De Esthetiek van de Pathologie

Transcriptie

1 De Esthetiek van de Pathologie

2

3 Jaarverslag van het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium Mathilde E. Boon Coulomb Press Leyden Leiden 2011

4 Publicatie en distributie: Coulomb Press Leyden Postbus GB Leiden CoulombPress.boekwinkeltjes.nl Deze publicatie is tot stand gekomen met medewerking van allen, werkzaam bij het LCPL. De omslag toont de opname Ontkiemende sporen van de schimmel Penicillium discolor vormen kiembuizen die verder uitgroeien. Foto gemaakt door dr. Richard van Leeuwen, CBS-KNAW Fungal Biodiversity Centre, Utrecht. Deze opname vormt onderdeel van de tentoonstelling: Schoonheid in de wetenschap, Museum Boijmans Van Beuningen, t/m 5 juni Gepubliceerd in het Cultureel Supplement van NRC-Handelsblad van 11 februari Met dank aan dr. Richard van Leeuwen en dr. Jan Dijksterhuis, die bovengenoemde opname en de opnamen op p. 125 tot en met 128 van dit jaarverslag ter beschikking stelden. Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium Rooseveltstraat 4c BM Leiden Tel.: (071) Fax: (071) Postbus GB Leiden Coulomb Press Leyden, 2011 Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van druk, fotokopie of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. ISBN: ISSN:

5 Inhoud Inleiding 7 A Capita Selecta 14 A1 Het maligne melanoom in de huisartsenpraktijk (M.E. Boon, S. van der Mije) A2 BV-related bacteria: Cytology morphotyping and PCR genotyping on cervical scrapes (M.E. Boon, J.A.M. Dols, Tj.R. Bontekoe, H.A. Tempelman) A3 Increasing diagnostic accuracy of atypical glandular cells in cervical cytology by cytohistology (E.K.J. Risse, J.P. Holierhoek, E.M. Meijer- Marres, E. Ouwerkerk-Noordam, M.E. Boon) A4 HPV-triage in de dagelijkse praktijk (P.J.M. Pothuis-Adriolo, E.M. Meijer-Marres, M.E. Boon) A5 Leidse onychomycose-diagnostiek (J.J. van Gils-Catersels, J.P. Holierhoek, M.E. Boon) A6 Exploiting the Dutch network and national database for pathology (PALGA) for the evaluation of cervical screening (M.E. Boon, S. Bulk) 40 A7 Wij staan op de schouders van Papanicolaou (M.E. Boon) A8 Spelling en notatie: Pap-klasse IIIA of PAP 3a? (L.P. Kok ) A9 Nieuwe HIV-diagnostiek in de huisartsenpraktijk (E. van Kleef) A10Wat is (chronische) Candida en wat zijn medische en maatschappelijke ervaringen met (chronische) Candida? (H.E. Pothuis, M.M. Julicher). 64 A11Klachtencommissie LCPL (M.W.E. van der Heijden-Beukers) A12Afscheid nemen (E. Ouwerkerk-Noordam, Y. Verdijk, P.J.M. Pothuis-Adriolo) A13Een stukje geschiedenis van het LCPL (J. Beekhuis) A14In Memoriam Nils G. Stormby, M.D., Ph.D., F.I.A.C. April 11, 1929 December 9, 2010 (Tadao K. Kobayashi) B Evaluatie van het Ingestuurde Materiaal (M.E. Boon, S. Beck, H. Korporaal, E.M. Meijer-Marres) 82 B1 Cervixuitstrijkjes zijn cervixmonsters De beoordeelde en onbeoordeelde cervixmonsters B2 Cytoscores B3 Histoscores Histoscores bevolkingsonderzoek, B.O Histoscores niet-bevolkingsonderzoek, N.B.O Plaveiselcelcarcinomen van de cervix

6 Adenocarcinomen B4 Ontstekingen: de KOPAC O B5 Histologie en niet-gynaecologische cytologie B6 Moleculaire pathologie: diagnostiek van seksueel overdraagbare aandoeningen en Candida Chlamydia en Neisseria Humaan papillomavirus Herpes simplexvirus en Varicella zostervirus Candida albicans C Publicaties en Abstracts 106 Wetenschappelijke publicaties Boeken en regulieree publicaties Abstracts Overige vakpublicaties Selectie abstracts C1 Consequenties van de nieuwe richtlijnen van NVVP voor Pap II en IIIAg (g = gering) en HPV C2 DNA and RNA preservation using the coagulant fixative BoonFix: comparison with snap freezing C3 Practice and modes of quality control of computer-assisted screening. 113 C4 Quantitation of immunostaining using the coagulant fixative BoonFix 113 C5 The relevance of the Erasmus-PALEBA data of the Dutch cervix screening for Dutch pathologists C6 Microscopy (including immunostaining): discussion of clinical cases in cervical pathology using the cost effective brush histology method. 115 C7 Imaging paraffin sections using the coagulant fixative BoonFix C8 The Japanese joy of screening ThinPrep slides in Holland C9 Weg met het onoverzichtelijke archief van gevaarlijke ThinPrep potjes 118 C10Switching from PAPNET to Imager for computer-assisted screening. 119 C11 A case of endometrial adenocarcinoma misinterpreted as of endocervical origin in a ThinPrep slide using cytohistology and biomarkers C12Experience, personality play a key role in computer-assisted screening 120 C13A case of adenocarcinoma in situ of the intestinal type diagnosed in liquid-based cervical cytology with the help of cytohistology C14 Discrimination of atypical glandular cells from look-alikes in liquidbased cervical cytology by cytohistology C15 Increasing diagnostic accuracy of atypical glandular cells in cervical cytology by cytohistology C16 HIV infection status and health of the vaginal flora as established by microarray technology: South African realities and opportunities C17 A case of clear cell adenocarcinoma of the cervix diagnosed on paraffin sections from residual material of liquid-based cervical cytology De Esthetiek van de Microscopie

7 INLEIDING 7 Inleiding Dit is de derde keer dat wij in de bekende groene kaft twee jaren van het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium (LCPL) bijeenbrengen, ditmaal 2009 en Net als de voorgaande 36 jaren leggen wij observaties en belevenissen in medisch Nederland op papier vast. De kaft wordt dit jaar gesierd door een opname van Ontkiemende sporen van de schimmel Penicillium discolor, in lijn met onze jarenlange ervaring met Candida-infecties. Tevens sporend met ons thema De Esthetiek van de Pathologie. Wat 2009 voor het LCPL betekende In het voorgaande groene boekje (Terug naar de Microscoop) brachten wij reeds onder woorden wat 2009 voor het LCPL betekende. In dat jaar zijn we verder gegaan met het toepassen van klinische monsters en hebben we (wetenschappelijk!) kunnen aantonen dat Gardnerella als een ongewenst onkruid moet worden beschouwd en met recht door ons het zevenblad van de vagina genoemd wordt. In 2009 verscheen het boekje DamesData. De aanleiding voor DamesData is ronduit betreurenswaardig: in dat jaar kwam er een definitief einde aan de synerge- Dubbelportret van Miet de Bosschere (links) en Mathilde Boon (rechts), juni 2009.

8 8 INLEIDING tische samenwerking van Miet de Bosschere, bestuurder van SBBW, de stichting die het bevolkingsonderzoek van Regio West regelt, en Mathilde Boon, regionaal coördinerend patholoog (RCP) van Regio West van 2003 tot In DamesData is op pagina 7 het dubbelportret van Miet en Mathilde afgedrukt, een opname van de dames die in juni 2009 gemaakt werd. Juli 2009 is Miet met pensioen gegaan, met een passend feest in Huis Ter Duin in Noordwijk. Samen hebben de twee dames vol verve op de zeepkist gestaan voor vrouwen, samen hebben ze damesdata verzameld die zijn samengebracht in de 16 hoofdstukken over het bevolkingsonderzoek in Regio West. In het onderhavige boekje De Esthetiek van de Pathologie ontbreken de SBBW-data, ze vallen niet meer onder de verantwoordelijkheid van de ex-rcp van Regio West, Mathilde Boon. Ook in 2009 zijn er cursussen Uitstrijken voor Praktijkassistentes gegeven. Hierbij is voor het eerst en met veel plezier samengewerkt met REOSzorg en SBBW. Samen hebben op acht cursusavonden zevenenzeventig assistentes leren uitstrijken. In februari 2009 werd door Richard Dutrieux een werkbezoek afgelegd (in het kader van zijn masterclass Bestuurders in de gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit) aan de nederzetting van de Ndlovu Care Group gelegen in het Groblersdal in Zuid-Afrika. In deze gemeenschap werden onder leiding van de Nederlandse arts Hugo Tempelman onder meer een kliniek, een school, diverse sportfaciliteiten, een bakkerij en zelfs een theater opgezet. Richard Dutrieux heeft tijdens dit werkbezoek voor zijn collega-bestuurders een voordracht gegeven over een door het LCPL vastgestelde significant verhoogde incidentie van HPV-gerelateerde baarmoederhalsafwijkingen bij HIV-positieve vrouwen uit de praktijk van Tempelman. De celmonsters van deze 100 Zuid-Afrikaanse patiënten zijn verder bewerkt in Nederland, op het LCPL in Leiden (HPV-bepaling middels PCR en cytomorfologische typering van de flora) en bij TNO in Zeist (PCR-gebaseerde genotypering van meer dan 100 microbiotica). De focus was bacteriële vaginose, dysbalans van de vaginale flora, die bij deze high-risk vrouwen zeer veel voorkwam. De eerste publicatie van deze gegevens over vrouwen met en zonder HIV verscheen onlangs in het gynaecologische tijdschrift American Journal of Obstetrics and Gynecology. 100% 80% 60% 40% 20% 0% BV negative left vs. BV positive right BV-negative women and BV-positive women (in %) versus the number of positive microbiotic probes. The green bars represent HIVnegative women, the red bars HIV-positive women. (Data published in Dols et al., 2011).

9 INLEIDING 9 In 2009 hebben wij een grote ICT-klus volbracht: migratie naar het PALGA- UDPS (Universeel Decentraal PALGA Systeem) voor medische rapportage en datamanagement. Ook werd een start gemaakt met het innemen van de aloude LCPL-aanvraagformulieren. De vernieuwde exemplaren, opgemaakt in de gemoderniseerde LCPL-huisstijl, zijn beter afgestemd op het adequaat verwerken van patiëntgegevens tijdens het data-entry proces. De inspreekapparaten voor de pathologen maakten plaats voor spraakherkenning. Sindsdien lopen de pathologen rond met op het hoofd geplaatste subtiele headsets als op een filmset. Helaas heeft de overgang naar het nieuwe PALGA-UDPS in 2009 gezorgd voor addertjes onder het gras, zeg maar gerust regelrechte adders, hetgeen naar voren kwam in Wat 2010 voor het LCPL betekende Het jaar 2010 was voor het LCPL een roerig jaar. Om dit te illustreren volgen hier enkele passages uit de kersttoespraak die Mathilde Boon op 16 december 2010 voor de medewerkers van het LCPL hield onder de 7 meter hoge kerstboom. In april 2010 barst in IJsland een vulkaan uit. De aswolk legt het vliegverkeer boven Noord-Europa plat. Thil en Lambrecht zitten op dat moment op Sicilië en kunnen, net als vele andere reizigers, niet terugkeren naar Nederland. Het contact met het LCPL gaat per telefoon, die werkt nog perfect. De laatste van de dames, die vanaf de oprichting bij het LCPL werkzaam zijn geweest, gaat met pensioen. In mei nemen we afscheid van Liesbeth Ouwerkerk tijdens de jaarlijkse LCPL barbecue. Veel oud-lcpl ers zijn van de partij en er worden veel herinneringen opgehaald. In augustus wordt zorgmakelaar Ger Jager door Mathilde uitgenodigd om de vastgelopen onderhandelingen met de zorgverzekeraars vlot te trekken. In de zomer zijn de accountants hard bezig met de controle van de boeken daarbij bijgestaan door Uel Beck en Richard Boekkooi. Alles moet door de molen, alle data moeten kloppen, transparantie is de kreet. Er gaan heel wat facturen de deur uit, dankzij de verkregen transparantie. In oktober komen DDL ers Hein Hoogduin (financial controller) en Anco Molijn (organisatorisch manager) het LCPL versterken, in het kader van een organisatorische samenwerking. Onder de kerstboom op 16 december 2010 werd de LCPL-medewerkers het volgende meegedeeld: Ondanks een grotere financiële onzekerheid is het door goed teamwork en de grote inzet van jullie, alle medewerkers, gelukt de goede weg in te slaan. We streven ernaar om in 2011 de bedrijfsprocessen verder te structureren, op DDLse wijze. Als waardering voor jullie gezamenlijke inzet is besloten een eindejaarsuitkering uit te keren van bruto e1.500 gebaseerd op voltijds dienstverband en een volledige dienstbetrekking in : Feiten Er is sprake van een ware metamorfose van de top van ons LCPL: per 1 maart 2011 heeft Richard Dutrieux het LCPL verlaten, zulks op elegante en harmonieuze wijze. De pathologen Jan Lindeman en Miekel van der Sandt van het DDL zijn aangetreden voor de huidpathologie en de prostaatdiagnostiek. Van Uel Beck leren

10 10 INLEIDING ze tenslotte de vreugdes van de Papanicolaou-kleuring in de huidcoupes waarderen. Jan Lindeman is zeer content over de kwaliteit van de BoonFix-coupes: zien is geloven! De moleculair bioloog Wim Quint van het DDL is meer en meer betrokken bij het wel en wee van het LCPL! De DDLse professionaliseringsslag van het management en de DDLse stroomlijning van de financiële flows hebben al vroeg in 2011 hun vruchten afgeworpen. Geen prangende liquiditeitsproblemen meer, de salarissen van de medewerkers kunnen zonder oponthoud worden overgemaakt, de rekeningen kunnen keurig worden betaald. We doen voortvarend de nodige investeringen om de toekomst goedbeslagen tegemoet te kunnen gaan en passen ons gebouw aan om aan alle eisen van deze tijd zonder meer te kunnen voldoen. Mijn hobby is tuinieren Mijn hobby is tuinieren. In Leiden legde juffrouw Polak Daniëls op de Herengracht mijn eerste tuin aan: de kinderen van kindercrèche Het Konijn hebben in de prachtige ommuurde tuin tussen 1969 en 1978 kunnen spelen, niet altijd tot genoegen van de herenstudenten van Herengracht 41 die vroeg in de ochtend door de kinderstemmetjes werden gewekt. De tuin van onze boerderij in het Drentse dorp Lieveren werd uitvoerig gefotografeerd voor mijn boekje Tuinieren in de Vagina, dat drie Nederlandse edities kent en waarvan de Engelse vertaling de passende titel Gardening in the Vagina kreeg (zie De boekjes werden gebruikt voor mijn lezingen Tuinieren in de vagina, waarvan ik er bijna 100 gaf, zie tabel: niet zelden meer dan een keer per locatie. In totaal heb ik meer dan 600 boekjes gesigneerd op de cytologiecongressen in Denver (USA) en in het Schotse Edinburgh. Op het komende cytologiecongres in Istanbul zullen bijna boekjes verspreid worden. Kortom, mijn Lieverse tuin is zo langzamerhand wereldberoemd. Een decennium voordrachten Tuinieren in de vagina. Jaar locaties 2001 Utrecht, Kropswolde, Maastricht 2002 Leek, Roden, Tynaarlo, Schipborg, Ferwerd, Jaoçaba (Brazilië), Leiden, Sint Annaparochie, Zuidhorn, Bakkeveen 2003 Anloo, Sleen, Noordbroek, Norg, Leiden, Oosterbierum, Franekeradeel 2004 Bunne, Stiens, Tzum, Porto Alegre (Brazilië), Novo Prato (Brazilië), Marum, Hilversum, Goutum 2005 Eelde, Tolbert, Leiden, Aalden, Bergen (NH), Tytsjerk, Lelystad, Haulerwijk 2006 Wolvega, Siddeburen, Beusichem, Papendal, Rotterdam, Leiden, Peize, Winsum (Fr), Ede-Wageningen, Dalen 2007 Twisk, Leiden, Rolde, Fijnaart, Leiden, Lunteren 2008 Wachtum, Heerenveen, Oentsjerk, Bennekom, Roodeschool, Leiden Burcht, Westerbork, Wijster, Nieuwleusen 2009 Epe, Doetinchem, Coevorden, Andijk 2010 Bennekom, Leiden, De Wijk, Hoevelaken, Borger, IJsselstein

11 INLEIDING 11 Capita selecta A1 A13 In het A-gedeelte zijn de capita selecta ondergebracht. In de eerste zes zijn wetenschappelijke wetenswaardigheden opgenomen, zoals over melanoomdiagnostiek (Caput A1), BV-gerelateerde bacteriën (Caput A2), cytohistologie (Caput A3), HPV-triage (Caput A4), onychomycose (Caput A5) en over de PALGA (Caput A6). Het is duidelijk: het evalueren van oude en nieuwe technieken in de pathologie brengt ons verder. In de volgende zeven capita selecta (A7-A13) worden zeer diverse onderwerpen behandeld, waarbij de mens en de geschiedenis van de pathologie en het LCPL meer centraal staan. Maar ook daar worden we wijzer van. In Memoriam Nils Stormby ( ) Tenslotte publiceren we in Caput A14 het In Memoriam Nils Stormby ( ), geschreven door onze Japanse vriend Tadao Kobayashi. Wij kennen Nils als een markante persoonlijkheid, als wijn- en chocoladekenner, als origineel mens, als begenadigd cytoloog, als succesvol medisch ondernemer, maar bovenal als vriend. Wij hebben veel avonturen met hem beleefd, zoals een lezingentournee door Japan over technieken in de cytologie, en lezingentournees in Maleisië en Indonesië over toepassingen van microgolven in de pathologie. Tadao heeft veel aan Nils te danken en heeft aan zijn verblijf in Zweden een Zweeds accent in zijn Japans/Engels overgehouden. Wij hebben ook zeer veel aan Nils te danken. Om te beginnen hebben we in de jaren tachtig de spatel-cytologie kunnen aanvullen met de brush-cytologie, dankzij zijn mascaraborsteltjes die we in groten getale in de achterbak van onze auto naar Leiden brachten. De eerste referentie van het stuk van Tadao, over de veiling van de wijnen van Nils in New York, is een absolute aanrader voor de liefhebber van een goed verhaal. Sneeuwstormen noch de uitgevallen treinverbinding tussen Kopenhagen en Mal- Nils Stormby ( ).

12 12 INLEIDING mö hebben ons kunnen beletten de uitvaartdienst in de St. Andreas Kerk in Malmö op 23 december 2010 om 12:00 uur bij te wonen. Het B-gedeelte In het B-gedeelte worden de data van het ingestuurde diagnostische materiaal gepresenteerd. Niet alleen de diagnostiek van (pre)maligne laesies wordt onder de loep genomen (B2, B3, B5), maar ook het vaststellen van ontstekingen (B4, B6) en van microbiotica (B4, B6). Al met al diagnosticeren we op het LCPL meer ontstekingen dan kankers! Het C-gedeelte Tenslotte betreft het C-gedeelte de publicaties van We hebben in dat C- gedeelte een zeventiental abstracts 2009 geselecteerd. De pathologe Elle Risse heeft haar ervaringen in de histocytologie, ofwel de cytohistologie, ofwel de cell blocks, uitvoerig vastgelegd. In de abstracts komen onze interesses in de mens en de techniek duidelijk naar voren. Research betreffende diagnostiek en development van technieken blijft een sine qua non voor ons laboratorium dat al sinds 1972 vooroploopt in de pathologie van de eerstelijnsgeneeskunde. De Esthetiek van de Microscopie. Uiterste concentratie aan de multiheader microscoop. De esthetiek van de pathologie Tot ontzetting van de zieke is in een pathologielaboratorium de verrukte kreet wat een prachtige kankercel meer regel dan uitzondering. Bijna altijd geldt dat een goede patholoog een groot gevoel voor esthetiek heeft. Niet alleen carcinoomcellen ogen fraai, maar ook de hinderlijke schimmels en bacteriën. Ieder jaar komt zulks in de microfotografie van de Groene Boekjes tot uitdrukking. De esthetiek van de pathologie is een passend thema, zie Caput A1, A2, A3, A5 en A10. Maar ook de weergave van data in grafieken en pilaren kan esthetische gevoelens opwekken. Blader ons Groene Boekje maar eens door teneinde een esthetisch moment met onze data te ondergaan. Wij besluiten dit jaarverslag met vier opnamen aan ons ter beschikking gesteld door dr. Jan Dijksterhuis, CBS-KNAW Fungal Biodiversity Centre, Utrecht, die wij als titel hebben meegegeven De Esthetiek van de Microscopie. Dr. Mathilde E. Boon, directeur, patholoog

13 INLEIDING 13 Referenties Boon ME (redactie). DamesData (2009) Leiden: Coulomb Press Leyden. Boon ME. Het interval van vijf jaar voor het screenen van cervixcarcinoom blijkt goed gekozen. DamesData (2009) Boon ME, Boon LM. SBBW screening: 1 e en 2 e ronde voltooid. DamesData (2009) Siemens FC, Boon ME, Kuypers JC, Kok LP. Population-based Cervical Screening with a 5-Year Interval in the Netherlands Leads to Stabilization of the Incidence of Squamous Cell Carcinoma and its Precursor Lesions in the Screened Population. DamesData (2009) Boon ME, Rebolj M, van Ballegooijen M. The effects of streamlining cervical cancer screening the Dutch way; Consequences of changes in the Dutch KOPAC-based follow-up protocol and of the consensus-based limitation of equivocal cytology. DamesData (2009) Boon ME. Bevolkingsonderzoek-data in regio West in 2002 en DamesData (2009) Boon ME, de Bosschere M, Bontekoe TR. Bevolkingsonderzoek-data in regio West in DamesData (2009) Boon ME, Boon LM, Verbruggen B. Gescreende Surinaamse vrouwen. DamesData (2009) Boon ME, Boon LM. Allochtone vrouwen en het bevolkingsonderzoek. DamesData (2009) Vinkesteijn ASM, Siemens FC, Kuijpers JC, Boon ME. Adenocarcinoma (in situ) nader bekeken: Het bevolkingsonderzoek op cervixcarcinoom ervaren. DamesData (2009) Boon ME. Consequenties van een Pap 0-uitstrijkje. DamesData (2009) Boon ME, de Bosschere M, Bontekoe TR. Bevolkingsonderzoek-data in regio West: DamesData (2009) Boon ME. Cytoscores bij immigranten: inzoomen op de ontstekingen. DamesData (2009) Boon ME, Ouwerkerk-Noordam E. Grenzen van de dunnelaagcytologie. DamesData (2009) Boon ME, Boon LM, De Bosschere MJA, Verbruggen BSM, Kok LP. Koilocytosis and squamous (pre)neoplasia as detected in population-based cervical screening: practice and theory. DamesData (2009) Boon ME, Rebolj M, van Ballegooijen M. The relevance of the Erasmus-PALEBA data of the Dutch cervix screening for Dutch pathologists. DamesData (2009) Boon ME, Bontekoe TR. Vaginal colonization with Trichomonas, Candida and Gardnerella, an observational immigrant study. DamesData (2009) Dols JA, Smit PW, Kort R, Reid G, Schuren FH, Tempelman H, Romke Bontekoe T, Korporaal H, Boon ME. Microarray-based identification of clinically relevant vaginal bacteria in relation to bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol (2011) Jan 26. [Epub ahead of print].

14 14 A. CAPITA SELECTA A. Capita Selecta A1 Het maligne melanoom in de huisartsenpraktijk Mathilde E. Boon, Sonja van der Mije Inleiding Diagnostiek van maligne melanomen is sinds 1985 een speerpunt van het LCPL. Zo rapporteerden wij in ons Jaarverslag Terug naar de Microscoop over 66 casussen van patiënten met een primair maligne melanoom waarvan wij een excisiebiopt ontvingen. Bij deze patiënten had de huisarts het mes in handen genomen om de laesie te excideren. Bij 4 melanomen verrichtte de huisarts geen excisie, maar besloot hij/zij tot een biopt pre maligne benigne totaal % 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0 maligne premaligne som van beide Fig. A1.1. Trends van de huidpathologie in de huisartsenpraktijk in de afgelopen tien jaar. Boven de totale aantallen per jaar, onder de percentages maligne, premaligne, en de som van beide. Coördinator registratie IKNL locatie Leiden.

15 A1. MALIGNE MELANOOM 15 Tabel A1.1. Locatie en diagnose huisarts van maligne melanomen uit de huisartsenpraktijk LCPL 2008, 66 casussen uit de excisiegroep. Locatie Benigne Onrustige laesie Verdacht Totaal n % n % n % n % Hoofd 5 8% 0 0% 0 0% 5 8% Schouder 4 6% 0 0% 2 3% 6 9% Arm 6 9% 4 6% 1 2% 11 17% Romp 4 6% 3 5% 2 3% 9 14% Buik 4 6% 1 2% 1 2% 6 9% Rug 3 5% 4 6% 1 2% 8 12% Genitaalstreek 0 0% 0 0% 1 2% 1 2% Been 5 8% 10 15% 5 8% 20 30% Totaal 31 47% 22 33% 13 20% % De excisiegroep In totaal betrof het 66 maligne melanomen waarvan we een excisiepreparaat ontvingen. Van 17 van de 66 excisiepreparaten maakten wij een digitale opname. In de uitvergrotingen konden wij ieder detail goed zien, immers er was geen formaline (dat alles kleurloos maakt) aan te pas gekomen. In Tabel A1.1 zijn de gegevens van de locatie van het melanoom en de diagnose van de huisarts verwerkt. Voor alle duidelijkheid, het betreft hier de klinische diagnose van de huisarts. In de diagnosegroep benigne (n = 31; 47%) kwam de term naevus het meest voor, maar ook andere, zoals verruca, haemangioom en erytheem. In de diagnosegroep onrustige laesie (n = 22; 33%) vallen onder meer termen als dysplastische naevi, onrustige naevi, laesies met grillige pigmentatie en groeiende naevoïde laesie. Er worden opvallend veel onrustige laesies op het been gezien (en geëxcideerd) te weten 10 (15%) van deze 66 melanoompatiënten. Tenslotte is er een groep van 13 patiënten waar voor de klinische diagnose de term verdacht (voor maligniteit) door de huisarts werd gebruikt. De maligniteit waaraan de huisarts dacht was niet alleen het maligne melanoom, maar ook het basalioom en het plaveiselcelcarcinoom. Ook hier weer het been als koploper, met 5 (8%) melanoompatiënten. De meeste melanomen zijn beengelokaliseerd, (n = 20; 30%), gevolgd door de armmelanomen (n = 11; 17%) en de rompmelanomen (n = 9; 14%). Van deze groep van 66 melanoompatiënten waren er 22 (33%) waarbij de huisarts (een of meer) macroscopische bevindingen noteerde die kunnen wijzen op een maligne melanoom zoals bloedend (n = 7; 11%), hyperpigmentatie (n = 4; 6%), kleurverschillen (n = 5; 8%), onscherpe begrenzing (n = 3; 5%) en grillige vorm (n = 4; 6%). In niet minder dan 13 (20%) werd daarnaast door de huisarts en/of patiënt opgemerkt dat de laesie (recent) was gaan groeien, 3 patiënten (5%)

16 16 A. CAPITA SELECTA Tabel A1.2. Top 5 melanoomsignalen in de huisartsenpraktijk. Signaal Groei 13 Bloedend 7 Kleurverschillen 5 Hyperpigmentatie 4 Grillige vorm 4 n Tabel A1.3. Aantallen huidbiopten. Jaar Totaal n meldden dat de laesie jeukte en 2 (3%) gaven pijn aan. De top 5 melanoomsignalen in de huisartsenpraktijk worden op rij gezet in Tabel A1.2, met door de patiënt opgemerkte groei van de laesie als koploper. Een recent decennium melanoomdiagnostiek In de jaren is het aantal huidbiopten per jaar toegenomen van naar , met een piekje van in 2006 (Tabel A1.3). In datzelfde jaar zagen wij een topje premaligne huidbiopten. Daarnaast zagen wij een stijging van het percentage maligne huidbiopten van 4% naar bijna 8% in 2009 (Fig. A1.2). Maar hoe zit het met de maligne melanomen die in excisiebiopten zijn gediagnosticeerd? In dit verband is het belangrijk te vermelden dat alleen in een excisiebiopt de pt, het pathologiestadium van het melanoom, kan worden bepaald, waarbij pt1 het vroeg invasieve stadium is (met een relatief goede prognose) en pt4 het diep invasieve melanoom (met een zeer slechte prognose). Het is dus zaak zoveel mogelijk pt1-tumoren op te sporen. In 2000 waren dat er slechts 5 en in 2009 maar liefst 38 (Tabel A1.4). In dat decennium waren er slechts een paar pt4-tumoren, de aantallen schom-

17 A1. MALIGNE MELANOOM 17 Tabel A1.4. Aantallen maligne melanomen. Jaar pt1 pt2 pt3 pt4 Totaal Totaal melden tussen de 1 en de 7. Dit wijst erop dat de huisartsen bij patiënten met pt4-melanomen niet zelf tot excisie overgaan maar direct naar de tweedelijn verwijzen. De pt3-tumoren laten in de tweede helft van het decennium een daling zien: waarschijnlijk heeft het verwijzingspatroon hier een verandering ondergaan. In de hele periode onderzochten wij 574 excisiepreparaten van maligne melanomen (Tabel A1.4) en slechts 24 biopten waarop de diagnose maligne melanoom werd gesteld. Deze 24 casussen hebben wij hier buiten beschouwing gelaten. In Tabel A1.5 presenteren wij de incidentie (per 1.000) per jaar van de patiënten waarvan wij huidbiopten onderzochten. De prevalentie van pt1-tumoren zien wij toenemen van 0,512 naar 2,484.De pt4-tumoren vertonen een trend van 0,205 naar 0,131 (Tabel A1.5). Tabel A1.5. Incidentie maligne melanomen. Jaar pt1 pt2 pt3 pt ,512 2,663 1,127 0, ,708 2,337 1,169 0, ,267 2,027 1,267 0, ,729 1,204 0,642 0, ,951 0,975 0,750 0, ,748 1,258 0,210 0, ,661 0,909 0,519 0, ,177 1,088 0,340 0, ,265 1,167 0,549 0, ,484 1,046 0,261 0,131

18 18 A. CAPITA SELECTA % 80% 60% 40% 20% Figuren A Aantallen melanoompatiënten per jaar (boven), incidentie in van maligne melanoom per jaar (midden) en verdeling incidentie tumorstadium (onder). pt1 = rood, pt2 = geel, pt3 = groen, pt4 = blauw. In Fig. A1.2 zien we heel duidelijk de grote toename van het aantal patiënten met een pt1- maligne melanoom dat middels een excisiebiopt door de huisarts is gediagnosticeerd. Berekenen we de incidentie van de maligne melanomen over de huisartsenpatiënten dan zien we wederom een toename in de pt1-groep. Als we naar de incidenties kijken zien we met name in de pt2- groep een afname optreden rondom Tenslotte kunnen we berekenen hoe de verdeling van de incidentie van de pt1, pt2, pt3 en pt4 verloopt. Ook zo bekeken zien we een toename van de pt1- groep. Conclusie De huisartsen zijn in de loop der jaren beter geworden in het diagnosticeren van het vroege melanoom (pt1). Dit zijn de patiënten die veel baat hebben bij een verwijdering van hun maligne melanoom. Ongetwijfeld speelt hier zowel opgedane ervaring als communicatie met de pathologen van het LCPL over hun patiënten een grote rol.

19 A2. BV-RELATED BACTERIA 19 A2 BV-related bacteria: Cytology morphotyping and PCR genotyping on cervical scrapes M.E. Boon, J.A.M. Dols, Tj.R. Bontekoe, and H.A. Tempelman Introduction In the vagina, large numbers of bacteria cohabitate. Healthy bacteria such as the various lactobacilli live side by side with unhealthy ones, which are often present in women with bacterial vaginosis (BV). These unhealthy bacteria such as Gardnerella, Atopobium, Dialister, Megasphaera, Mobiluncus, Peptostreptococcus, Prevotella, and Sneathia can be genotyped by Polymerase Chain Reaction (PCR) (Dols et al., in press), whilst cytology allows morphotyping of the BV-related Gardnerella and of the healthy lactobacilli. Cervical scrapes Cervical scrapes of women attending the Ndlovu Medical Centre in Elandsdoorn in Moutse District, South Africa were used to analyze the cohabitation of BVrelated bacteria in 100 high-risk women. Of these 100 women with a high-risk Bontekoe Research. Ndlovu Medical Centre in Elandsdoorn, Mpumalanga, Zuid-Afrika Fig. A2.1. Gardnerella biotic biofilm. Note fuzzy cell border. This slide is BV+.

20 20 A. CAPITA SELECTA lifestyle 51 were positive for HIV. After collection of the sample with a standard sampling brush, the physician placed the brush head into a vial with coagulant fixative BoonFix, which consists of ethyl alcohol, low molecular weight PEG, and acetic acid. Cytology Cytologic morphotyping of the vaginal bacteria was performed on ThinPrep slides. To identify BV, the balance between thin rod-shaped bacteria (mainly lactobacilli) and coccoid bacteria (mainly Gardnerella) was taken into account. For both morphotypes, scores ranging from 0 (not present) to 3 (present in abundance) were rendered. For these, microscopy scores on stained cytology slides were used. Special attention was given to biofilms. We can distinguish biotic biofilms relating to squamous cells (Fig. A2.1, Fig. A2.2, and Fig. A2.3) and abiotic biofilms not relating to squamous cells (Fig. A2.4). In cases with Gardnerella biofilms the cell borders have a fuzzy appearance (Fig. A2.1 and Fig. A2.2) whereas in cases with lactobacilli biofilms the cell borders are sharp. Biofilms of lactobacilli were less dense and were more scattered over the slide. In addition there were less lactobacilli biotic biofilms. A Lactobacillus score of L0 is given for complete absence of lactobacilli. This score is only given when, also at high magnification, no lactobacilli are detected. Fig. A2.2. Gardnerella biotic biofilm. Note fuzzy cell border. This slide is BV+.

21 A2. BV-RELATED BACTERIA 21 Table A2.1. The combination of a Lactobacillus code and a Gardnerella code, resulting in identification of BV+, BV±, or BV. Gardnerella code Lactobacillus code Total L0 L1 L2 L3 G G G G Total The yellow cells are coded as BV+ (n = 34); the gray cells are coded as BV± (n = 25), and the blue cells as BV (n = 41). BV, bacterial vaginosis. Table A2.2. The prevalence in absolute numbers n of BV-related microbiota in 34 BV+, 25 BV±, and 41 BV cases. In all eight lines the BV± score is numerically intermediate between the BV score and the BV+ score. BV score Overall prevalence BV BV± BV+ n (out of 100) Atopobium vaginae Dialister Gardnerella vaginalis Megasphaera Mobiluncus mulieris Peptostreptococcus Prevotella sp Sneathia amnionii BV, bacterial vaginosis. A score of L3 is for large numbers of biofilms of lactobacilli. The L2 score is given when a moderate number of Lactobacillus biofilms is observed. Finally, the score L1 is rendered when only a few lactobacilli biofilms are observed or when the few lactobacilli are present in a completely scattered fashion. The Gardnerella scores were given in a similar fashion, using high magnification when Gardnerella biofilms were sparse and only few Gardnerella bacteria were observed. The BV identification based on Lactobacillus biofilms L0, L1, L2, or L3 and Gardnerella biofilms as G0, G1, G2, and G3 are presented in Table A2.1. Out of the 100 cases, 46 were coded as L0 and 40 as G0. The Gardnerella G3 scores were higher than the Lactobacillus L3 scores: with 20 cases with a G3 score and only 3 cases with a L0 score. All three L3 cases were scored as G0.

22 22 A. CAPITA SELECTA Table A2.3. Contingency table: The number of BV-related microbiota per woman (horizontally) versus the groups with the BV, BV±, and the BV+ cases, respectively. # microbiota: total BV BV± BV Sum Based on the Lactobacillus and Lactobacillus biofilm scoring, the cases were identified as BV negative (BV ; n = 41), BV intermediate (BV±; n = 25), and BV positive (BV+; n = 34). PCR To genotype BV-related bacteria, a PCR-based microarray technique was employed (Dols et al., in press), using 8 probes in order to detect Atopobium vaginae, Dialister, Gardnerella vaginalis, Megasphaera, Mobiluncus mulieris, Peptostreptococcus, Fig. A2.3. Lactobacillus biotic biofilm. Note sharp cell borders. This slide is BV.

23 A2. BV-RELATED BACTERIA 23 Fig. A2.4. Lactobacillus abiotic biofilm. This slide is BV. Prevotella sp, and Sneathia amnionii. For calculating the prevalence of BV-related microbiota, we used the data of the 34 BV+ cases, the 25 intermediate (BV±) cases, and the 41 BV cases. The prevalence of these eight probes of BV-related microbiota are presented in Table A2.2. In these South African women, Gardnerella had the highest prevalence. All eight BV-related probes had relative low prevalences in the 41 BV cases whilst in the 34 BV+ cases the prevalences of the BV-related bacteria were high. Mobiluncus mulieris, and Peptostreptococcus were not found in any of the BV cases, and Dialister, Megasphaera, Prevotella sp, andsneathia amnionii each in only 1 case. In the BV+ cases, the highest prevalence was found for Gardnerella vaginalis (85%), second was Atopobium vaginae (79%), and third Prevotella sp (76%). Of the 34 BV+ women, 24 had four or more BV-related microbiota, whilst in the BV group (n = 41) the highest score was 3 microbiota in 1 woman. There were two women with all eight microbiota present, both in the BV+ group. These observations illustrate the effects of cohabitation in BV+ women. It is clear that the BV+ group harbor a large selection of BV-related microbiota, whereas the BV group shows the opposite pattern. In virtually all respects, the BV± group is truly intermediate between BV+ and BV.

24 24 A. CAPITA SELECTA Fig. A2.5. Another Papanicolaou-stained BV slide with Lactobacillus. Conclusion The BoonFixed samples allow cytologic morphotyping of Gardnerella biofilms and PCR-based genotyping of the BV-related cohabitating bacteria on cervical scrapes. The results provide us with more insight into the complexity of BV. Relevant papers 1. Dols JAM, Smit PW, Kort R, Reid G, Schuren FHJ, Tempelman H, Bontekoe TjR, Korporaal H, Boon ME: Microarray-based identification of clinically relevant vaginal bacteria in relation to bacterial vaginosis. AJOG, in press. 2. Verhelst R, Verstraelen H, Claeys G, et al. Cloning of 16S rrna genes amplified from normal and disturbed vaginal microbiota suggests a strong association between Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis and bacterial vaginosis. BMC Microbiol 2004;4: Spear GT, Sikaroodi M, Zariffard MR, Landay AL, French AL, Gillevet PM. Comparison of the diversity of the vaginal microbiota in HIV-infected and HIV-uninfected women with or without bacterial vaginosis. J Infect Dis 2008;198: Yamamoto T, Zhou X, Williams CJ. Bacterial populations in the vaginas of healthy adolescent women. J Pediatr Adolesc Gynecol 2009;22: Oakley B, Fiedler T, Marrazzo J, Fredricks DN. Diversity of human vaginal bacterial communities and associations with clinically defined bacterial vaginosis. Appl Environ Microbiol 2008;74: Hummelen R, Fernandes AD, Macklaim JM, Dickson RJ, Changalucha J, Gloor GB, Reid G. Deep sequencing of the vaginal microbiota of women with HIV. PLoS One 2010;5:e12078.

25 A2. BV-RELATED BACTERIA Aboud S, Msamanga G, Read J, et al. Genital tract infections among HIV-infected pregnant women in Malawi, Tanzania and Zambia. Int J STD AIDS 2008;19: Fredricks DN, Fiedler TL, Thomas KK, Oakley BB, Marrazzo JM. Targeted PCR for detection of vaginal bacteria associated with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 2007;45: Menard JP, Fenollar F, Henry M, Bretelle F, Raoult D. Molecular quantification of Gardnerella vaginalis and Atopobium vaginae loads to predict bacterial vaginosis. Clin Infect Dis 2008;47: Trama JP, Pascal KE, Zimmerman J, Self MJ, Mordechai E, Adelson ME. Rapid detection of Atopobium vaginae and association with organisms implicated in bacterial vaginosis. Mol Cell Probes 2008;22: Fredricks DN, Fiedler TL, Marrazzo JM. Molecular identification of bacteria associated with bacterial vaginosis. N Engl J Med 2005;353: Verbruggen BS, Boon ME, van Schie MA, Wijsman-Grootendorst R, Kok LP. Dysbacteriosis in silver-stained cervical smears of Dutch-Moroccan immigrants: HPV infection and preneoplasia. Diagn Cytopathol 2006;34:56-61.

26 26 A. CAPITA SELECTA A3 Increasing diagnostic accuracy of atypical glandular cells in cervical cytology by cytohistology E.K.J. Risse, J.P. Holierhoek, E.M. Meijer-Marres, E. Ouwerkerk-Noordam, M.E. Boon Objective The purpose of this study was to reduce the number of diagnoses with atypical glandular cells (AGC). The residual from the cervical thin layer samples (Hologic) was used for cytohistology/immunohistochemistry. De in dit caput vermelde data zijn gepresenteerd op het 35 th European Congress of Cytology, Lissabon, Portugal, september a b c d e Fig. A3.1. Case with atypical glandular cells which proved to be an endocervical polyp with tubal metaplasia. (a) LBC, Papanicolaou 100 ; (b) Cytohistology, Papanicolaou 40 ; (c) Cytohistology, Papanicolaou 100 ; (d) Cytohistology, Ki ; (e) Cytohistology, p

27 A3. CYTOHISTOLOGY 27 a b c d Fig. A3.2. Case of an endocervical polyp with microglandular hyperplasia. (a) Cytohistology, Papanicolaou 40 ; (b) Cytohistology, Ki ; (c) Cytohistology, p16 40 ; (d) Cytohistology, p Material and Methods In 2007 there were 26 patients with AGC using the Bethesda system 2001 diagnosed in liquid-based cervical cytology/cytohistology/immunostaining. The vials still containing the brush (Cervex-Brush Combi) were placed in a shaker for ten

28 28 A. CAPITA SELECTA Table A3.1. (From Risse EKJ et al. Cytopathology, accepted for publication, 2011.) 26 patients with atypical glandular atypia and cytohistology in the LCPL in Type of atypia Cases Histology Follow-up AGC-NOS 4 NILM, HPV + ASC-US 1 CIN 3 AGC-FN 4 Endocervical polyp (1) NILM (3) + HSIL 2 CIN 3 + HSIL 1 Glandular atypia HPV 51+ AIS 2 Glandular atypia (1) Endocervical adenocarcinoma (1) + HSIL 4 Adenocarcinoma in situ + CIN 3 Adenocarcinoma 1 Endocervical adenocarcinoma 2 Endometrial adenocarcinoma 1 Squamous cell carcinoma 1 Adenocarcinoma in situ 1 CIN 3 1 CIN 2 + Glandular atypia 1 Cervical endometriosis LBC, liquid-based cytology; CB, cell block; IHC, immunohistochemistry; AGC-NOS, atypical glandular cells not otherwise specified; ASC-US, atypical squamous cells of undetermined significance; NILM, negative for intraepithelial lesion or malignancy; AGC-FN, atypical glandular cells favour neoplasia; HSIL, high-grade squamous intraepithelial lesion. minutes to dislodge the material trapped between the bristles. The residual sampling fluid was used to prepare paraffin sections (Shandon Cytoblock ) stained with Papanicolaou/immunostaining. Results In Table A3.1, the results of the 27 patients are presented. In Figs. A3.1-A3.3, three cases are presented. Fig. A3.1 shows a case with atypical glandular cells which proved to be an endocervical polyp with tubal metaplasia. Fig. A3.2 shows a case of an endocervical polyp with microglandular hyperplasia and Fig. A3.3 a case with follicular cervicitis. In 1 of 5 cases with AGC not otherwise specified and in 2 of 7 cases with AGC favor neoplasia histologically CIN 3 was found. In 6 cases with adenocarcinoma in situ (AIS) the diagnosis was confirmed in 3. The other 3 showed CIN 3 (n = 1), adenocarcinoma (n = 1), and glandular atypia (n = 1). In 8 cases with adenocarcinoma the diagnosis was confirmed in 3. The other 5 cases were AIS (n = 1), squamous cell carcinoma (n = 1), CIN 3 (n = 1), CIN 2 with glandular atypia (n = 1), and endometriosis (n = 1). Conclusion By reducing the number of benign mimics of AGC, we could achieve a high histological rate (60%) of (pre)neoplastic lesions, either glandular or squamous. By using cytohistology/immunohistochemistry we could eliminate tubal metaplasia,

29 A3. CYTOHISTOLOGY 29 a b c d Fig. A3.3. Case with follicular cervicitis. (a) LBC, Papanicolaou 100 ; (b) Cytohistology, Papanicolaou 40 ; (c) Cytohistology, Ki ; (d) Cytohistology CD microglandular hyperplasia, follicular cervicitis and endometrium. In the literature 75% of these cases with AGC require a (needless) thorough clinical evaluation including colposcopy.

30 30 A. CAPITA SELECTA A4 HPV-triage in de dagelijkse praktijk P.J.M. Pothuis-Adriolo, E.M. Meijer-Marres, M.E. Boon HPV-triage Triage is het Franse woord voor sorteren, waar het Latijnse drie (tri) nog in te herkennen is. Het werd in de Eerste Wereldoorlog voor het eerst gebruikt om de slachtoffers op het slagveld in drie groepen te verdelen, groep 1 onbehandelbaar (zonder hoop op overleving), groep 2 ter plekke behandelen, groep 3 snel naar het ziekenhuis. De term triage wordt ook gebruikt op de spoedeisende eerste hulp (SEH) afdeling van ziekenhuizen en op de huisartsenpost. In de context van dit caput wordt triage gebruikt om te bepalen welke vrouwen die bij het bevolkingsonderzoek (B.O.) op cervixcarcinoom het herhalingstraject ingaan een HPV-test krijgen op het moment van de herhalingsuitstrijk. Het Nederlandse B.O. op cervixcarcinoom is strak georganiseerd en geprotocolleerd. Jaarlijks worden er binnen dit programma circa uitstrijkjes gemaakt waarvan er circa op het LCPL worden gediagnosticeerd. Recent is door de Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) een triagesysteem voor de B.O.-uitstrijkjes met een Pap-klasse II/IIIA1 in werking gezet. Hierbij speelt de humaan papillomavirus (HPV)-bepaling van het cervixmonster een sleutelrol (Fig. A4.1). Herhalingstraject Het B.O. kent een herhalingstraject dat in de NVVP-richtlijnen geformuleerd is. In de terminologie van de NVVP kennen we vervolg1, het oorspronkelijke uitstrijkje, en vervolg2, de herhalingsuitstrijk. De uitslagen bij vervolg1 die leiden tot een verwijzing naar de gynaecoloog worden getoond in Fig. A4.1. BVO is de door de NVVP gebruikte afkorting voor bevolkingsonderzoek, terwijl het LCPL sinds 1972 consequent de afkorting B.O. hanteert. De naamgeving vervolg1 is enigszins verwarrend omdat het een B.O.-uitstrijkje betreft aan het begin van een traject. De vervolg1 BVO-uitstrijk Pap II/IIIA1 Herhalen: 6 mnd vervolg2 Pap II/IIIA1 met hrhpv pos. Pap IIIA2 Gynaecoloog Gynaecoloog Fig. A4.1. Herhalingstraject dat dankzij HPV-triage leidt tot verwijzing naar het ziekenhuis. Voor de notatie IIIA1 en IIIA2 zie ook Caput A8.

31 A4. HPV-TRIAGE 31 Tabel A4.1. Pap-klassen met hrhpv-data van vervolg2-uitstrijkjes. Pap-klasse na Pap II/IIIA hrhpv positief hrhpv negatief Totaal Vervolg2 n % n % n I , , II , ,9 211 IIIA , ,8 138 IIIA ,8 7 13,2 53 IIIB-IV ,0 0 0,0 15 Totaal , , term vervolg1 moet dan ook gezien worden als een resultaat van de beoordeling van dat uitstrijkje. De term vervolg2 moet analoog gezien worden als een resultaat van de beoordeling van het herhalingsuitstrijkje. Bij vervolg2-uitstrijkjes met Pap-klasse I hrhpv positief is het advies het uitstrijkje na 12 maanden te herhalen. Is de diagnose van het vervolg2-uitstrijkje Pap-klasse I hrhpv negatief dan is er geen herhalingsadvies en gaat de vrouw terug naar het B.O.-bestand. Als we binnen het herhalingstraject geen herhalingsuitstrijkje ontvangen, dan sturen wij een herinneringsbrief naar de huisarts. Op deze wijze stimuleren wij herhalingsuitstrijkjes van vrouwen die dankzij HPV-triage in het herhalingstraject verzeild zijn geraakt. HPV-data In Tabel A4.1 hebben wij de gegevens verzameld van vrouwen bij wie in 2010 een uitstrijkje was afgenomen in het kader van het herhalingstraject en waarbij een hrhpv-test was gedaan op het LCPL. De hrhpv-data zijn gestratificeerd op de Pap-klasse van vervolg2, het herhalingsuitstrijkje. We zien dat vrouwen na 6 maanden geen afwijkingen meer hadden (Pap-klasse I) maar dat daarvan 34,6% hrhpv-draagster was. Als we bijvoorbeeld kijken naar de vrouwen met een Pap-klasse IIIB-IV (n = 15) dan zien we dat al deze vrouwen (die na 6 maanden een progressie van de laesie toonden) hr- HPV positief waren. In Fig. A4.2 zien we de relatie tussen hrhpv positiviteit en de cytologische uitslag van vervolg2. Hoe hoger de cytologische afwijking hoe meer I II IIIA1 IIIA2 IIIB IV % positief 20% 40% 60% 80% 100% Fig. A4.2. De relatie tussen de uitslag van vervolg2 (in Pap-klassen) en het percentage hrhpv positief (zie blauwe kolom in Tabel A4.1).

32 32 A. CAPITA SELECTA hrhpv-positieve cervixmonsters. Let op, zowel in Fig. A4.1 als in de grafiek hebben we ook de vrouwen opgenomen met een Pap-klasse IIIA2-cytologie en een Pap-klasse IIIB-IV-cytologie (n = 68). Dit zijn de vrouwen die sowieso bij de gynaecoloog terecht zouden zijn gekomen, dus hierbij heeft de triage geen wezenlijke rol gespeeld. Van deze 68 vrouwen bleken er 61 hrhpv positief te zijn. Daar staat tegenover dat van de 211 vrouwen met een Pap-klasse II van vervolg2, 131 hrhpv positief bleken te zijn. De relatie tussen de uitslag van vervolg2 en hrhpv positiviteit wordt getoond in Fig. A4.2. Voor de duidelijkheid: Pap I-vrouwen hebben een regressieve cervixlaesie, Pap II en Pap IIIA1 duiden op een persisterende pathologie, en Pap IIIA2 op een progressieve laesie. Van de vrouwen met een Pap IIIB-IV-vervolg2-uitstrijkje was 100% hrhpv positief. Het is opmerkelijk dat het verschil tussen Pap-klasse IIIA1 en Pap-klasse IIIA2 miniem is. Van 218 vrouwen (zie Tabel A4.2, en ook Fig. A4.3 en Fig. II IIIA1 A4.4) hebben wij de followup-uitslagen verzameld die in het ziekenhuis zijn gegenereerd, IIIA2 en wel doordat de gy- naecoloog colposcopische biopten IIIB IV en/of een herhalings- % positief 20% 40% 60% 80% 100% uitstrijkje maakte. Wij hebben hierbij de histologische Fig. A4.3. De relatie tussen de uitslag van vervolg2 (in Pap-klassen) en de histologische diagnose CIN 2 + CIN 3. terminologie gebruikt, te weten CIN 0 (geen afwijkingen), CIN 1, CIN 2, CIN 3 en plaveiselcelcarcinoom. Er II zijn geen adenocarcinomen gevonden, dus kunnen wij IIIA1 ons beperken tot de plaveiselepitheelafwijkingen. IIIA2 We zien dat in totaal 49 patiënten IIIB IV (22,5%) een CIN 2 ble- % positief 20% 40% 60% 80% 100% ken te hebben en 40 (18,3%) een CIN 3. Er was één (0,5%) Fig. A4.4. De relatie tussen de uitslag van vervolg2 (in Pap-klassen) en de histologische diagnose CIN 3. plaveiselcelcarcinoom. Deze vrouw had een vervolg2- uitstrijkje met een Pap-klasse IV-cytologie en HPV16. De cytologie van het vervolg2-uitstrijkje wordt gepresenteerd in Fig. A4.5. Van de 40 vrouwen met een CIN 3-histologie waren er 16 die dankzij de HPV-triage rechtstreeks door de gynaecoloog behandeld konden worden. Zonder HPV-triage zouden ze in het herhalingstraject terechtgekomen zijn en wie weet, was de CIN 3-laesie in regressie gegaan en/of de HPV geklaard. Die kans is nu onbenut gebleven.

33 A4. HPV-TRIAGE 33 Tabel A4.2. Histologische (en cytologische) follow-up-diagnose bij de gynaecoloog van 218 vrouwen met hrhpv positief van het vervolg2-uitstrijkje. Pap-klasse CIN 0 CIN 1 CIN 2 CIN 3 Plaveisel- Totaal vervolg2 celca. n % n % n % n % n % n II 37 43, , ,3 7 8,1 0 0,0 86 IIIA , , ,1 9 10,1 0 0,0 89 IIIA2 1 3,3 6 20,0 7 23, ,3 0 0,0 30 IIIB-IV 1 7,7 0 0,0 3 23,1 8 61,5 1 7,7 13 Totaal 53 24, , , ,3 1 0,5 218 Van 12 van de 53 vrouwen met een CIN 0-diagnose beschikken wij uitsluitend over cytologische uitslagen. Maar we zien ook dat maar liefst 53 vrouwen (24,3%) helemaal geen afwijkingen hadden, ze hadden een CIN 0-uitslag. Deze gezonde vrouwen zijn dankzij de HPV-triage in het ziekenhuis terechtgekomen. Richten wij onze aandacht op de groep met een diagnose CIN 2 + CIN 3 bij de gynaecoloog, dan zien we dat het overgrote deel uit de groep komt met Pap-klasse IIIA2 en Pap-klasse IIIB-IV, te weten vrouwen die sowieso bij de gynaecoloog terecht waren gekomen. Als we ons beperken tot de CIN 3-diagnoses dan merken we op dat er geen enkele vrouw met een Pap-klasse I-cytologie tussen zit (zie ook Fig. A4.4). De Inno-LiPA-HPV-test De hrhpv-testmethode die wij op het LCPL gebruiken, de zogenaamde Inno-LiPAtest, is een zeer gevoelige PCR-test. De eerste versie voerden wij in 2003 in, de derde versie (met 18 hrhpv-genotypes) hebben wij sinds 2 jaar in huis (Kramer en Korporaal, 2004; Van der Veer, 2003). Ieder jaar rapporteren wij uitgebreid over onze LiPA-resultaten. Uit onze analyse blijkt dat de methode zeer geschikt is voor het uitsluiten van hrhpv. Het grote voordeel van de LiPA-test is dat het genotype van de hrhpv wordt vastgesteld. Zo kunnen we hier melden dat de vrouw met een plaveiselcelcarcinoom besmet was met HPV16. Zo beschikken wij over de genotypering van de 16 hrhpv-types van de LiPA van de 680 hrhpv-positieve vrouwen. Het is zeker de moeite waard deze gegevens nader te analyseren. Waarschijnlijk is de LiPA-test te gevoelig voor primaire HPV-screening. De Gezondheidsraad buigt zich over de mogelijke invoering van primaire HPV-screening in Nederland ter vervanging van de huidige cytologiescreening met HPV-triage in het herhalingstraject. In die situatie kunnen de vrouwen er niet langer van profiteren dat ze gescreend worden op andere infecties en op een verstoring van de vaginale flora. Er