Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair

 inhoudsopgave Aanvraag Privé Pakket 3 Aansprakelijkheidsverzekering 6 Woonhuisverzekering 7 Herbouwwaardemeter 8 Inboedelverzekering 11 Inboedelwaardemeter 13 Kostbaarhedenverzekering 15 Rechtsbijstandverzekering Gezin 16 Continu Reisverzekering 17 Gezinsongevallenverzekering 18 Personenautoverzekering 19 Tweede Personenautoverzekering 21 Motorrijwielverzekering 23 Kampeerautoverzekering 25 Caravanverzekering 27 Historische Automobielverzekering 28 Bewijs van voorlopige dekking auto/motorrijwiel 30 Wij verzoeken u in het kader van kwaliteitsverbetering en het bevorderen van doorlooptijden, het aanvraagformulier volledig in te vullen. Wij maken u erop attent dat bij het ontbreken van gegevens het aanvraagformulier aan u retour wordt gezonden.

Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar (5% toeslag) (Niet van toepassing voor Personenauto-, Motorrijwiel-, Kampeerauto-, Caravan-, Historische Automobiel- en Continu Reisverzekering. Dit zijn éénjarige contracten.) bestaand Privé Pakket polisnummer  2. pakketsamenstelling (Polisnummers hoeft u alleen in te vullen als het gaat om een verzekering die u al bij De Goudse heeft lopen.) De hieronder aangekruiste nieuwe en/of bestaande verzekering(en) worden aangevraagd en/of opgenomen in het pakket. Aansprakelijkheidsverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Woonhuisverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Inboedelverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Kostbaarhedenverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Rechtsbijstandverzekering Gezin polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Continu Reisverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Gezinsongevallenverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Personenautoverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Tweede Personenautoverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Motorrijwielverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Kampeerautoverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Caravanverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Historische Automobielverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Ongevallen In-/opzittendenverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigen polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Verkeersschadeverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j)  3. lopende verzekeringen bij andere maatschappijen (eventuele opzegkaartjes meesturen a.u.b.) soort verzekering maatschappij polisnummer dekking verzekerd bedrag contractvervaldatum  4. verzekeringnemer naam en voorletters straat en huisnummer postcode plaats telefoon mobiel e-mail man vrouw 001 4312(1102)a geboortedatum (d-m-j) nationaliteit beroep of functie bank- of girorekening recht op aftrek btw? ja nee burgerlijke staat gehuwd samenwonend alleenstaand 3

 5. premiebetaling betaling per jaar halfjaar kwartaal maand (automatische incasso verplicht) aan assurantieadviseur Goudse Schadeverzekeringen N.V. via acceptgiro automatische incasso machtiging voor automatische incasso Voor zover het incasso wordt verzorgd door Goudse Schadeverzekeringen N.V. verzoekt ondergetekende de verschuldigde bedragen voor de aangegeven verzekering(en) automatisch af te schrijven van zijn/haar bank- of girorekening. bank- of girorekening t.n.v. handtekening premiebetaler  6. slotvragen strafrechtelijke feiten Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u of andere personen werd of werden verdacht van het plegen van een strafbaar feit? (waar ook overtredingen onder vallen). nee ja* * Zo ja, geef dan in een bijlage aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtzaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. bijzonderheden gelijksoortige verzekering(en) Heeft een maatschappij u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of daaraan een verhoogde premie en/of bijzondere voorwaarden gesteld? nee ja, nl. datum (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer ja, nl. datum (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer Loopt er thans bij een andere maatschappij een soortgelijke verzekering? nee ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer Heeft u of een andere belanghebbende ooit eerder schade geleden ten gevolge van gebeurtenissen als gedekt bij de thans aangevraagde of soortgelijke verzekering(en)? nee ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer schadebedrag ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer schadebedrag 4

nee ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer schadebedrag ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer schadebedrag  7. ondertekening U verklaart met de aanvraag van deze verzekering dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat van belang kan zijn voor het beoordelen van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of verzekerde. Vragen waarvan u het antwoord al bij De Goudse bekend veronderstelt, moet u toch volledig beantwoorden. Feiten en omstandigheden waarnaar is gevraagd en die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat De Goudse definitief op uw aanvraag heeft beslist, moet u alsnog meedelen. Als na het afsluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit ertoe leiden, dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met de bedoeling om ons te misleiden hebt gehandeld of De Goudse bij kennis van de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, hebben wij ook het recht om de verzekering op te zeggen. Met deze aanvraag verklaart u de toepassing van de polisvoorwaarden te aanvaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en worden op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. U verplicht zich de polis te accepteren en de verschuldigde premie, assurantiebelasting en kosten te voldoen. De looptijd van de verzekering is gelijk aan de door u gekozen contracttermijn. U kunt de verzekering aan het eind van de contracttermijn beëindigen, waarbij u een opzegtermijn van twee maanden in acht moet nemen. De gekozen contracttermijn is van invloed op de hoogte van de premie. Als de aard van het risico dit noodzakelijk maakt, bestaat de mogelijkheid dat, voordat tot acceptatie wordt overgegaan, De Goudse een afwijkende premie vaststelt en/of andere voorwaarden of bijzondere bepalingen opneemt. Bij de aanvraag van een verzekering en andere financiële diensten worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door De Goudse verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Een consumentenbrochure van deze Gedragscode kunt u opvragen bij De Goudse. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl of van de Nederlandse Vereniging van Banken www.nvb.nl. U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070-3338500) of bij de Nederlandse Vereniging van Banken (Postbus 3573, 1001 AH Amsterdam, 020-5502888). In het kader van een verantwoord acceptatiebeleid kan De Goudse uw gegevens inzien bij de Stichting CIS te Zeist. Dit gebeurt om risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunt u voorleggen aan Klachtencommissie De Goudse, Postbus 9, 2800 MA Gouda. Wanneer het oordeel van de Klachtencommissie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. Goudse Schadeverzekeringen N.V. is als schadeverzekeraar geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM). De Goudse is een aanbieder van verzekeringen en andere financiële producten. De Goudse is gevestigd te Gouda aan het Bouwmeesterplein 1 (postadres: postbus 9, 2800 MA Gouda). Medewerkers van De Goudse adviseren u niet zelf over onze verzekeringen en financiële producten. De Goudse werkt samen met assurantiekantoren en andere professionele adviseurs. datum plaats handtekening* verzekeringnemer/verzekerde 1 * bij minderjarigheid handtekening ouder/voogd handtekening* verzekerde 2 intermediair naam en voorletters intermediairnummer Goudse Schadeverzekeringen N.V., Postbus 9, 2800 MA Gouda, Nederland, telefoon (0182) 544 544, fax (0182) 544 899. Goudse Schadeverzekeringen N.V. is een werkmaatschappij van De Goudse. 5

 aansprakelijkheidsverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum (d-m-j) 2. soort verzekering verzekerd bedrag 1.000.000,- 500.000,- gezinssamenstelling gehuwd/samenwonend met kind(eren) alleenstaand zonder kind(eren) eigen risico? nee ja, 90,- ongeacht de schade-oorzaak ja, 150,- voor schade door kinderen (niet mogelijk bij dekking voor alleenstaanden) 3. aanvullende dekkingen verhaalsbijstand meeverzekeren? ja nee Als u één of meerdere woonhuizen in bezit heeft die niet voor bewoning door uzelf is/zijn bestemd, wilt u de aansprakelijkheid hiervan meeverzekeren? nee ja, nl. straat en huisnummer postcode plaats Wilt u het jachtrisico meeverzekeren? nee ja, voor (volledige naam) geboortedatum (d-m-j) 6

 woonhuisverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum (d-m-j) 2. soort verzekering op indexbasis gewenste verzekering Uitgebreid-Plus (incl. glas) Uitgebreid-Plus (excl. glas) Uitgebreid-Maxi-Plus (incl. glas) status ruiten er zijn ruiten beschadigd er zijn geen ruiten beschadigd extra verzekering incl. 10% aanvullende dekking 3. risicogegevens adres verzekeringnemer ander adres, nl. straat en huisnummer postcode plaats woning nieuwbouw bestaande bouw bouwjaar woonhuis: bewoond door gezin(nen) appartement nee ja, overige huisnummers van het gebouw: gebruik uitsluitend als woonhuis kamerverhuur recreatiewoning anders, nl. onderhoud (speciaal v.w.b. het dak) goed matig slecht materiaal wanden/dak uitsluitend steen met pannen en/of mastiek dak anders, nl. materiaal vloeren beton hout anders, nl. 4. onderverzekeringsgarantie Wenst u een onderverzekeringsgarantie*? ja, vul dan de herbouwwaardemeter in. nee, herbouwwaarde incl. fundamenten excl. fundamenten * De onderverzekeringsgarantie geldt voor het woonhuis op het moment van de waardebepaling. Bij latere wijzigingen van de herbouwwaarde, bijvoorbeeld door aan- of verbouwingen, dient de maatschappij te worden geïnformeerd. Als u in aanmerking wilt komen voor een onderverzekeringsgarantie, stuur dan bij deze aanvraag het volgende mee: Een opgave van de herbouwwaarde vastgesteld aan de hand van de Herbouwwaardemeter Woningen (het berekeningsmodel van herbouwwaarde woningen van het Verbond van Verzekeraars) Een taxatierapport dat niet ouder is dan één jaar, uitgebracht door een beëdigd makelaar/taxateur, waarin de herbouwwaarde is opgenomen. 7

 herbouwwaardemeter 2006 (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) Met deze herbouwwaardemeter kunt u snel berekenen welk bedrag nodig is om uw woning te herbouwen volgens de huidige (bouw-) eisen. Deze meter is echter niet geschikt voor flatgebouwen, zeer luxe bungalows, villa s, landhuizen, monumentale herenhuizen en gebouwen die niet voor particuliere bewoning bestemd zijn (zoals kantoorgebouwen). Neem in dergelijke gevallen contact op met uw intermediair. Als u de meter hebt ingevuld, weet u voor welk bedrag uw woning verzekerd dient te zijn. Bovendien geeft het invullen van de herbouwwaardemeter 5 jaar garantie tegen onderverzekering. Twijfelt u bij het invullen of is er iets niet duidelijk, neem dan contact op met uw intermediair. 1. inhoud (In het taxatierapport of de bouwtekening van uw woning kunt u het aantal kubieke meters van uw woning vinden.) Bereken de inhoud (md) van uw woning door de lengte, de breedte en de hoogte met elkaar te vermenigvuldigen. Omdat uw huis waarschijnlijk niet de vorm heeft van een blok, kunt u deze berekening in delen splitsen en de inhoud daarna optellen. Ga uit van de afmetingen aan de buitenkant van de woning. begane grond md 1e verdieping md 2e verdieping md dakverdieping (plat dak = L x B x H / schuin dak = L x B x 1/2 H / puntdak = L x B x 1/3 H) md kelder md garage/schuur md overig + md totaal md 2. type woning (prijzen zijn inclusief fundering en geldig tot en met 31-12-06) Vermenigvuldig de zojuist bij vraag 1 berekende inhoud met de kubiekemeterprijs die geldt voor het type woning waarin u woont. type A type B type C type D type A rijtjeshuis (ook hoekhuis) inhoud md x mdprijs à 420,- = type B 2/1 kap woning inhoud md xmdprijs à 425,- = type C prefab of eenvoudige vrijstaande woning inhoud md xmdprijs à 526,50= type D vrijstaand inhoud md xmdprijs à 585,- = 3. opslagen en kortingen U heeft nu de prijs berekend voor een standaardwoning zonder extra s. Bereken daarom voor een aantal onderdelen die specifiek voor uw woning gelden een opslag of korting (bij ja, geldt het vermelde opslag- of kortingspercentage). dak en constructie Heeft uw huis een dakkapel, zonnecollector of rieten dak? nee ja, + 3% Heeft uw huis een plat dak of een dak met een lichte helling? nee ja, + 9% gevel Heeft uw woning een serre, erker of bijzondere versieringen, zoals ornamenten, dure materialen of verspringingen? (Als u deze vraag met ja heeft beantwoord, kunt u de volgende vraag overslaan.) nee ja, + 8% Heeft uw huis een schuifpui, openslaande deuren of zijn er kunststof materialen (bijv. kunststof kozijnen) gebruikt? nee ja, + 2% Heeft u een hoekwoning of kopgevelwoning (woning die meer dan 1/3 verspringt ten opzichte van de woning die ernaast ligt)? nee ja, + 9% fundering Wilt u de fundering uitsluiten van de verzekering? nee ja, - 9% totaal vraag 3 % 8

4. afbouw woning inrichting van uw keuken standaard (waarde ca 7.000,-) + 0% hoogwaardig (waarde ca 14.000,-) + 8% luxe (waarde ca 21.000,-) bij vrijstaande woning type D* + 8% luxe (waarde ca 21.000,-) bij overige type woningen + 15% inrichting van uw badkamer standaard (waarde ca 7.000,-) + 0% hoogwaardig (waarde ca 14.000,-) + 4% luxe (waarde ca 21.000,-) bij vrijstaande woning type D* + 4% luxe (waarde ca 21.000,-) bij overige type woningen + 11% afwerking van de woonkamer standaard bijvoorbeeld met vloerbedekking of laminaat op de vloer en verf of behang op de muren + 0% hoogwaardig bijvoorbeeld met plavuizen en parket op de vloer en (gedeeltelijk) stucwerk + 5% luxe bij vrijstaande woning type D* + 5% luxe bij overige type woningen + 15% bijvoorbeeld natuurstenen vloer of massief parket, stucwerk op alle muren of ornamenten op het plafond subtotaal % * Bij vrijstaande woningen type D is er bij het vaststellen van het md-bedrag bij vraag 2 al rekening gehouden met luxere afbouw. Vandaar dat het opslagpercentage hier relatief laag is. 9

5. overige opslagen en kortingen Verwacht u bij herstel van de woning logistieke problemen (i.v.m. bereikbaarheid, moeilijke aan- en afvoer, opslagproblemen etc.) bijvoorbeeld omdat u in een stads- of dorpskern woont, aan een gracht of in een nauwe straat? nee ja, + 15% Woont u in de provincie Groningen, Friesland, Drenthe of Zeeland? nee ja, - 10% Is de inhoud van uw woning minder dan 250 m 3? nee ja, + 10% totaal vraag 5 % 6. berekening herbouwwaarde subtotaal vraag 3 opslagen en kortingen % subtotaal vraag 4 afbouw woning % subtotaal vraag 5 overige opslagen en kortingen % + totaal van alle opslagen en kortingen % Vermenigvuldig het zojuist berekende totaal van alle opslagen/kortingen met het totaalbedrag berekend bij vraag 2. % x = totaalbedrag berekend bij vraag 2 + totaal herbouwwaarde* * De totale herbouwwaarde wordt als verzekerd bedrag opgenomen en de polis wordt jaarlijks verhoogd of verlaagd op basis van het indexcijfer van het Centraal Bureau voor de Statistiek. De onderverzekeringsgarantie geldt voor het woonhuis op het moment van de waardebepaling. Bij latere wijzigingen van de herbouwwaarde, bijvoorbeeld door aan- of verbouwingen, dient de maatschappij te worden geïnformeerd. 10

 inboedelverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum (d-m-j) 2. soort verzekering op indexbasis gewenste verzekering Uitgebreid-Plus (excl. glas) Uitgebreid-Plus (incl. glas) Uitgebreid-Maxi-Plus (excl. glas) Uitgebreid-Maxi-Plus (incl. glas) status ruiten er zijn ruiten beschadigd er zijn geen ruiten beschadigd 3. risicogegevens adres verzekeringnemer ander adres, nl. straat en huisnummer postcode plaats bouwjaar woonhuis: bewoond door gezin(nen) gebruik uitsluitend als woonhuis kamerverhuur recreatiewoning anders, nl. onderhoud (speciaal v.w.b. het dak) goed matig slecht materiaal wanden/dak uitsluitend steen met pannen en/of mastiek dak anders, nl. 4. veiligheidsvoorziening(en) bouwkundig elektronisch beveiligd, door (naam bedrijf) (certificaat bijvoegen) conform BORG-normen of politiekeurmerk Veilig Wonen (certificaat bijvoegen) Als uw woning is beveiligd volgens de normen van de stichting BORG of die van het politiekeurmerk Veilig Wonen, wordt de premie voor uw inboedelverzekering met 15% verlaagd. 5. extra dekking voor lijfsieraden Diefstal van lijfsieraden is ongeacht uw woonplaats standaard meeverzekerd tot een bedrag van maximaal 2.270,-. Wilt u de waarde boven de 2.270,- op de inboedelverzekering meeverzekeren? nee ja, totale nieuwwaarde lijfsieraden is 6. extra dekking voor risico s in amsterdam, den haag, rotterdam en utrecht Diefstal van audiovisuele en computerapparatuur is in deze steden meeverzekerd tot een bedrag van maximaal 2.270,-. Wilt u: de waarde boven 2.270,- niet meeverzekeren de waarde boven 2.270,- meeverzekeren met een eigen risico van 113,- voor elke schade die wordt geclaimd de waarde boven 2.270,- meeverzekeren, zonder eigen risico 11

7. onderverzekeringsgarantie Wenst u een onderverzekeringsgarantie? ja, vul dan de inboedelwaardemeter in nee, ga door met vraag 8 8. inboedel nieuwwaarde inboedel nieuwwaarde lijfsieraden nieuwwaarde audiovisuele en computerapparatuur nieuwwaarde huurdersbelang waarde kunst, antiek en verzamelingen totale (nieuw)waarde inboedel Als uw inboedel voor meer dan 20% bestaat uit kostbaarheden, zoals schilderijen en antiquiteiten (geen meubels), zilveren en gouden voorwerpen (excl. lijfsieraden), bontwerk/oosterse tapijten, postzegelverzameling, audiovisuele en computerapparatuur e.d., vermeld dan de waarden daarvan in een bijlage. 12

 inboedelwaardemeter (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) De inboedelwaardemeter van het Verbond van Verzekeraars is een hulpmiddel om op eenvoudige en objectieve wijze de waarde van een inboedel vast te stellen, met name voor het geval u een inboedelverzekering wilt afsluiten of wilt wijzigen. Het puntensysteem van de inboedelwaardemeter is gebaseerd op uitkomsten van onderzoek naar de waarde van de inboedel van een groot aantal huishoudens in Nederland. De inboedelwaarde ligt gemiddeld iets boven 50.000,-, maar in uw geval kan dat natuurlijk lager of hoger zijn. Met het puntensysteem kunt u dat vrij nauwkeurig bepalen. Let op: de inboedelwaardemeter is alleen bedoeld als een hulpmiddel om de waarde van uw inboedel vast te stellen; de uitkomsten kunnen daarom niet gelden als getaxeerde waarde in de zin van de wet. 1. leeftijd hoofdkostwinner 30 jaar en jonger: 3 46 t/m 50 jaar: 16 71 jaar en ouder: 18 31 t/m 40 jaar: 5 51 t/m 60 jaar: 23 41 t/m 45 jaar: 11 61 t/m 70 jaar: 20 aantal punten 2. samenstelling huishouden alleenstaande zonder inwonende kinderen: 3 alleenstaande met inwonende kinderen: 6 echtpaar/samenwonenden zonder inwonende kinderen: 16 echtpaar/samenwonenden met inwonende kinderen: 18 aantal punten 3. netto maandinkomen per huishouden* tot en met 1.100,-: 0 2.601,- t/m 3.100,-: 11 1.101,- t/m 1.600,-: 2 3.101,- t/m 3.600,-: 14 1.601,- t/m 2.100,-: 4 meer dan 3.600,-: 16 2.101,- t/m 2.600,-: 7 aantal punten * Het totale netto maandinkomen van alle personen die tot het huishouden behoren. Het inkomen kan bestaan uit loon, salaris, inkomen uit eigen bedrijf, pensioen, ontvangen alimentatie, AOW of andere sociale uitkeringen. Rente en inkomsten uit beleggingen worden niet meegerekend. 4. woz-waarde woning* tot en met 110.000,-: 3 320.001,- t/m 370.000,-: 22 110.001,- t/m 210.000,-: 6 370.001,- t/m 430.000,-: 30 210.001,- t/m 270.000,-: 9 430.001,- t/m 600.000,-: 40 270.001,- t/m 320.000,-: 14 aantal punten * De economische waarde van uw woning zoals die is vastgesteld door de gemeente waarin u woont. De WOZ-waarde (peildatum 1 januari 2003) van een koop- of huurwoning is te vinden in de aanslag voor de Onroerend Zaakbelasting (OZB). Voor eigenhuisbezitters is de WOZ-waarde ook de waarde waarop het huurwaardeforfait voor de inkomstenbelasting wordt gebaseerd. De inboedelwaardemeter is niet bruikbaar voor woningen met een hogere WOZ-waarde dan 600.000,-. 5. geschat huurdersbelang* (geldt alleen voor huurwoningen) 0,- of koopwoning: 0 2.501,- t/m 4.000,-: 10 tot en met 2.500,-: 4 meer dan 4.000,-: 14 aantal punten * Alle veranderingen en verbeteringen aan de woning verstaan die door u als bewoner voor eigen rekening zijn aangebracht. Hieronder vallen o.a. verbeteringen aan c.v., keuken- en sanitaire installaties, betimmeringen, parket- en tegelvloeren, schuurtjes en schuttingen. Het huurdersbelang is meeverzekerd op uw inboedelverzekering. Bij invulling van deze inboedelwaardemeter merkt u echter dat u meer punten krijgt voor het huurdersbelang dan alleen het huurdersbelang zou rechtvaardigen. Uit onderzoek is gebleken dat huishoudens met een huurdersbelang gemiddeld ook een grotere en duurdere inboedel hebben dan huishoudens zonder huurdersbelang. Dit komt tot uitdrukking in het hogere puntenaantal. 6. bijtelling koopwoning koopwoning: 12 aantal punten totaal aantal punten: 1 t/m 6 subtotaal x 1.140,- 13

7. eventuele extra bijtellingen (voor zover niet apart verzekerd) Heeft u meer dan 12.000,- aan audiovisuele en computerapparatuur*? nee ja, extra waarde bóven 12.000,- = Heeft u meer dan 6.000,- aan lijfsieraden*? nee ja, extra waarde bóven 6.000,- = Heeft u meer dan 15.000,- aan bijzondere bezittingen*? nee ja, extra waarde bóven 15.000,- = Is het huurdersbelang meer dan 6.000,-? nee ja, extra waarde bóven 6.000,- = + subtotaal eventuele extra bijtellingen * Onder audiovisuele en computerapparatuur vallen alle beeld-, geluids,- ontvang- en zendapparatuur, alle soorten computerapparatuur (incl. spelcomputers), alle bij bovenstaande apparatuur behorende randapparatuur, alle geluids-, beeld- en informatiedragers (bijv. cd s, diskettes, cd-rom s). Lijfsieraden zijn sieraden, inclusief horloges, die zijn vervaardigd om op of aan het lichaam gedragen te worden en die geheel of ten dele bestaan uit edel- of ander metaal, gesteente, mineraal, parels, (bloed)koraal of andere dergelijke materialen. Onder bijzondere bezittingen worden waardevolle bijzondere bezittingen verstaan. Denk hierbij aan bijvoorbeeld: verzamelingen; antiek; kunst; muziekinstrumenten. Lijfsieraden, audiovisuele- en computerapparatuur zijn niet altijd volledig verzekerd op de inboedelverzekering. Zie hiervoor vraag 4 en 5 van het aanvraagformulier. subtotaal berekend bij vraag 6 = subtotaal berekend bij vraag 7 = totaal geschatte waarde van uw inboedel 14

 kostbaarhedenverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) Een Kostbaarhedenverzekering kan alleen in combinatie met een Inboedelverzekering worden gesloten. 1. aanvraag ingangsdatum (d-m-j) 2. kostbaarheden/huiselektronica Zijn de te verzekeren voorwerpen uw eigendom? ja nee eigenaar (naam) Wie heeft deze voorwerpen in gebruik? (naam en voorletters) Hoe en waar(in) worden de voorwerpen ( s nachts) bewaard? specificatie van -camera s, lenzen, beeld- en geluidsapparatuur en huiselektronica (incl. randapparatuur en informatiedragers) soort merk type bouwjaar nummer nieuwwaarde incl. btw nauwkeurige specificatie van andere voorwerpen omschrijving nieuwwaarde incl. btw Belangrijk! De waarde dient te blijken uit door bevoegde deskundigen opgemaakte taxatierapporten van maximaal 3 jaar oud of recente aankoopnota's; s.v.p. bijsluiten. 15

 rechtsbijstandverzekering gezin (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum (d-m-j) 2. soort verzekering Wilt u de Rechtsbijstand Gezin afsluiten? ja nee, nl. alleenstaande dekking 3. aanvullende dekkingen exclusief motorrijtuigen ja nee exclusief eigen woning ja nee dekking voor fiscaal- en vermogensrecht ja nee dekking voor verhuur van onroerende zaken nee ja (Hieronder adressen en gebruik van de panden opgeven.) straat en huisnummer postcode plaats particulier bedrijfs- aantal huurcontracten matig 4. overige vragen Bent u van plan om binnen 12 maanden een koop- en/of aannemingsovereenkomst (voor nieuwbouw of verbouw) aan te gaan respectievelijk een nieuwbouw dan wel bestaande woning te kopen? nee ja Bent u bekend met feiten en/of omstandigheden die aanleiding kunnen geven tot een geschil, procedure of rechtsprobleem (b.v. met een werkgever, een leverancier, buren, overheid of anderszins) of is zulks te verwachten, waarvoor door u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, een beroep op de aangevraagde rechtsbijstand- verzekering zou kunnen worden gedaan, of die anderszins, bij de beoordeling van het risico door de maatschappij, van belang zouden kunnen zijn? nee ja Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, de laatste 8 jaar betrokken geweest bij een geschil, rechtsprobleem of procedure (b.v. met een werkgever, een leverancier, buren, overheid of anderszins)? nee ja Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, de laatste 5 jaar bijgestaan door een advocaat of heeft u deze ingeschakeld? Als u één van bovenstaande vragen met ja heeft beantwoord, wilt u dan de bijzonderheden hier vermelden? Desgewenst kunt u die bijzonderheden vertrouwelijk aan de directie zenden. nee ja 16

 continu reisverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum (d-m-j) 2. soort verzekering gewenste combinatie Economy Class (avontuurlijke sporten zijn uitgesloten) Comfort Class Avontuurlijke sporten verzekeren? nee ja Royal Class (standaard avontuurlijke sporten en werelddekking) dekkingsgebied Europa Wereld 3. te verzekeren personen (Kinderen zijn tot hun vijfde jaar gratis meeverzekerd; wel hun namen en geboortedata vermelden.) naam en voornaam (voluit) geboortedatum (d-m-j) man vrouw naam en voornaam (voluit) geboortedatum (d-m-j) man vrouw naam en voornaam (voluit) geboortedatum (d-m-j) man vrouw naam en voornaam (voluit) geboortedatum (d-m-j) man vrouw naam en voornaam (voluit) geboortedatum (d-m-j) man vrouw naam en voornaam (voluit) geboortedatum (d-m-j) man vrouw 4. aanvullende dekkingen Doorlopende annuleringskostendekking verzekeren? nee ja Wintersportdekking uitsluiten? nee ja Wilt u een automobilistenhulpverzekering? nee ja, incl. aanhangwagen (niet ouder dan 8 jaar) merk en type vervoermiddel kenteken bouwjaar merk en type aanhangwangen kenteken bouwjaar 5. andere verzekeringen Waar bent u tegen ziektekosten verzekerd? (maatschappij) polisnummer Geldt er een eigen risico? nee ja, nl. 6. begunstiging bij ongeval/overlijden standaardbegunstiging 1 de verzekeringnemer 2 de echtgeno(o)t(e) van verzekeringnemer 3 de kinderen van de verzekeringnemer 4 de erfgenamen van verzekeringnemer afwijkende begunstiging (indien van toepassing dient ook de meisjesnaam vermeld te worden) 1 naam en voorletters geboortedatum (d-m-j) man vrouw 2 naam en voorletters geboortedatum (d-m-j) man vrouw 3 naam en voorletters geboortedatum (d-m-j) man vrouw 4 naam en voorletters geboortedatum (d-m-j) man vrouw 17

 gezinsongevallenverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum (d-m-j) 2. soort verzekering gewenste dekking pakket 1 pakket 2 pakket 3 pakket 4 pakket 5 pakketten premie per persoon per dag dekking pakket 1 pakket 2 pakket 3 pakket 4 pakket 5 overlijden 5.000,- 10.000,- 15.000,- 20.000,- 25.000,- blijvende invaliditeit 25.000,- 50.000,- 75.000,- 100.000,- 125.000,- geneeskundige kosten 2.000,- 2.000,- 2.000,- 2.000,- 2.000,- tandheelkundige kosten 200,- 300,- 300,- 400,- 500,- per element 1 vergoeding gezinsverzorging 50,- 60,- 70,- 70,- 70,- per dag 2 vergoeding bijles per dag 1 25,- 25,- 35,- 35,- 35,- ontspanningsvergoeding per dag 1 10,- 10,- 15,- 15,- 15,- doublurevergoeding 1 1.500,- 1.500,- 1.500,- 1.500,- 1.500,- vervoerskosten per dag 1 15,- 15,- 15,- 15,- 15,- daggeld tijdens 25,- 25,- 25,- 25,- 25,- ziekenhuisopname 2 1 Dekking geldt alleen voor kinderen. 2 Dekking geldt alleen voor volwassenen. 3. te verzekeren personen volwassene 1 naam en voornaam (voluit) geboortedatum (d-m-j) man vrouw beroep volwassene 2 naam en voornaam (voluit) geboortedatum (d-m-j) man vrouw beroep kind 1 naam en voornaam (voluit) geboortedatum (d-m-j) man vrouw kind 2 naam en voornaam (voluit) geboortedatum (d-m-j) man vrouw kind 3 naam en voornaam (voluit) geboortedatum (d-m-j) man vrouw kind 4 naam en voornaam (voluit) geboortedatum (d-m-j) man vrouw 4. begunstiging bij overlijden standaardbegunstiging 1 de verzekeringnemer 2 de echtgeno(o)t(e) van verzekeringnemer 3 de kinderen van de verzekeringnemer 4 de erfgenamen van verzekeringnemer Ongehuwd samenwonende partner dient als andere begunstiging te worden opgegeven. afwijkende begunstiging (indien van toepassing dient ook de meisjesnaam vermeld te worden) 1 naam en voorletters geboortedatum (d-m-j) man vrouw 2 naam en voorletters geboortedatum (d-m-j) man vrouw 3 naam en voorletters geboortedatum (d-m-j) man vrouw 5. aanvullende dekking Wilt u een hoger uitkeringspercentage bij blijvende invaliditeit verzekeren? ja, nl. 225% 350% 18

 personenautoverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum (d-m-j) voorlopige dekking nee ja, vanaf (d-m-j) 2. soort verzekering gewenste basisverzekering WA WA-Beperkt Casco WA-Volledig Casco eigen risico (keuzemogelijkheid alleen bij Volledig Casco) nee 300,- 550,- 150,- (standaard) 425,- 800,- aantal schadevrije jaren regelmatige bestuurder Heeft u een royementsverklaring? nee ja, gaat hierbij ja, volgt Belangrijk! Overname van korting wegens schadevrij rijden kan alleen plaatsvinden na overlegging van de originele royementsbevestiging van de laatste verzekeraar, mits die vorige verzekering niet langer dan 12 maanden vóór de ingangsdatum van deze dekking wordt beëindigd. 3. omschrijving personenauto merk, type en uitvoering meldcode kenteken kenteken op naam van sinds (d-m-j) kilometerstand gewicht volgens kentekenbewijs bouwjaar waarde oorspronkelijke dagwaarde omschrijving catalogusprijs casco beperkt casco voertuig accessoires audio totale waarde de opgegeven prijzen zijn incl. btw excl. btw 4. gebruik gebruik particulier (incl. woon-werkverkeer in Nederland) in bedrijf of beroep anders, nl. brandstof benzine diesel/lpg jaarkilometrage max. 12.000 km per jaar jaarkilometrage meer dan 20.000 km per jaar max. 20.000 km per jaar meer dan 20.000 km per jaar Gebruik in buitenland meer dan 60 dagen per jaar? nee ja, doeleinden: 5. beveiliging Is het voertuig voorzien van een beveiligingsinstallatie? nee ja soort beveiliging af-fabriek, gelijkwaardig aan klasse 1 klasse 2 klasse 3 volgens SCM goedgekeurde klasse 1 klasse 2 klasse 3 klasse 4 klasse 5 (let op kopie SCM-certificaat meesturen) 6. eigendom Is de verzekeringnemer eigenaar? ja nee eigenaar (naam) geboortedatum (d-m-j) 19

7. regelmatige bestuurder Is de verzekeringnemer regelmatige bestuurder? ja nee, vul vraag 8 in in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j) Is de rijbevoegdheid wel eens ontzegd? nee ja, toelichting 8. bestuurder naam en voorletters straat en huisnummer postcode plaats man vrouw geboortedatum (d-m-j) in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j) Is de rijbevoegdheid wel eens ontzegd? nee ja, toelichting 9. extra verzekeringen Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigen Verkeersschadeverzekering voor Gezin Verkeersschadeverzekering voor Alleenstaande Ongevallen Inzittendenverzekering gewenste dekking voor Ongevallen Inzittenden bij overlijden 7.500,- / bij blijvende invaliditeit 25.000,- aantal zitplaatsen bij overlijden 10.000,- / bij blijvende invaliditeit 35.000,- aantal zitplaatsen bij overlijden 15.000,- / bij blijvende invaliditeit 45.000,- aantal zitplaatsen bij overlijden 20.000,- / bij blijvende invaliditeit 55.000,- aantal zitplaatsen 20

 tweede personenautoverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum (d-m-j) voorlopige dekking nee ja, vanaf (d-m-j) 2. soort verzekering gewenste basisverzekering WA WA-Beperkt Casco WA-Volledig Casco eigen risico (keuzemogelijkheid alleen bij Volledig Casco) nee 300,- 550,- 150,- (standaard) 425,- 800,- aantal schadevrije jaren regelmatige bestuurder Heeft u een royementsverklaring? nee ja, gaat hierbij ja, volgt Belangrijk! Overname van korting wegens schadevrij rijden kan alleen plaatsvinden na overlegging van de originele royementsbevestiging van de laatste verzekeraar, mits die vorige verzekering niet langer dan 12 maanden vóór de ingangsdatum van deze dekking wordt beëindigd. 3. omschrijving personenauto merk, type en uitvoering meldcode kenteken kenteken op naam van sinds (d-m-j) kilometerstand gewicht volgens kentekenbewijs bouwjaar waarde oorspronkelijke dagwaarde omschrijving catalogusprijs casco beperkt casco voertuig accessoires audio totale waarde de opgegeven prijzen zijn incl. btw excl. btw 4. gebruik gebruik particulier (incl. woon-werkverkeer in Nederland) in bedrijf of beroep anders, nl. brandstof benzine diesel/lpg jaarkilometrage max. 12.000 km per jaar jaarkilometrage meer dan 20.000 km per jaar max. 20.000 km per jaar meer dan 20.000 km per jaar Gebruik in buitenland meer dan 60 dagen per jaar? nee ja, doeleinden: 5. beveiliging Is het voertuig voorzien van een beveiligingsinstallatie? nee ja soort beveiliging af-fabriek, gelijkwaardig aan klasse 1 klasse 2 klasse 3 volgens SCM goedgekeurde klasse 1 klasse 2 klasse 3 klasse 4 klasse 5 (let op kopie SCM-certificaat meesturen) 6. eigendom Is de verzekeringnemer eigenaar? ja nee eigenaar (naam) geboortedatum (d-m-j) 21

7. regelmatige bestuurder Is de verzekeringnemer regelmatige bestuurder? ja nee, vul vraag 8 in in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j) Is de rijbevoegdheid wel eens ontzegd? nee ja, toelichting 8. bestuurder naam en voorletters straat en huisnummer postcode plaats man vrouw geboortedatum (d-m-j) in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j) Is de rijbevoegdheid wel eens ontzegd? nee ja, toelichting 9. extra verzekeringen Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigen Verkeersschadeverzekering voor Gezin Verkeersschadeverzekering voor Alleenstaande Ongevallen Inzittendenverzekering gewenste dekking voor Ongevallen Inzittenden bij overlijden 7.500,- / bij blijvende invaliditeit 25.000,- aantal zitplaatsen bij overlijden 10.000,- / bij blijvende invaliditeit 35.000,- aantal zitplaatsen bij overlijden 15.000,- / bij blijvende invaliditeit 45.000,- aantal zitplaatsen bij overlijden 20.000,- / bij blijvende invaliditeit 55.000,- aantal zitplaatsen 22

 motorrijwielverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum (d-m-j) voorlopige dekking nee ja, vanaf (d-m-j) 2. soort verzekering gewenste basisverzekering WA WA-Beperkt Casco WA-Volledig Casco eigen risico (keuzemogelijkheid alleen bij Volledig Casco) nee 300,- 550,- 150,- (standaard) 425,- 800,- aantal schadevrije jaren regelmatige bestuurder Heeft u een royementsverklaring? nee ja, gaat hierbij ja, volgt Belangrijk! Overname van korting wegens schadevrij rijden kan alleen plaatsvinden na overlegging van de originele royementsbevestiging van de laatste verzekeraar, mits die vorige verzekering niet langer dan 12 maanden vóór de ingangsdatum van deze dekking wordt beëindigd. 3. omschrijving motorrijwiel merk, type en uitvoering aantal cilinders cilinderinhoud meldcode kenteken kenteken op naam van sinds (d-m-j) kilometerstand gewicht volgens kentekenbewijs bouwjaar waarde oorspronkelijke dagwaarde omschrijving catalogusprijs casco beperkt casco voertuig accessoires audio totale waarde de opgegeven prijzen zijn incl. btw excl. btw 4. gebruik gebruik particulier (incl. woon-werkverkeer in Nederland) in bedrijf of beroep anders, nl. jaarkilometrage max. 5.000 km per jaar max. 12.000 km per jaar max. 20.000 km per jaar meer dan 20.000 km per jaar Gebruik in buitenland meer dan 60 dagen per jaar? nee ja, doeleinden: 5. beveiliging Is het voertuig voorzien van een beveiligingsinstallatie? nee ja, (let op kopie certificaat of aankoopnota meesturen) Wordt het voertuig beveiligd met een goedgekeurd ART-motorslot? (let op kopie aankoopnota meesturen) ja nee 6. eigendom Is de verzekeringnemer eigenaar? ja nee eigenaar (naam) geboortedatum (d-m-j) 23

7. regelmatige bestuurder Is de verzekeringnemer regelmatige bestuurder? ja nee, vul vraag 8 in in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j) Is de rijbevoegdheid wel eens ontzegd? nee ja, toelichting 8. bestuurder naam en voorletters straat en huisnummer postcode plaats man vrouw geboortedatum (d-m-j) in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j) Is de rijbevoegdheid wel eens ontzegd? nee ja, toelichting 9. extra verzekering Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigen Ongevallen Opzittendenverzekering gewenste dekking voor Ongevallen opzittenden bij overlijden 7.500,-/bij blijvende invaliditeit 25.000,- aantal zitplaatsen 24

 kampeerautoverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum (d-m-j) voorlopige dekking nee ja, vanaf (d-m-j) 2. soort verzekering gewenste basisverzekering WA WA-Beperkt Casco WA-Volledig Casco eigen risico (keuzemogelijkheid alleen bij Volledig Casco) nee 300,- 550,- 150,- (standaard) 425,- 800,- aantal schadevrije jaren regelmatige bestuurder Heeft u een royementsverklaring? nee ja, gaat hierbij ja, volgt Belangrijk! Overname van korting wegens schadevrij rijden kan alleen plaatsvinden na overlegging van de originele royementsbevestiging van de laatste verzekeraar, mits die vorige verzekering niet langer dan 12 maanden vóór de ingangsdatum van deze dekking wordt beëindigd. 3. omschrijving kampeerauto merk, type en uitvoering meldcode kenteken kenteken op naam van sinds (d-m-j) kilometerstand gewicht volgens kentekenbewijs bouwjaar waarde oorspronkelijke dagwaarde omschrijving catalogusprijs casco beperkt casco voertuig accessoires bijzondere uitvoering totale waarde de opgegeven prijzen zijn incl. btw excl. btw Wilt u de inboedel meeverzekeren? (Onder inboedel zijn niet inbegrepen:geld, geldswaardige papieren en kostbaarheden.) nee ja, voor een bedrag van 4. gebruik gebruik particulier (incl. woon-werkverkeer in Nederland) in bedrijf of beroep anders, nl. brandstof benzine diesel/lpg jaarkilometrage max. 12.000 km per jaar jaarkilometrage meer dan 20.000 km per jaar max. 20.000 km per jaar meer dan 20.000 km per jaar Gebruik in buitenland meer dan 60 dagen per jaar? nee ja, doeleinden: 5. beveiliging Is het voertuig voorzien van een beveiligingsinstallatie? nee ja soort beveiliging af-fabriek, gelijkwaardig aan klasse 1 klasse 2 klasse 3 volgens SCM goedgekeurde klasse 1 klasse 2 klasse 3 klasse 4 klasse 5 (let op kopie SCM-certificaat meesturen) 6. eigendom Is de verzekeringnemer eigenaar? ja nee eigenaar (naam) geboortedatum (d-m-j) 25

7. regelmatige bestuurder Is de verzekeringnemer regelmatige bestuurder? ja nee, vul vraag 8 in in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j) Is de rijbevoegdheid wel eens ontzegd? nee ja, toelichting 8. bestuurder naam en voorletters straat en huisnummer postcode plaats man vrouw geboortedatum (d-m-j) in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j) Is de rijbevoegdheid wel eens ontzegd? nee ja, toelichting 8. extra verzekering Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigen Verkeersschadeverzekering voor Gezin Verkeersschadeverzekering voor Alleenstaande Ongevallen Inzittendenverzekering gewenste dekking voor Ongevallen Inzittenden bij overlijden 7.500,-/bij blijvende invaliditeit 25.000,- aantal zitplaatsen bij overlijden 10.000,-/bij blijvende invaliditeit 35.000,- aantal zitplaatsen bij overlijden 15.000,-/bij blijvende invaliditeit 45.000,- aantal zitplaatsen bij overlijden 20.000,-/bij blijvende invaliditeit 55.000,- aantal zitplaatsen 26

 caravanverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum (d-m-j) 2. soort verzekering gewenste dekking Plusdekking (maximaal 1 jaar oude caravan) Standaarddekking (maximaal 10 jaar oude caravan) 3. eigendom Is de verzekeringnemer eigenaar? ja nee eigenaar (naam) geboortedatum (d-m-j) 4. omschrijving caravan soort caravan toercaravan/vouwwagen merk, type en uitvoering stacaravan bouwjaar chassisnummer kenteken meldcode Betreft het een fabrieks- of eigen-bouw-caravan? fabriekscaravan eigen-bouw-caravan (alleen mogelijk met inspectie/taxatierapport) Vertoont de caravan beschadigingen? nee ja, nl. oorspronkelijke nieuwwaarde incl. btw aankoopdatum (d-m-j) huidige waarde incl. btw waarde van de voortent/luifel/aanbouw Wilt u de inboedel meeverzekeren? (Onder inboedel zijn niet inbegrepen:geld, geldswaardige papieren en kostbaarheden.) nee ja, voor een bedrag van 5. gebruik (verhuur en permanente bewoning is uitgesloten!) Voor welke doeleinden wordt de caravan gebruikt? recreatie anders nl. Heeft de caravan een vaste standplaats? nee ja, op (naam camping/naam eigenaar privé terrein) adres postcode plaats Ligt het terrein op een uiterwaard? nee ja Hoeveel dagen per jaar is de caravan gewoonlijk buiten Nederland? 27

 historische automobielverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) Een Historische Automobielverzekering kan alleen in combinatie met een Personenautoverzekering of Motorrijwielverzekering worden gesloten. 1. aanvraag ingangsdatum (d-m-j) voorlopige dekking (Alleen mogelijk voor WA dekking.) nee ja, vanaf (d-m-j) 2. soort verzekering gewenste basisverzekering WA-Beperkt Casco WA-Volledig Casco eigen risico (keuzemogelijkheid alleen bij Volledig Casco) 150,- (standaard) 250,- 500,- 3. omschrijving historische automobiel (Let op: kopie geldig taxatierapport meesturen.) merk, type en uitvoering meldcode kenteken kenteken op naam van sinds (d-m-j) kilometerstand gewicht volgens kentekenbewijs bouwjaar waarde taxatiewaarde omschrijving voertuig accessoires bijzondere uitvoering totale waarde de opgegeven prijzen zijn incl. btw excl. btw 4. gebruik gebruik particulier (incl. woon-werkverkeer in Nederland) in bedrijf of beroep anders, nl. brandstof benzine diesel/lpg jaarkilometrage max. 7.500 km per jaar gebruik in buitenland meer dan 60 dagen per jaar? nee ja, doeleinden: 5. eigendom Is de verzekeringnemer eigenaar? ja nee eigenaar (naam) geboortedatum (d-m-j) 6. regelmatige bestuurder Is de verzekeringnemer regelmatige bestuurder? ja nee, vul vraag 8 in in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j) Is de rijbevoegdheid wel eens ontzegd? nee ja, toelichting 7. bestuurder naam en voorletters straat en huisnummer postcode plaats man vrouw geboortedatum (d-m-j) in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j) Is de rijbevoegdheid wel eens ontzegd? nee ja, toelichting 28

8. extra verzekering Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigen Verkeersschadeverzekering voor Gezin Verkeersschadeverzekering voor Alleenstaande Ongevallen Inzittendenverzekering gewenste dekking voor Ongevallen Inzittenden bij overlijden 7.500,-/bij blijvende invaliditeit 25.000,- aantal zitplaatsen bij overlijden 10.000,-/bij blijvende invaliditeit 35.000,- aantal zitplaatsen bij overlijden 15.000,-/bij blijvende invaliditeit 45.000,- aantal zitplaatsen bij overlijden 20.000,-/bij blijvende invaliditeit 55.000,- aantal zitplaatsen 29

 bewijs van voorlopige dekking auto/motorrijwiel (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) Ondergetekende naam en voorletters man vrouw verklaart namens Goudse Schadeverzekeringen N.V., dat deze maatschappij met ingang van (d-m-j) om (u:m) te (plaats) aan naam en voorletters straat en huisnummer postcode plaats man vrouw geboortedatum (d-m-j) bank- of girorekening voorlopige dekking verleent met betrekking tot een soort voertuig personenauto merk, type en uitvoering motorrijwiel kenteken meldcode bouwjaar gewenste verzekering WA WA-Beperkt Casco WA-Volledig Casco overeenkomstig de door hem/haar ondertekende aanvraag, onder voorwaarde dat: De aanvraag volledig en naar waarheid is ingevuld en door verzekeringnemer zelf is ondertekend Door De Goudse of een andere maatschappij in de afgelopen acht jaar geen verzekering als aangevraagd of enige andere verzekering, ongeacht van welk soort, aan hem/haar, de eigenaar en/of de bestuurder(s) is opgezegd of geweigerd of beperkende of verzwarende voorwaarden zijn gesteld Dit bewijs is ondertekend door de intermediair of accountmanager De bestuurder niet ouder is dan 70 jaar (bij een nieuwe verzekering) De oorspronkelijke catalogusprijs van de auto niet hoger is dan 50.000,- en bij motorrijwiel niet hoger dan 10.000,- (incl. BTW) Het geen sportauto, cabrio, lesauto, GTI, of diefstalgevoelige auto betreft Het geen auto betreft die gebruikt wordt als (ver)huurauto of voor personenvervoer tegen betaling Het geen shopper, trike, quade of dergelijke motor betreft De auto of het motorrijwiel niet ouder is dan 8 jaar in geval van beperkte of uitgebreide cascodekking De W.A.-dekkingssom niet boven 2.500.000,- ligt. De voorlopige dekking wordt verleend op basis van de voor de betreffende verzekeringsvorm bij de maatschappij geldende voorwaarden, premies en kosten. De voorlopige dekking geldt vanaf de hierboven ingevulde ingangsdatum. Zij eindigt: a. automatisch 14 dagen na de ingangsdatum, behoudens verlenging van de termijn door de maatschappij; b. door schriftelijke opzegging door de maatschappij met ingang van in de opzeggingsbrief genoemde datum; c. op het moment van aanbieden van het polisblad/de polis. Dit formulier is afgegeven op (d-m-j) te (plaats) om (u:m) handtekening van de door De Goudse tot ondertekening gemachtigde intermediair/accountmanager 30