Lab (bloed)uitslagen bij jeuk en bij auto-immuunziekte. Prem Adhien Apotheker/epidemioloog 30 mei 2018

Transcriptie

1 Lab (bloed)uitslagen bij jeuk en bij auto-immuunziekte Prem Adhien Apotheker/epidemioloog 30 mei 2018

2 Docent Prem Adhien Apotheker Hogeschool Utrecht: docent MPA Universiteit Utrecht: docent Farmaceutische Wetenschappen 2

3 Begintoets 1. Serum is bloed waar de cellen (erythrocyten, leukocyten, bloedplaatjes) uit verwijderd zijn. O Juist O Onjuist 2. Allopurinol, anticoagulantia, antipsychotica, chloroquine, goud- en nicotinezuurverbindingen, imidazolen en opioïden kunnen jeuk veroorzaken. O Juist O Onjuist

4 Begintoets 3. Metabole stoornissen, zoals diabetes mellitus kunnen jeuk veroorzaken; ze worden bepaald door de glucose (nuchter) en de HbA1c te prikken. O Juist O Onjuist 4. RAST: een serologische test (bloedonderzoek) op de aanwezigheid van specifiek IgM. O Juist O Onjuist

5 Begintoets 5. Als de multi-rast test positief is, zal het laboratorium vaak direct het allergeen-specifiek IgE bepalen van de meest voorkomende inhalatieallergenen. O Juist O Onjuist 6. Het bepalen van IgG-Rf levert winst op voor de serologische diagnostiek van RA. O Juist O Onjuist

6 Begintoets 7. De titer van antistoffen tegen CCP is, zoals bij IgM-Rf titer geassocieerd met ziekteactiviteit. O Juist O Onjuist 8. De aanwezigheid van antistoffen tegen CCP is een sterke risicofactor voor het ontstaan van gewrichtserosies bij RA. O Juist O Onjuist

7 Begintoets 9. RA kenmerkt zich door een chronische ontsteking van gewrichten, waarbij auto-antistoffen aanwezig zijn, gericht tegen gecitrullineerde eiwitten (ACPA). O Juist O Onjuist 10. Sommige mensen hebben HLA-moleculen die in reactie hierop een immuunrespons induceren die gepaard gaat met de productie van antistoffen gericht tegen gecitrullineerde eiwitten ( anti-citrullinated protein antibodies, ACPA). O Juist O Onjuist

8 Plasma versus serum Plasma is bloed waar de cellen (erythrocyten, leukocyten, bloedplaatjes) uit verwijderd zijn. Serum is de vloeistof die overblijft als men bloedplasma laat stollen en het stolsel af centrifugeert. De samenstelling is in grote trekken vergelijkbaar met die van bloedplasma, behalve dat de stollingseiwitten (zoals fibrinogeen) grotendeels verwijderd zijn. Het serum bevat dus noch cellen (erythrocyten en leukocyten) noch stollingsfactoren.

9 Jeuk (pruritus)

10 Jeuk Jeuk kan zowel lokaal als gegeneraliseerd optreden. Wanneer jeuk een bijwerking is van geneesmiddelgebruik, kan dit de therapietrouw negatief beïnvloeden.

11 Jeuk Mogelijke oorzaken van jeuk Aandoening van de huid Metabole stoornis Aandoening van het bloed Verminderde excretie van stoffen Geneesmiddelen Eczeem, psoriasis Diabetes mellitus Te veel of onvoldoende erytrocyten, leukemie Nier- en leverproblemen Allopurinol, anticoagulantia, Antipsychotica, chloroquine, goud- en nicotinezuurverbindingen, imidazolen, opioïden

12 Jeuk Hoe jeuk precies ontstaat, is nog grotendeels onbekend. Verschillende mechanismen spelen een rol, waaronder het vrijkomen van histamine en andere ontstekingsmediatoren. De psychische toestand van een persoon heeft invloed op het ervaren van jeuk; zo kan spanning leiden tot een focus op jeuksensatie.

13 Jeuk Basis screenend bloedonderzoek BSE Kreatinine LDH CRP Ureum Bilirubine totaal Hb Urinezuur Glucose (nuchter) Leukocyten ALAT HbA1c Leukocytendifferentiatie ASAT TSH Eosinofielen Alkalische Fosfatase (AF) Ijzer Trombocyten Gamma-GT Ferritine

14 BSE Het meten van de bezinkingssnelheid (BSE) van de rode bloedcellen is een van de meest gebruikte bloedonderzoeken. Dit onderzoek wordt gebruikt om de aanwezigheid van ontstekingen en infecties in het lichaam aan te tonen of uit te sluiten. Bij de BSE-test wordt gemeten hoeveel millimeter de rode bloedcellen in het bloedbuisje na 1 uur zijn uitgezakt. Bij een ontsteking zakken de rode bloedcellen sneller dan normaal. De bloedbezinking is dan verhoogd.

15 CRP De lever maakt het eiwit CRP (C-reactief proteïne) aan als reactie op een ontsteking of een infectie. Een verhoogde CRP-waarde in de bloed geeft aan dat er ergens in het lichaam een ontsteking of infectie actief is. Een verhoogde CRP-waarde maakt echter niet duidelijk waar de ontsteking zit of wat de oorzaak van de ontsteking is.

16 Allergietest RAST Doel: Inventariseren met bloedonderzoek (RAST) bij allergie voor inhalatieallergenen welke stoffen een patiënt allergisch is. Patiënt met allergie adviseren over het vermijden van allergene prikkels.

17 Allergietest RAST RAST: een serologische test (bloedonderzoek) op de aanwezigheid van specifiek IgE. Bij allergologisch onderzoek gaat de voorkeur uit naar de RAST. Hierbij wordt met een bloedonderzoek bepaald of de patiënt antistoffen heeft tegen een of meer allergenen.

18 Allergietest RAST Tegenwoordig gebruikt men multi-rast, een zogenoemde inhalatieallergeenscreeningstest waarbij men in een keer antistoffen onderzoekt tegen de belangrijkste allergenen ( huisstofmijt, gras-en boompollen, hond, kat, schimmels en kruidpollen). Als deze test positief is, zal het laboratorium vaak direct het allergeen-specifiek IgE bepalen van de meest voorkomende inhalatieallergenen.

19 Allergietest RAST Eenheden * Klasse Interpretatie <0,35 ku/l Klasse 0 Negatief 0,35-0,70 ku/l Klasse 1 Dubieus 0,70-3,50 ku/l Klasse 2 Positief 3,50-17,50 ku/l Klasse 3 Positief 17,50-50 ku/l Klasse 4 Sterk positief ku/l Klasse 5 Sterk Positief >100 ku/l Klasse 6 Zeer sterk Positief * De aangegeven waarden kunnen per laboratorium wisselen

20 Allergietest RAST Het lab kan de uitslag in eenheden, in klasse of als interpretatie geven. De afspraak is dat als een test positief is (bewezen allergie), als de uitslag klasse 2 of hoger is. Bij een negatieve multi-rast wordt er geen verder onderzoek gedaan. Allergie is dan niet aangetoond.

21 Jeuk Middelen tegen jeuk Preparaat Effect Opmerking Zinkoxide schudsel FNA Verkoeling door verdamping Niet bij een droge huid gebruiken, kan jeuk versterken Carbomeerwatergel Verkoeling door verdamping Niet bij een droge huid gebruiken, kan jeuk versterken Levomenthol cutaan Capsaicine Pramocaine/zinkoxide Verkoeling door vasodilatatie en stimulatie koude receptoren Vermindert gevoeligheid van nociceptoren Lokaal anestheticum/ indrogend Verkoelend en jeukstillend Niet bij jonge kinderen gebruiken Mag alleen bij onbeschadigde huid aangebracht worden bij heamodialyse en neuropathische pijn Jeuk- en pijnstillend

22 Auto-immuunziekten

23 Reuma Aandoeningen van het bewegingsapparaat en soms ook van het afweersysteem. Er worden meer dan 200 verschillende aandoeningen onderscheiden. Ontstekingsreuma Artrose Weke-delenreuma Acuut reuma. Intra-, peri- en extra-articulaire aandoeningen

24 Reuma Gewrichten, spieren, pezen, huid, slijmvliezen, bot. Overlap van symptomen en overgangskenmerken. Wisselende intensiteit en manifestatie in de tijd. Onopvallende beginsymptomen. Belang vroege diagnose ter preventie van schade.

25 Vroege diagnostiek en behandeling van belang ter voorkoming gewrichtsschade Door middel van het vroeg diagnosticeren van reumatische aandoeningen en het vroeg en intensief starten van een behandeling met behulp van medicatie is het mogelijk om (invaliderende) gewrichtsschade uit te stellen of te voorkómen. Dit omdat in de eerste jaren na het stellen van de diagnose de meeste gewrichtsschade ontstaat. Nationaal Kompas Volksgezondheid (Goekoop-Ruiterman et al.,2007; Lard et al. 2001; Puolakka et al., 2005; Combe, 2007).

26 Indeling reuma Ontstekingsreuma - Reumatoïde artritis (RA) - Ziekte van Bechterew - Systeemziekten: SLE, syndroom van Sjögren Artrose Wekedelenreuma bursitis, tendinitis, fibromyalgie Acuut reuma

27 NHG-Standaard Artritis Reumatoïde artritis, Jichtartritis, Reactieve artritis, Bacteriële artritis Artritis = gewrichtsontsteking Kenmerken van ontsteking: Pijn Zwelling Warmte Roodheid Functiebeperking van het gewricht NHG-Standaard Artritis (Eerste versie), Janssens HJEM, Lagro HAHM, Van Peet PG, et al. Huisarts Wet 2009;52(9):

28 NHG-Standaard Artritis indeling artritiden NHG-Standaard Artritis (Eerste versie), Janssens HJEM, Lagro HAHM, Van Peet PG, Gorter KJ, Van der Pas P, Van der Paardt M, Woutersen-Koch H. Huisarts Wet 2009;52(9):

29 NHG-Standaard Artritis Belangrijke vragen bij de anamnese: mono-artritis? symmetrische of asymmetrische oligo- of poly-artritis? welke gewrichten? beloop in de tijd (acuut, chronisch, recidiverend)? extra-articulaire of systemische verschijnselen?

30 Risicofactoren Familiair Geslacht: RA komt vaker voor bij vrouwen tussen de 30 en 50 jaar, na de menopauze is de prevalentie gelijk bij beide seksen Er is een verband gezien tussen RA en HLA-DR 4/Beta1 genotype (in relatie tot anti-ccp antilichamen, zie pathofysiologie en diagnostiek) Roken

31 Klinische presentatie Reumatoïde artritis is een inflammatoire systeemziekte Bij de gewrichten: Pijn Zwelling Soms warm Soms rode kleur Algemene klachten: Ochtendstijfheid Bewegingsbeperking Griepachtige klachten Intense vermoeidheid Systemische verschijnselen: Gewichtsverlies Koorts Anemie Ontstekingen buiten gewrichten: pleura, peritoneum, sclerae, pericard, vasculitis, reuma-noduli, bursitis, tenosynovitis. Verstoord lipidenprofiel en verhoogd hart-vaatrisico. NHG-Standaard Artritis (Eerste versie), Janssens HJEM, Lagro HAHM, Van Peet PG, Gorter KJ, Van der Pas P, Van der Paardt M, Woutersen-Koch H. Huisarts Wet 2009;52(9):

32 Diagnose Overweeg de diagnose reumatoïde artritis als er sprake is van: een symmetrische artritis (vaak zonder roodheid) in drie of meer gewrichten/gewrichtsgroepen, waarbij vooral de MCP-, PIP-, pols- en MTP-gewrichten aangedaan zijn; tangentiële drukpijn in MCP s of MTP s; ochtendstijfheid van een halfuur of meer; artritissymptomen die vier weken of langer aanhouden; reumaknobbels: vaste subcutane knobbels aan de strekzijde van onderarmen of elleboog. NHG-Standaard Artritis (Eerste versie), Janssens HJEM, Lagro HAHM, Van Peet PG, Gorter KJ, Van der Pas P, Van der Paardt M, Woutersen-Koch H. Huisarts Wet 2009;52(9):

33 Aanvullend onderzoek Geen plaats voor laboratorium- of röntgenonderzoek bij een sterk vermoeden op RA: verwijzen! Laboratoriumonderzoek kan zinvol zijn als de anamnese en het lichamelijk onderzoek aanleiding geven om aan RA te denken. Positieve uitslag van reumafactortest of anticitrullinetest kan de diagnose verder ondersteunen. Een negatieve uitslag van de reumafactortest en/of anticitrullinetest sluit RA niet uit. NHG-Standaard Artritis (Eerste versie), Janssens HJEM, Lagro HAHM, Van Peet PG, Gorter KJ, Van der Pas P, Van der Paardt M, Woutersen-Koch H. Huisarts Wet 2009;52(9):

34 Diagnostiek Diagnostische waarde van anti-ccp2 Prognostische waarde van anti-ccp2 Reumafactoren(Rf) Anti-citrullinated protein/peptide antibodies (ACPA)

35 Diagnostische waarde van anti-ccp2 Anti-CCP antistoffen kunnen in een vroeg stadium aantoonbaar zijn zelfs wanneer klinische kenmerken van RA nog niet duidelijk zijn, maar een echt betrouwbare vroegdiagnostiek is niet mogelijk met deze test, aangezien een negatief resultaat de diagnose niet uitsluit. Positief resultaat voor zowel reumafactor als anti-ccp is zeer specifiek voor RA.

36 Prognostische waarde van anti-ccp2 De aanwezigheid van anti-ccp antistoffen definieert een subpopulatie van RA patiënten die meer radiologische gewrichtsschade ontwikkelen. Medische beeldvorming blijft echter noodzakelijk aangezien deze antistoffen de outcome voor een bepaalde patiënt niet kunnen voorspellen. Of anti-ccp positieve RA patiënten nu agressiever behandeld moeten worden is nog een punt van discussie.

37 Reumafactoren (Rf) Bij patiënten met reumatoïde artritis (RA) zijn in een groot aantal gevallen zogenaamde reumafactoren (Rf) aantoonbaar. Dit zijn antistoffen die gericht zijn tegen IgG. De in het serum van deze patiënten voorkomende reumafactoren zijn voornamelijk van de IgM-klasse. Reumafactoren van de IgG-en IgA-klasse kunnen soms ook voorkomen.

38 Reumafactoren Bij uitgebreid onderzoek van serum van een grote groep patiënten met RA is gebleken dat indien IgG-Rf aantoonbaar waren, dit bijna altijd gepaard ging met de aanwezigheid van IgM-Rf. Slechts zeer sporadisch werden IgG-Rf of IgA-RF gevonden bij afwezigheid van IgM-Rf. Tevens bleek de frequentie van voorkomen van IgG-Rf bij patiënten met RA gelijk te zijn aan de frequentie die gevonden werd in een groep gezonde personen. Uit dit onderzoek is duidelijk naar voren gekomen dat het bepalen van IgG-Rf geen winst oplevert voor de serologische diagnostiek van RA.

39 Reumafactoren Rf kunnen ook worden gevonden bij andere autoimmuunziekten, bij sub-acute bacteriële endocarditis en infecties als lepra, tuberculose.

40 ACPA Al in de jaren zestig van de vorige eeuw zijn enkele RAspecifieke antistoffen ontdekt, gebaseerd op deze kennis is een ELISA ontwikkeld met synthetische gecitrullineerde peptiden ( cyclic citrullinated peptide, CCP) als antigeen. Antistoffen tegen CCP hebben een hoge specificiteit voor RA en worden al in een zeer vroege fase van de ziekte gevonden. Ze kunnen al jaren voor het klinisch manifest worden van de ziekte aanwezig zijn. De aanwezigheid van antistoffen tegen CCP is een sterke risicofactor voor het ontstaan van gewrichtserosies bij RA. In tegenstelling tot de IgM-Rf titer is de titer van antistoffen tegen CCP niet geassocieerd met ziekteactiviteit.

41 ACPA Inmiddels is gebleken dat RA-patiënten antistoffen kunnen hebben tegen verschillende gecitrullineerde eiwitten en peptides. De verzamelnaam van deze antistoffen is anti-citrullinated protein/peptide antibodies (ACPA). Antistoffen zijn beschreven tegen gecitrullineerd filaggrine, fibrine, vimentine en alpha-enolase. Hoewel deze eiwitten worden beschreven als mogelijke fysiologische targets voor de anti-citrulline antistoffen is de diagnostische en prognostische waarde ervan niet beter dan van de antistoffen gedetecteerd met de synthetische peptiden en is de bepaling van deze antistoffen vooralsnog alleen interessant voor onderzoeksvraagstellingen.

42 Diagnostiek IgM-Rf worden in een ELISA bepaald en uitgedrukt Internationale Eenheden/ml (IE/ml). De IgM-Rf test is positief vanaf 25 IE/ml. Bij deze afkapwaarde is de specificiteit 95% en de sensitiviteit voor RA 62% (bepaald in vroege artritis). Antistoffen tegen CCP worden bepaald met een EIA en uitgedrukt in (arbitraire) eenheden/ml (E/ml). Antistoffen tegen CCP zijn positief vanaf 10 E/ml. Bij deze afkapwaarde is de specificiteit 95% en de sensitiviteit voor RA 58% (bepaald in vroege artritis). Het bepalen van IgM-Rf en anti-ccp bij vroege artritis patiënten is zinvol omdat ongeveer 30% van de IgM- Rf negatieve patiënten antistoffen tegen CCP hebben.

43 Anti-CCP2 (ACPA) en de pathofysiologie bij RA RA kenmerkt zich door een chronische ontsteking van gewrichten, waarbij autoantistoffen aanwezig zijn, gericht tegen gecitrullineerde eiwitten (ACPA). Deze ACPA zijn zeer specifiek voor RA. Het proces dat leidt tot de kenmerkende chronische ontsteking is beschreven in de cyclus (vicieuze cirkel) Er is de laatste tijd meer bekend geworden over de vermoedelijke start van het proces, nl. de vorming van peptidylcitrulline uit peptidylarginine en de immunologische reactie hierop.

44 Anti-CCP2 (ACPA) en de pathofysiologie bij RA

45 Anti-CCP2 (ACPA) en de pathofysiologie bij RA De RA-cyclus. Deze bestaat uit elkaar opvolgende processen die leiden tot chronische reumatoïde artritis. Stap 1 is een simpele ontsteking waarbij peptidylarginine-de-iminase(pad)- enzymen geactiveerd worden. Als de ontstekingscellen niet tijdig worden geruimd, leidt de dood van deze cellen tot het vrijkomen van PAD-enzymen.

46 Anti-CCP2 (ACPA) en de pathofysiologie bij RA Deze kunnen synoviale eiwitten citrullineren (stap 2). Sommige mensen hebben HLA-moleculen die in reactie hierop een immuunrespons induceren die gepaard gaat met de productie van antistoffen gericht tegen gecitrullineerde eiwitten ( anti-citrullinated protein antibodies, ACPA). Stap 3 is de productie van ACPA. Deze antistoffen reageren met de gecitrullineerde eiwitten in het synovium.

47 Anti-CCP2 (ACPA) en de pathofysiologie bij RA De immuuncomplexen die zo ontstaan, stimuleren de ontstekingsreactie (stap 4). Hierdoor worden nieuwe ontstekingscellen aangetrokken (stap 5). Als die afsterven (stap 1) en onvoldoende worden geruimd (stap 2), kunnen de daaropvolgende processen opnieuw plaatsvinden. Zo ontstaat een vicieuze cirkel en wordt de gewrichtsontsteking chronisch.

48 Eindtoets 1. Serum is bloed waar de cellen (erythrocyten, leukocyten, bloedplaatjes) uit verwijderd zijn. O Juist O Onjuist 2. Allopurinol, anticoagulantia, antipsychotica, chloroquine, goud- en nicotinezuurverbindingen, imidazolen en opioïden kunnen jeuk veroorzaken. O Juist O Onjuist

49 Eindtoets 3. Metabole stoornissen, zoals diabetes kunnen jeuk veroorzaken; ze worden bepaald door de glucose (nuchter) en de HbA1c te prikken. O Juist O Onjuist 4. RAST: een serologische test (bloedonderzoek) op de aanwezigheid van specifiek IgM. O Juist O Onjuist

50 Eindtoets 5. Als de multi-rast test positief is, zal het laboratorium vaak direct het allergeen-specifiek IgE bepalen van de meest voorkomende inhalatieallergenen. O Juist O Onjuist 6. Het bepalen van IgG-Rf levert winst op voor de serologische diagnostiek van RA. O Juist O Onjuist

51 Eindtoets 7. De titer van antistoffen tegen CCP is, zoals bij IgM-Rf titer geassocieerd met ziekteactiviteit. O Juist O Onjuist 8. De aanwezigheid van antistoffen tegen CCP is een sterke risicofactor voor het ontstaan van gewrichtserosies bij RA. O Juist O Onjuist

52 Eindtoets 9. RA kenmerkt zich door een chronische ontsteking van gewrichten, waarbij auto-antistoffen aanwezig zijn, gericht tegen gecitrullineerde eiwitten (ACPA). O Juist O Onjuist 10. Sommige mensen hebben HLA-moleculen die in reactie hierop een immuunrespons induceren die gepaard gaat met de productie van antistoffen gericht tegen gecitrullineerde eiwitten ( anti-citrullinated protein antibodies, ACPA). O Juist O Onjuist

53 Vragen?