NAVORMING 10 dingen die u moet weten over de kinesitherapeut, diabeteseducator, tabakoloog en diëtist en wat zij over u moeten weten. EEN NAVORMING/INTERVISIE VOOR HUISARTSEN Augustus 2015 Een initiatief van:
VOORWOORD Van de huisarts wordt tegenwoordig steeds meer verwacht. Bijkomende administratie, een groeiend aantal guidelines en protocollen, zorgtrajecten, het houdt niet op. Tijdsgebrek is dan ook een niet te miskennen probleem. Er zijn echter heel wat andere disciplines die ook een waardevolle bijdrage kunnen leveren aan de patiëntenzorg en zo de huisarts een stuk kunnen ontlasten in zijn/haar takenpakket. Denk bijvoorbeeld aan het opvolgen van glycemiewaarden bij een diabetespatiënt of het motiveren en opvolgen van een patiënt die wenst te stoppen met roken. Al te vaak zijn huisartsen onvoldoende op de hoogte van de kennis en kunde van andere zorgberoepen of er heersen heel wat misverstanden wat dan weer leidt tot minder doorverwijzingen naar deze zorgverleners. Kortom, zowel huisartsen als andere zorgverlenersgroepen zijn gebaat bij een vorming waarbij paramedische beroepen aan huisartsen worden voorgesteld. Daarom is de vorming/intervisie 10 dingen die u moet weten over de kinesitherapeut, diabeteseducator, tabakoloog en diëtist en wat zij over u moeten weten in het leven geroepen. De keuze voor deze disciplines is organisch gegroeid, door contacten met het werkveld. Bovendien zetten deze disciplines ook in op verandering in levensstijl, wat de zorg voor chronisch zieken ten goede komt. In de toekomst kunnen ook andere disciplines aan bod komen. Het doel van dit document is tweeledig: enerzijds willen we de sprekers voor deze vorming/intervisie voldoende ondersteunen, anderzijds willen we ook derden de kans geven deze vorming te organiseren. De vorming/intervisie is er gekomen op initiatief van het Lokaal Multidisciplinair Netwerk (LMN) Regio Gent. Onder het meterschap van dr. Sofie Vande Walle hebben de medewerkers van het LMN een werkgroep samengebracht met daarin een vertegenwoordiging van elke discipline: een kinesitherapeut, een diabeteseducator, een tabakoloog en een diëtist. Samen met deze personen werd de inhoud van de vorming bepaald. Daarbij werd er steeds over gewaakt dat de aangeleverde info relevant is voor de praktijkvoering van artsen én dat deze voldoende wetenschappelijk onderbouwd is. Een uitgebreid dankwoord is dan ook op z n plaats voor deze zorgverleners die hiervoor tijd vrijmaakten in hun agenda s. In een tweede fase heeft er een feedbackronde plaatsgevonden waarbij experts van hogescholen, beroepsgroepen en andere organisaties feedback konden geven op de inhoud. Speciale dank ook aan deze personen. Een goede samenwerking tussen verschillende disciplines, daar streven we naar! Michiel Van Lysebetten (medewerker LMN) Eline Beddeleem (medewerker LMN) Dr. Sofie Vande Walle (huisarts, stuurgroeplid LMN) De werkgroep: Marieken Callebaut (diëtist) Romy Coomans (tabakoloog) Bruno Zwaenepoel (kinesitherapeut) Simon D Hooghe (kinesitherapeut) Mieke Théry (diabeteseducator) Marleen De Pover (diabeteseducator) 10 dingen die u moet weten over 2
INHOUDSOPGAVE 1. OPZET EN DOELSTELLINGEN 2. VERDUIDELIJKING 3. VOORBEREIDING 4. DE VORMING/INTERVISIE 5. REGELS BIJ HET GEBRUIK VAN HET MATERIAAL 6. BRONNEN AFBEELDINGEN 10 dingen die u moet weten over 3
1. OPZET EN DOELSTELLINGEN Korte omschrijving: Aan de hand van telkens 10 boodschappen kunnen vier zorgverleners (kinesitherapeut, diabeteseducator, tabakoloog en diëtist) hun discipline voorstellen aan een groep huisartsen. Zij kunnen daarbij duiden hoe zij te werk gaan en waar ze een meerwaarde kunnen betekenen in de zorg voor de (chronisch zieke) patiënt. Achteraf worden er twee casussen van (multimorbide) chronische patiënten voorgesteld en kan de discussie aanvatten: naar wie zouden huisartsen wel of niet doorverwijzen, welke obstakels zien ze, hoe gaat deze zorgverlener dan aan de slag met deze patiënt, Doelstellingen: 1. Het beter bekend maken van verschillende eerstelijnsdisciplines (in dit geval: kinesitherapeut, diëtist, diabeteseducator, tabakoloog) o 1a Het wegwerken van een aantal misvattingen o 1b Duidelijk maken waar deze disciplines de huisarts kunnen ondersteunen/ ontlasten in zijn takenpakket. 2. Een betere samenwerking realiseren tussen de huisarts en andere disciplines o 2a Een betere doorverwijzing realiseren van patiënten naar bovengenoemde disciplines. o 2b Een betere wederzijdse communicatie realiseren 10 dingen die u moet weten over 4
2. VERDUIDELIJKING van het verloop van deze vorming/intervisie De vorming kent volgende opbouw: 1. Premeting (1 maand op voorhand) 2. De eigenlijke vorming/intervisie 2.1. Verwelkoming 5 2.2. Presentatie disciplines 60 2.3. Casusbespreking: casus Margriet en casus Francine 55 2.4. Korte evaluatie 5 3. Postmeting (3 maand na de vorming) Tips voor toekomstige organisatoren van deze vorming/intervisie: De vorming/intervisie wordt gebracht aan de hand van een powerpointpresentatie. Deze is te downloaden via www.lmnregiogent.be/10dingen-zelf-organiseren. Het is aangewezen om nadien deze powerpoint beschikbaar te stellen aan de artsen. De handout (=presentatie + uitleg) worden best gedownload van www.lmnregiogent.be/10dingen. van de betrokken actoren Bij de vorming/intervisie komen verschillende actoren aan bod: - De verantwoordelijke o Deze vorming is oorspronkelijk uitgewerkt door een Lokaal Multidisciplinair Netwerk (LMN). Vanuit die optiek werd er telkens een LMN-medewerker verantwoordelijk gesteld die het voorbereidende werk op zich neemt en de vorming zelf in goede banen leidt. De verantwoordelijke zal tijdens de vorming de intro en de evaluatie voor zijn rekening nemen. Daarnaast zal hij/zij aan tijdsbewaking moeten doen. Tot slot zal ook de pre- en postmeting een taak zijn die door de verantwoordelijke wordt opgenomen. - Het sprekerspanel o De vier disciplines die aan bod komen in de vorming worden best voorgesteld door personen die daadwerkelijk de respectievelijke beroepen uitoefenen. Zo kan er meer interactie optreden tussen de artsen en de verschillende sprekers. Wel is het belangrijk om erop toe te zien dat de sprekers hun discipline komen voorstellen, niet hun eigen praktijk. - De moderator o De moderator is idealiter een huisarts. Hij/zij doet een inleidend woordje en modereert het casusoverleg. - Het publiek o Deze vorming is gericht naar huisartsen. Een deel van de inhoud is dan ook specifiek op hen toegespitst. Toch kan mits aanpassingen de vorming ook interessant zijn om voor een ander publiek te brengen (bv: een gemengd publiek van zorgverleners). 10 dingen die u moet weten over 5
van het materiaal dat bij afloop wordt meegegeven Er wordt aan de huisartsen ook een samenvatting van de vorming/intervisie meegegeven, dit op het formaat van het prestatieboekje. Het zijn de gegevens die onmiddellijk bruikbaar zijn in de praktijkvoering die in deze samenvatting zijn opgenomen. Tip voor toekomstige organisatoren van deze vorming/intervisie: De samenvatting ter grootte van het prestatieboekje kan gedownload worden via www.lmnregiogent.be/10dingen-zelf-organiseren van de pre- en postmeting Bij deze vorming hoort een pre- en postmeting. Hierdoor kan de return on investment (ROI) van de vorming gemeten worden. Het mag duidelijk zijn dat het heel wat inspanning vraagt om de artsen te motiveren deze pre- en postmeting in te vullen. De pre- en postmeting worden verstuurd met een online enquêteprogramma zoals SurveyMonkey. Meer info over SurveyMonkey is terug te vinden op https://nl.surveymonkey.com/ van de quiz De quiz bij aanvang van de vorming en als afsluiter vindt plaats met stembakjes. TurningPoint is bijvoorbeeld een bedrijf dat dergelijke stembakjes aanbiedt. Uiteraard kan ook met gewone ja/nee stemkaarten gewerkt worden. De interactieve grafieken die op de slides vermeld staan, worden dan best verwijderd. Meer info over het gebruik van TurningPoint stembakjes is terug te vinden op https://www.turningtechnologies.com/polling-solutions/turningpoint 10 dingen die u moet weten over 6
3. VOORBEREIDING 3 maand op voorhand Contact met navormingsgroep - aanstellen moderator - aanvraag accreditering - afspraak vergoeding sprekerspanel Zoektocht naar geschikte sprekers 1 maand op voorhand Versturen premeting naar artsen Afspraken maken met sprekerspanel Afspraken maken met navormingsgroep (zaal, beamer,...) Aanwezigheidslijst, evaluatieformulieren,... voorzien 1 week op voorhand zaal gebruiksklaar maken avond zelf 3 maand na vorming Versturen postmeting 10 dingen die u moet weten over 7
4. DE VORMING Hieronder wordt de vorming chronologisch voorgesteld. De uitleg die elke actor bij de betreffende slide best geeft wordt telkens onder deze slide vermeld. Daarnaast wordt soms nog extra info bij een slide vermeld die niet door de spreker moet worden meegedeeld maar enkel is toegevoegd ter ondersteuning (bv: bij vragen uit de zaal). Bijkomende info wordt als volgt meegedeeld: - Het doel van de slide: weergegeven in het vet en in het groen - Randinformatie: weergegeven in het groen - Bronnen: weergegeven in een grijze kader 0. Premeting (1 maand voorafgaand aan de eigenlijke vorming) De vragen worden door de verantwoordelijke arts van de navormingsgroep/lok 1 maand op voorhand verstuurd. 1. Als u kijkt naar de afgelopen drie maanden, hoe vaak hebt u tijdens deze periode patiënten doorverwezen naar de Niet 1 tot 5x 5 tot 10x 10 tot 20x > 20x Diëtist Tabakoloog Kinesitherapeut Diabeteseducator 2. Algemeen gezien: hoe goed verloopt de communicatie tussen u en bovengenoemde disciplines? Helemaal niet goed 1 2 3 4 Heel goed 5 10 dingen die u moet weten over 8
1. Verwelkoming (VERANTWOORDELIJKE) 5 minuten 1http://www.freeimages.com/photo/1314902 - Algemene verwelkoming door de moderator 10 dingen die u moet weten over 9
2. Presentaties disciplines (SPREKERS) 60 min 2http://www.freeimages.com/photo/1314902 10 dingen die u moet weten over 10
3.1 De kinesitherapeut 3https://www.flickr.com/photos/127555890@N08/16038018237/sizes/o/ DOEL VAN DEZE SLIDE: met één cijfer aantonen dat deze discipline ER TOE DOET - Knieartrose is een probleem dat veel mensen vanaf vijftig jaar en ouder treft en een duidelijke impact heeft op het dagelijks functioneren en de kwaliteit van leven. - Uit studies blijkt dat gerichte oefentherapie wel degelijk werkt om knieprotheses uit te stellen of te vermijden. Zo moest maar 5% van de patiënten die gerichte oefentherapie kregen onder het mes terwijl dit bij de controlegroep 20% was (1). - Er is dan ook een voorstel van de huisartsenopleiding KUL om iedere symptomatische knieartrosepatiënt aan 3 interventies te onderwerpen (2): o educatie ivm levensstijl o gerichte oefentherapie bij kinesitherapeut o antalgische farmacologie - Tal van andere (inter)nationale richtlijnen tonen aan dat kinesitherapie een meerwaarde biedt. BRONNEN: (1)Deyle GD, Henderson NE, Matekel RL, Ryder MG, Garber MB, Allison SC. Effectiveness of Manual Physical Therapy and Exercise in Osteoarthritis of the Knee: A Randomized, Controlled Trial. Ann Intern Med. 2000;132:173-181. doi:10.7326/0003-4819-132-3-200002010-00002 (2) BRON: V.U.: KU Leuven Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde (ACHG) Prof. Dr. Patrik Vankrunkelsven Lies Grypdonck. 10 dingen die u moet weten over 11
4httpswww.flickr.comphotos127555890@N0816038018237sizeso DOEL VAN DEZE SLIDE: een algemene beschrijving van de discipline geven - Kinesitherapie is een behandelingswijze gesteund op bewegen in al zijn vormen. Het is dus genezen door te bewegen. - DE kinesitherapeut bestaat niet. Hij heeft diverse statuten. Deze verspreiding maakt het dan ook zo moeilijk om de kinesitherapeut zijn plaats te geven. Hij werkt als zelfstandige, loontrekkende, gemengd statuut, in rust- en verzorgingstehuizen, in het hospitaal, in revalidatiecentra, - Er bestaat geen lijst met alle kinesitherapeuten maar er zijn wel alternatieven: o En ook op de website www.kinesitherapie.be zijn er heel wat kinesitherapeuten terug te vinden. - Het is niet omdat een kinesitherapeut niet op deze lijsten staat dat hij/zij geen goed werk verricht. BRONNEN: www.kinesitherapie.be 10 dingen die u moet weten over 12
5httpswww.flickr.comphotos127555890@N0816038018237sizeso DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat DE kinesitherapeut niet bestaat. kinesitherapeuten hebben expertisegebieden. Dit evolueert stilaan naar een meer gereglementeerde opdeling volgens bijzondere bekwaamheden. - Bij het grote publiek was de kinesitherapeut vnl vroeger bekend voor massage maar het is veel meer dan dat. - De kinesitherapeut is vaak ook meest gekend op het musculosceletale domein, maar is ook werkzaam op andere domeinen. Iedere kinesitherapeut heeft, naast de algemene basiscompetenties, zijn eigen expertisegebied(en). - Er wordt nu gewerkt aan een systeem met bijzondere bekwaamheden die de expertisegebieden in een reglementair kader giet. - Momenteel zijn er 6 bijzondere bekwaamheden erkend via MB (links op slide): manuele therapie, cardiovasculaire kinesitherapie, neurologische kinesitherapie, pediatrische kinesitherapie, pelvische en perinatale kinesitherapie en respiratoire kinesitherapie (1). - In de komende jaren komen er daar nog 6 bij (oedeemtherapie, relaxatie kinesitherapie, kinesitherapie in de palliatieve zorg, psychomotorische kinesitherapie, geriatrische kinesitherapie en sport kinesitherapie). De eerste erkenningen zullen vanaf 01.01.2016 toegekend worden. Dit wil zeggen dat enkel de erkende kinesitherapeuten die bijzondere bekwaamheid kunnen bekendmaken. - Kinesitherapeuten worden erkend door Fod Volksgezondheid, en dit op basis van hun diploma (vijfjarige studie). Voor het behandelen van patiënten die een terugbetaling genieten van het RIZIV is een specifiek RIZIV-nummer nodig. - In zijn rol als zorgverstrekker zal de kinesitherapeut methodisch handelen in overeenstemming met de principes van Evidence Based Practice (EBP) (2) BRONNEN: (1) http://www.axxon.be/index.php (2) http://www.vluhr.be/media/docs/visitatierapporten/vluhr-revalidatiewetenschappen.pdf p 26-27 10 dingen die u moet weten over 13
6https://www.flickr.com/photos/joaoornelas/2039239004/sizes/l DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat er geen lijst met aandoeningen bestaat waarvoor kinesitherapie kan worden voorgeschreven: het is niet alleen de aandoening die bepaalt of er kinesitherapie aangewezen is, maar vooral de symptomatologie/voor iedere aandoening waarbij kinesitherapie nuttig is. De terugbetaling is afhankelijk van de diagnose (zie bepaalde lijsten) en het statuut van de patiënt bij de mutualiteit. - Er bestaat geen lijst met aandoeningen waarvoor kinesitherapie kan worden voorgeschreven - Voor iedere aandoening waarbij kinesitherapie nuttig is kan een onbeperkt aantal zittingen worden voorgeschreven - De terugbetaling is afhankelijk van bepaalde lijsten. Minimaal 18 beurten zijn aan normale terugbetaling, daarna verminderde terugbetaling. Soms 60 beurten normale terugbetaling waarna verminderd, soms onbeperkte normale terugbetaling o 16,37 euro normale tegemoetkoming, remgeld van 5,89 - Het is dus een misverstand dat kinesitherapie niet meer wordt terugbetaald na 18 beurten. Doorgaans zal er een verminderde terugbetaling zijn maar de terugbetaling valt niet weg. - Zoals gezegd zal er soms een langere normale terugbetaling zijn, afhankelijk van bepaalde lijsten. Deze lijsten zijn niet altijd eenvoudig. De kinesitherapeuten volgen dit zelf op. - Zie als huisarts voor een samenvatting op: http://www.lmnsameninzorg.be/sites/default/files/bestanden/documenten/nomenclatuur%20kine.pdf BRONNEN: http://www.riziv.fgov.be/nl/professionals/individuelezorgverleners/kinesitherapeuten/paginas/terugbetalin g-kinesitherapie-aandoeningen-lijsten-fa-fb.aspx#.vpw1vfmg98e http://www.riziv.fgov.be/nl/professionals/individuelezorgverleners/kinesitherapeuten/paginas/zwareaandoeningen-aanvraag-vermindering.aspx#.vpw2lpmg98e 10 dingen die u moet weten over 14
7httpswww.flickr.comphotos127555890@N0816038018237sizeso DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat kinesitherapeuten verplicht zijn een klinisch onderzoek te verrichten bij iedere doorverwijzing die ze krijgen. - Kinesitherapeuten zijn verplicht een klinisch onderzoek te verrichten bij iedere doorverwijzing die ze krijgen. Zij verfijnen dan de medische diagnose tot een kinesitherapeutische werkdiagnose; vb Low Back Pain evolueert tot pijn thv de lumbosacrale overgang met laaglumbale rigiditeit in de 3 vlakken (re>li) en verminderde proprioceptie en core-stabiliteit BRON: http://data.wpg.be/professional/inhoud/9789034193575.pdf 10 dingen die u moet weten over 15
8httpswww.flickr.comphotos127555890@N0816038018237sizeso DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat er atypische verwijsindicaties zijn voor kinesitherapie - Diabetes type 2 is een misschien onverwachte, maar duidelijke en sterke indicatie voor kinesitherapie. (1) - Trainingstherapie bij COPD (2) - Claudicatio (3) - Positionele vertigo: BPPV Benigne paroxysmale positionerings Vertigo (4) - BRONNEN: (1) Phys Ther. 2013 May;93(5):597-610. doi: 10.2522/ptj.20120400. Epub 2013 Feb 7. Exercise assessment and prescription in patients with type 2 diabetes in the private and home care setting: clinical recommendations from AXXON (Belgian Physical Therapy Association). Hansen D1, Peeters S, Zwaenepoel B, Verleyen D, Wittebrood C, Timmerman N, Schotte M. (2) Troosters, T., Gosselink, R., Janssens, W., & Decramer, M. (2010). Exercise training and pulmonary rehabilitation: New insights and remaining challenges. European Respiratory Review, 19(115), 24-29. (3) Fokkenrood HJP, Bendermacher BLW, Lauret GJ, Willigendael EM, Prins MH, Teijink JAW. Supervised exercise therapy versus non-supervised exercise therapy for intermittent claudication. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD005263. DOI: 10.1002/14651858.CD005263.pub3 (4) http://www.med-info.nl/richtlijnen/kno/bppd.pdf 10 dingen die u moet weten over 16
9httpswww.flickr.comphotos127555890@N0816038018237sizeso DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat kinesitherapeuten met een systeem van verslaggeving werken, vaak zonder vergoeding. - Bij F en E pathologie is een verslag naar de voorschrijver verplicht en vergoedbaar; voor verslag bij courante aandoeningen is geen vergoeding voorzien, maar blijft het belangrijk een verslag door te sturen. BRON: http://www.riziv.fgov.be/sitecollectiondocuments/nomenclatuur-artikel-07.pdf#page=33 10 dingen die u moet weten over 17
10httpswww.flickr.comphotos127555890@N0816038018237sizeso DOEL VAN DEZE SLIDE: aan wat moet een voorschrift voor kinesitherapie voldoen - Een voorschrift kinesitherapie moet aan enkele voorwaarden voldoen. De naam van de patiënt, de diagnose, de lokalisatie, het aantal sessies, de datum en erkenningsnummer van de arts dienen vermeld te worden. - Er hoeft geen soort behandeling te worden voorgeschreven op een voorschrift kinesitherapie, alleen een medische diagnose. De kinesitherapeut bepaalt zelf zijn behandeling. Wanneer er toch een behandeling is voorgeschreven, dan dient de kinesitherapeut die te volgen. Hij kan afwijken mits akkoord van de voorschrijver. Dit wordt vermeld in het dossier. - De kinesitherapeut is niet verplicht het aantal voorgeschreven sessies af te werken. - Het is niet meer de huisarts die moet aangeven of de kinesitherapeutische behandeling als huisbezoek kan plaatsvinden. (Wet goedgekeurd maar moet nog in voegen treden door publicatie staatsblad.) - De huisarts hoeft ook de frequentiebehandeling per week niet te noteren op het voorschrift. BRON: http://axxon.be/index.php?page=content&menu=241&submenu=233&submenu2=306 10 dingen die u moet weten over 18
11httpswww.flickr.comphotos127555890@N0816038018237sizeso DOEL VAN DEZE SLIDE: meer info geven over consultatief kinesitherapeutisch onderzoek - U kan als huisarts een consultatief kinesitherapeutisch onderzoek voorschrijven als u eerst een advies van de kinesitherapeut wil, vooraleer u verwijst voor een behandeling. - Hoe ga je als arts hierbij te werk? o De arts schrijft een consultatief onderzoek voor. Op het voorschrift noteert de arts bij bijkomende therapie-aanwijzingen : Graag een consultatief onderzoek. o De patiënt maakt een afspraak met de kinesitherapeut en geeft het voorschrift consultatief onderzoek af aan de kinesitherapeut. o De kinesitherapeut doet een kinesitherapeutisch onderzoek en maakt een schriftelijk verslag op voor de arts. In dit verslag zijn de bevindingen van de kinesitherapeut terug te vinden en eventueel ook een behandelingsvoorstel. o De kinesitherapeut rekent af met de patiënt en geeft hem een getuigschrift voor verstrekte hulp mee. Dit getuigschrift kan de patiënt samen met het voorschrift voor consultatief onderzoek bij de mutualiteit binnenbrengen voor terugbetaling. o Honorarium is momenteel 22,26, terugbetaling voor een geconventioneerde kinesitherapeut tussen ong 20 en 16 o De patiënt gaat terug naar de arts en die bekijkt aan de hand van het schriftelijk verslag of kinesitherapie aangewezen is. o Indien een behandeling aangewezen is, maakt de arts een kinevoorschrift op en kan de patiënt hiermee naar de kinesitherapeut voor een behandeling. BRON: http://axxon.be/index.php?page=content&menu=241&submenu=233&submenu2=308 10 dingen die u moet weten over 19
12www.deathtostockfoto.com DOEL VAN DEZE SLIDE: Axxon en kinesitherapeuten Gent bekendmaken alsook Pro-Q-Kine De door het RIZIV erkende beroepsvereniging van kinesitherapeuten is Axxon. De lokale vereniging is Kinesitherapeuten Gent, die ongeveer de helft van de zelfstandige kinesitherapeuten in de regio vertegenwoordigt. Pro-Q-Kine is het onafhankelijk kwaliteitsinstituut. Kinesitherapeuten kunnen publiek maken of ze deelnemen aan een systeem van kwaliteitspromotie. Dit systeem zit nog in een opstartfase en zal begin 2016 volledig geoperationaliseerd zijn. BRONNEN: www.axxon.be / www.kinesitherapeutengent.be / www.pqk.be 10 dingen die u moet weten over 20
3.2 De diabeteseducator 13https://www.flickr.com/photos/127555890@N08/16038018237/sizes/o/ DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat diabeteseducatie er toe doet - HbA1c waarden dalen significant wanneer diabeteseducatie wordt gegeven. - Ook de kennis van diabetes stijgt significant - Er zijn significant meer rokers die stoppen - Diabetespatiënten verliezen significant meer gewicht BRON: Duke SAS, Colagiuri S, Colagiuri R. Individual patient education for people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD005268. DOI: 10.1002/14651858.CD005268.pub2. Andere relevante artikels: Steinsbekket al.: Group based diabetes selfmanagement education compared to routine treatment for people with type 2 diabetes mellitus. A systematic review with meta-analysis. BMC Health Services Research201212:213 Davies M J, Heller S, Skinner T C, Campbell M J,Carey M E, Cradock S et al. Effectiveness of the diabetes education and self management for ongoing and newly diagnosed (DESMOND) programme for people with newly diagnosed type 2 diabetes: cluster randomised controlled trial BMJ2008; 336 :491 10 dingen die u moet weten over 21
14https://www.flickr.com/photos/alinssite/6675598939/sizes/l DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat educatoren een verschillende vooropleiding hebben gehad - Diabeteseducatoren zijn zorgverleners die een bijkomende opleiding diabeteseducatie gevolgd hebben. Dit is een postgraduaat van minimaal 20 studiepunten (= minimum 150u opleiding). - Verschillende zorgberoepen zoals kinesitherapeuten, diëtisten, verpleegkundigen, podologen, kunnen deze opleiding volgen. In onze regio zijn er enkel diëtisten en verpleegkundigen (en 1 podoloog in 2 e lijn) - Bij het zoeken van een diabeteseducator kan je dan ook rekening houden met de noden van je patiënt. Opgelet! Enkel een verpleegkundige diabeteseducator mag insuline leren spuiten. - Enkel de erkende diabeteseducatoren hebben een Rizivnummer voor terugbetaling (1) - Er zijn een 20-tal eerstelijns- en een 30-tal tweedelijnseducatoren in de regio Gent- Destelbergen-Melle-Merelbeke. Een overzicht is terug te vinden in de regionale zorgverlenersgids op www.lmn-sameninzorg.be. (2) - Zij doen dit vaak een stuk uit idealisme: terugbetaling educatie is verlieslatend! Een bedrag (bruto 21,66 euro per sessie van 1/2 uur) waarvan alle onkosten nog moeten betaald worden. BRON: (1)http://www.zorgtraject.be/NL/Professioneel/Educator/education01.asp#opleiding (2)www.lmnsameninzorg.be 10 dingen die u moet weten over 22
15https://www.flickr.com/photos/alinssite/6675598939/sizes/l DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat er verschillende mogelijkheden bestaan binnen educatie maar dat educatie binnen een ZT DM meest uitgebreid en dus aangewezen is. - Er bestaan verschillende mogelijkheden voor educatie. o Het bekendste is de educatie binnen een zorgtraject diabetes mellitus. (1) o Daarnaast bestaat er ook nog zoiets als programma educatie en zelfzorg, waarin de huisarts zelf educatie geeft. (2) o Ten derde bestaat er een programma educatie in de thuiszorg (ook wel educatie tot inzicht/ educatie tot zelfzorg genoemd) (3) - De laatste twee zijn zeer complex en hebben minder mogelijkheden dan educatie binnen een ZT DM. Ze worden ook herzien in de toekomst. Zij kunnen echter handig zijn wanneer men al educatie wil aanbieden aan de patiënt als een zorgtraject nog in opstart is (bv: afspraak bij specialist ter ondertekening van het zorgtrajectcontract laat op zich wachten). Alle specifieke regeltjes hierrond zijn op te vragen bij het LMN. - Alle volgende slides staan in het teken van educatie binnen een zorgtraject DM!!! Educatie binnen ZT DM - Opstarteducatie: o Min 5 sessies van 30 min o Max 5 bijkomende sessies van 30 mn o Binnen de 12 maanden tellen vanaf 1 e educatiesessie - Opvolgeducatie (volgend op het kalenderjaar waarin de eerste sessie opstarteducatie werd gegeven of een patiënt die in het verleden al educatie heeft gekregen) o Max 2 sessies van 30 min per kalenderjaar - Extra educatie bij problemen (volgend op het kalenderjaar waarin de eerste sessie opstarteducatie werd gegeven of een patiënt die in het verleden al educatie heeft gekregen) o Max 4 sessies van 30 min per kalenderjaar o 1 voorschrift per sessie 10 dingen die u moet weten over 23
Programma educatie en zelfzorg de huisarts geeft zelf de educatie de patiënt heeft recht op volledig terugbetaald zelfzorgmateriaal. Voorwaarden De patiënt heeft diabetes type 2 waarbij een behandeling met inspuitbare incretinemimetica of één enkele injectie insuline per dag start of reeds bestaat. De patiënt heeft een GMD bij deze arts. De huisarts notificeert, volgens een vastgelegd model (zie www.zorgtraject.be), aan de adviserend geneesheer van het ziekenfonds dat hij/zij het programma start en bevestigt dat de patiënt diabeteseducatie krijgt. Educatie in de thuiszorg (educatie tot inzicht/educatie tot zelfzorg) Voor patiënten die starten met insuline-injecties rechthebbende bij wie de beoefenaar van de verpleegkunde na 1 april 2003 een chronische behandeling met dagelijkse insuline inspuiting opstart. Maximale terugbetaling voor de patiënt (dus conventietarief, niet de eventuele surplus die de zorgverstrekker aanrekent). Nadeel: Geen diabetesmateriaal Educatie tot inzicht (2u) educatie tot zelfzorg (5u) Inzicht: inzicht in de ziekte en kennis van complicaties verhogen na een educatie van 2 uur Zelfzorg: patiënt is in staat om over te schakelen op zelfzorg na een educatie van 5 uur Educatie tot inzicht kan gegeven worden door vaste VPK, referentievpk diabetes of door diabeteseducator. Educatie tot zelfzorg kan gegeven worden door referentievpk diabetes of door diabeteseducator. Na educatie tot inzicht is nog opstarteducatie mogelijk ihkv het ZT Na educatie tot zelfzorg is geen opstarteducatie meer mogelijk ihkv het ZT, wel nog opvolgeducatie en extra educatie bij problemen ihkv het ZT BRON: (1)www.zorgtraject.be (2) http://www.zorgtraject.be/nl/professioneel/specialisten/diabete/autogestion.asp (3)Te vinden in nomenclatuur VPK mbt diabeteseducatie Cfr. Art. 8 nomenclatuur, hfdst 3, afdeling 4, p 26 en p 30 (5 en 5 ter) 10 dingen die u moet weten over 24
16https://www.flickr.com/photos/joaoornelas/2039239004/sizes/l DOEL VAN DEZE SLIDE: info geven over terugbetaling - Diabeteseducatie wordt volledig terugbetaald binnen het kader van het zorgtraject diabetes, rekening houdend met het maximale aantal sessies. - De tarifering gebeurt volledig via 3 e betalerssysteem. De patiënt hoeft dus NIETS (tijdelijk) te betalen. - Nog in het kader van het ZT DM heeft de patiënt recht op een nieuwe glucosemeter om de 3 jaar en 6-maandelijks 100 lancetten en 150 strips. Ook consultaties bij de huisarts en de specialist gebeuren aan maximale terugbetaling. BRON: http://www.zorgtraject.be/nl/professioneel/default.asp 10 dingen die u moet weten over 25
17https://www.flickr.com/photos/joaoornelas/2039239004/sizes/l DOEL VAN DEZE SLIDE: de voorwaarden voor behoud ZT nog eens kenbaar maken - Er zijn voorwaarden aan een ZT verbonden: o 2 contacten HA per 12 maanden o 1 contact specialist per 12 maanden (vanaf de startdatum van het ZT DM). Het RIZIV benadrukt dat in principe de patiënt één keer per 12 maanden naar de specialist moet. Een ZT wordt echter niet stopgezet als de pt nog binnen de 6 maanden na het verstrijken van de termijn bij de specialist langsgaat. o GMD bij huisarts die ZT afsluit BRON: http://www.zorgtraject.be/nl/professioneel/default.asp 10 dingen die u moet weten over 26
18https://www.flickr.com/photos/tamuc/14372646733 DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat een educator meer doet dan insuline leren spuiten. - Diabeteseducatoren geven de patiënt en zijn omgeving inzicht in de ziekte, verstrekken informatie (voetverzorging, opvang bij hypoglycemie, ) en coachen de persoon met DM tijdens de verandering van zijn levensgewoonten (beweging, gezonde voeding, rookstop, medicatie-inname). Educatoren willen niet alleen de patiënt informeren maar worden ook getraind om deze te motiveren tot gedragsverandering - Overzicht wat zij (kunnen) vertellen (STEEDS OP MAAT VAN DE PATIËNT) o Wat is diabetes o Wat is een normale glycemie (pre- en postprandiaal), streefwaarden, wat is HbA1c, o Hypo- en Hyperglycemie o Zelfcontrole o Voedingsadvies algemene principes (snelle/trage suikers, ) o Belang van lichaamsbeweging o Belang van rookstop o Behandeling insuline & diabetes o Incretine (soorten, ) o Kennis: individuele streefwaarden en zelfregulatie o Jaarlijks te plannen onderzoeken o Chronische complicaties: o Rijbewijs o Andere nuttig info (uit eten en alcohol, reizen, ziekte, fysische inspanningen, griepvaccin, zwangerschap) o BRON: http://www.lmn-sameninzorg.be/sites/default/files/bestanden/documenten/educatieverslag%20pdf.pdf 10 dingen die u moet weten over 27
19https://www.flickr.com/photos/tamuc/14372646733 DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat een sessie thuis plaatsvindt. Na de opstart zijn er andere mogelijkheden. - De educatiesessies binnen ZT DM vinden doorgaans plaats bij de patiënt thuis. - Vooral bij de eerste sessies is het van belang dat dit thuis gebeurt aangezien er veel nuttige info uit het huisbezoek kan worden gehaald. - De regelgeving laat uitzonderlijk educatie toe op vraag van de huisarts, in de praktijkruimte van de huisarts. Dit geldt zowel voor educatie gegeven door verpleegkundige als voor niet verpleegkundige educatoren (diëtisten, podologen, kinesitherapeuten). - De regelgeving voor niet verpleegkundige laat niet toe om educatie in de eigen praktijkruimte te geven. De regelgeving voor verpleegkundige-educatoren laat opstarteducatie in de eigen praktijkruimte toe, op voorwaarde dat minstens de 2 eerste sessies thuis worden gegeven en ook minstens de helft van de sessies aan huis gegeven worden. BRON: http://www.zorgtraject.be/nl/professioneel/default.asp
20httpswww.flickr.comphotos127555890@N0816038018237sizeso DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat de huisarts educatie voorschrijft, er drie soorten zijn en het soms verplicht is. - Uit een bevraging van het LMN bij alle huisartsen die zorgtrajecten DM hebben lopen, blijkt dat 29% van hen nog nooit met een educator in aanraking gekomen is (2012) - Het is nochtans de huisarts die de educatie voorschrijft (niet de specialist). - Er is een standaard verwijsbrief opgemaakt die huisartsen kunnen gebruiken. Terug te vinden op www.lmn-sameninzorg.be/documenten - De huisarts kan in het kader van een ZT DM drie soorten educatie voorschrijven: opstarteducatie, opvolgeducatie en extra educatie bij problemen. Een voorschrift hiervoor is terug te vinden op www.lmn-sameninzorg.be/documenten. - Diabeteseducatie is verplicht in bepaalde gevallen bij een ZT DM: bij de start van insulinetherapie/incretinemimetica (min. 2u30min), bij de overgang van 1 naar 2 injecties insuline (min. 1u), bij onvoldoende metabole controle (HbA1c > 7,5%) (min. 1u) en bij wijziging van glucometer BRON: http://www.zorgtraject.be/nl/professioneel/default.asp 10 dingen die u moet weten over 29
21httpswww.flickr.comphotos127555890@N0816038018237sizeso DOEL VAN DEZE SLIDE: het verschil tussen eerste en tweede lijn duiden en aantonen dat HA moeten doorverwijzen naar educatoren in de eerste lijn. - Aan de huisarts wordt gevraagd steeds door te verwijzen naar diabeteseducatoren in de 1e lijn. Enkel wanneer dat aanbod ontoereikend is of er is sprake van een complexe medische toestand kan doorverwezen worden naar een educator in de 2e lijn (diabetesconventiecentra). - We kunnen toch wel stellen dat er momenteel voldoende aanbod is in onze regio om diabetespatiënten naar de eerste lijn te kunnen doorverwijzen. - Document Tips voor goede samenwerking hier ook bij vermelden - Opgelet! Indien de huisarts ambulante educatie in de 2e lijn heeft voorgeschreven wordt geen onderscheid gemaakt tussen de 3 soorten educatie en geldt het voorschrift voor 12 maanden. In die periode van 12 maanden kan geen educatie in de 1e lijn voorgeschreven worden. Na ambulante educatie in de 2e lijn (= einde van de twaalf maanden) kan alleen opvolg en extra educatie voorgeschreven worden door de educator in 1 e lijn. - UITZONDERING: Een uitzondering op de basisregel bestaat sinds 1 januari 2011: Indien de educatie tijdens een hospitalisatie in een conventiecentrum werd gestart (en de patiënt heeft de intentie een zorgtraject af te sluiten) of na overstap van de diabetesconventie naar een zorgtraject diabetes type 2 heeft de patiënt recht op opvolg- en extra-educatie in de 1ste lijn tijdens datzelfde kalenderjaar (vanaf de datum dat het zorgtrajectcontract in werking treedt). BRON: http://www.zorgtraject.be/nl/professioneel/default.asp 10 dingen die u moet weten over 30
22httpswww.flickr.comphotos127555890@N0816038018237sizeso DOEL VAN DEZE SLIDE: voor een glucometer is er een attest nodig van de educator - Binnen het kader van het zorgtraject diabetes kan de patiënt enkel een glucosemeter afhalen met een voorschrift van de arts (VERMELDING ZORGTRAJECT DIABETES (ZTD)) en een attest van de diabeteseducator (met vermelding van het merk en type meter). De glucometer is bovendien gratis. - Het is dus NIET de arts die het merk en type meter kiest. - Testmateriaal per 6 maanden wordt verder door de HA voorgeschreven op doktersvoorschrift (gratis per 6 maand: 150 strips + 100 lancetten). - De patiënt heeft maar om de drie jaar recht op een gratis hernieuwing van zijn meter. BRON: http://www.zorgtraject.be/nl/professioneel/default.asp 10 dingen die u moet weten over 31
3.3 De tabakoloog 23https://www.flickr.com/photos/127555890@N08/16038018237/sizes/o/ DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat roken een probleem is en dat de wil om te stoppen er toch bij velen is. - in België sterven jaarlijks meer dan 20.000 mensen ten gevolge van het roken. - Ter vergelijking: 1% ten gevolge van AIDS, 17% ten gevolge van een verkeersongeval, 19 % ten gevolge van zelfmoord en 63 % ten gevolge van het roken! - In 2011 werden 8.475 sterfgevallen toegeschreven aan roken bij de inwoners van het Vlaamse Gewest. In de Europese Unie zijn er jaarlijks 700.000 tabaksdoden en wereldwijd gaat het over meer dan 6 miljoen doden. (1, 2) - 71% van de dagelijkse rokers in België heeft in de afgelopen 6 maanden al eens 24 uur niet gerookt in een poging om te stoppen. Een kwart daarvan is kandidaat om ook definitief te stoppen. (3) BRONNEN: (1) Proctor, R. The history of the discovery of the cigarette - lung cancer link: evendentiary traditions, corporate denial, global toll, Tobacco Control, 2012; 21: 87-91 (2) http://www.vigez.be/rubrieken/themas/tabak?item=3424&thema=7#cijfers (3) https://his.wiv-isp.be/nl/sitepages/summaries2013.aspx 10 dingen die u moet weten over 32
24https://www.flickr.com/photos/79818573@N04/8748218178 DOEL VAN DEZE SLIDE: een definitie geven van een tabakoloog - Een tabakoloog is een ervaringsspecialist in het begeleiden van rokers die willen stoppen met roken. Hij/zij begeleidt de patiënt bij de voorbereiding, het stoppen zelf en het volhouden. BRON: www.vrgt.be 10 dingen die u moet weten over 33
25https://www.flickr.com/photos/79818573@N04/8748218178 DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat er een verschil is tussen tabakologen en erkende tabakologen. De website www.erkendetabakologen.be is cruciaal - Een synoniem voor tabakoloog is rookstopconsulent. Niet alle rookstopconsulenten of tabakologen zijn erkend. - Een erkend tabakoloog is een gezondheidswerker volgens KB 78 of een master in de psychologie die de interuniversitaire opleiding 'Tabakologie en rookstopbegeleiding' met succes heeft afgerond (1). - Enkel via www.erkendetabakologen.be kan men een correcte en up to date lijst terugvinden (2). (NB: www.vlaanderenstoptmetroken.be is ook correct maar geen garanties op up to date gegevens.) - Alle andere websites/lijsten zijn NIET CORRECT (3). BRONNEN: (1) http://www.vrgt.be/tabakspreventie/vorming_en_opleiding/opleiding_tabakologie_en_rookstopbegeleiding (2) http://www.erkendetabakologen.be/ (3) VRGT 10 dingen die u moet weten over 34
26https://www.flickr.com/photos/joaoornelas/2039239004/sizes/l DOEL VAN DEZE SLIDE: info geven over de terugbetaling van een sessie bij de tabakoloog - Tot acht sessies per twee jaar bij een tabakoloog worden door het RIZIV gedeeltelijk vergoed. 30 euro voor een eerste consultatie en 20 euro voor de volgende consultaties wordt terugbetaald (30 euro voor zwangere vrouwen). Tabakologen zijn vrij hun prijs te bepalen voor een consult. - Sommige ziekenfondsen geven bijkomende voordelen zoals tussenkomst voor hulpmiddelen en/of laserbehandeling. - Sommige tabakologen geven groepssessies die voor financieel zwakkere patiënten voordelig kunnen uitkomen. Vraag ernaar bij de tabakoloog in uw buurt. BRON: http://www.vrgt.be/tabakspreventie/informatie_voor_professionelen/terugbetaling 10 dingen die u moet weten over 35
27https://www.flickr.com/photos/mendhak/2941664681/sizes/l DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat rookstop in drie stappen gebeurt. - Rookstopbegeleiding gebeurt in drie stappen: adviseren, motiveren en effectief begeleiden. - Niet-gemotiveerde patiënten zetten moeilijker de stap naar een tabakoloog. BRONNEN: http://www.ahrq.gov/professionals/clinicians-providers/guidelinesrecommendations/tobacco/clinicians/update/treating_tobacco_use08.pdf 10 dingen die u moet weten over 36
28https://www.flickr.com/photos/mendhak/2941664681/sizes/l DOEL VAN DEZE SLIDE: info geven over de minimale interventiestrategie /rookstopbegeleiding door huisarts - Met de minimale interventiestrategie kan u als huisarts de patiënt motiveren. Bij de minimale interventiestrategie gaat men ervan uit dat twee contacten van gemiddeld 10 minuten tijd zorgen voor een verhoogde motivatie om te stoppen met roken. (1,2) - De minimale interventiestrategie is een kort individueel motivatiegesprek met de patiënt te voeren in twee contacten. Deze interventie verhoogt het rookstopper-centage. Het is een deel van de officiële richtlijn van Domus Medica voor goede medische praktijkvoering Stoppen met roken. Ze wordt voorgesteld bij twijfelende rokers en rokers die zich op rookstop voorbereiden. Ze heeft een gunstige kosten-batenverhouding. (1,2) - Als huisarts kan u ook echt rookstopbegeleiding geven. U kan dan een apart nomenclatuurnummer gebruiken. U verbindt zich er dan wel toe een follow-up document bij te houden in het dossier van de patiënt. (1,2) - Als je als arts rookstopbegeleiding aanbiedt aan je patiënten, dan kan je dit extra aanrekenen bovenop het gewone consult. (3) o Domus Medica raadt de volgende richttarieven aan: Een eerste consult (minimum 45 min) rond tabaksontwenning: 60 euro. De arts attesteert de nomenclatuur voor een gewone raadpleging plus de nomenclatuur 740434 (740471 voor de zwangere vrouw). De patiënt krijgt de raadpleging en 30 euro voor de prestatie rookstopbegeleiding terugbetaald. Tot 7 opvolgconsulten (minimum 30 min): 45 euro. De arts attesteert de nomenclatuur voor een gewone raadpleging plus de nomenclatuur 740456 (740471 voor de zwangere vrouw). De patiënt krijgt de raadpleging en 20 euro voor de prestatie opvolging van rookstopbegeleiding terugbetaald. BRONNEN: (1) http://www.domusmedica.be/images/stories/aanbevelingen/opvolgrapporten/opvolgrapport_stoppen_met_r oken_2013.pdf (2) http://www.domusmedica.be/documentatie/richtlijnen/overzicht/stoppen-met-roken-horizontaalmenu- 393/1146-rookstopstrategie.html?start=4 (3) http://www.vlaanderenstoptmetroken.be/assets/handleiding-huisartsen.pdf 10 dingen die u moet weten over 37
29https://www.flickr.com/photos/mendhak/2941664681/sizes/l DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat de combinatie van een hulpmiddel (NRT/medicatie) met rookstopbegeleiding meest effectief is. - Hulpmiddelen zoals NRT (nicotinevervangingstherapie) of andere medicatie kunnen een ondersteuning zijn in het stoppen met roken maar volgens wetenschappelijk onderzoek is vooral de combinatie van een hulpmiddel met rookstopbegeleiding het meest efficiënt. (1) - NRT versus klassieke farmacologie: gelijklopend volgens sommige studies (stoppers na 12 maanden: bupropion, 29.0%; NRT, 29.6%;) (2) - Varenicline is significant effectiever dan bupropion, NST of om het even welke andere farmacotherapeutische interventie (Niveau van bewijskracht 1). (3, 4, 5) - De combinatie van bupropion met andere nicotinesubstitutiepreparaten is licht effectiever dan bupropion alleen. (6, 7) BRONNEN: (1) Laniado-Laborín, R. (2011). Smoking Cessation Intervention: An Evidence-Based Approach.Postgraduate Medicine, 122(2), 74-82. (2) Wittchen, H.-U., Hoch, E., Klotsche, J. and Muehlig, S. (2011), Smoking cessation in primary care a randomized controlled trial of bupropione, nicotine replacements, CBT and a minimal intervention. Int. J. Methods Psychiatr. Res., 20: 28 39. doi: 10.1002/mpr.328 (3) Mills EJ, Wu P, Lockhart I, Thorlund K, Puhan M, Ebbert JO (2012). Comparisons of high-dose and combination nicotine replacement therapy, varenicline, and bupropion for smoking cessation: a systematic review and multiple treatment meta-analysis. Ann Med. 44(6):588-97. doi: 10.3109/07853890.2012.705016. 10 dingen die u moet weten over 38
(4) http://www.domusmedica.be/images/stories/aanbevelingen/opvolgrapporten/opvolgrapport_stoppen_met_r oken_2013.pdf (5) http://www.bcfi.be/folia/index.cfm?foliawelk=a2014 (6) Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D (5) 2012 (Cochrane Review) (7) http://www.domusmedica.be/images/stories/aanbevelingen/opvolgrapporten/opvolgrapport_stoppen_met_r oken_2013.pdf 30https://www.flickr.com/photos/mendhak/2941664681/sizes/l DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat er gratis hulp beschikbaar is, zeker voor mensen met verhoogde tegemoetkoming - Rokers kunnen gratis en anoniem naar tabakstop bellen (0800 11 00). Er wordt dan begeleiding op maat aangeboden van iedereen die wil stoppen met roken. Rokers met een verhoogde tegemoetkoming kunnen wanneer ze zich laten begeleiden door TabakStop, gratis nicotinevervangingstherapie (NRT) krijgen, en dit voor een periode van 6 weken. BRON: www.tabakstop.be 10 dingen die u moet weten over 39
31https://www.flickr.com/photos/mendhak/2941664681/sizes/l DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat rookstopbegeleiding ook in groep kan gebeuren en terugbetaald is. - Rookstopbegeleiding kan zowel individueel als in groep plaatsvinden (1). Ook in groep gelden de terugbetalingstarieven. De resultaten van beide interventies zijn identiek (2). BRON: (1) http://www.vlaanderenstoptmetroken.be/assets/handleiding-huisartsen.pdf (2) http://www.cochrane.org/cd001007/tobacco_do-group-based-smoking-cessation-programmes-helppeople-to-stop-smoking 10 dingen die u moet weten over 40
32httpswww.flickr.comphotos127555890@N0816038018237sizeso DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat het de huisarts is die medicatie voorschrijft. - Het is de huisarts die medicatie voorschrijft, best in overleg met de tabakoloog. Alle erkende tabakologen hebben doorheen hun opleiding kennis opgedaan over rookstopmedicatie. BRON: (1) Zie KB 78 http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi_loi/change_lg.pl?language=nl&la=n&cn=1967111008&table_name=wet 10 dingen die u moet weten over 41
3.4 De diëtist =50% 33https://www.flickr.com/photos/127555890@N08/16038018237/sizes/o/ DOEL VAN DEZE SLIDES: aantonen dat de discipline diëtetiek er toe doet. Een kleine gewichtsreductie levert wel degelijk gezondheidswinst op. - 48,1% van de Belgen heeft volgens de gezondheidsenquête 2013 overgewicht (1) - 2BMI punten (10% gewichtsverlies) minder is al 50% minder kans op ontwikkelen DM en harten vaatziekten. (2, 3, 4, 5) - Vermageren gaat wel degelijk gepaard met verbetering van de risicofactoren: (2, 3, 4, 5) 10% gewichtsverlies (+/- 10kg vermageren) = 15% minder LDL o Daling van 10mmHg in systolische en 20 mmhg in diastolische bloeddruk o 91% reductie van symptomen van agina pectoris o 33% stijging van inspanningstolerantie o 30-50% daling van nuchtere glycemie en 15% daling van HbA1c o 10% daling van cholesterol, 15% minder LDL, 30% daling triglyceriden, 8% stijging van HDL BRONNEN: (1) https://his.wiv-isp.be/nl/gedeelde%20%20documenten/summ_ls_nl_2013.pdf (2) Goldstein D. Beneficial health effects of modest weight loss. Int J Obes Relat Metab Disord 1992;16:397-415. (3) http://www.dieetbehandelingsrichtlijnen.nl/richtlijnen/09hk_overgewicht_en_obesitas_1.html (4) Jung RT. Obesity as a disease. Br Med Bull 1997;53:307-21. (5) Van Gaal L, Wauters M, De Leeuw I. The beneficial effects of modest weight loss on cardiovascular risk factors. Int J Obes Relat Metab Disord 1997; 10 dingen die u moet weten over 42
34https://www.flickr.com/photos/alancleaver/4222532649 DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat de beroepstitel diëtist beschermd is en er een verschil is met voedingsconsulenten. - Een diëtist is niet hetzelfde als een voedingsconsulent. Enkel personen die een drie jaar durende bacheloropleiding voedings- en dieetkunde opleiding diëtetiek hebben gevolgd mogen zichzelf diëtist noemen (1). Bij het LMN Regio Gent (= Gent-Destelbergen-Melle- Merelbeke) zijn er een 70-tal eerstelijnsdiëtisten gekend en te raadplegen via www.lmnsameninzorg.be (2) - Voedingsconsulenten volgen opleidingen van enkele dagen tot enkele maanden. Enkel bij het RIZIV erkende diëtisten komen in aanmerking voor terugbetaling van voedings- en dieetadvies (3). BRONNEN: (1) Zie KB 78 http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi_loi/change_lg.pl?language=nl&la=n&cn=1967111008&table_name=wet (2) LMN Regio Gent (3) http://www.vbvd.org/wat.php 10 dingen die u moet weten over 43
35https://www.flickr.com/photos/alancleaver/4222532649 DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat patiënten vaak een gebrek aan voedselkennis hebben en diëtetiek meer is dan dieetgedrag adviseren. - Patiënten hebben vaak een gebrek aan voedselkennis. Door middel van een voedselanamnese probeert een diëtist de patiënt meer inzicht te geven in voeding en eetpatronen. - BELANGRIJK: LINK LEGGEN MET QUIZVRAAG VAN IN HET BEGIN: een diëtist doet meer dan enkel mensen vermageren: een goede diëtist adviseert geen dieetgedrag maar zet in op gezonde eetstructuur met gevarieerde voeding, gecombineerd met gezond bewegen (niet teveel, niet te weinig) én preventie van sedentair gedrag. Er wordt gefocust op het veranderen van gewoonten die patiënten kunnen volhouden, anders weinig resultaat op lange termijn. Weten waarom bepaalde voeding of combinaties belangrijk zijn helpt in het beter opvolgen van gezonde voeding. - De patiënt krijgt vaak ook verkeerde info via media. Zo wordt vaak gezegd dat men koolhydraten moet mijden, maar voor een diabetespatiënt is dit niet goed, het zorgt vaak voor een nog snellere achteruitgang van de werking van de pancreas! BRON: http://www.dieetbehandelingsrichtlijnen.nl/richtlijnen/00zk_werkwijze_dietist.html 10 dingen die u moet weten over 44
36https://www.flickr.com/photos/joaoornelas/2039239004/sizes/l DOEL VAN DEZE SLIDE: info geven over terugbetaling diëtetiek - Ziekenfondsen voorzien vaak een (gedeeltelijke) terugbetaling van consulten diëtetiek. - Patiënten in een zorgtraject/met diabetespas hebben sowieso recht op 2 sessies diëtetiek van 30 minuten per jaar, via het RIZIV terugbetaald, patiënt betaalt wel remgeld. o Dit bedraagt voor 2015: 4,87 ( 1,95 bij verhoogde tegemoetkoming) - Het is maar 2x in totaal (dus bv niet 2 consulten als diabetespatiënt gecumuleerd met 2 consulten als nierpatiënt) - Het LMN houdt een overzicht bij van de aanvullende voordelen per mutualiteit. BRON: http://www.zorgtraject.be/nl/professioneel/dietist/default.asp 10 dingen die u moet weten over 45
37httpwww.freeimages.combrowse.phtmlf=download&id=776158 DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat diëtisten kennis hebben van medicatie - Elke diëtist heeft tijdens zijn opleiding een vak farmacologie of toxicologie gehad waarbij kennis is opgedaan over de interactie tussen geneesmiddelen en voedingsstoffen (1,2,3,4,5,6). Het is daarom ook van belang dat diëtisten een medicatielijst hebben om interferenties te achterhalen. - Bv: o Cholesterolverlagers niet samen met pompelmoes eten (7) BRONNEN: (1) http://www.ucll.be/opleidingen/gezondheid/voedings-en-dieetkunde/ (2) http://issuu.com/thomasmorebe/docs/tmk_voedingsendieetkunde_opleidings (3) http://onderwijsaanbod.odisee.be/2014/syllabi/n/jpg238n.htm#activetab=doelstellingen_idp1470688 (4) http://bamaflexweb.ehb.be/bmfuidetailxolod.aspx?a=70045&b=5&c=1 (5) http://ects.hogent.be/index.cfm?event=programma&p=11042&traject=vdk3%20modeltraject%203%20voedings -%20en%20dieetkunde&opl=Bachelor%20in%20de%20voedings-%20en%20dieetkunde&taal=1 (6) https://www.ap.be/sites/default/files/attachments/wetenschap-en-techniek/pdf_modeltraject_15-16_wt_voedings_en_dieetkunde_2.pdf (7) Paine M.F. et coll., Am. J. Clin. Nutr., 83 (5) : 1097-105, 2006 10 dingen die u moet weten over 46
38httpwww.freeimages.combrowse.phtmlf=download&id=776158 DOEL VAN DEZE SLIDE: diëtisten hebben expertisegebieden; HA vraagt best na welke expertisedomeinen dit zijn. - Bij bepaalde pathologieën hoort vaak een specifiek dieet. Diëtisten hebben ook doorgaans specifieke expertisedomeinen. Gewoon even contact opnemen met de diëtist om te weten of hij/zij jouw patiënt goed kan begeleiden (1). o Bv: patiënten met bepaalde stadia CNI kunnen bij alle diëtisten terecht maar vaak zijn er ook eerstelijnsdiëtisten die expertise hebben voor verder gevorderde stadia o Bv: werken met allochtone doelgroep o Bv: Coeliakie o Bv: voedselintoleranties en voedingsallergieën o Bv: nefrologische diëtetiek o Bv: oncologische diëtetiek o Bv: sportvoeding o Bv: pediatrische diëtetiek BRONNEN: LMN Regio Gent 10 dingen die u moet weten over 47
39httpwww.freeimages.combrowse.phtmlf=download&id=776158 DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat diëtetiek echt maatwerk is. - Uiteraard doet iedere discipline aan maatwerk maar soms leeft de perceptie dat diëtisten aan iedereen hetzelfde adviseren. Dat is niet correct. - Iedere persoon heeft zijn voedingsgewoonten die we navragen en hierop dan aanpassingen doen, want iedereen eet verschillend. De grote lijnen zijn hetzelfde voor iedereen, maar iedere persoon vraagt een andere uitwerking, andere behoeften, heeft een andere werkregeling. Als de patiënt echt persoonlijk weet wat hij/zij moet doen zal hij/zij beter kunnen veranderen en volhouden, algemene regels kunnen soms moeilijk in eigen eetschema inpassen. - Bv: een banaan bij diabeet mag en geeft vaak weinig last maar heel gevoelige patiënten hebben hier wel last van. - Bv: rauwkost eten is gezond maar als je een probleem hebt met vertering dan kan de portie rauwe vezels teveel zijn en als men last heeft stopt men met de goede verandering. Daarop speelt een goede diëtist dan in zodat gezocht kan worden naar een alternatieve goede verandering. BRON: Bron foto: httpwww.freeimages.combrowse.phtmlf=download&id=776158 10 dingen die u moet weten over 48
40httpwww.freeimages.combrowse.phtmlf=download&id=776158 DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat er atypische verwijsindicaties zijn - Te hoge bloeddruk/obesitas (1) - Heb je patiënten waarvoor je met je handen in het haar zit? Dan kan diëtetiek een mogelijke oplossing zijn: o Bloedwaarden zijn oké maar er is een algemeen gevoel van zich niet goed voelen of een opgeblazen gevoel. o Slechte vertering maar toch is er geen sprake van een allergie o Fibromyalgie (diëtetiek als deel van behandeling) (2) BRONNEN: (1) http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.cd003817.pub3/abstract (2) https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-00582025/document 10 dingen die u moet weten over 49
41httpswww.flickr.comphotos127555890@N0816038018237sizeso DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat de diëtist pas goed kan werken als deze recente gegevens doorkrijgt van de huisarts - Idealiter krijgt de diëtist de volgende gegevens: voorschrift, medicatielijst en bloedresultaten (glucose, HbA1c, cholesterol, triglyceriden). Hij/zij doet immers aan zorg op maat. 10 dingen die u moet weten over 50
42www.deathtostockfoto.com DOEL VAN DEZE SLIDE: beroepsgroep diëtisten bekendmaken + aantonen kwaliteitspromotie - Er bestaat een beroepsvereniging voor diëtisten die onder andere zorgt voor kwaliteitspromotie. Dit is de Vlaamse Beroepsvereniging van de Voedingsdeskundigen en Diëtisten (VBVD). - De VBVD verenigt de Vlaamse voedingsdeskundigen en diëtisten met een wettelijk erkend diploma. De vereniging heeft een eigen logo, met als doel zich te onderscheiden van nietgediplomeerde voedingsconsulenten. BRON: www.vbvd.org 10 dingen die u moet weten over 51
3. Casussen (MODERATOR) (55 min) We hebben gekozen voor twee casussen die de realiteit weerspiegelen: een weinig gemotiveerde patiënt en een patiënt die wel haar best wil doen maar bij wie weinig tot geen verbetering merkbaar is. Aan de hand van drie vragen willen we de huisartsen graag meer bewust maken van het feit dat (1) de casuspatiënten centraal moet staan (patiëntgerichte benadering) en (2) het betrekken van één of meerdere disciplines zeker zinvol kan zijn. Welke discipline telkens meest aangewezen is in de betreffende casussen laten we graag ter discussie aan de groep. Wel is het zo dat op basis van de wensen van de casuspatiënten bepaalde disciplines meer aangewezen zijn dan andere. Het is dus van belang dat de moderator hier aandacht voor heeft wanneer de groep zelf niet vraagt naar de wensen van de casuspatiënten. Bij de eerste casus zijn op basis van de wensen van de patiënt de kinesitherapeut en de tabakoloog meer aangewezen. Bij de tweede casus in meerdere mate de diëtist en de educator. Als er door de groep besloten wordt om door te verwijzen naar een bepaalde discipline, dan kan er aan die discipline effectief worden gevraagd wat deze met de patiënt zou doen. Ook hier willen we het motiveren van de patiënt centraal stellen waarna pas een behandeling kan starten. Het is ook belangrijk dat de discussie verder gaat dan enkel het naar wie verwijzen we door. Er wordt immers best ook gediscussieerd over hoe de samenwerking met deze discipline dan moet verlopen. Per casus is er 20 minuten voorzien. Om de uniformiteit van onze vormingen te bewaren, lijsten we voor het sprekerspanel nog heel algemeen enkele kernpunten op naar behandeling toe. Uiteraard is hier een zekere vrijheid mogelijk maar we vinden het belangrijk dat er toch ook een uniforme basis is. Idealiter zou er ook multidisciplinair overleg (MDO) plaatsvinden tussen alle betrokken zorgverleners en de patiënt/mantelzorgers. Dit is nog weinig ingeburgerd maar kan/moet wel vermeld worden als een streefdoel. 10 dingen die u moet weten over 52
3.1 Casus Margriet. - Margriet is 67 jaar. Vijftien jaar geleden overleed haar partner en leerde je haar kennen als huisarts. Gedurende de afgelopen jaren heeft ze heel wat meegemaakt op medisch vlak: ze kreeg in december 2014 een nieuwe heup als gevolg van een val, ze kreeg last van hoge bloeddruk, diabetes type II, COPD. Bovendien is er osteoporose. De laatste tijd komt Margriet ook flink in gewicht bij, vermoedelijk door veelvuldig snoepen. Daarnaast is ze ook al jarenlang een verstokt roker. 10 dingen die u moet weten over 53
- Ze woont zelfstandig thuis, met wat hulp van haar jongste dochter Elisabeth. De medicatielijst is nogal ingewikkeld voor Margriet, dus 1 keer per week komt de verpleegkundige de medicatie klaarzetten. Dan worden ook haar voeten gewassen. Margriet heeft vorig jaar een ernstig diabetesulcus gehad aan de rechter voet. De genezing hiervan is toen gecompliceerd verlopen. - Margriet woont in een huurhuis en kreeg recent een hele zware afrekening van Electrabel. Dit kwam door een energieverlies en de huisbaas weigert tussen te komen in de kosten. Dit geeft Margriet grote kopzorgen. Gelukkig heeft ze sinds kort een verhoogde tegemoetkoming. 10 dingen die u moet weten over 54
Enkele vragen staan centraal: - Wat zou je als huisarts doen? - Is het betrekken van andere disciplines zinvol? - Wat wil Margriet zelf? Noot: het is belangrijk niet zelf direct aan te sturen op de wensen van Margriet. De huisartsen moeten dit in eerste instantie zelf aanbrengen. Pas wanneer zij hier niet zelf naar vragen is het de taak van de moderator om dit aan te brengen. 10 dingen die u moet weten over 55
- Margriet komt niet vaak meer buiten doordat ze schrik heeft om te vallen. Vroeger ging ze nochtans iedere dinsdag met twee vriendinnen een taartje eten. - Sinds ze vaak thuis zit is ze de motivatie wat verloren om op haar voeding te letten. Ook stoppen met roken ziet ze niet onmiddellijk zitten. Vraag van Margriet: - Margriet wil heel graag terug met haar vriendinnen kunnen afspreken. Die wekelijkse afspraak was voor haar heel belangrijk. Het op haar voeding letten/stoppen met roken ziet ze minder goed zitten. Bijkomende vragen voor moderator: - Hoe zou de samenwerking met een bepaalde discipline dan best verlopen? - Waar moeten wij als huisarts op letten? - Wat verwachten wij van deze discipline? 10 dingen die u moet weten over 56
VOOR HET SPREKERSPANEL: Kinesitherapeut (PRIORITAIR!!!) - Motivatie = eerst - Algemeen spierversterkend/revaliderend (oefentherapie) - F-reeks 60 zittingen (gangrevalidatie) komt mogelijks in aanmerking - Communicatie met huisarts is belangrijk. Educatie - Margriet zit nog niet in een zorgtraject waardoor de educator minder aan bod kan komen in deze situatie. - Om goed te kunnen werken heeft de educator ook de juiste documenten van de huisarts nodig (zeker een correcte doorverwijzing om vergoed te kunnen worden!) - Communicatie met huisarts is belangrijk. - Doorverwijzen naar diëtist (via huisarts) is ook zeker zinvol (nooit verloren tijd). Tabakoloog (PRIORITAIR!!!) - Motivatie = eerst - Rekening houden met verhoogde tegemoetkoming - Communicatie met huisarts is belangrijk. Diëtetiek - Motivatie = eerst - Voedingsanalyse: o Wat wanneer hoeveel o Kleine haalbare zaken o Nooit iets dat Margriet zelf niet wil o Medicatie bekijken - Margriet kan diabetespas hebben : terugbetaling diëtetiek!! (enkel nog remgeld) - Communicatie met huisarts is belangrijk. - Besluit: andere disciplines zijn zinvol! - Maar patiëntgerichte benadering ook belangrijk: wat wil Margriet zelf?! 10 dingen die u moet weten over 57
3.2 Casus Francine. 43https://www.flickr.com/photos/andreaslindmark/6803118236 - Dit is Francine BRON: Casus uitgewerkt door de werkgroep zelf. 10 dingen die u moet weten over 58
- Francine is 65 jaar. Ze is al 38 jaar getrouwd met Jef (68j). In haar kindertijd had Francine veel last van astma. In 1977 heeft ze acute hepatitis B gehad. In de periode rond 1995 sukkelde Francine erg met haar gezondheid en in 1996 is er dan CVS vastgesteld. - De laatste tijd komt Francine erg veel in gewicht bij (BMI 29) en sinds een paar jaar zijn haar suikerwaarden niet goed. Momenteel heeft ze een Hba1c waarde van 7,8%. - Twee maand geleden heeft Francine ook een maagbreuk gehad. Ze heeft ook veel spierpijn waardoor ze minder mobiel is geworden. 10 dingen die u moet weten over 59
- Verschillende vragen zijn van belang: o Wat zou jij als huisarts doen? o Is het betrekken van andere disciplines zinvol? o Wat wil Francine? - Francine is gemotiveerd om op haar voeding te letten (zo eet ze iedere ochtend ontbijt met fruit en yoghurt omdat Pascale Naessens dit aanraadt). Ze begrijpt echter niet dat haar suikerwaarden en BMI niet verbeteren; ze doet nochtans haar best. - Francine neemt ook veel medicatie wat ze niet prettig vindt. Het laatste wat ze wil is nog meer pilletjes nemen. 10 dingen die u moet weten over 60
VOOR HET SPREKERSPANEL: Diëtist - Francine heeft duidelijk een verkeerd beeld van voeding; haar voedselkennis is niet correct. Bv: het ontbijt dat ze neemt is niet afgestemd op haar diabetes. - Francine is wel gemotiveerd dus het is belangrijk haar snel de juiste voedselkennis bij te brengen. - Een belangrijke boodschap die de diëtist hier kan geven is: waarom had het zo ver moeten komen? Als Francine sneller naar de diëtist was doorverwezen, was ze waarschijnlijk niet zo veel in gewicht bijgekomen en waren haar hemoglobinewaarden beter. - Francine kan via de diëtist ook gemotiveerd worden om bv meer te bewegen. Kinesitherapeut: - Diabetes! Kan zeker zinvol zijn (beweging) - Activatie bij fybromyalgie is belangrijk. Educator - Motivatie is belangrijk. - Francine is duidelijk gemotiveerd om iets aan haar voeding te doen. Doorverwijzen naar een diëtist is dus zeker zinvol (via huisarts). Tabakoloog - Niet van toepassing hier. 10 dingen die u moet weten over 61
- Besluit: andere disciplines zijn zinvol, patiëntgerichte benadering is belangrijk. 10 dingen die u moet weten over 62
4. Evaluatie (VERANTWOORDELIJKE) 5 min 10 dingen die u moet weten over 63
10 dingen die u moet weten over 64
10 dingen die u moet weten over 65
5. Evaluatie (drie maand na de vorming) Wordt door de navormingsverantwoordelijke 3 maand na de vorming naar de groep gestuurd. 1. Als u kijkt naar de afgelopen drie maanden, hoe vaak hebt u tijdens deze periode patiënten doorverwezen naar de Niet 1 tot 5x 5 tot 10x 10 tot 20x > 20x Diëtist Tabakoloog Kinesitherapeut Diabeteseducator 2. Hebt u de intentie om in de toekomst meer en correcter patiënten door te verwijzen als gevolg van de vorming? Helemaal geen intentie 1 2 3 4 Heel grote intentie 5 3. Is de communicatie tussen u en andere zorgverleners verbeterd als gevolg van de vorming? Helemaal niet verbeterd 1 2 3 4 Zeer sterk verbeterd 5 10 dingen die u moet weten over 66
5. REGELS BIJ HET GEBRUIK Deze vorming valt onder een creative commons licentie. Dit wil zeggen dat - het iedereen vrij staat deze vorming te gebruiken en zelfs aan te passen naar eigen voorkeuren op voorwaarde dat LMN Regio Gent steeds vermeld wordt als oorspronkelijke bedenker van de vorming; - de vorming enkel voor niet-commerciële doeleinden mag gebruikt worden; - en de vorming ook niet onder een andere licentie mag worden verspreid. Bovendien zouden we het heel fijn vinden als u ons op de hoogte zou brengen wanneer en voor wie u de vorming (eventueel in een eigen versie) zal gebruiken. Zo weten wij ook waar ons materiaal verzeild geraakt. LMN Regio Gent, Baudelokaai 7, 9000 Gent, E: michiel.van.lysebetten@hvg.be, T: 09 335 24 85, Veel succes ermee! Meer info over creative commons licenties kan u terugvinden op http://www.creativecommons.be/nl. 10 dingen die u moet weten over 67
6. BRONNEN AFBEELDINGEN p. 9 http://www.freeimages.com/photo/1314902 p. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. https://www.flickr.com/photos/joaoornelas/2039239004/sizes/l p. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. httpswww.flickr.comphotos127555890@n0816038018237sizeso p. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. https://www.flickr.com/photos/mendhak/2941664681/sizes/l p. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. https://www.flickr.com/photos/tamuc/14372646733 p. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. httpwww.freeimages.combrowse.phtmlf=download&id=776158 p. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. https://www.flickr.com/photos/joaoornelas/2039239004/sizes/l p. 10 http://www.freeimages.com/photo/1314902 p. 11 https://www.flickr.com/photos/127555890@n08/16038018237/sizes/o/ p. 12 0httpswww.flickr.comphotos127555890@N0816038018237sizeso p. 13 httpswww.flickr.comphotos127555890@n0816038018237sizeso p. 14 https://www.flickr.com/photos/joaoornelas/2039239004/sizes/l p. 15 httpswww.flickr.comphotos127555890@n0816038018237sizeso p. 16 httpswww.flickr.comphotos127555890@n0816038018237sizeso p. 17 httpswww.flickr.comphotos127555890@n0816038018237sizeso p. 18 httpswww.flickr.comphotos127555890@n0816038018237sizeso p. 19 httpswww.flickr.comphotos127555890@n0816038018237sizeso p. 20 www.deathtostockfoto.com p. 21 https://www.flickr.com/photos/127555890@n08/16038018237/sizes/o/ p. 22 https://www.flickr.com/photos/alinssite/6675598939/sizes/l p. 23 https://www.flickr.com/photos/alinssite/6675598939/sizes/l p. 25 https://www.flickr.com/photos/joaoornelas/2039239004/sizes/l p. 26 https://www.flickr.com/photos/joaoornelas/2039239004/sizes/l p. 27 https://www.flickr.com/photos/tamuc/14372646733 p. 28 https://www.flickr.com/photos/tamuc/14372646733 p. 29 httpswww.flickr.comphotos127555890@n0816038018237sizeso p. 30 httpswww.flickr.comphotos127555890@n0816038018237sizeso p. 31 httpswww.flickr.comphotos127555890@n0816038018237sizeso p. 32 https://www.flickr.com/photos/127555890@n08/16038018237/sizes/o/ p. 33 https://www.flickr.com/photos/79818573@n04/8748218178 p. 34 https://www.flickr.com/photos/79818573@n04/8748218178 p. 35 https://www.flickr.com/photos/joaoornelas/2039239004/sizes/l p. 36 https://www.flickr.com/photos/mendhak/2941664681/sizes/l p. 37 https://www.flickr.com/photos/mendhak/2941664681/sizes/l p. 38 https://www.flickr.com/photos/mendhak/2941664681/sizes/l p. 39 https://www.flickr.com/photos/mendhak/2941664681/sizes/l p. 40 https://www.flickr.com/photos/mendhak/2941664681/sizes/l p. 41 httpswww.flickr.comphotos127555890@n0816038018237sizeso p. 42 https://www.flickr.com/photos/127555890@n08/16038018237/sizes/o/ p. 43 https://www.flickr.com/photos/alancleaver/4222532649 p. 44 https://www.flickr.com/photos/alancleaver/4222532649 p. 45 https://www.flickr.com/photos/joaoornelas/2039239004/sizes/l p. 46 httpwww.freeimages.combrowse.phtmlf=download&id=776158 p. 47 httpwww.freeimages.combrowse.phtmlf=download&id=776158 p. 48 httpwww.freeimages.combrowse.phtmlf=download&id=776158 p. 49 httpwww.freeimages.combrowse.phtmlf=download&id=776158 p. 50 httpswww.flickr.comphotos127555890@n0816038018237sizeso p. 51 www.deathtostockfoto.com p. 58 https://www.flickr.com/photos/andreaslindmark/6803118236 10 dingen die u moet weten over 68
Deze navorming is een initiatief van: In samenwerking met: Huisartsenkring Merelbeke LMN Regio Gent Baudelokaai 7, 9000 Gent T: 09 335 24 83 E: michiel.van.lysebetten@hvg.be 10 dingen die u moet weten over 69