Terug naar de Microscoop

Transcriptie

1 Terug naar de Microscoop

2

3 Jaarverslag van het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium W.IJ. Allemaal Coulomb Press Leyden Leiden 2010

4 Publicatie en distributie: Coulomb Press Leyden Postbus GB Leiden Deze publicatie is tot stand gekomen met medewerking van allen, werkzaam bij het LCPL. The illustration on the cover shows the image of Plate A (drawings by the skilful artist Hashime Murayama) of the famous monograph by Papanicolaou ( ) and Traut, published in 1943: Diagnosis of uterine cancer by the vaginal smear, New York: The Commonwealth Fund. (With kind permission of The Commonwealth Fund.) Coulomb Press Leyden, 2010 Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium Rooseveltstraat 4c BM Leiden Tel.: (071) Fax: (071) Postbus GB Leiden Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van druk, fotokopie of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. ISBN: ISSN:

5 INHOUD 5 Inhoud Inleiding 7 A Capita Selecta 11 A1 Do we need the light microscope? (Mathilde E. Boon) A2 SBBW screening 2008; bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker regio west (M.E. Boon, E.J. Kamp, E.C.M. Ooms, W.W.J. Spijker, J. Zwaan).. 20 A3 Borstelhistologie: een nieuwe methode die een nieuwe PALGA-Thesaurusterm verdient (Mathilde E. Boon) A4 Exploiting the Dutch KOPAC O codes: their signifcance for the detection of squamous intraepithelial lesions in cervical cytology (Mathilde E. Boon, Anne M.E. Roeters, Tj. Romke Bontekoe) A5 Consequenties van de nieuwe richtlijnen van NVVP voor Pap II en IIIA/KOPAC P4 en HPV (Mathilde E. Boon) A6 Baarmoederhalskanker en HPV (Anna van Boekel, Marleen de Vries) A7 A case of endometrial adenocarcinoma misinterpreted as of endocervical origin in a ThinPrep slide using cytohistology and biomarkers (Nivea Meyer-Alcântara, Elle K.J. Risse, Elisabeth Ouwerkerk-Noordam, Mathilde E. Boon) A8 A case of adenocarcinoma in situ of the intestinal type diagnosed in liquid-based cervical cytology with the help of cytohistology (Petra J.M. Pothuis-Adriolo, Elisabeth Ouwerkerk-Noordam, Elle K.J. Risse, Mathilde E. Boon) A9 The Japanese joy of screening ThinPrep slides in Holland (Shoko Chinomi, Nivea Meyer-Alcântara) A10A case of clear cell adenocarcinoma of the cervix, diagnosed on paraffin sections from residual material of liquid-based cervical cytology (Yvonne Verdijk, Elle K.J. Risse, Elisabeth Ouwerkerk-Noordam, Mathilde E. Boon) A11Switching from neural networks (NNS) to the Imager (Hologic) for computer-assisted screening (Elisabeth M. Meijer-Marres, Mathilde E. Boon) A12Experience and personality play a key role in computer-assisted screening (Elisabeth Ouwerkerk-Noordam, Mathilde E. Boon, Elle K.J. Risse). 76

6 6 INHOUD B Evaluatie van het Ingestuurde Materiaal (M.E. Boon, S. Beck, R.P. Dutrieux, H. Korporaal, E.M. Meijer-Marres) 80 B1 Cervixuitstrijkjes zijn cervixmonsters B2 Cytoscores B3 Histoscores Histoscores bevolkingsonderzoek, B.O Histoscores niet-bevolkingsonderzoek, N.B.O Plaveiselcelcarcinomen van de cervix Adenocarcinomen B4 Ontstekingen: de KOPAC O B5 Histologie en niet-gynaecologische cytologie B6 Moleculaire pathologie: diagnostiek van seksueel overdraagbare aandoeningen en Candida Chlamydia en Neisseria Humaan papillomavirus Herpes simplexvirus en Varicella zostervirus Candida albicans C Publicaties en Abstracts 112 Wetenschappelijke publicaties Reguliere publicaties Abstracts Overige vakpublicaties Selectie abstracts C1 Analyses die van nut kunnen zijn voor de optimalisering van HPVvaccinatieprogramma s, gebaseerd op data betreffende HPV en (pre)neoplasie van de cervix bij Surinaamse vrouwen C2 Evaluating the health of the vaginal flora using cultivation-independent methods C3 Cutting it thin: exploiting the residual thin layers sample for histocytology. The boons of the formalin free fixative BoonFix C4 The biomarker p16 INK4a on paraffin sections prepared from cervical brush samples highlights nuclear changes resulting in an unquestionable cytohistological diagnosis C5 Clinical complaints and cytohistology C6 Biomarkers on paraffin sections prepared from the residual material of liquid-based cervical cytology, highlight cancerous tissue fragments overlooked in a false-negative Papanicolaou-stained ThinPrep Slide. 118 C7 Exploiting the residual cervical thin layer sample through cytohistology118 C8 The additional value of cytohistology and biomarkers from the residual of thin layer cervical samples

7 INLEIDING 7 Inleiding Dit is de tweede keer dat wij in de bekende groene kaft twee jaren bijeenbrengen, dit maal 2008 en Net als de voorgaande 35 jaren leggen wij observaties en belevenissen in medisch Nederland op papier vast. De kaft wordt dit jaar gesierd door tekeningen van Hashime Murayama, die hij maakte voor het boek van Papanicolaou en Traut Diagnosis of Uterine Cancer by the Vaginal Smear. U leest het goed, er staat vaginal smear, het strijkje van de vagina. Tien jaar geleden promoveerde Myrthe Kok in Utrecht op het proefschrift Neural Network-Based Screening in Cervical Cytology, met als ondertitel Do We Need the Light Microscope? met de pathologen Prof. dr. J.G. van den Tweel als een van de promotoren en Dr. M.E. Boon als co-promotor. Ze promoveerde in het jaar 2000, toen we nog echte uitstrijkjes van de huisartsen binnenkregen. Het proefschrift is gebaseerd op de analyse van meer dan LCPL-uitstrijkjes. Het proefschrift hebben wij, 10 jaar later, herbekeken, nu wij met de dunnelaag en de Imager zijn teruggekeerd naar de lichtmicroscoop. Myrthe stierf op 30 oktober 2009, derhalve kan zij geen medeauteur zijn van het eerste caput, dit ondanks het feit dat dit hoofdstuk voor een groot deel bestaat uit haar letterlijke teksten. Voorbij het uitstrijkje Papanicolaou wond zich niet op over de overgangszone en het endocervixkanaal. Hij zoog afgebladderde cellen (exfoliated cells) met een pipetje uit de fornix posterior op, terwijl de vrouw op haar rug lag. In dat afvalputje was veel, belangrijk diagnostisch materiaal voorhanden, hetgeen duidelijk naar voren komt als je de tekening van Hashime Murayama goed bekijkt. De tekening maakt wel een tekortkoming zichtbaar, namelijk dat er maar één focusvlak is weergegeven. Met de lichtmicroscoop kunnen we zeer veel focusvlakken van een cel in beeld brengen door met de microscoopschroef op en neer te draaien. Zodoende kunnen we niet twee maar drie dimensies van de cel visualiseren. Dezelfde tekortkoming van de tweedimensionale visualisering geldt voor foto s en digitale beelden zoals van het PAPNET-systeem. Het uitstrijkje is voorbij Papanicolaou gebruikte de term smear, in het Nederlands vertaald als uitstrijkje, voor het objectglaasje waarop de clinicus cellen had uitgestreken. Het uitstrijkje bestaat niet meer, in ons laboratorium ontvangen wij potjes met een borsteltje. Het objectglaasje voor de cytologische diagnostiek wordt op het laboratorium gemaakt met behulp van peperdure apparaten, door analisten die één voor één de potjes door hun vingers moeten laten gaan om er tenslotte een Papanicolaou gekleurd uitstrijkje van te maken. In dat proces kan van alles en nog wat fout gaan, bijvoorbeeld

8 8 INLEIDING kan patiënten- c.q. potjesverwisseling voorkomen. Patiëntenverwisseling is bij het oude uitstrijkje vrijwel onmogelijk, omdat de huisarts de naam en geboortedatum van de vrouw op het objectglaasje heeft geschreven. In deze nieuwe situatie, nu het uitstrijkje van Papanicolaou niet meer bestaat, lopen wij vast met de terminologie. We krijgen geen uitstrijkje meer binnen maar potjes, en hoe noemen we die dan? We hebben gekozen voor het woord cervixmonster, klinkt wat Vlaams, maar als je dat monster maar vaak genoeg uitspreekt went het rap. De nieuwe mogelijkheden van het cervixmonster Het huidige cervixmonster geeft ons vele nieuwe mogelijkheden. We noemen hier de borstelhistologie waarvan we in dit boekje enkele voorbeelden tonen. De nieuwe techniek van de dunnelaagcytologie (thin-layer cytology ofwel liquidbased cytology) heeft de weg geopend om op betrekkelijk eenvoudige wijze, met de Imager van de firma Hologic, 22 diagnostische beeldvelden, fields of view (FOV), automatisch te selecteren. Die 22 FOV s moeten wel door de mens worden bekeken. Terug naar de microscoop In 2000 meende Myrthe Kok, gebaseerd op haar analyse van de beoordeling van computerbeelden, dat de tijd van de lichtmicroscopie voorbij was. Echter, in 2009 zijn we weer helemaal terug bij de microscoop. De technische ontwikkelingen hebben ervoor gezorgd dat we weer kunnen profiteren van de driedimensionale aspecten van benigne en maligne cellen. De trotse directeuren van het LCPL, Richard Dutrieux en Mathilde Boon.

9 INLEIDING 9 Door de directeuren R.P. Dutrieux (links) en M.E. Boon (rechts) werd namens het LCPL een waterput geschonken aan de bevolking van Groblersdal. Wat het jaar 2008 voor 2009 betekende In het voorgaande groene boekje Schenken en Ontvangen werden enkele hoogtepunten van het LCPL gememoreerd, zoals de overdracht van het beeld Imago aan het LCPL door de Isala klinieken. Dit fraaie beeld hebben we in 2009 een centrale rol toebedeeld. Imago staat op de officiële statiefoto s tussen de trotse directeuren van het LCPL, Richard Dutrieux en Mathilde Boon. Ook wordt de succesvolle NVVP-hervisitatie uitgebreid vermeld: het gebruik van het formalinevrije fixeren met BoonFix wordt voor het eerst goedgekeurd door de visiterende pathologen. In 2009 hebben wij circa monsters op het LCPL kunnen verwerken, zeer succesvol, dat wel! Ook wordt de samenwerking met TNO betreffende een microarray van de vaginale flora genoemd. Het biomoleculaire concept dat wij in Leiden tot bloei brachten is verwerkt in het proefschrift van Annemarie Klomp uit 2008 ( Bacterial Imbalance of the Vaginal Flora; a Cytological and Biomolecular Concept of Gardnerella vaginalis ). In 2009 zijn we verder gegaan met het toepassen van klinische monsters en hebben we (wetenschappelijk!) kunnen aantonen dat Gardnerella als een ongewenst onkruid moet worden beschouwd en met recht door ons het zevenblad van de vagina genoemd wordt. In 2008 is door onze ICT-ploeg hard gewerkt aan de voorbereidingen voor het nieuwe PALGA-UDPS. Na 10 jaar zal het LCPL zich in 2009 helemaal in de

10 10 INLEIDING PALGA-familie voegen en geen eigen eigenwijsheidjes handhaven die de PALGAdata hinderlijk corrumperen. In 2008 startte Richard Dutrieux met de Masterclass bestuurders in de gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit in Rotterdam. In dit kader werd in februari 2009 een werkbezoek afgelegd aan de nederzetting van de NDLOVU Care Group gelegen in het Groblersdal in Zuid-Afrika. In deze gemeenschap werden onder leiding van de Nederlandse arts Hugo Tempelman onder meer een kliniek, een school, diverse sportfaciliteiten, een bakkerij en zelfs een theater opgezet. Richard Dutrieux heeft tijdens dit werkbezoek voor zijn collega-bestuurders een voordracht gegeven over een door het LCPL vastgestelde significant verhoogde incidentie van HPV-gerelateerde baarmoederhalsafwijkingen bij HIV-positieve vrouwen in de regionale bevolking rond de compound. Materiaal voor dit onderzoek was slechts kort voor het werkbezoek aan het LCPL aangeleverd door Hugo Tempelman. Gezien de klinische implicaties van deze bevindingen (verhoogde noodzaak tot opsporing en behandeling van vroege laesies ) werd door Richard Dutrieux en Mathilde Boon besloten een gezamenlijk vervolgbezoek af te leggen. Dit vond plaats in augustus 2009, ruim 2 maanden na het succesvol afronden van de Masterclass. Tijdens dit bezoek werden met de NDLOVU-kliniek afspraken gemaakt voor verder gezamenlijk onderzoek. Tevens werd namens het LCPL een waterput geschonken aan de bevolking van Groblersdal. Hiermee zullen zij in staat zijn het rond de waterput gelegen woeste land te ontginnen voor akker- en tuinbouw. Wij hopen in de komende jaren te kunnen genieten van de bijdrage van het LCPL aan een verbetering van leefomstandigheden en bevolkingsgezondheid, zowel in Nederland als in Zuid-Afrika. Dr. Mathilde E. Boon, patholoog Richard P. Dutrieux, patholoog

11 A1. LIGHT MICROSCOPY 11 A. Capita Selecta A1 Do we need the light microscope? Mathilde E. Boon Het proefschrift van Myrthe Kok gaat over het gebruik van een geautomatiseerd systeem voor het primair screenen van cervixuitstrijkjes. Dit systeem, bekend onder de naam PAPNET, maakt gebruik van twee neurale netwerken, die de abnormale cellen in uitstrijkjes selecteren en deze vervolgens tonen op de bij het systeem behorende monitor. Derhalve wordt het systeem ook wel aangeduid als neurale netwerktechnologie (NNT) of neurale netwerkscreening (NNS). De implementatie van NNS in Leiden vond gefaseerd plaats. Van september 1992 tot december 1994 werd een deel van de binnenkomende uitstrijkjes met NNS beoordeeld, en het resterende deel met de lichtmicroscoop (conventioneel). Gedurende deze beginjaren bevatte NNS een lichtmicroscopische component: de door de neurale netwerken geselecteerde abnormale cellen werden eerst op het computerscherm bekeken, en vervolgens door de microscoop. Deze vorm van NNS wordt gedefinieerd als hybride NNS. In januari 1995 werd het conventionele screenen geheel losgelaten, en werden de uitstrijkjes met hybride NNS beoordeeld. Van januari 1995 tot december 1996 werd de lichtmicroscoop in NNS steeds minder toegepast. De analisten gingen meer en meer de selectie van PAPNET vertrouwen en vonden het minder en minder nodig het uitstrijkje zelf helemaal door te screenen. De verschillende hoofdstukken in Myrthes proefschrift weerspiegelen analyses over zowel hybride NNS (Hoofdstuk 2 tot en met 5) als over pure NNS (Hoofdstuk 6 en 7), waarbij de diagnose zonder lichtmicroscopische elementen tot stand komt. Hier volgt de Nederlandse samenvatting van vijf hoofdstukken van Myrthes proefschrift, deels door Mathilde Boon aangevuld met Leidse gegevens en PAPNETbeelden. Consequences of neural network technology for cervical screening: Increase in diagnostic consistency and increase in positive socres Hoofdstuk 2 beschrijft een onderzoek waarin de centrale vraag is of positieve scores en diagnostische consistentie beïnvloed worden, indien hybride NNS geïmplementeerd wordt in de primaire screening. Voor dit onderzoek werden de diagnoses van met hybride NNS gescreende uitstrijkjes vergeleken met die van conventioneel gescreende uitstrijkjes. Voor beide screenmethodes werden Deze tekst is gebaseerd op en grotendeels ontleend aan het proefschrift van Myrthe Kok: Neural Network-Based Screening in Cervical Cytology: Do We Need the Light Microscope?, Leiden, Coulomb Press Leyden, 2000.

12 12 A. CAPITA SELECTA de positieve scores berekend voor een drietal afwijkingen, te weten atypie (Pap II), geringe en matige dysplasie (Pap IIIA) en ernstige dysplasie en hoger ( Pap IIIB). Voor alle drie de afwijkingen waren de scores van hybride NNS significant hoger dan die van conventioneel screenen. Het gebruik van hybride NNS resulteert alleen in een significant hogere diagnostische consistentie voor wat betreft de ernstige afwijkingen. Voor de andere twee afwijkingen was de diagnostische consistentie gelijk voor beide screenmethodes. Concordance with histology for low-grade diagnosed cervical smears: The additional value of neural network technology Voor Hoofdstuk 4 hebben we een database gebruikt, bestaande uit met hybride NNS beoordeelde uitstrijken en lichtmicroscopisch gescreende uitstrijken. In totaal waren uitstrijken beoordeeld als Pap IIIA (geringe dysplasie), waarvan 963 (1,15%, 95% Betrouwbaarheidsinterval (BI): 1,08% 1,23%) met behulp van hybride NNS en 957 (1,92%; 95% BI: 1,80% 2,04%) met de lichtmicroscoop gediagnosticeerd waren. De uitkomsten waren significant verschillend ( P-waarde < 0, 001). De overeenkomst met de histologie was significant beter voor hybride NNS dan voor conventioneel screenen. Bovendien was het percentage overdiagnoses significant lager voor hybride NNS dan voor conventioneel screenen, hetgeen leidt tot aanzienlijk minder onnodige verwijzingen naar de tweedelijn. Cytologic recognition of invasive squamous cancer of the uterine cervix: Comparison of conventional light-microscopical screening and neural networkbased screening In Hoofdstuk 5 werd onderzocht of hybride NNS even goed is als lichtmicroscopisch screenen in het opsporen van (micro-)invasieve plaveiselcelcarcinomen, hetgeen klinisch gezien de belangrijkste afwijking is. Het totale materiaal bestond uit uitstrijken, en werd gestratificeerd naar screenmethode (hybride NNS versus lichtmicroscopisch screenen). Tevens werd onderscheid gemaakt tussen indicatie-en bevolkingsonderzoekuitstrijken. In het totale materiaal zaten 71 histologisch bevestigde (micro-)invasieven, waaronder 4 foutnegatieven, gemist bij conventionele screening. Beide screenmethodes waren even goed in het opsporen en beoordelen van (micro-)invasieve cervixcarcinomen. De vier foutnegatieve uitstrijken werden opnieuw beoordeeld met pure NNS, waarbij drie van de vier als verdacht en één als ernstig afwijkend herbeoordeeld werden. Bovendien werd na analyse van de digitale beelden duidelijk, dat groepen cellen met kernen die bleek zijn en op het eerste gezicht onschuldig ogen, karakteristiek zijn voor de diagnose (micro-)invasief cervixcarcinoom. Implementation of neural network-based screening (NNS) in cervical cytology: No need for the light microscope? In Hoofdstuk 6 is de onderzoeksvraag of pure NNS geschikt is voor primaire screening. Om deze vraag te beantwoorden werd een steekproef, die eerder met behulp van hybride NNS beoordeeld was in Utrecht, in het LCPL beoordeeld met pure NNS

13 A1. LIGHT MICROSCOPY 13 om na te gaan in hoeverre de lichtmicroscopische component, wel aanwezig bij hybride maar niet bij pure NNS, van invloed is op de cytologische diagnose. Van alle gevallen was zeven jaar follow-up beschikbaar. De casussen werden gerangschikt in een groep van 793 vrouwen met een negatieve follow-up (geen afwijkingen in 7 jaar) en een groep van 192 vrouwen met een positieve follow-up in 7 jaar. Deze uitkomsten werden gebruikt voor de berekeningen van de diagnostische capaciteit. Van 985 casussen waren de 128 PAPNET-beeldvelden ( tegels ) beschikbaar en konden in Leiden op een computerscherm worden beoordeeld. De uitstrijken zelf bleven in Utrecht. Receiver Operating Characteristics curves (ROC-curves) werden geconstrueerd om het verschil in diagnostische capaciteit tussen beide screenmethodes te vergelijken, uitgedrukt als oppervlakte onder de curve, ofwel AUC. Pure NNS genereerde meer Pap 0 diagnoses, 88 versus 36 bij hybride NNS. Hybride NNS resulteerde in meer Pap IIIA diagnoses (geringe dysplasie) dan pure NNS. De AUC voor vrouwen die als definitieve follow-up diagnose tenminste geringe dysplasie hadden, was significant hoger voor hybride NNS (81%; 95% BI: 77% 85%) dan voor pure NNS (75%; 95% BI: 70% 85%). Ook was voor deze Pap IIIA uitstrijken de overeenkomst met de histologie beter voor hybride NNS dan voor pure NNS. De klinische relevantie van deze lichte afwijkingen staat echter ter discussie. Naast de lichte werd ook naar de ernstige dysplasieën gekeken. Met hybride NNS werden minder ernstige dysplasieën cytologisch gediagnosticeerd dan met pure NNS, 25 versus 11 bij hybride NNS. In de Fig. A1.1 worden ROC curves getoond van hybride NNS (met lichtmicroscopie) en oude NNS (geheel gebaseerd op de computerbeelden). Het eindpunt is hier wederom de histologische diagnose binnen 7 jaar. Het aantal pure NNS is lager (896) dan het aantal hybride NNS omdat er in de pure NNS-groep meer gevallen uitvielen waarop de onderzoeker geen diagnose durfde te stellen, hetgeen begrijpelijk is want er was geen uitstrijkje beschikbaar dat lichtmicroscopisch beoordeeld kon worden. In het Engelstalige onderschrift van de figuur valt te lezen dat de AUC-waarden van hybride NNS weliswaar iets hoger uitkwam (0,813 versus 0,779) maar dat dit verschil niet significant is. Kort en goed, de belangrijke afwijkingen kunnen heel goed opgespoord worden zonder lichtmicroscopische stap. De algemene conclusie luidde dat pure NNS een goed hulpmiddel is voor tijdsbesparende diagnostiek en gebruikt kan worden voor primaire screening indien de nadruk ligt op de detectie van ernstige afwijkingen en een optimale voorspelling van negatieven. A new paradigm for ASCUS diagnosis using neural network technology (PAP- NET) In Hoofdstuk 7 wordt geanalyseerd of ASCUS scores (Pap II) verminderd kunnen worden met behulp van het gebruik van pure NNS in het primaire screenproces. Allereerst werden 168 gevallen, die reeds als ASCUS gediagnosticeerd waren met ófwel hybride NNS ófwel met de lichtmicroscoop, herbeoordeeld met pure NNS. Tevens werd een extra diagnostisch criterium toegevoegd aan het herbeoordelingsproces, te weten naakte kernen (reservecellen) of kernen met heel weinig cy-

14 14 A. CAPITA SELECTA 1 Sensitivity 0.8 a Hybrid NNS 0.6 B A b Pure NNS 0.4 C 0.2 c Specificity Fig. A1.1. ROC curves for hybrid NNS (n = 949) and pure NNS (n = 896), respectively, for detecting (pre)neoplastic cervical lesions ( HSIL) in a seven-year follow-up period. The cytologic diagnoses are in a four-category scale, according to the (lumped) KOPAC codes (P1, P2+3, P4+5, P6). The three corresponding thresholds lead to the points a, b, and c (hybrid NNS), and to A, B, and C (pure NNS). The AUC values are (hybrid NNS) and (pure NNS) (P value for the difference 0.23). toplasma. Het uitsluitend beoordelen van de digitale beelden resulteerde in een aanzienlijke daling in de ASCUS scores. Gevallen met positieve follow-up werden met pure NNS wederom als ASCUS beoordeeld. Het nieuwe diagnostische criterium bleek een belangrijke indicator te zijn dat de uitstrijk echt (licht) afwijkend is en zich progressief zou kunnen ontwikkelen. Het invoeren van het gebruik van pure NNS in de dagelijkse routine en het toepassen van een nieuw diagnostisch criterium resulteerde in een daling van de ASCUS scores van 10% naar 1% in het LCPL, hetgeen aanzienlijk minder verwijzingen naar de tweedelijn impliceert. In het jaar van het onderzoek, 1996, gingen wij gebruikmaken van het paradigma onrijpe cellen en zo zagen wij de Pap II scores afnemen van 10% naar 2%. Myrthe vroeg zich af of de lichtmicroscoop in de toekomst nog langer nodig is. Een logische vraag gezien het atlasgedeelte van haar proefschrift waarvan we hier vier casussen tonen. In die voorbeelden is duidelijk dat een cytologische diagnose op een conventioneel uitstrijkje heel goed op een computerscherm te

15 A1. LIGHT MICROSCOPY 15 Fig. A1.2. Plate 4. Summary screen, 16 door de analist bij elkaar gebrachte PAPNET-tegels. Histologie: CIN I. Het neurale net heeft zeer veel atypische reservecellen (zonder cytoplasma) geselecteerd. stellen is. Op de PAPNET-tegeltjes van Fig. A1.5 komt de diatheseachtergrond van het (invasieve) carcinoom goed tot zijn recht. Ook, zo laat Myrthe Kok zien, is die diatheseachtergrond een belangrijke diagnostische trigger wanneer het uitstrijkje

16 16 A. CAPITA SELECTA Fig. A1.3. Plate 8. Summary screen, 16 door de analist bij elkaar gebrachte PAPNET-tegels. Histologie: CIN III. Het neurale net heeft enige losliggende CIN III cellen en vele CIN III epitheelbrokken geselecteerd, allen met grote hyperchromatische kernen. zeer weinig carcinoomcellen bevat. Tegels met veel bloed (zie Fig. A1.6) moeten de diagnost ook aan het denken zetten. Onze analisten hebben, dankzij PAPNET, computerselectie leren vertrouwen,

17 A1. LIGHT MICROSCOPY 17 Fig. A1.4. Plate 10. Summary screen, 16 door de analist bij elkaar gebrachte PAPNET-tegels. Histologie: CIN III. Het neurale net heeft zeer veel, grotendeels losliggende CIN III cellen geselecteerd met kleine, hyperchromatische kernen. hetgeen belangrijk bleek bij de introductie van de Imager (Hologic). Met de introductie van de dunnelaagtechniek (ThinPrep) zijn we weer terug bij de lichtmicroscoop, hetgeen een grote vreugde is want die driedimensionale beelden zijn veel informatiever dan de tweedimensionale van de PAPNET-monitor.

18 18 A. CAPITA SELECTA Fig. A1.5. Plate 15. Summary screen, 16 door de analist bij elkaar gebrachte PAPNET-tegels. Histologie: plaveiselcelcarcinoom. Zeer veel duidelijk maligne cellen tegen een achtergrond van diathese (rood).

19 A1. LIGHT MICROSCOPY 19 Fig. A1.6. Plate 16. Summary screen, 16 door de analist bij elkaar gebrachte PAPNET-tegels. Histologie: invasief carcinoom. Deze beelden zijn te bloederig om een diagnose op te kunnen stellen, en eindigen derhalve op een Pap 0 in de pure NNS, zonder lichtmicroscopie. Dit is wel een link beeld!

20 20 A. CAPITA SELECTA A2 SBBW screening 2008; bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker regio west M.E. Boon, E.J. Kamp, E.C.M. Ooms, W.W.J. Spijker, J. Zwaan Ook dit jaar publiceren wij de data van het bevolkingsonderzoek van de regio west (SBBW). Alle tabellen zijn verstrekt door SBBW en zijn in 2009 opgenomen in het Jaarverslag 2008 van de Stichting SBBW. Wat de tekst betreft wijken we soms een beetje af van de originele en de SBBW-figuren hebben wij hier en daar iets anders vormgegeven. Demografische gegevens De demografische gegevens (leeftijdsopbouw) van de vrouwen van 30 tot en met 60 jaar die in de SBBWregio wonen zijn verwerkt in Fig. A2.1. De oudste vrouwen (60 jaar) maken deel uit van de naoorlogse geboortegolf, immers ze zijn 8 jaar na de oorlog geboren, en wel in Tot 1970 worden de cohorten groter, daarna zien we een gestage afname. In kleur is weergegeven welke cohorten een uitnodiging ontvingen. Uitnodigingen In 2008 zijn vrouwen uitgenodigd voor het bevolkingsonderzoek, te weten vrouwen geboren in 1978, 1973, 1968, 1963, 1958, 1953 en Tabel A2.1 geeft een overzicht van het aantal uitnodigingen per geboortejaar en uitnodigende instantie. In Fig. Fig. A2.1. Vrouwen woonachtig in de regio van de SBBW (regio West). In oranje de uitgenodigde cohorten van Huisarts SBBW 0 geb.jaar: Fig. A2.2. Aantal uitnodigingen per geboortejaar en uitnodigende instantie. De hier gepresenteerde data zijn eveneens verschenen in het Jaarverslag 2008 van de Stichting SBBW. SBBW.

21 A2. SBBW SCREENING 21 Tabel A2.1. Aantal uitnodigingen per geboortejaarcohort en uitnodigende instantie. Geboortejaar Huisarts SBBW Totaal Totaal A2.2 zijn deze cijfers gevisualiseerd. In 2008 waren 289 uitnodigende huisartspraktijken actief. Van het totaal aantal uitgenodigde vrouwen ontving 50,7% de uitnodiging via de huisarts. Participatie Respons en opkomst In Fig. A2.3 wordt een overzicht gegeven van de respons in de jaren 2002 tot en met De respons is onderverdeeld in actieve participatie (opkomst) en passieve participatie (het terugzenden van een 100 % ingevul- 80 % 60 % 40 % 20 % Totaal Antw.kaart Non respons 0 % jaar: Fig. A2.3. Respons de antwoordkaart). De overblijvende groep is de non-responsgroep. In Fig. A2.4 is de opkomst uitgesplitst naar uitnodigende instantie, huisarts of SBBW, met in alle jaren een hogere opkomst wanneer de huisarts de uitnodiging verstuurt. Opkomst per geboortejaarcohort Fig. A2.5 geeft de opkomst weer per geboortejaarcohort. De figuur laat zien dat de opkomst van de 30- en 35-jarige vrouwen het laagst is. De hoogste opkomst wordt gezien bij vrouwen die geboren zijn in 1963 en door de huisarts een uitnodiging voor een uitstrijkje ontvangen. Het overall-gemiddelde is hoog, maar is met 66,4% iets lager dan vorig jaar (66,9%). Door het na-ijleffect zal de uiteindelijke deelname aan het bevolkingsonderzoek hoger blijken. Zo bedroeg per 1 september 2009 de deelname voor het uitnodigingsjaar 2005, inclusief na-ijleffect tenslotte 70,1%.

22 22 A. CAPITA SELECTA Respons en opkomst Stimulatie opkomst jonge vrouwen De meeste afwijkingen worden gevonden bij de jonge vrouwen (30- en 35- jarigen), terwijl de opkomst voor deze cohorten relatief laag is. Daarom wordt door SBBW sinds 2005 extra aandacht aan de 30- en 35-jarigen besteed teneinde de opkomst te stimuleren. In Fig. A2.6 zijn links de opkomstcijfers weergegeven van de 30-jarigen van vier screenjaren. De screenjaren zijn respectievelijk 2004, 2006, 2007 en De extra SBBWaandacht vanaf 2005 heeft duidelijk effect gehad op de opkomst van de groep 30-jarigen. De totale opkomst is met 7,1% gestegen, van 54,9% in 2004 naar 62,0% in In 2008 is dit iets afgenomen naar 59,7%. Kennelijk hebben de bijzondere acties ook geleid tot een grotere deelname van de 30-jarige vrouwen die door de huisarts zijn uitgenodigd. De opkomst van deze groep steeg met 7,3%, van 64,5% in 2004 naar 71,8% in Hier nam de opkomst in 2008 ook iets af naar 69,4%. Al met al kan gesteld worden dat de hogere opkomst van de 30-jarigen de extra 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % Huisarts SBBW 0 % jaar: Fig. A2.4. Opkomst in de periode , uitnodiging huisarts versus SBBW. 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % Huisarts SBBW Totaal Fig. A2.5. Opkomst per geboortejaarcohort. 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % 30 jr Huisarts 30 jr SBBW 30 jr Totaal 35 jr Huisarts 35 jr SBBW 35 jr Totaal Fig. A2.6. Opkomst 30-jarigen (links) en 35-jarigen (rechts).

23 A2. SBBW SCREENING 23 inspanningen van SBBW rechtvaardigen. De 35-jarigen die in de eerste ronde niet hebben deelgenomen en ook geen antwoordkaart hebben teruggestuurd, zijn d.m.v. een speciale mailing aangeschreven. Ook hier is een stijging in de opkomst waar te nemen, van 60,3% in 2004 naar 63,1% in 2007 en 61,8% in 2008 (zie Fig. A2.6 rechts). Het effect is weliswaar minder indrukwekkend dan voor de 30-jarigen, maar nog steeds de moeite waard. Tenslotte kan worden opgemerkt dat ook voor de 35-jarigen de stijging in opkomst het hoogst is bij de vrouwen die een uitnodiging van de huisarts ontvangen, daar wordt een opkomst van 69,9% bereikt. Opkomst per gemeente In de Tabellen A2.2 wordt de opkomst weergegeven per gemeente. De tabellen geven drie groepen weer, gebaseerd op het totaal aantal inwoners in die gemeenten. Er is een groep gemeenten tot in- 100% woners (A-gemeenten), 80% een groep van tot inwoners 60% (B-gemeenten) en Den Haag met meer dan 40% inwoners, zijnde de enige C-gemeente. 20% Net als in 2007 is te zien dat in 2008 de opkomst 0% in de A-gemeenten het A B C hoogst is en in de Fig. A2.7. Opkomst voor de A-, B- en C-gemeenten, 2007 C-gemeente het laagst (rood) en 2008 (groen). (Fig. A2.7). In de dorpen (A-gemeenten) is Bergambacht met 82,8% de koploper, en voor de B-gemeenten is dat Westland met 79,9%. De spreiding van de A-data is lager in vergelijking met die van de B-data. Met andere woorden, de dorpen lijken meer op elkaar dan de steden. De Grote Stad (C-gemeente, Den Haag) spant de kroon met een zeer laag opkomstpercentage en een hoge non-responsscore. Passieve participatie Wanneer een vrouw niet deelneemt, maar wel de antwoordkaart terugstuurt met daarop vermeld de reden van niet-deelname, wordt gesproken van passieve participatie. De verdeling van opgegeven redenen voor niet-deelname is weergegeven in Fig. A2.8 en Fig. A2.9. Zoals in de lijn van de verwachtingen ligt, geven vooral jonge vrouwen aan niet aan het bevolkingsonderzoek deel te nemen wegens zwangerschap, en oudere vrouwen omdat zij een baarmoederverwijdering hebben ondergaan (zie Tabel A2.3b).

24 24 A. CAPITA SELECTA Tabel A2.2a. Respons en non-respons voor de A-gemeenten. Gemeente Uitge- Respons Non-respons tot nodigd Opkomst Antw.kaart inwoners Aantal % Aantal % Aantal % Alkemade , ,7 40 5,9 Bergambacht , ,0 27 6,2 Bodegraven , , ,9 Boskoop , , ,9 Jacobswoude , ,5 32 6,3 Midden-Delfland , ,6 70 8,7 Moordrecht , , ,2 Nederlek , , ,1 Noordwijkerhout , , ,2 Ouderkerk , ,1 11 3,2 Reeuwijk , , ,4 Rijnwoude , , ,2 Schoonhoven , , ,1 Vlist , ,9 41 9,1 Zevenhuizen-Moerk , ,4 18 4,1 Zoeterwoude , , ,3 Totaal , , ,3 Zwangerschap 1265 Zwangerschap 1333 Recente uitstrijk 988 Baarmoeder verwijdering 499 Recente uitstrijk 1008 Baarmoeder verwijdering 616 Behandeling gynecoloog 919 Overig 1440 Behandeling gynecoloog 1254 Overig 1223 Fig. A2.8. Passieve participatie: antwoordredenen bij uitnodigen door de huisarts in Fig. A2.9. Passieve participatie: antwoordredenen bij centraal uitnodigen in Wanneer een vrouw aangeeft dat haar baarmoederhals verwijderd is, betreft het een definitieve afmelding. Dit wil zeggen dat een dergelijke afmelding ertoe leidt dat bij de volgende ronde geen uitnodiging meer wordt verzonden naar deze vrouw. In het geval van zwangerschap wordt na zes maanden opnieuw een uitnodiging verstuurd en is, bij deelname, in feite sprake van uitgestelde participatie. In Tabel A2.3b wordt een overzicht gegeven van de antwoordredenen zwangerschap en

25 A2. SBBW SCREENING 25 Tabel A2.2b. Respons en non-respons voor de B-gemeenten. Gemeente Uitge- Respons Non-respons nodigd Opkomst Antw.kaart inwoners Aantal % Aantal % Aantal % Alphen ad Rijn , , ,3 Delft , , ,3 Gouda , , ,6 Hillegom , , ,7 Katwijk , , ,4 Leiden , , ,0 Leiderdorp , , ,0 Leidschendam-Vb , , ,9 Lisse , , ,0 Nieuwerkerk ad IJs , , ,3 Nieuwkoop , , ,4 Noordwijk , ,6 80 6,5 Oegstgeest , , ,5 Pijnacker-Nootdorp , , ,1 Rijswijk , , ,4 Teylingen , , ,6 Voorschoten , , ,0 Waddinxveen , , ,7 Wassenaar , , ,7 Westland , , ,9 Zoetermeer , , ,7 Totaal , , ,2 Tabel A2.2c. Respons en non-respons voor de C-gemeente. Gemeente Uitge- Respons Non-respons > nodigd Opkomst Antw.kaart inwoners Aantal % Aantal % Aantal % Den Haag , , ,5 Tabel A2.3a. Passieve participatie: antwoordredenen. Huisarts Centraal % t.o.v. % t.o.v. % t.o.v. % t.o.v. antw. uitgenod. antw. uitgenod. redenen vrouwen redenen vrouwen Baarmoederverwijdering 10% 1% 11% 2% Zwangerschap 25% 3% 25% 3% Behandeling gynaecoloog 18% 2% 23% 3% Overig 28% 3% 23% 3%

26 26 A. CAPITA SELECTA Tabel A2.3b. Passieve participatie: zwangerschap en baarmoederverwijdering (bv) gestratificeerd naar geboortejaar. Leeftijd Totaal Antwoordredenen Zwanger % bv % , , , , , , , , ,9 90 6, ,5 23 1, ,7 5 0,2 Totaal , ,6 baarmoederverwijdering gestratificeerd naar geboortejaar. Zoals te verwachten is, zien we zwangerschap vooral bij de relatief jonge vrouwen en baarmoederverwijdering hoofdzakelijk bij de oudere vrouwen. Bijna alle andere redenen vallen in de categorie tijdelijke afmelding, de afmelding geldt voor de onderhavige ronde. Bij een volgende ronde wordt wederom een uitnodiging verstuurd. In de evaluatie telt de vrouw één keer. Dit wil zeggen dat als een uitgestelde uitnodiging tot participatie leidde, de vrouw in die ronde wordt meegeteld bij participatie. Cytoscores De cytologische uitslagen van de vrouwen die een uitstrijkje in het kader van het bevolkingsonderzoek lieten maken, werden voor het grootste deel (97%) door respectievelijk het LCPL (Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium), het Wielenga laboratorium in Den Haag, de SSDZ (Reinier de Graaf, Delft), het Goudse Laboratorium en voor een klein deel (3%) door andere laboratoria naar SBBW verzonden (zie Fig. A2.10). SBBW beschikt voor dit jaarverslag over cytologische uitslagen van de geboortejaarcohorten 1978, 1973, 1968, 1963, 1958, 1953 en Van al deze uitstrijkjes zijn zowel Pap-klassen als KOPAC-codes bekend. Wielenga 24 LCPL 44 SSDZ 18 Overig 3 Goudse Lab 11 Fig. A2.10. Percentage onderzoeken per laboratorium in In dit verslag worden de cytologische resultaten in beide coderingsvormen getoond. In Tabel A2.4 is de vertaling van de Pap-classificatie naar de KOPAC-codering weergegeven. Aangezien het grootste deel van de afwijkingen in de KOPAC in de P- en de C-kolom vallen, concentreert de analyse zich geheel op de P en de C en worden

27 A2. SBBW SCREENING 27 Tabel A2.4. Vertaaltabel Pap-klassen naar KOPAC-codering. Pap-klasse KOPAC P en C Pap 0 P0, C0 Pap I P1, C1 Pap II P2, C3 Pap IIIA P4, P5, C4, C5 Pap IIIB P6, C6 Pap IV P7, C7 Pap V P8, P9, C9 Tabel A2.5. Afgrenzing van de cytoscores. Cytoscore Afgrenzing Negatieve cytoscore Cytologisch negatief (inclusief P2, P3 en C3) Grijze cytoscore KOPAC-code P4 en P5 (= lichte en matige dysplasie) Positieve cytoscore KOPAC-code P6 ( sterke dysplasie) Pap IIIA Pap IIIB Fig. A2.11. Cytoscores 2008 gestratificeerd naar leeftijd Pap II Pap IIIA Fig. A2.12. Verloop van de cytoscores van Pap II en Pap IIIA. de K, de O en de A hier buiten beschouwing gelaten. In dit caput wordt gesproken van cytoscores en daarbij worden negatieve, grijze en positieve cytoscores onderscheiden. De afgrenzing van deze drie gebieden wordt in Tabel A2.5 gepresenteerd. In de voorgaande verslagen werden de cytoscores altijd uitgedrukt in Pap-klassen en daarom wordt in Fig. A2.12 het verloop van de cytoscores in deze classificatie getoond. De cytoscores (in ) zijn berekend voor de uitstrijkjes van het screenjaar Net als in voorgaande jaren worden de hoogste cytoscores voor de positieve cytologie ( Pap IIIB) bij de jongste vrouwen gevonden, voor

28 28 A. CAPITA SELECTA Tabel A2.6. (Pre)carcinoom van de cervix, definities. Plaveisel CIN I CIN II CIN III (Micro)invasief plaveiselcelcarcinoom Cilinder (endocervix) adenocarcinoma in situ adenocarcinoom 2008 zijn dit de geboortejaren 1968, 1973 en Ook bij Pap IIIA zien we de hoogste score voor de jongste groepen (zie Fig. A2.11). In Fig. A2.13 wordt het verloop van de cytoscores in de periode tot en met getoond. Met andere 6 Pap 3A woorden, van één voltooide onderzoekscyclus Pap IIIB van 5 jaar. 4 In 2006 zijn de laboratoria begonnen met de 2 dunnelaagmethode. In 0 Fig. A2.12 en Fig. A is te zien dat rondom Fig. A2.13. Verloop van de cytoscores van Pap 2006 een toename van IIIA en Pap IIIB. de cytoscores optrad en dat die scores zich in 2008 stabiliseerden. Histoscores: definities De histoscores (positieve histologische bevindingen) worden, analoog aan de cytoscores, berekend over onderzochte vrouwen, het zijn dus promillages, van de uitstrijkjes van het screenjaar De histologische onderzoeken worden verslagen in een terminologie waarin zowel de plaveiselcelafwijkingen (in de CIN-terminologie) als de afwijkingen van het cylinderepitheel van de endocervix (de adeno s) worden uitgedrukt. Incidenteel kan er een adenocarcinoom van het endometrium worden vastgesteld. In totaal zijn er zes verschillende histologische diagnoses van (pre)carcinoom (zie Tabel A2.6). Histoscores van de direct verwezen vrouwen Wij concentreren ons in de eerste plaats op die vrouwen die op basis van een uitstrijkje in het kader van het bevolkingsonderzoek met een cytologische diagnose KOPAC P5 en C5 direct naar de gynaecoloog werden verwezen. In het ziekenhuis wordt een vervolgdiagnose gesteld door de patholoog die het biopt beoordeelt dat door de gynaecoloog is afgenomen op geleide van de colposcopie.

29 A2. SBBW SCREENING 29 Tabel A2.7. Afgrenzing van de histoscores. Histoscore Negatieve histoscore Grijze histoscore Positieve histoscore Afgrenzing histologisch negatief CIN I en CIN II CIN III Tabel A2.8. Histologische diagnoses 2008, vrouwen die naar het ziekenhuis verwezen zijn wegens een cytologische diagnose P5 en C5 ( matige dysplasie). Lab 1 Lab 2 Lab 3 Lab 4 Overig Totaal N (uitslag P5 en C5) Geen follow-up bekend Cytologie negatief Cytologie positief Histologie negatief CIN I CIN II CIN III Adeno-c.i.s (Micro)invasief plaveiselcarcinoom Endocervixcarcinoom Endometriumcarcinoom CIN III Tabel A2.9. Histoscores 2008, vrouwen die naar het ziekenhuis verwezen zijn wegens een cytologische diagnose P5 en C5 ( matige dysplasie) per Lab 1 Lab 2 Lab 3 Lab 4 Overig Totaal Cytoscore P5 en C5 4,396 5,860 5,583 3,067 10,961 5,278 Geen follow-up bekend 0,137 0,345 0,189 0,000 1,289 0,253 Cytologie negatief 0,069 0,077 0,568 0,000 0,000 0,152 Cytologie positief 0,069 0,575 0,189 0,000 0,645 0,320 Histologie negatief 0,137 0,115 0,189 0,000 0,000 0,118 CIN I 0,206 0,306 0,662 0,000 0,000 0,304 CIN II 1,168 0,498 0,852 0,613 3,224 0,809 CIN III 2,404 3,371 2,744 2,454 5,803 2,984 Adeno-c.i.s. 0,000 0,115 0,000 0,000 0,000 0,051 (Micro)invasief 0,206 0,345 0,189 0,000 0,000 0,236 plaveiselcarcinoom Endocervixcarcinoom 0,000 0,077 0,000 0,000 0,000 0,034 Endometriumcarcinoom 0,000 0,038 0,000 0,000 0,000 0,017 CIN III 2,610 3,945 2,934 2,454 5,803 3,322

30 30 A. CAPITA SELECTA In totaal zijn dit jaar 313 vrouwen doorgestuurd naar de tweede lijn, vanwege een KOPAC P5 en/of CIN III 2007 CIN II CIN I CIN III 2008 CIN II CIN I Fig. A2.14. Histoscores CIN I/II/III 2007 en 2008, van vrouwen met P5 en C5. C5. Van 15 van de 313 direct verwezen vrouwen was geen follow-up bekend (4,8%). Van 298 direct verwezen vrouwen werd wel beschikt over vervolgdiagnoses. Er werden 14 (micro)invasieve plaveiselcelcarcinomen gediagnosticeerd. De histoscore CIN III was in 2008: 3,322 (2007: 3,532). In 2008 was de histoscore endocervixcarcinoom 0,034 (2007: 0,049) en voor adeno-c.i.s. 0,051 (2007: 0,082). De histoscore CIN III nam iets af van 3,532 naar 3,322. Taartdiagrammen van de direct verwezen vrouwen Van de vrouwen met een cytologische diagnose KOPAC P5 + C5, die daarmee direct naar de gynaecoloog zijn verwezen, kunnen de histologische diagnoses worden verdeeld in negatief, CIN I, CIN II, en CIN III (zie Tabel A2.8). Uit deze gegevens zijn zogenaamde taartdiagrammen geconstrueerd (Fig. A2.14). Al met al blijft het diagram van 2008 ongeveer hetzelfde als voor 2007, met voornamelijk CIN III diagnoses voor de direct verwezen vrouwen. Histoscores van de indirect verwezen vrouwen De histoscores van de vrouwen met een P4 (lichte dysplasie) uitstrijk zijn berekend. Deze vrouwen worden doorverwezen naar de gynaecoloog wanneer de diagnose van de herhalingsuitstrijk wederom P4 is. Dit is dus via een indirecte route. Niet alle vrouwen met een P4 worden doorgestuurd: wanneer de herhalingsuitstrijk geen afwijkingen vertoont, hoeven deze vrouwen niet nader te worden onderzocht. In 2008 werd aan 359 vrouwen, via de huisarts, het advies gegeven om een colposcopisch biopt te laten verrichten. Van 38 vrouwen is geen follow-up bekend. Bij 217 vrouwen werd in de tweede lijn geen biopt genomen, maar werd alleen een vervolguitstrijk gemaakt. Hieruit kwamen er 117 met negatieve bevindingen en 100 met afwijkende cytologie (zie Tabel A2.10). Van de overige vrouwen heeft SBBW de beschikking over de histologische diagnose: er werd bij 27 vrouwen een CIN III gevonden. De histoscores worden in Tabel A2.11 gepresenteerd. De histoscore CIN III nam toe van 0,312 in 2007 naar 0,506 in De histoscores van de verschillende laboratoria voor de vrouwen van de indirecte route lopen sterk uiteen.

31 A2. SBBW SCREENING 31 Tabel A2.10. Histologische diagnoses 2008, vrouwen met een cytologische diagnose P4 (lichte dysplasie), die na een herhalingsuitstrijk naar het ziekenhuis verwezen zijn (indirecte route). Lab 1 Lab 2 Lab 3 Lab 4 Overig Totaal N Geen follow-up bekend Cytologie negatief Cytologie positief Histologie negatief CIN I CIN II CIN III Adeno-c.i.s (Micro)invasief plaveiselcarcinoom Endocervixcarcinoom Endometriumcarcinoom CIN III Tabel A2.11. Histoscores 2008, vrouwen met een cytologische diagnose P4 (lichte dysplasie), die na een herhalingsuitstrijk naar het ziekenhuis verwezen zijn (indirecte route) per Lab 1 Lab 2 Lab 3 Lab 4 Overig Totaal Cytoscore 4,533 7,469 6,530 4,140 1,289 6,053 Geen follow-up bekend 0,549 0,919 0,284 0,307 0,645 0,641 Cytologie negatief 1,305 2,719 1,893 1,073 0,000 1,973 Cytologie positief 0,618 2,949 0,757 0,920 0,000 1,686 Histologie negatief 0,343 0,153 0,946 0,307 0,000 0,354 CIN I 0,412 0,306 1,136 0,613 0,000 0,506 CIN II 0,618 0,038 0,852 0,460 0,645 0,388 CIN III 0,618 0,345 0,568 0,460 0,000 0,455 Adeno-c.i.s. 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 (Micro)invasief 0,069 0,038 0,095 0,000 0,000 0,051 plaveiselcarcinoom Endocervixcarcinoom 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 Endometriumcarcinoom 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 CIN III 0,687 0,383 0,662 0,460 0,000 0,506 Uiteindelijke histoscores CIN III De uiteindelijke histoscores zijn te berekenen uit de som van de scores die resulteren uit de direct verwezen vrouwen (KOPAC P5 en C5) en die van de indirecte route (KOPAC P4). In Fig. A2.15 zijn de histoscores van respectievelijk

32 32 A. CAPITA SELECTA CIN I, CIN II en CIN III weergegeven. Er is duidelijk te zien dat de bijdrage van de indirecte route op de uiteindelijke histoscore ook in 2008 sterk afhankelijk is van de ernst van de afwijking: groot voor CIN I, klein voor CIN III. De uiteindelijke histoscore CIN III was 3,439 terwijl die in 2003 slechts 2,533 bedroeg. Leeftijdsstratificatie van de CIN III histoscores In 2008 heeft SBBW wederom profijt gehad van het unieke systeem dat is opgezet waarbij de cytologische en histologische data rechtstreeks gekoppeld zijn. In 2007 werden 207 CIN III laesies gediagnosticeerd. In 2008 zijn dit er 204. Gestratificeerd naar leeftijd waren de histoscores van de 30- en 35-jarige vrouwen met CIN III in 2008 hoger dan in 2007 en voor de overige leeftijdscategoriën juist iets lager (Fig. A2.16). 100% 80% 60% 40% 20% 0% CIN I CIN II CIN III Fig. A2.15. Indirecte (KOPAC P4; rood) en directe (KOPAC P5; groen) route naar CIN I, CIN II en CIN III jr Fig. A2.16. Histoscores CIN III 2007 en 2008, gestratificeerd naar leeftijd.

33 A3. BORSTELHISTOLOGIE 33 A3 Borstelhistologie: een nieuwe methode die een nieuwe PALGA-Thesaurusterm verdient Mathilde E. Boon De PALGA heeft een thesaurus voor de te gebruiken termen. In dit caput betogen wij dat de term ingeblokt cytologisch materiaal uit de tijd is en vervangen moet worden door borstelhistologie. Introductie Het cervixuitstrijkje bestaat niet meer in het LCPL, alle cervix samples komen tegenwoordig in een potje fixatief binnen. In het LCPL wordt de ThinPrep-methode (Hologic) gebruikt. De FDA-richtlijnen geven aan dat, nadat het borsteltje is afgeschud in het fixatief, het borsteltje door de clinicus moet worden weggegooid. In het Leidse LCPL worden de borsteltjes niet weggegooid, maar komen de potjes met borsteltje en al op het laboratorium aan. Van die prullenmand samples (die zoals blijkt zeer veel histologische borstelbiopten bergen) kunnen histologische coupes worden gemaakt. Dit is een nieuwe methode waarbij niets wordt weggegooid. Op basis van het cytologische ThinPrep-glaasje kan het vermoeden rijzen dat het borsteltje nog veel biopsiemateriaal zal bevatten. Wij hebben deze methode sinds 2004 toegepast en hebben na casussen geleerd welke samples voor borstelhistologie in aanmerking komen, en wel degene die onbeoordeelbare gecollabeerde brokken bevatten: dit zien we in 0,5% van de ThinPrep-glaasjes. In die geselecteerde gevallen zenden wij de huisarts een fax waarbij wij zijn medewerking vragen: in 90% van de gevallen krijgen wij de fax getekend terug. Materiaal en methode De studiegroep bestaat uit 205 vrouwen met een borstelhistologie met een diagnose CIN II. De controlegroep bestaat uit 353 vrouwen die zonder een borstelhistologie naar de tweedelijn werden verwezen wegens een cytologische diagnose matige dysplasie. Van alle 558 vrouwen werd de histologische diagnostiek in de tweedelijn nagetrokken. Zowel de studiegroep als de controlegroep komt uit het materiaal van 2007, zijnde gescreende vrouwen met ThinPrep samples. Resultaten Van de 205 vrouwen uit de studiegroep werd bij 66% een CIN III in de tweedelijn gediagnosticeerd, bij 7% een plaveiselcelcarcinoom (PCC) en bij 4% een adenocarcinoom. Van de 353 vrouwen uit de controlegroep had 50% een CIN III, 2% een PCC en 1% een adenocarcinoom. Wat betreft de vrouwen waarbij de verwijzing geen pathologie opleverde (CIN 0), was het percentage in de borstelhistologiegroep 2% en in de controlegroep 18%. De diagnose adenocarcinoma in situ (AIS) werd in beide groepen slechts bij 2% van de vrouwen gesteld in de tweedelijn.