A. Ziekenhuisopname 1. Bij ziekenhuisopname, wegens een ziekte, een ongeval, een zwangerschap of een bevalling, dienen de verzorgingskosten terugbetaald te worden, voor zover deze aanleiding geven tot een wettelijke tegemoetkoming van prestaties opgenomen in de nomenclatuur van het RIZIV en verstrekt werden tijdens het verblijf in een ziekenhuis. Hierin zijn inbegrepen: a) De verblijfskosten met inbegrip van de toeslagen aangerekend voor een éénof tweepersoonskamer; b) De erelonen en ereloonsupplementen; c) De kosten voor paramedische prestaties; d) De kosten voor farmaceutische producten, verbanden, medisch materiaal en andere medische hulpmiddelen; e) De chirurgie- en verdovingskosten; f) De kosten voor het gebruik van de operatie- en bevallingskamer; g) De kosten voor tandheelkundige verzorging, tandprothesen en therapeutische prothesen alsmede orthopedische apparaten, voor zover deze geplaatst worden tijdens de ziekenhuisopname en in rechtstreeks verband staan met die opname. Er wordt uitdrukkelijk bepaald dat zo de prothesen een zuiver esthetisch karakter hebben, er geen terugbetaling zal gebeuren; h) De medische kosten van de pasgeborene tijdens de ziekenhuisopname van de moeder ingevolge een gewaarborgde bevalling, met inbegrip van de medische kosten voor de afname van stamcellen; i) De wiegendoodtest. 2. Ongeacht of er al dan niet een wettelijke tegemoetkoming wordt verleend, dienen eveneens gewaarborgd te zijn: a) De niet-vergoedbare kosten van viscerosynthese- en endoprothesemateriaal; b) Het tijdens een chirurgische ingreep gebruikte niet herbruikbaar materiaal; c) De niet-vergoedbare of onder categorie D opgenomen geneesmiddelen; d) De homeopathische behandelingen, chiropraxie, osteopathie en acupunctuur; e) De kosten voor: Aangepast dringend vervoer naar het ziekenhuis; Aangepast vervoer tijdens de ziekenhuisopname, verantwoord door medische redenen; Het medisch urgentieteam (MUG);

14 14 f) De verblijfkosten van de donor bij transplantatie van een orgaan of een weefsel ten gunste van de verzekerde; g) De verblijfkosten van een ouder in de kamer van een kind jonger dan 14 jaar (rooming-in); h) De mortuariumkosten die op de ziekenhuisfactuur aangerekend worden. B. Pré- en posthospitalisatie 1. Het betreft hier de medische kosten gedaan gedurende 60 dagen vóór en 180 dagen na de opname, die rechtstreeks in verband staan met de ziekenhuisopname en aanleiding geven tot een wettelijke tegemoetkoming van prestaties opgenomen in de nomenclatuur van het RIZIV. Zijn in deze periode gewaarborgd: a) De kosten van de medische prestaties verstrekt naar aanleiding van een bezoek of een raadpleging van een geneesheer; b) De kosten van de paramedische prestaties die voorgeschreven zijn door een geneesheer; c) De kosten van medische hulpmiddelen voorgeschreven door een geneesheer; d) De kosten van de medisch protheses die in rechtstreeks verband staan met de ziekenhuisopname; e) De kosten van de kunstledematen; Ongeacht of er al dan niet een wettelijke tegemoetkoming wordt verleend, dienen eveneens gewaarborgd te zijn: a) De niet-vergoedbare of onder categorie D opgenomen geneesmiddelen; b) De homeopathische behandelingen, chiropraxie, osteopathie en acupunctuur; c) De kosten van verbanden en van het medisch materiaal, met uitsluiting van elk type van product dat ook in de niet-medische handel algemeen te verkrijgen is. C. Ernstige ziekten Bij volgende ziekten en ongevallen: kanker, leukemie, tuberculose, multiple sclerose, amyotrofe laterale sclerose, ziekte van Parkinson, difteritis, kinderverlamming, meningitis-cerebrospinalis, pokken, tyfus, tyfus- en paratyfuskoorts, encefalitis, miltvuur, tetanus, cholera, ziekte van Hodgkin, aids, virushepatitis, roodvonk, suikerziekte, nieraandoeningen waarvoor dialyse noodzakelijk is, ziekte van Crohn, mucoviscidose, ziekte van Alzheimer, progressieve spierdystrofie, de ziekte van Pompe, brucellose en alle ongevallen die een verzekerde hospitalisatie veroorzaakt hebben, dient de verzekering, onbeperkt in de tijd, eveneens van toepassing te zijn op de buiten het ziekenhuis gemaakte verzorgingskosten die aanleiding geven tot een wettelijke tegemoetkoming van prestaties opgenomen in de nomenclatuur van het RIZIV en die in rechtstreeks verband staan met de ziekte, zoals ondermeer: a) de kosten met betrekking tot speciale behandelingen, analyses en onderzoeken genoodzaakt door de ziekte; b) de kosten voor medische prestaties, erelonen en ereloonsupplementen; c) de kosten voor paramedische prestaties; d) de kosten voor het huren van allerlei materiaal; e) farmaceutische producten.

15 15 Ongeacht of er al dan niet een wettelijke tegemoetkoming wordt verleend, dienen eveneens gewaarborgd te zijn: a) de niet-vergoedbare of onder categorie D opgenomen geneesmiddelen; b) de homeopathische behandelingen, chiropraxie, osteopathie en acupunctuur; c) de vervoerkosten; d) de farmaceutische producten, verbanden, medisch materiaal en andere medische hulpmiddelen, met uitsluiting van elk type van product dat ook in de niet medische handel algemeen te verkrijgen is; e) De verblijfskosten in een dienst palliatieve zorgen. D. Thuisbevalling, poliklinische bevalling en kraamhulp De verzekering dient eveneens van toepassing te zijn op de medische kosten voor thuisbevalling, poliklinische bevalling en kraamhulp. Bijgevolg moeten bij thuisbevalling en poliklinische bevalling de waarborgen van het hoofdstuk pre- en posthospitalisatie vermeld hiervoor, eveneens verworven zijn, met inbegrip van de medische kosten voor de pasgeborene. Onder kraamhulp dient te worden verstaan, de kosten na een bevalling die in rekening gebracht worden door een erkende kraamzorginstelling. Het betreft de door deze instelling gefactureerde kosten voor de zorg die thuis verstrekt wordt door een bevoegde kraamverzorger aan de moeder, de pasgeborene en het gezin. III.3 ARTIKEL 3 OMVANG VAN DE TERUGBETALINGEN DOOR DE VERZEKERAAR De polis waarborgt: Per prestatie zoals bepaald onder artikel 2 hiervoor, terugbetaling van de kosten voor gezondheidszorg. Voor de kosten waarvoor er geen wettelijke tegemoetkoming wordt verleend (de artikels 2.A.2, 2.B.2 en 2.C.2 hiervoor) geldt: a) een tussenkomst tot 2.500,00 per persoon en per kalenderjaar voor het totaal van de niet-vergoedbare kosten van viscerosynthese- en endoprothesemateriaal, het tijdens een chirurgische ingreep gebruikte niet herbruikbaar materiaal, en de niet vergoedbare of onder categorie D opgenomen geneesmiddelen; b) een tussenkomst van 50% van de kosten voor homeopathische behandelingen, acupunctuur, osteopathie of chiropraxie indien er voor deze prestaties geen wettelijke tegemoetkoming is voorzien. De terugbetaling van de verblijfskosten van een ouder in de kamer van een kind jonger dan 14 jaar tot 25 per nacht. De tussenkomst in de verblijfskosten van een donor tot De vervoerkosten bij ernstige ziekten en ongevallen (artikel 2.C.2.c) tot een globaal plafond van 250,00 per persoon en per kalenderjaar.

16 16 Voor hospitalisatie ingevolge een psychische, psychiatrische of mentale aandoening, is de tussenkomst per verzekerde verworven gedurende een al dan niet aaneengesloten periode van twee jaar te beginnen vanaf de eerste dag die recht geeft op een terugbetaling. De tussenkomst voor kraamhulp wordt verleend gedurende ten hoogste twaalf dagen en tot maximum 500. III.4 ARTIKEL 4 VRIJSTELLING De vrijstelling is bepaald op 250 / 500 per verzekerde en per kalenderjaar Deze vrijstelling is evenwel slechts van toepassing indien de verzekerde gekozen heeft voor de opname in een éénpersoonskamer. Indien naar keuze van de verzekerde, hij/zij tijdens dezelfde ziekenhuisopname achtereenvolgens in een gemeenschappelijke en in een particuliere kamer verblijft of omgekeerd, zal de vrijstelling voor de opname in een eenpersoonskamer in aanmerking worden genomen. Er is geen vrijstelling in het geval van een ernstige ziekte zoals bepaald onder artikel 2 C hiervoor. Wanneer de vrijstelling van toepassing is op een ononderbroken ziekenhuisopname gespreid over twee opeenvolgende kalenderjaren wordt de vrijstelling slechts eenmaal toegepast. Wanneer meerdere leden van eenzelfde gezin, die op de verzekering aangesloten zijn, gelijktijdig gehospitaliseerd worden ten gevolge van een ongeval of een ziekte, zal de vrijstelling slechts éénmaal toegepast worden voor alle gezinsleden samen en niet voor elk gezinslid afzonderlijk. III.5 ARTIKEL 5 UITSLUITINGEN a) Voor esthetische behandelingen of verjongingskuren. De kosten van plastische herstelheelkunde ingevolge een ziekte of een gewaarborgd ongeval, worden wel ten laste genomen; b) Voor ziektes of ongevallen die de verzekerde overkomen (op voorwaarde dat het oorzakelijk verband is vastgesteld): In staat van dronkenschap, alcoholintoxicatie of onder invloed van doping, narcotica of verdovende middelen gebruikt zonder medisch voorschrift, tenzij de verzekerde het bewijs kan leveren dat hij/zij uit onwetendheid alcoholische dranken of verdovende middelen heeft gebruik, of hiertoe door een derde werd gedwongen; Ten gevolge van alcoholisme, verslaving of een overdreven gebruik van geneesmiddelen; c) Voor sterilisatie en anti-conceptieve behandeling, tenzij om dwingende medische redenen; d) Voor kunstmatige inseminatie, in vitro fertilisatie en thermale kuren;

17 17 e) Wegens oorlogsfeiten, wanneer de verzekerde hierbij betrokken wordt als burger of als militair, wegens burgeroorlog of oproer, tenzij hij/zij er niet actief aan heeft deelgenomen of hij/zij zich in staat van wettige zelfverdediging bevond; f) In geval van bezoldigde sportbeoefening; g) Ingevolge een door de verzekerde gestelde opzettelijke daad, tenzij de verzekerde het bewijs kan leveren dat het een geval van redding van personen of van goederen betreft, een door verzekerde gepleegde misdaad of misdrijf, roekeloze daad, weddingschap of uitdaging; h) Bij rechtstreekse of onrechtstreekse uitwerking van radioactieve stoffen of kunstmatige versnelling van atoomdeeltjes, met uitzondering van het gebruik om medische redenen van radioactieve stoffen; i) Bij vrijwillige verminking of zelfmoordpoging. III.6 ARTIKEL 6 TERRITORIALITEIT Deze waarborgen zijn geldig in de hele wereld. De waarborg wordt verleend na elke terugbetaling waarin een met het desbetreffende land afgesloten overeenkomst inzake de sociale zekerheid van de loontrekkenden voorziet of, bij gebreke hieraan, een fictief bedrag gelijk aan de terugbetaling voorzien in de Belgische wetgevingen van toepassing op de loontrekkenden. III.7 ARTIKEL 7 AANVANGSDATUM EN DUUR VAN DE VERZEKERINGSOVEREENKOMST De overeenkomst tussen de verzekeraar en het OCMW Roeselare wordt afgesloten met ingang op en eindigend op Tijdens de looptijd van de verzekeringsovereenkomst kan de verzekeraar de voorwaarden niet aanpassen, behoudens een dwingende wetswijziging. De verzekeraar heeft niet het recht om op individuele basis hoofdverzekerden of nevenverzekerden uit te sluiten tenzij in de gevallen vermeld onder artikel 9. III.8 ARTIKEL 8 AANSLUITING EN WACHTTIJD De hoofdverzekerden Zij treden toe tot de verzekering door middel van het aansluitingsformulier dat het OCMW Roeselare overmaakt aan de verzekeraar. De dekking loopt vanaf de eerste dag van de maand volgend op het overmaken van dit formulier aan de verzekeraar. Er is geen wachttijd, medische vragenlijst of medisch onderzoek. Deze regeling geldt zowel voor de hoofdverzekerden in dienst op de aanvangsdatum van de overeenkomst als voor de later in dienst tredende hoofdverzekerden. De nevenverzekerden

18 18 De toetreding van de nevenverzekerden gebeurt op dezelfde wijze als voor de hoofdverzekerden. Er is geen medische vragenlijst of medisch onderzoek. De algemene wachttermijn is drie maanden, hij bedraagt tien maanden voor bevallingen en zwangerschap. Deze wachttermijnen vervallen evenwel: a) voor de nevenverzekerden die hun aansluiting bevestigen op de aanvangdatum van deze overeenkomst; b) bij ongeval; c) bij volgende acute of besmettelijke ziekten: kanker, leukemie, tuberculose, multiple sclerose, amyotrofe laterale sclerose, ziekte van Parkinson, difteritis, kinderverlamming, meningitis-cerebrospinalis, pokken, tyfus, tyfus- en paratyfuskoorts, encefalitis, miltvuur, tetanus, cholera, ziekte van Hodgkin, aids, virushepatitis, roodvonk, suikerziekte, nieraandoeningen waarvoor dialyse noodzakelijk is, ziekte van Crohn, mucoviscidose, ziekte van Alzheimer, progressieve spierdystrofie, de ziekte van Pompe, brucellose; d) voor de nevenverzekerden die reeds van een verzekering genoten welke analoge voordelen waarborgt als deze overeenkomst, en voor zover er drie maanden - in geval van zwangerschap tien maanden verstreken zijn sedert de aansluiting bij de vorige verzekering. Er mag bovendien geen onderbreking zijn tussen beide verzekeringen; e) voor pasgeborenen, nevenverzekerden van nieuw in dienst tredende hoofdverzekerden en personen die tengevolge van een verandering in hun familiale situatie het statuut van potentiële nevenverzekerde bekomen (bv. Na huwelijk met een hoofdverzekerde) voor zover de aansluiting plaats heeft binnen de drie maanden volgend op de gebeurtenis; f) bij de overgang van hoofdverzekerde naar nevenverzekerde bij oppensioenstelling, voor zover de bevestiging van hun aansluiting plaats heeft binnen de drie maanden volgend op de oppensioenstelling. Reeds bestaande ziekten of aandoeningen De waarborgen gelden ook voor voorafbestaande ziekten en aandoeningen. III.9 ARTIKEL 9 EINDE VAN DE INDIVIDUELE DEKKING Als hoofdverzekerde Aan de individuele dekking van de hoofdverzekerde wordt een einde gesteld door: het vrijwillig beëindigen van de overeenkomst op vraag van de hoofdverzekerde aan de verzekeringsnemer; het beëindigen of verbreken van de statutaire arbeidsverhouding/arbeidsovereenkomst tussen de hoofdverzekerde en de verzekeringsnemer; het overlijden van de hoofdverzekerde.

19 19 Als nevenverzekerde het vrijwillig beëindigen op de jaarlijkse vervaldag van de overeenkomst op schriftelijk verzoek van de nevenverzekerde aan de verzekeraar; het beëindigen of verbreken van de statutaire arbeidsverhouding/arbeidsovereenkomst tussen de hoofdverzekerde en de verzekeringsnemer, behoudens in geval van overgang van hoofdverzekerde naar nevenverzekerde bij pensionering; overlijden van de nevenverzekerde; opzegging door de verzekeraar bij niet-betaling van de premie; het niet meer deel uitmaken van het gezin van de hoofdverzekerde. In géén geval mag er sprake zijn van een opzegging van de dekking na eender welk gedekt schadegeval. III.10 ARTIKEL 10 - INDIVIDUELE VOORTZETTING Een personeelslid dat niet meer in dienst is van de verzekeringnemer, kan op de eerste dag van de maand volgend op dat feit een individuele hospitalisatieverzekering afsluiten aan de op dat ogenblik geldende voorwaarden en tarieven. Indien hij minstens 2 jaar was aangesloten bij een collectief contract dat onder de wet op de landverzekeringsovereenkomst valt, worden de wachttijden afgeschaft en is er geen medische acceptatie. Alle op dat ogenblik aangesloten gezinsleden aan de collectieve polis, moeten toetreden tot de individuele polis. De aanvraag voor individuele voortzetting moet bij de verzekeraar toekomen binnen de 30 dagen na het ogenblik waarop men de hoedanigheid van verzekerde verliest. Ook voor gezinsleden die de hoedanigheid van verzekerbare persoon verliezen, gelden deze modaliteiten. III.11 ARTIKEL 11 - VOORAFBESTAANDHEIDSCLAUSULE De verzekering geldt evenwel voor ALLE hospitalisaties verband houdend met ziekten, ongevallen, zwangerschappen of bevallingen, die zich hebben voorgedaan vóór de datum van toetreding van de verzekerde, alsook voor de ermee gerelateerde kosten van de posthospitalisatieperiode, die voortspruiten uit deze ziekten, ongevallen, zwangerschappen of bevallingen. III.12 ARTIKEL 12 PREMIEAFREKENING De hoofdverzekerden De globale premie wordt betaald door de verzekeringsnemer. De premie wordt vastgesteld per personeelslid tot de leeftijd van 65 jaar. De facturatie vermeldt afzonderlijk de naam en geboortedatum van de verzekerde, de periode waarover de facturatie loopt, het bedrag van de nettopremie (met inbegrip van 5% commissie op de nettopremie voor de makelaar), het bedrag van de taksen of bijdragen en het totale bedrag.

20 20 De nevenverzekerden De verzekeraar int de premie rechtstreeks bij de nevenverzekerden De premie wordt vastgesteld als volgt: per verzekerde tot de leeftijd van 18 jaar; per verzekerde vanaf 18 tot 65 jaar (waarbij de premie voor deze categorie verzekerden identiek is als deze van de hoofdverzekerden); per verzekerde vanaf 65 tot 70 jaar; per verzekerde ouder dan 70 jaar. De verhoogde leeftijdspremie kan worden aangerekend vanaf de vervaldag volgend op het jaar waarop de verzekerde de volle leeftijd heeft bereikt. III.13 ARTIKEL 13 PREMIEAANPASSING De inschrijver dient de eventuele formule tot premieaanpassing in de offerte op te geven. Indien de inschrijver dit niet voorziet in zijn offerte, kan dit later ook niet meer toegepast worden. In de periode vermeld in artikel 7 hiervoor kan de premie door de verzekeraar niet gewijzigd worden. De opgegeven premies kunnen echter jaarlijks aangepast worden aan het indexcijfer der consumptieprijzen, de eerste maal op 1 januari Eventuele premieaanpassingen na deze periode moeten ten laatste 4 maanden voor het einde van het lopende verzekeringsjaar aan de verzekeringsnemer (voor de hoofdverzekerden) en de nevenverzekerden worden gemeld. III.14 ARTIKEL 14 SCHADEREGELING De inschrijver vermeldt in zijn offerte de modaliteiten voor afhandeling van de schadegevallen. De inschrijver beschrijft hiertoe eveneens zijn waarborgen. Hij waarborgt een soepele, snelle en rechtstreekse afhandeling. Hij beschrijft hiertoe zijn waarborgen. De verzekeraar voorziet in alle gevallen een aanspreekpunt in Roeselare. III.15 ARTIKEL 15 ADMINISTRATIEVE ONDERSTEUNING De verzekeraar bezorgt op eenvoudig verzoek van de verzekeringsnemer een rapport met statistieken, tendensen en informatie die de verzekeringsnemer toelaten de verzekeringsovereenkomst op te volgen en te evalueren, dit geldt eveneens voor een verzoek van de aangeduide makelaar; De verzekeraar waarborgt een snelle en efficiënte dienstverlening met meerdere klantverantwoordelijken, ook ten aanzien van de aan te duiden makelaar; De verzekeraar zorgt in samenspraak met de aan te duiden makelaar voor de opmaak van alle documenten ter uitvoering van de overeenkomst en staat in voor het ondersteunen een informatiecampagne naar de verzekerden toe, in samenspraak met de aangeduide makelaar.

21 21 BIJLAGE A : OFFERTEFORMULIER PRIJSOFFERTE VOOR DE OPDRACHT MET ALS VOORWERP COLLECTIEVE HOSPITALISATIEVERZEKERING TEN VOORDELE VAN HET PERSONEEL Open offerteaanvraag Belangrijk: dit formulier dient volledig te worden ingevuld en ondertekend door de inschrijver. Alle bedragen moeten zowel in cijfers als voluit geschreven worden opgegeven. Natuurlijke persoon Ondergetekende (naam en voornaam): Hoedanigheid of beroep: Nationaliteit: Woonplaats (volledig adres): Telefoon: Fax: Contactpersoon: Ofwel (1) Rechtspersoon De vennootschap (benaming, rechtsvorm): Nationaliteit: met zetel te (volledig adres): Telefoon: Fax: Contactpersoon: vertegenwoordigd door de ondergetekende(n): (De gemachtigden voegen bij hun offerte de authentieke of onderhandse akte waaruit hun bevoegdheid blijkt of een gewaarmerkt afschrift van hun volmacht; zij kunnen zich ook beperken tot een verwijzing naar het nr. van de bijlage van het Belgisch Staatsblad waarin hun bevoegdheden zijn bekendgemaakt.) Ofwel (1) Tijdelijke vereniging De ondergetekenden die zich tijdelijk hebben verenigd voor deze aanneming (naam, voornaam hoedanigheid nationaliteit, voorlopige zetel): VERBINDT OF VERBINDEN ZICH HOOFDELIJK OP ZIJN OF OP HUN ROERENDE EN ONROERENDE GOEDEREN TOT UITVOERING VAN DE AANNEMING OVEREENKOMSTIG DE BEPALINGEN EN VOORWAARDEN VAN DE OPDRACHTDOCUMENTEN VOOR BOVENGENOEMDE OVERHEIDSOPDRACHT:

22 22 tegen de som van: Vrijstelling 250 euro: (in cijfers, inclusief taksen, bijdragen en kosten)... (in letters, inclusief taksen, bijdragen en kosten) Vrijstelling 500 euro: (in cijfers, inclusief taksen, bijdragen en kosten)... (in letters, inclusief taksen, bijdragen en kosten) Algemene inlichtingen Inschrijvingsnr. bij de RSZ.: Ondernemingsnummer (alleen in België): Betalingen De betalingen zullen geldig worden uitgevoerd door overschrijving op rekeningnummer... van de financiële instelling... geopend op naam van.... Attesten Bij deze offerte voeg ik of voegen wij: In toepassing van het KB van 20 juli 2005 dient de Belgische inschrijver zijn rsz- en btwattest niet bij zijn offerte te voegen. De aanbestedende overheid zal deze informatie zelf opvragen. Bij de offerte te voegen documenten De documenten, gedateerd en ondertekend, die volgens de opdrachtdocumenten van deze overheidsopdracht moeten worden bijgevoegd.

23 23 Gedaan te... De... De inschrijver, Handtekening:... Naam en voornaam:... Functie:... Belangrijke nota Er mag geen beroep worden aangetekend tegen mogelijke vormgebreken, fouten of leemten (artikel 87 van het KB van 15 juli 2011). (1) Doorhalen wat niet van toepassing is

24 24 BIJLAGE B : INVENTARIS COLLECTIEVE HOSPITALISATIEVERZEKERING TEN VOORDELE VAN HET PERSONEEL Nr. Beschrijving Type Eenh. Hoev. PREMIES INCLUSIEF ALLE KOSTEN EN TAXEN!!! - Vrijstelling 250 EUR EHP. in cijfers inclusief taksen, bijdragen en kosten Totaal inclusief taksen, bijdragen en kosten 1 Premie hoofdverzekerden VH 2 Premie nevenverzekerden < 21 jaar VH 3 Premie nevenverzekerden jaar VH 4 Premie nevenverzekerden jaar VH 5 Premie nevenverzekerden > 70 jaar VH PREMIES INCLUSIEF ALLE KOSTEN EN TAXEN!!! - Vrijstelling 500 EUR 6 Premie hoofdverzekerden VH 7 Premie nevenverzekerden < 21 jaar VH 8 Premie nevenverzekerden jaar VH 9 Premie nevenverzekerden jaar VH per persoon 783 per persoon 340 per persoon 179 per persoon 6 per persoon 1 per persoon 783 per persoon 340 per persoon 179 per persoon 6

25 25 Nr. Beschrijving Type Eenh. Hoev. EHP. in cijfers inclusief taksen, bijdragen en kosten Totaal inclusief taksen, bijdragen en kosten 10 Premie nevenverzekerden > 70 jaar VH per persoon 1 Totaal incl. taksen, bijdragen en kosten : De eenheidsprijzen dienen opgegeven te worden tot 2 cijfers na de komma. De producten hoeveelheid x eenheidsprijs dienen echter telkens op 2 cijfers na de komma afgerond te worden. Gezien, onderzocht en aangevuld met eenheidsprijzen, gedeeltelijke sommen en de totale som die gediend hebben tot het vaststellen van het bedrag van mijn inschrijving van heden, om gevoegd te worden bij mijn offerteformulier. Te... de... Functie:... Naam en voornaam:... Handtekening:

26 26 BIJLAGE Verklaring op eer : toegangsrecht Ter herinnering: enkel de inschrijvers die niet vallen onder de uitsluitingsgronden voorzien in artikel 61 1 KB 15/07/11 kunnen inschrijven voor deze opdracht. Ik ondergetekende, (naam, voornaam, functie) verklaar op eer dat : (naam vennootschap en ondernemingsnummer) niet het voorwerp heeft uitgemaakt van een in kracht van gewijsde gegane veroordeling voor: 1 deelname aan een criminele organisatie als bedoeld in artikel 324bis van het Strafwetboek; 2 omkoping als bedoeld in artikel 246 van het Strafwetboek; 3 fraude als bedoeld in artikel 1 van de overeenkomst aangaande de bescherming van de financiële belangen van de Gemeenschap, goedgekeurd door de wet van 17 februari 2002; 4 witwassen van geld als bedoeld in artikel 3 van de wet van 11 januari 1993 tot voorkoming van het gebruik van het financieel stelsel voor het witwassen van geld en de financiering van terrorisme. Naam en Voornaam: Functie: Datum: Handtekening: Stempel van de Vennootschap: