Oncologisch ulcus Tream Martine Definitie Een oncologisch ulcus is een wond die ontstaat door maligne cellen die door de huid heen zijn gebroken. De kanker heeft zich als het ware een weg door de huid gevreten. Oncologsiche wonde of oncologisch ulcus In artikelen die verschijnen over wonden die door kanker ontstaan lopen deze termen vaak door elkaar. WCS (Woundcare Consultant Society) probeert hier helderheid in te krijgen door een duidelijke tweedeling te maken. Er zijn wonden die ontstaan door het oncologisch ziekteproces zelf (primaire huidtumoren, tumorgroei of metastasen, huidtumoren): zo n wond noemen we een oncologisch ulcus. Wonden die ontstaan door de behandeling van kanker (chemotherapie, radiotherapie of een chirurgische ingreep) noemen we: oncologische wonden. Incidentie Van alle patiënten met kanker loopt slechts een klein percentage kans op wonden ten gevolge van het ziekteproces zelf. Vele wonden ontstaan ten gevolge van de behandeling. Gradaties van oncologische ulcera Graad 0: intacte huid Graad 1: oppervlakkig huidletsel de huidlaesie beperkt zich tot de gehele huiddikte en blijft oppervlakkig; er is al dan niet sprake van pijn of jeuk. Graad 2: aantasting onderhuids weefsel de hoeveelheid wondexsudaat is matig; er ontstaat neiging tot bloeden; meestal zijn de ulcera pijnlijk en is er jeuk. Graad 3: aantasting subcutaan vetweefsel + andere structuren kunnen eveneens aangetast zijn Pagina 1
meestal pijnlijk. Graad 4: aanwezigheid van gangreen (20-30% van het wondoppervlak droog of nat) meestal pijnlijk; aanwezigheid van veel exsudaat; tevens geurproblemen. Graad 5: meer dan 30% gangreen pijnlijk; veel exsudaat; geurproblemen. Geen gewone wonde Oncologische ulcera zijn geen gewone wonden en vragen om een speciale behandeling. De rood-geel-zwart classificatie van de WCS gaat hier niet zomaar op. Rood weefsel is bij een oncologisch ulcus geen granulatieweefsel, maar tumorweefsel. Dit weefsel geneest nooit spontaan en reageert uitsluitend op tumorgerichte behandeling, zoals bestraling of chemotherapie. Ook mag je bij oncologische ulcera geen necrose verwijderen, vanwege de hoge bloedingsneiging, de wonde dient goed beschermd worden om beschadigingen te voorkomen. Het probleem van oncologische ulcera is dat zij nauwelijks genezende tendensen vertonen. Immers, het immuunsysteem is dusdanig verstoord door zowel het oncologische proces als de behandeling ervan. Het vereist een grote mate van geduld en inventiviteit om de wondbehandeling enigszins in goede banen te leiden en min of meer een stabiele situatie te verkrijgen. Alhoewel de oncologische ulcus in vele gedaanten kan voorkomen, en de verzorging zeer individueel is, vond de Engelse verpleegkundige onderzoeker Wayne Naylor vier symptomen die steeds weer terugkomen: geur exsudaat bloeding pijn. Bovendien gaat het om meer dan alleen maar een goede wondbehandeling: aandacht en (psychosociale) begeleiding zijn evenzeer van belang, om van een goede voedingstoestand nog maar te zwijgen (voldoende inname van eiwitten voldoende inname van vocht voldoende inname van vitamine A x C voldoende inname van mineralen). De wondbehandeling van een oncologisch ulcus vereist aandacht, geduld en creativiteit. De patiënt heeft recht op deze drie zo noodzakelijke eigenschappen. 1. De geur Oncologische ulcera hebben vaak een onaangename geur. De meeste geurproblemen ontstaan door ulceratie (zweervorming): het tumorweefsel drukt haarvaten samen of beschadigt ze waardoor de doorbloeding verstoord raakt en gangreen ontstaat. Dit versterf van weefsel is een ideaal milieu voor anaërobe bacteriën ( bacteriën die geen zuurstof nodig hebben). De Pagina 2
ideaal milieu voor anaërobe bacteriën ( bacteriën die geen zuurstof nodig hebben). De kolonisaties van deze bacteriën of andere wondinfecties zijn meestal de veroorzaker van de nare geur. De indringende geur van de ulcus kan voor de patiënten en hun omgeving zeer belastend zijn. Vaak zien ze het als de geur van de dood. Als verpleegkundige kunt u door de juiste verbandmiddelen te kiezen, de geur van ernstige oncologische wonden terugdringen, al heeft u daar vaak een behoorlijke dosis kennis, ervaring en motivatie voor nodig. 2. Extreem veel wondvocht Enerzijds drukken de tumorcellen haarvaten van het gezonde weefsel dicht, anderzijds bestaat er binnen het tumorgebied een vergrote doorlaatbaarheid van bloedvaten. De tumorcellen scheiden een stof af die de doorlaatbaarheid van bloedvaten vergroot. Dat is de meest logische verklaring die in de literatuur wordt genoemd voor de hoge productie van wondvocht die de meeste oncologische ulcera kenmerkt. Een infectie verhoogt ook de exsudaatproductie. Een grote stroom wondvocht zorgt vaak voor een lekkage, wat voor de patiënt en zijn omgeving erg belastend kan zijn. Een goed wondmanagement is belangrijk. Het wondverband dient het wondvocht te absorberen en lekkage te voorkomen, het dient niet te verkleven met de wondbodem, het moet pijnloos te verwijderen zijn en het moet tevens comfortabel zijn voor de patiënt. 3. Sterke bloedingsneigingen Wondbloedingen zijn normaal in oncologische ulcera. Dit komt doordat maligne cellen de bloedvaten aantasten, maar ook door een slechte vasoconstrictie van bloedvaten in tumorweefsel. De sterke bloedingsneiging is ook de reden waarom het operatief verwijderen van tumorweefsel bij een oncologisch ulcus is gecontraïndiceerd. Soms lijken oncologische ulcera gegranuleerd, maar dat is schijn. Vaak zijn het meta s. Is de wond rood dan moet je hem extra goed beschermen tegen beschadigingen. 4. Een andere pijn Behalve pijn door de ulcus zelf kan pijn bij een oncologisch ulcus ook veroorzaakt worden doordat de tumor drukt op bloedvaten en zenuwen. Daarom is het afnemen van een uitgebreide anamnese heel belangrijk. Pijn is daarbij een bijzonder aandachtspunt. Je moet er zien achter te komen of het een puur lichamelijke pijn is, of als de pijn dieper zit. Patiënten met een oncologisch ulcus hebben vaak een afkeer van hun eigen lichaam, ze schamen zich. Tevens zijn ze bang voor de ziekte zelf, en Pagina 3
een afkeer van hun eigen lichaam, ze schamen zich. Tevens zijn ze bang voor de ziekte zelf, en de dodelijke afloop. Daarom is het belangrijk deze onderwerpen bespreekbaar te maken. Zo kan je de pijn vaak een stuk verlichten. Patiënten zien vaak enorm op tegen de verbandwisseling, daarom is pijnbestrijding vooraf een must. Raad de patiënt aan systematisch analgetica te gebruiken voor de wondzorg. Zorg ook voor een juiste verbandkeuze, zo kan er veel leed bespaard worden. De oncologische wondanamnese Wat is de oorzaak van de ulcus en hoe lang bestaat de ulcus. Het aspect - de plaats - de doorsnede - de diepte en de kleur van de ulcus. De conditie van de wondranden. De hoeveelheid exsudaat en eventuele bloedingsneigingen. De mate van het geurprobleem. De tot nu toe gestelde maatregelen met het resultaat. De bacteriologische status van de ulcus (wondkweek). De factoren die de conditie in negatieve zin beïnvloeden. Hoe sterk is de pijn veroorzaakt door de ulcus. Wat is de invloed van de ulcus op het psychosociaal welbevinden. Doelstelling van oncologische wondzorg. 1. Algemene comfortverbetering betreffende de quality of life: doeltreffende wondgeurcontrole confrontaties met de ulcus beperken pijn in de ulcus verminderen pijnloze verbandwissel zonder verkleving eenvoudige en snelle verbandwisseling. Pagina 4
2. Autolytisch debridement bevorderen. 3. Opvangen van overtollig wondexsudaat. 4. Ideaal wondmilieu nastreven voor mogelijke regeneratie van het huiddefekt. 5. Ulcus beschermen om bloedingen te voorkomen. 6. Lekkage van slecht ruikend exsudaat verhinderen. 7. Economisch verantwoorde verbandkeuze. 8. Arbeidsintensiteit verlagen door de frequentie van de verbandwisselingen te reduceren. Zoeken naar het juiste verband Voor oncologische ulcera zal men vaak verschillende verbanden moeten uitproberen, voordat men een bevredigende oplossing vindt om de geur tegen te gaan, lekkage te voorkomen en de patiënt zo min mogelijk pijn te bezorgen. Regelmatig zal men naar nieuwe oplossingen moeten zoeken doordat de ulcus snel kan veranderen. Tegen de geur is soms een verband dat het exsudaat goed absorbeert en dat goed aansluit rond de wonde al voldoende effectief. Gebruik dus in ieder geval verbandmateriaal dat zich zo goed mogelijk vormt naar de contouren van het lichaam. Hoewel elke wond een eigen oplossing vraagt, zijn er enkele mogelijkheden te geven: Koolstofverbanden Koolstofverbanden zijn absorberende verbanden die geactiveerd koolstof bevatten. Dit koolstof bindt gramnegatieve bacteriën uit de wond en neutraliseert de geuren die deze Pagina 5
koolstof bindt gramnegatieve bacteriën uit de wond en neutraliseert de geuren die deze bacteriën bij hun stofwisseling produceren. Actisorb Plus Carbopad Carbonet Carboflex Calcium-alginaten Deze verbanden ontlenen hun naam aan zeewiervezels. Calcium-alginaten kunnen grote hoeveelheden exsudaat en bloed opnemen en overmatige geuren sterk absorberen. Alginaten hebben geen anti-bacteriële eigenschappen, maar de bacteriën worden wel in de gel opgesloten. Er bestaat een kans op uitdroging van de wond, daarom het verband voor het verwijderen nat maken met water of NaCl 0,9%. Algosteril Comfeel Alginaat Kaltostat Sorbalgon Haemostatische materialen Haemostatische materialen bevatten cellulose, collageen of gelatine, die de fibrinevorming en daarmee de bloedstolling sneller op gang brengen doordat de bloedplaatjes zich hechten aan deze stoffen. Pagina 6
Lyostipt Novacol Spongostan Willospon Hydrogels Hydrogels zijn gels met een zeer hoog vochtgehalte, waardoor ze verkoelend en pijnbestrijdend zijn. Hydrogels kunnen afhankelijk van de vochtigheid van de wond vocht afstaan of juist opnemen. Door de hoge vochtigheid krijgt de wond en impuls om necrotisch weefsel op te ruimen. Comfeel Deo Gelâ IntraSite Gel Duoderm Hydrogel Nu-gel Schuimverbanden Schuimverbanden hebben een polsterende werking; ze verdelen de druk waardoor bloedingsneiging beschermd wordt. De verbanden of kussentjes hebben een goede absorptiecapaciteit, zijn warmte isolerend en verkleven niet met de wond. Allevyn Cutinova Plus Lyofoam Polymem Pagina 7
Polymem Niet klevende absorberende verbanden Niet klevende absorberende verbanden absorberen veel exsudaat. Deze verbanden zijn opgebouwd uit meerdere lagen. De toplaag is vochtafstotend, de kernlaag heeft een groot absorberend vermogen en de wondcontactlaag kleeft niet aan het wondbed. Bij gebruik voor oncologische wonden moet het absorberende verband zeer zacht, plooibaar en soepel zijn. Cutisorb Mesorb Medisorb Oprasorb Hydrofibers Hydrofibers kunnen grote hoeveelheden wondvocht opnemen en reinigen de wond door debris (dood weefsel) en bacteriën in het verband op te nemen. Aquacel Cutinoca cavityfoam Siliconenverbanden Pagina 8
Siliconenverbanden zijn uniek van samenstelling door het gebruik van zachte siliconen (Safetac technologie). Het is uniek aangezien deze verbanden niet verkleven aan de vochtige wond, de wondranden uitermate goed beschermen en verweking ervan tegen gaan. Er bestaat tevens een absorberend schuimverband met en zachte siliconen contactlaag. Dit verband is uiterste geschikt voor wonden met rondom een zeer gevoelige huid waar verweking van de wondranden en verkleving moet worden voorkomen. Ideaal voor de verzorging van patiënten met oncologische ulcera, je stoort de genezing niet en de patiënt heeft minder pijn bij het verwisselen van het verband. Mepitel Mepilex Mepilex Border Honingverband Het honingverband bevat honing als een zalf vermengd met een vet en enkele vitaminen. De onverzadigde vetzuren in de honingzalf vangen de vrije zuurstofradicalen weg zodat chronische beschadiging wordt voorkomen. De toegevoegde levertraan bevat vitamine A, dat macrofagen (die het wondhelingsproces dirigeren) activeert. Andere vitaminen (zoals C en E) werken stabiliserend voor de zalf en helpen bepaalde enzymatische processen in de wondheling beter te verlopen. Voor het verzorgen van oncologische ulcera kan een honingverband zeker gebruikt worden omwille van zijn antibacteriële ontgeurende en debriderende werking. Mesitin Enkele tips Pagina 9
Geur bestrijden door doden anaërobe bactieriën Eén tot drie maal daags de wond behandelen met metronidazol 1% toegevoegd aan carbomeer watergel, bijvoorbeeld Flagyl. Een wond met veel geel debris (dood weefsel) en een onhoudbaar geurprobleem is gebaat met metronidazol 0,8% in IntraSite Gela. Casus Voorstelling patiënt Mevrouw Janssens is een 69 jarige weduwe die op 2 september 2002 naar aanleiding van een open wonde t.h.v. de rechter borst de gynaecologe consulteerde. Al vrij vlug werd de diagnose van een zeer uitgebreide maligne borsttumor Re met secondaire lymphangitis carcinomatosa, secondaire ulceratie en tepelretractie vastgesteld. Tevens is er aanwezigheid van locoreginale huidmetastasen. De borstpunctie toonde een matig tot weinig gedifferentieerd invasief ductaal adenocarcinoom. Laboresultaten toonden een verhoogde CA 15.3 van 216 eenheden /ml. De algemene toestand van mevrouw was duidelijk verzwakt en ook psychisch kon ze dit slechte nieuws maar moeilijk verwerken, ze kon de waarheid niet aanhoren. Tot op vandaag kan ze de ernst van haar situatie niet inschatten. Ze blijft erin geloven dat de ulcus t.h.v. de borst het gevolg is van een prik van een kamerplant. Aanvankelijk wilde ze haar ulcus niet laten zien, ze hield die lelijke wonde liever verborgen. Toch konden wij haar overtuigen dat het noodzakelijk was de wonde te tonen om dan een doeltreffende behandeling te kunnen instellen. We stelden hier een slecht riekend oncologisch ulcus vast, met geel debris en een tamelijk grote hoeveelheid geel-groen exsudaat. De ulcus had een oppervlakte van ongeveer 1,5 op 1,5 cm. Er werd geen bacteriologisch onderzoek van het wondvocht verricht. Rond de ulcus waren er verschillende verheven rode vlekken (huidmeta s?) te zien die warm aanvoelden. Mevrouw verzorgde thuis de ulcus met steriele gaascompressen, soms tot 3 x daags. Pijn had ze enkel wanneer ze het verband moest wisselen (het verband kleefde in de wonde), soms durfde de ulcus tijdens de verbandwissel wel eens bloeden. Mevrouw raakte sociaal geïsoleerd en dit omwille van het feit dat ze niet meer onder de mensen durfde te komen. ( de reuk en de vlekken op haar kleding). Pagina 10
Volgende therapie werd ingesteld: 1. Chemotherapie Monotherapie met Novantrane éénmaal om de drie weken. 2. Hormonale therapie Nolvadex 1 co/dag 3. Wondverzorging Aanvankelijk wilde mevrouw geen lokale behandeling voor haar oncologisch ulcus. Niemand hoefde te zien en te weten van die lelijke wonde. Ze zou die wonde wel zelf verzorgen. Toch konden wij haar overtuigen de diensten van een thuisverpleegkundige in te roepen. In samenspraak met mevrouw werd de thuiszorg van haar mutualiteit gecontacteerd. Door de oncoloog werd volgende wondbehandeling voorgeschreven: Wonde reinigen met waterstofperoxide en vervolgens verzorgen met Flammazine. Er werden tevens voorschriften meegegeven voor sterk absorberende verbanden. De behandelende arts liet, indien nodig, de keuze van de wondzorg over aan de kennis en de creativiteit van de thuisverpleegkundige. De patiënte wou dat de verzorging gebeurde volgens het voorschrift van de dokter oncoloog aldus de thuisverpleegkundige. Bij oncologische wondzorg is het grootste streefdoel, het comfort van de patiënt te verbeteren. Wondgeurcontrole en pijncontrole zijn de voornaamste doelstellingen. In deze Pagina 11
verbeteren. Wondgeurcontrole en pijncontrole zijn de voornaamste doelstellingen. In deze optiek werd bij deze patiënte gekozen voor het spoelen van de ulcus met waterstofperoxide daar waterstofperoxide een antibacteriële werking heeft en zo de geur kan bestreden worden. Verder werd geopteerd voor Flammazine daar deze zalf tevens een uitgesproken antibacteriële werking heeft en uitermate geschikt is bij geïnfecteerde wonden, of bij patiënten bij wie de kans op een infectie erg groot is door hun algemene slechte toestand, wat hier echter van toepassing is (patiënte wordt behandeld met chemotherapie waardoor de vatbaarheid voor infecties kan verhogen). Verder zorgt de zalf voor een vochtig wondmilieu wat het helingsproces gunstig beïnvloedt. Ook de wondranden worden door het aanbrengen van Flammazine beschermd. Alles werd afgedekt met een sterk maar niet klevend absorberend verband. De wondverzorging gebeurde 1 x daags en dit gedurende een viertal maanden. Evolutie Daar de patiënte om de drie weken naar het ziekenhuis komt voor haar chemotherapie kunnen wij de evolutie van de ulcus wat van naderbij volgen. Er werd gestart met chemotherapie op 09/09/2002 30/09/2002 Na 1 cyclus Novantrane en dagelijkse wondverzorging volgens voorschrift De borsttumor is nog steeds geülcereerd en er is na 1 maand verzorging geen duidelijke verbetering te zien. De wonde riekt nog steeds. 21/10/2002 Na 2 cyclus Novantrane en dagelijkse wondverzorging volgens voorschrift Er is geen duidelijke verbetering van de cutane letsels t.h.v. de rechter borst. Pagina 12
De bloedwaarden toonden een verhoogde CA 15,3 van 216 eenheden/ml Dit beeld is suggestief voor verdere progressie van de ziekte, indien deze situatie bevestigd wordt bij volgende controle zal de therapie aangepast worden. 12/11/2002 Na 3 cyclus Novantrane en dagelijkse wondverzorging volgens voorschrift Er is een lichte uitbreiding cutaan van het ziekteproces vooral naar de linkerborst toe. De wonde riekt minder sterk. Een lichte daling van de CA 15,3 waarde wordt aangetoond. Er volgt een aanpassing van de therapie: Overschakeling van Novantrane naar FEC 100 éénmaal om de drie weken Wondverzorging mag verder voortgezet worden volgens voorschrift oncoloog 02/12/2002 Na 1 cyclus FEC en dagelijkse wondverzorging volgens voorschrift Er is een beperkte regressie van de tumor rechts lokaal. Wel is er geen manifeste afname van de huidmetastasering te zien. De slechtriekende geur van de ulcus is afgenomen. De bloedwaarden tonen een duidelijke daling van de CA 15,3 waarde? 183 eenheden/ml. Wel dient hier vermeld te worden dat patiënte heel wat last heeft gehad van de nevenwerkingen van de chemo:? mucositis x oesophagitis Pagina 13
? matige alopecia en constipatie? hoestklachten en koorts? RX thorax toonde een infectieus infiltraat in de RE middenkwab gevolg: antibiotica opstarten en chemotherapie 1 week uitstellen? gezien patiënt stilaan anemisch wordt zal vanaf volgende week gestart worden met Epo 09/12/2002 Controle van de bloedwaarden en tevens controle van de ulcus Duidelijke regressie van de tumorale letsels t.h.v. de borst en thoraxwand. 19/12/2002 Na 2 cyclus FEC en dagelijkse wondverzorging volgens voorschrift Bij klinisch onderzoek zien we een gesloten ulcus. Beperkte regressie van de huidmeta s Daling van de CA 13,5 waarde? 139 eenheden/ml. De dagelijkse wondverzorging door de thuisverpleegkundige werd stop gezet. 06/01/2003 Na 3 cyclus FEC Gunstige oncologische evolutie 03/02/2003 Na 4 cyclus FEC Verdere regressie van de tumorale pathologie t.h.v. de rechterborst en thoraxwand. Daling van de CA 15,3 waarde? 101 eenheden/ml Pagina 14
Daling van de CA 15,3 waarde? 101 eenheden/ml De huidige therapie wordt onveranderd verlengd. 03/03/2003 Na 5 cyclus FEC Verdere gunstige oncologische evolutie. Foto genomen op 02/09/2002 wanneer patiënte de gynaecologe consulteerde naar aanleiding van een open ulcus t.h.v. de rechter borst. Foto genomen op 03/03/2003 Patiënte wordt nog steeds verder behandeld met chemotherapie en hormoontherapie. Pagina 15
We kunnen dus stellen dat bij deze patiënte de chemotherapie en de wondverzorging een duidelijk, positief effect hebben gehad op de genezing van het oncologisch ulcus. Literatuur B.L. van Leeuwen, M. Houwerzijl, H.J. Hoekstra, Palliatie bij kankerpatiënten met onbehandelbare ulcererende kwaadaardige huidtumoren en huidmetastasen WCS jaargang 16 nr.3 Ingrid Nies, Confrontatie met de tumor Nursing 2002 september F. Meuleneire, Hoopvolle perspectieven voor oncologische wonden WCS jaargang 14 nr.1 Pagina 16