HANDLEIDING INDICATORENONTWIKKELING VERSIE VOOR WERKGROEPLEDEN Versie juni 2013 VERANTWOORDING De handleiding indicatorenontwikkeling voor werkgroepleden is gemaakt door medewerkers van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. De handleiding dient als praktische ondersteuning bij de ontwikkeling van indicatoren. Daarbij richten we ons vooral op indicatoren die ontwikkeld worden als onderdeel van het kwaliteitsbeleid van wetenschappelijke vereniging, maar de handleiding kan ook gebruikt worden bij het ontwikkelen van indicatoren als onderdeel van een richtlijn. Naast de handleiding kunnen de adviseurs binnen de organisatie altijd geraadpleegd worden. Deze handleiding is tot stand gekomen op basis van de handleiding indicatorenontwikkeling van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. 1
1. WAT ZIJN INDICATOREN EN WAAROM WORDEN ZE ONTWIKKELD 1.1. WAT ZIJN INDICATOREN? Indicatoren zijn meetbare elementen van de zorgverlening die een aanwijzing geven over de mate van kwaliteit van de geleverde zorg (Lawrence et al., 1997). Een indicator heeft een signaalfunctie: het is geen directe maat voor kwaliteit maar wijst op een bepaald aspect van presteren en kan een aanleiding zijn tot nader onderzoek. Een bruikbare indeling van indicatoren is die in structuur-, proces- en uitkomstindicatoren (Donabedian, 1980). Structuurindicatoren geven informatie over de (organisatorische) randvoorwaarden waarbinnen zorg wordt geleverd. Een voorbeeld van een structuurindicator is De aanwezigheid van een stroke-unit. Procesindicatoren geven informatie over de handelingen die binnen een zorgproces worden uitgevoerd om kwaliteit te leveren. Het kenmerk van procesindicatoren is dat ze direct beïnvloedbaar zijn: ze meten hoe (vaak) iets is gedaan. Een voorbeeld van een procesindicator is Het percentage patiënten met diabetes dat jaarlijks een oogheelkundig onderzoek krijgt. Uitkomstindicatoren geven informatie over de uitkomsten van zorgprocessen gemeten op patiëntniveau. Uitkomstindicatoren zijn van vele factoren afhankelijk en daardoor vaak moeilijk te herleiden tot directe patiëntenzorg. Een voorbeeld van een uitkomstindicator is Het percentage patiënten met ernstige pijn 36 uur na een operatieve ingreep. 1.2. INDICATOREN ALS ONDERDEEL VAN HET KWALITEITSBELEID Indicatoren kunnen belangrijke informatie verschaffen binnen een afdeling, instelling of vereniging over (de uitkomsten van) zorgprocessen of over bijvoorbeeld klanttevredenheid (intern gebruik van indicatoren). Deze informatie kan ook gebruikt worden voor externe vergelijkingen met andere instellingen (benchmark). Naast het gebruik van indicatoren binnen een instelling of vereniging komt er steeds meer nadruk op het gebruik van indicatoren ten behoeve van het afleggen van verantwoording aan derden (extern gebruik van indicatoren). Medisch specialisten en ziekenhuizen worden geacht hun werkzaamheden te verantwoorden. Indicatoren zijn idealiter onderdeel van een geïntegreerd professioneel kwaliteitsbeleid, waarin deze samen met andere kwaliteitsinstrumenten, zoals richtlijnen, visitatie, accreditatie, nascholing, patiëntvoorlichting en complicatieregistratie een samenhangend geheel vormen. Indicatoren geven feitelijke informatie over bijvoorbeeld de implementatie van richtlijnen, kunnen teruggekoppeld worden tijdens visitatie, een aanleiding vormen tot herziening van een richtlijn of anderszins bijdragen aan kwaliteit van zorg waarvoor inzicht in het eigen handelen een vereiste is. 1.3. RICHTLIJNEN EN INDICATOREN Idealiter worden indicatoren gebaseerd op richtlijnen. Richtlijnen geven aanbevelingen over gewenste zorg ten behoeve van besluitvorming door arts en patiënt. Een goede evidence-based richtlijn is niet altijd beschikbaar. In die gevallen worden indicatoren gebaseerd op het best beschikbare bewijs dat over de kwaliteit van zorg voorhanden is. Indicatoren kunnen startpunt vormen voor een nog te formuleren richtlijn. Daarnaast kunnen indicatoren dienen om de implementatie van een richtlijn te bevorderen en kunnen de gegevens die met een meting zijn verzameld een aanzet geven tot het aanpassen van de richtlijn. 2
2. STAPPENPLAN In figuur 1 is de werkwijze voor het ontwikkelen van indicatoren in grote lijnen beschreven. In de rest van dit hoofdstuk worden de stappen verder uitgewerkt. Stap 1: voorbereiding Stap 2: Afbakening onderwerp en inventarisatie potentiële indicatoren Stap 3: Selectie indicatoren Stap 4: Opstellen specificaties van de indicatoren Stap 5 (Optioneel): Uitvoeren praktijktest & verwerken praktijktest Stap 6: Commentaarronde achterban Stap 7: Verwerken commentaar Stap 8: Conceptset ter autorisatie aanbieden Figuur 1: stappenplan indicatorenontwikkeling 3
2.1. VOORBEREIDING De eerste stap voor het ontwikkelen van een indicatorenset is het vaststellen van een doel. Dit doel kan bijvoorbeeld zijn het verbeteren van de implementatie van de richtlijn, leveren van kwaliteitsinformatie voor patiënten, of ten behoeve van zorginkoop door zorgverzekeraars. Andere doelen kunnen zijn bijv. ter ondersteuning van de kwaliteitsvisitaties of verbeteracties binnen een afdeling, maatschap, vakgroep of wetenschappelijke vereniging. Daarnaast is het belangrijk door wie de indicator gebruikt gaat worden. Bijvoorbeeld door ziekenhuizen of maatschappen, door wetenschappelijke verenigingen of externe partijen. product: doelomschrijving 2.2. AFBAKENING ONDERWERP EN INVENTARISATIE POTENTIËLE INDICATOREN Als eerste wordt het vakgebied of de aandoening en het zorgproces beschreven, zodat het onderwerp van de indicatorenset wordt afgebakend. Vervolgens wordt een lijst met potentiële indicatoren opgesteld, waaruit later een keuze wordt gemaakt voor de indicatorenontwikkeling. De complexiteit van deze stap is afhankelijk van of indicatoren ontwikkeld worden bij de richtlijn of een indicatorenset ontwikkeld los staat van een specifieke richtlijn. Als de indicatoren bij een richtlijn ontwikkeld worden is de afbakening van de te ontwikkelen indicatoren gelijk aan de afbakening van de richtlijn. Ook de inventarisatie van potentiële indicatoren ligt voor de hand, dat zijn alle geformuleerde aanbevelingen. Wanneer de set niet gebonden is aan een specifieke richtlijn kost het afbakenen van het onderwerp en het opstellen van een lijst met potentiële indicatoren meer tijd en discussie. De afbakening vindt plaats in overleg met de werkgroep en sluit aan bij het doel dat geformuleerd werd bij stap 1. Vervolgens wordt er gekeken naar bestaande indicatoren, bijvoorbeeld door te zoeken in de literatuur en (buitenlandse) richtlijnen. De indicatoren die voortkomen uit het literatuuronderzoek, en eventuele andere bronnen, worden aangevuld door de werkgroep door middel van een brainstormsessie. Op basis van de expertise van de werkgroep komen veelal de meest relevante onderwerpen naar boven (groslijst). product: beschrijving afbakening en groslijst indicatoren 2.3. SELECTIE VAN INDICATOREN Uit de groslijst worden onderwerpen gekozen die geschikt zijn voor indicatorenontwikkeling. Indicatoren zijn geschikt wanneer zij beïnvloedbaar en registreerbaar zijn. Vervolgens worden de onderwerpen geprioriteerd door de werkgroep. Daarbij wordt in ogenschouw genomen of het onderwerp past binnen het geformuleerde doel. Een veel voorkomende afweging is of het onderwerp iets zegt over kwaliteit. Definitie beïnvloedbaarheid: het onderwerp moet veranderen wanneer daartoe actie wordt ondernomen. Definitie registreerbaarheid: het onderwerp moet (indirect) meetbaar zijn. product: lijst met onderwerpen die doorontwikkeld worden naar indicatoren 2.4. OPSTELLEN SPECIFICATIES VAN DE INDICATOREN Onderdeel van het ontwikkelen van indicatoren is het formuleren van specificaties. De specificaties worden weergegeven in factsheets (zie bijlage 1), waarin per indicator verschillende eigenschappen worden 4
beschreven. Naast de informatie in de factsheet, wordt de achtergrond van de indicator verder uitgewerkt. Deze fase betreft het merendeel van de werkzaamheden voor indicatorenontwikkeling. De inhoud van de factsheet moet afgestemd worden met de werkgroepleden en het kan dus zijn dat het voorstel een aantal keer voorgelegd moet worden voordat het definitief kan worden vastgesteld. Een format voor het specificeren van een indicator (factsheet) vindt u in de bijlage van deze handleiding. product: voor elke indicator: een ingevulde factsheet en aanvullende informatie ofwel in de vorm van een eindrapport, of als toevoeging op een richtlijn 2.5. PRAKTIJKTEST NAAR HAALBAARHEID (OPTIONEEL) Wanneer gewenst, kan de indicatorenset getest worden in de praktijk. Tijdens het testen wordt vooral gelet op de meetbaarheid en de haalbaarheid van het aanleveren van gegevens. Dit betekent dat er ook daadwerkelijk data moeten worden verzameld uit bijvoorbeeld patiëntendossier. De inspanningsvereiste voor het verzamelen van de data is een belangrijk criterium voor het opnemen van de indicator in de uiteindelijke set/bij de richtlijn. De resultaten van de praktijktest worden tijdens een werkgroepvergadering besproken en verwerkt in het (concept) eindrapport. product: inzicht in haalbaarheid opgestelde indicatoren 2.6. COMMENTAARRONDE ACHTERBAN De factsheets en toelichting (zie bijlage 1) over de indicatoren worden doorgestuurd aan de wetenschappelijke verenigingen en andere relevante organisaties voor commentaar. Er kan ook een invitational conference worden georganiseerd ter consultatie van de achterban. Indien relevant wordt de set ook voor commentaar aangeboden aan de NPCF/CB, ZN, V&VN en IGZ. Wanneer de indicatoren bij een richtlijn worden ontwikkeld, gaan de indicatoren mee met de commentaarfase van de richtlijn. product: commentarentabel 2.7. VERWERKEN COMMENTAARRONDE EN CONCEPTSET AANBIEDEN TER AUTORISATIE (STAP 7 EN 8) De commentaren uit de commentaarronde worden besproken met de werkgroep en verwerkt in het eindrapport. Mogelijk vallen er in deze fase nog indicatoren af omdat er onvoldoende draagvlak is bij de betrokken organisaties. De indicatoren worden een laatste keer ter commentaar voorgelegd aan de werkgroepleden en daarna ter autorisatie verstuurd aan de wetenschappelijke verenigingen. product: indicatoren(set) 5
BIJLAGE 1: VOORBEELD FACTSHEET EN ACHTERGRONDINFORMATIE Voor alle indicatoren wordt een factsheet (tabel) ingevuld, daarnaast wordt bij elke factsheet een toelichting geschreven. [Indicatornaam] Operationalisatie Teller Noemer Type indicator In- en exclusiecriteria Kwaliteitsdomein Meetfrequentie Verslagjaar Rapportagefrequentie Hier wordt de indicator in één korte zin beschreven. Indicatoren worden vaak als een breuk gepresenteerd, maar dit is afhankelijk van de indicator. De teller is het getal boven de streep van een breuk. Daarnaast is de teller een deelverzameling van de noemer. De noemer is het getal onder de streep van een breuk. Niet van toepassing bij structuurindicator. We onderscheiden drie typen indicatoren: structuur-, proces- en uitkomstindicatoren. In de praktijk kan het zo zijn dat bepaalde patiëntengroepen niet gelijk over ziekenhuizen verdeeld zijn. Om de vergelijkbaarheid van ziekenhuizen onderling te vergroten worden in- en exclusiecriteria geformuleerd. Kwaliteit van zorg wordt onderverdeeld in zes domeinen, namelijk: Veiligheid: het vermijden van veiligheidsrisico s en fouten die schade kunnen toebrengen aan patiënten en medewerkers. Effectiviteit: het leveren van nauwkeurige en juiste zorg gebaseerd op wetenschappelijke kennis. Patiëntgerichtheid: het respecteren van de unieke noden, wensen en waarden van patiënten. Tijdigheid: het leveren van zorg op de juiste tijd, verhinderen van wachttijden voor patiënten en medewerkers. Doelmatigheid: het vermijden van zorg die niet bijdraagt aan de vraagstelling van de patiënt en die niet redelijkerwijs kosteneffectief is, vermijden van verspilling. Gelijkheid: het leveren van gelijke zorg voor alle patiëntengroepen, ongeacht sekse, etniciteit, geografische afkomst en sociaal-economische status. De frequentie waarmee de indicatoren gemeten worden. De gegevens die voor de indicatoren nodig zijn worden voor sommige indicatoren continu verzameld (met name van toepassing bij proces- en uitkomstindicatoren). Andere gegevens worden eenmaal per afgesproken periode verzameld (met name van toepassing bij structuurindicatoren). De gegevens worden opgevraagd over een bepaald verslagjaar. Het verslagjaar is het jaar waarover het ziekenhuis gegevens rapporteert. Bijvoorbeeld een keer per jaar. Toelichting Achtergrond en variatie in zorg Doel indicator: wat willen we er mee bereiken? Beschrijving van de belangrijkste achtergrondinformatie. Wat is er op dit gebied al onderzocht? Welke discussies zijn er gaande rondom deze indicator? Waarom zegt deze indicator iets over kwaliteit van zorg? a) Mogelijkheid tot verbetering b) Discriminerend vermogen 6
Hoeveel variatie bestaat er in Nederland (tussen ziekenhuizen) volgens de werkgroep ten aanzien van deze indicator? Kan deze indicator bijdragen aan het verminderen van ongewenste variatie? Kunnen verbeteringen van de zorgprestaties daadwerkelijk door de professionals zelf worden bewerkstelligd? Beschrijving van de wijze waarop de indicator in staat is de variatie tussen zorgverleners/ ziekenhuizen, die niet is toe te wijzen aan toevallige variatie, te meten. Definities Definities van relevante begrippen uit de indicator. Registreerbaarheid a) Betrouwbaarheid b) Tijdsinvestering/haalbaarheid Beschrijving van de bronnen voor de teller en de noemer (bijvoorbeeld DBC-registratie). Een graadmeter voor de kwaliteit van de indicator vormt de mate van overeenstemming tussen de resultaten die verkregen worden wanneer een meting meerdere malen wordt uitgevoerd. Wanneer de meetcondities gelijk blijven mag worden verwacht dat bij herhaling van de meting de resultaten gelijk blijven. Tijdsinvestering: weegt de tijdsinvestering die nodig is om de gegevens te verkrijgen op tegen de waarde van de indicator? Mogelijke verstorende factoren a) Casemix b) Bias Controle voor verschillen in patiëntengroepen (casemix en mogelijk andere covariabelen) is belangrijk wanneer wij prestaties tussen bijvoorbeeld verzekeraars, zorginstellingen, maatschappen, of andere groepen professionals onderling willen vergelijken. Beschrijving van factoren als leeftijd, geslacht en comorbiditeit die relevant worden geacht bij de mogelijkheid tot risicocorrectie en statistische methoden om voor (bijna) alle bias te corrigeren. Mogelijke ongewenste effecten Beschrijving van mogelijke ongewenste effecten die door het gebruik van de indicator worden uitgelokt. Het gebruik van een indicator die heroperaties binnen één maand meet, kan tot gevolg hebben dat heroperaties worden uitgesteld tot na meer dan een maand. Referenties Referenties van gebruikte literatuur. 7