Nieuwe aanbevelingen voor injecties bij mensen met diabetes.

Nieuwe aanbevelingen voor injecties bij mensen met diabetes.

Inhoudsopgave Colofon Nieuwe aanbevelingen voor injecties bij mensen met diabetes. BD 2010 Dit document is gebaseerd op: New injection recommendations for patients with diabetes A.Frid, L.Hirsch, R.Gaspar, D.Hicks, G. Kreugel, J. Liersch, C. Letondeur, J.P. Sauvanet, N. Tubina-Rufi, K.Strauss. Het werd vertaald en aangepast voor België met de toestemming van Elsevier Masson SAS. Voor België werden de aanbevelingen besproken en aangepast in samenwerking met een team van Belgische verpleegkundigen die deel uit maken van verschillende ziekenhuizen, de BVVDE en de Conseil des infirmières. Het document Nieuwe aanbevelingen voor injecties bij mensen met diabetes wordt, samen met een checklist en een educatiebrochure ter beschikking gesteld van medisch professionelen. Deze uitgave is met de grootste zorgvuldigheid samengesteld. Noch de auteurs, noch de uitgever stellen zich aansprakelijk voor eventuele schade als gevolg van eventuele onjuistheden en/of onvolkomenheden in deze uitgave. Fotografische, mechanische of andere wijze van reproductie of duplicatie is alleen toegestaan met bronvermelding. Gebruik voor commerciële doeleinden uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Inleiding... 5 Methodiek en materiaal... 6 De nieuwe aanbevelingen voor injecties bij mensen met diabetes... 8 1. De rol van medische zorgverleners... 8 2. Psychologische uitdagingen bij injecties... 9 2.1. Kinderen... 9 2.2. Adolescenten... 10 2.3. Volwassenen... 10 3. Therapeutische educatie... 12 4. Verzorging van de injectieplaats... 13 5. Bewaren en het in suspensie brengen van insuline... 14 6. Injectieproces... 15 7. Het correct gebruik van pennen... 16 8. Het correct gebruik van insulinespuiten... 17 9. Insuline-analogen en GLP-1-agentia... 18 10. Humane insulines... 19 11. Naaldlengte... 20 11.1. Kinderen en adolescenten... 20 11.2. Volwassenen... 22 12. De huidplooi... 24 13. Lipohypertrofie... 26 14. Roteren van injectieplaatsen... 28 15. Bloedingen en blauwe plekken... 29 16. Zwangerschap... 30 17. Veiligheidsnaalden... 31 18. Injectiemateriaal weggooien... 32 Discussie... 33 Bijlagen Bijlage 1: Samenstelling van de werkgroepen... 35 Bijlage 2: Referenties... 36 Bijlage 3: Deelnemers aan Titan... 40 Tabellen Tabel 1: Belangrijke onbeantwoorde vragen die nader onderzoek vragen... 43 Tabel 2: Top 10 - De nieuwe aanbevelingen voor injecties... 44 De publicatie is mogelijk gemaakt door de ondersteuning van BD. 3

Inleiding Dit document bevat nieuwe aanbevelingen voor injecties bij mensen met diabetes, op basis van de meest recente onderzoeken en publicaties op dit gebied. Hoewel er veel aandacht is besteed aan de farmacokinetische en farmacodynamische eigenschappen van diabetesbehandelingen, wordt onvoldoende aandacht geschonken aan de meest comfortabele en consistente subcutane (SC) toediening van het geïnjecteerde geneesmiddel. Een juiste injectietechniek is van kritiek belang voor een optimale beheersing van diabetes. De laatste jaren heeft een duidelijke verschuiving naar kortere naalden plaatsgevonden door de publicatie van onderzoeken waarin de veiligheid, werkzaamheid en gebruikersvoorkeur ervan werden aangetoond (1, 2), door presentaties op bijeenkomsten (3, 4) en door uitgegeven richtlijnen (5-8). Duidelijke aanbevelingen met betrekking tot het gebruik van dergelijke naalden in specifieke patiëntenpopulaties ontbreken echter nog. In dit document wordt geprobeerd dergelijke richtlijnen te geven. Bovendien omvatten deze richtlijnen ook niet eerder aan de orde gestelde punten zoals psychologische barrières voor insulinebehandeling, de juiste injectietechniek voor de nieuwere insulineanalogen en GLP-1-agentia en het voorkomen van complicaties bij injecties zoals prikongevallen en lipodystrofie (6-8). De nieuwe aanbevelingen zijn geïnspireerd door de resultaten van het tweede ITQonderzoek (Injection Technique Questionnaire). Gedurende 8 maanden, van september 2008 tot juni 2009, hebben meer dan 4300 mensen met diabetes die insuline injecteren uit 171 ziekenhuizen in 16 landen deelgenomen aan het onderzoek, dat hiermee een van de grootste multiklinische onderzoeken naar diabetes van zijn soort is. De resultaten van dit onderzoek waren net beschikbaar toen de nieuwe aanbevelingen werden opgesteld. De onderzoeksresultaten en een eerste concept van de nieuwe aanbevelingen werden gepresenteerd tijdens de Third Injection Technique workshop in AtheNs (TITAN), die van 10-13 september 2009 in Athene, Griekenland werd gehouden en waar 127 artsen, verpleegkundigen en psychologen uit 27 landen (zie Bijlage 3) met elkaar konden discussiëren en debatteren over deze voorstellen. Dankzij de collectieve input van deze groep kregen de nieuwe aanbevelingen een duidelijke vorm. 4 5

Methodiek en materiaal Een internationale groep experts op het gebied van injectietechnieken (zie de lijst met auteurs en Bijlage 3) kwam gedurende 18 maanden op regelmatige basis bijeen, onder andere tijdens de TITAN-workshop. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op hun beoordeling en analyse van alle peer-reviewed onderzoeken en publicaties die betrekking hebben op injecties bij diabetes. De artikelen zijn gezocht met Pub Med, Medline en Cochrane Reviews. Er werd gezocht in de periode van 1980 tot heden, waarbij de zoektermen insulin, subcutaneous injections, insulin injections, injection technique en glyocgen-like protein 1 (GLP-1) werden gebruikt. De auteurs richtten zich specifiek op gerandomiseerde gecontroleerde trials met betrekking tot insulinetoediening in SC- en IM-weefsel (subcutaan en intramusculair), anatomische onderzoeken van de huid en SC-weefselcompartimenten en farmacokinetische onderzoeken van insuline die wordt geïnjecteerd op de gebruikelijke injectieplaatsen en in specifieke weefsels. Ook opgenomen werden reviews en gepubliceerde richtlijnen die zich richten op aanbevolen procedures voor insulineinjecties. Drie auteurs (KS, CL en AF) beoordeelden en selecteerden artikelen. Van de 292 beoordeelde artikelen bleken er 155 te voldoen aan de relevantiecriteria voor de aanbevelingen. Het panel besloot dat voor het gewicht van een aanbeveling de volgende schaal zou worden gebruikt: A. Sterk aanbevolen B. Aanbevolen C. Onopgelost probleem Voor de wetenschappelijke ondersteuning werd deze schaal gebruikt: 1. Ten minste één gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek 2. Ten minste één niet-gerandomiseerd (of niet-gecontroleerd of epidemiologisch) onderzoek 3. Consensus onder experts op basis van uitgebreide ervaring bij patiënten. Elke aanbeveling wordt daarom gevolgd door zowel een letter als een cijfer (bijvoorbeeld A2). De letter geeft aan welk gewicht een aanbeveling in de dagelijkse praktijk zou moeten hebben en het cijfer geeft aan in welke mate de aanbeveling wordt ondersteund in de medische literatuur. De meest relevante publicaties met betrekking tot een aanbeveling worden ook geciteerd. Er zijn naar verhouding weinig gerandomiseerde klinische onderzoeken beschikbaar op het gebied van injectietechnieken (in vergelijking met bijvoorbeeld bloeddrukcontrole), dus beoordelingen als sterk aanbevolen of aanbevolen zijn gebaseerd op een combinatie van het gewicht van klinisch bewijs, de implicaties voor de behandeling van patiënten en de beoordeling door de groep experts. Wanneer er geen bewijs uit klinische onderzoeken is, maar de ervaring significant en overtuigend is, heeft de sectie de titel Observaties en is er geen beoordeling toegepast. Elk onderwerp heeft eerst een onderdeel met achtergrondinformatie en inleidende informatie, gevolgd door de daadwerkelijke aanbevelingen (in de grijze kader). Deze aanbevelingen gelden voor de meerderheid van patiënten die injecteren, maar het is onvermijdelijk dat er individuele uitzonderingen zijn voor wie deze aanbevelingen moeten worden aangepast. 6 7

De nieuwe aanbevelingen voor injecties bij mensen met diabetes 1. De rol van medische zorgverleners Er zijn momenteel drie soorten injecteerbare geneesmiddelen beschikbaar voor de behandeling van diabetes: insuline, GLP-1-agentia en amyline-analoog (9-11). De medische zorgverlener speelt een cruciale rol bij het optimale gebruik van deze agentia. Bij mensen met diabetes is een correcte injectietechniek essentieel voor het bereiken van een goede controle van hun diabetes. Hierdoor wordt de opnamevariabiliteit van de medicatie verminderd, waardoor ze een optimaal effect heeft (10-16). Observaties Belangrijke taken van de medische zorgverlener zijn het informeren van patiënten (en andere zorgverleners) over de juiste manier van injecteren en het aanpakken van de vele psychologische barrières die een patiënt kan hebben rond het injecteren, met name bij het begin van de behandeling. De medische zorgverlener moet inzicht hebben in de anatomie van injectieplaatsen om patiënten te helpen, IM-injecties (intramusculair) te voorkomen en om te zorgen dat injecties altijd worden gegeven in het subcutane weefsel (SC), zonder lekkage/terugstromen of andere complicaties (13). A1 Bovendien moet de medische zorgverlener bekend zijn met de werkingsprofielen van insuline en de opnameprofielen van verschillende weefsels voor de geïnjecteerde agentia. 2. Psychologische uitdagingen bij injecties Aan het psychologische aspect van injecties wordt vaak geen aandacht besteed, hoewel het een uiterst belangrijk onderwerp is met vele facetten. Hier wordt niet getracht dit onderwerp in detail te behandelen, maar worden slechts die zaken naar voren gehaald die van essentieel belang zijn voor een medische zorgverlener die met de gemiddelde patiënt te maken heeft. In gevallen waarin de problemen complexer van aard zijn, wordt overleg met een speciale diabetespsycholoog aanbevolen. 2.1. Kinderen In het kader van deze aanbevelingen wordt kindertijd gedefinieerd als de periode van de geboorte tot het begin van de puberteit. Kinderen (en hun ouders) zijn vaak erg angstig wanneer ze met een insulinetherapie beginnen. Deze angst heeft vaak te maken met eerdere ervaringen met pijn bij vaccinaties en de negatieve maatschappelijke signalen met betrekking tot injecties. (17) Bovendien zijn medische zorgverleners en ouders bang om kinderen pijn te doen en dragen ze hun eigen angsten vaak over. De angst vooraf is vaak erger dan de daadwerkelijke ervaring van de injectie. Angst en stress kunnen significant worden verminderd door het kind en de ouder al vroeg na de diagnose van diabetes zichzelf een injectie te laten geven met een zoutoplossing/verdunningsmiddel of één eenheid insuline. Vaak zijn ze verrast hoe pijnloos (of relatief pijnloos) de injectie is. Ouders die vooraf goed zijn voorbereid, dragen minder angst over op hun kinderen. De aanwezigheid van een kalme en geruststellende ouder is zelfs de best werkzame ondersteuning voor een onrustig kind (18-19). Jonge kinderen kunnen worden geholpen met afleidingstechnieken (zolang ze niet voor de gek worden gehouden) of speltherapie (bijvoorbeeld door een knuffeldier een injectie te geven), terwijl oudere kinderen beter reageren op cognitieve gedragstherapie (CGT). (19) A2 CGT omvat ontspanningstraining, geleide visualisatie, geleidelijke blootstelling, actieve gedragsinoefening, modelleren, bekrachtiging en het gebruik van beloningen. (19) A2 Kinderen hebben een lagere pijngrens dan volwassenen en vinden het injecteren soms niet prettig. De medische zorgverlener moet niet vragen naar de pijn, aangezien dit impliceert dat een injectie pijn doet. Er wordt geadviseerd om te vragen hoe de injectie verlopen is. (18, 20) A2 8 9

2.2. Adolescenten In het kader van deze aanbevelingen wordt adolescentie gedefinieerd als de puberteit tot aan de leeftijd van 18 jaar. Medische zorgverleners dienen er rekening mee te houden dat veel adolescenten worstelen met insuline-gerelateerde problemen en dat de meeste pubers zich liever niet injecteren in aanwezigheid van vrienden. Adolescenten zijn vaker geneigd injecties over te slaan, vaak gewoon omdat ze het vergeten, hoewel de oorzaak soms ook ligt bij druk van de omgeving, rebellie, pijn, enz. (17) Sommige adolescenten associëren insuline met gewichtstoename en medische zorgverleners dienen zich ervan bewust te zijn dat het overslaan van injecties, met name door meisjes, kan worden gebruikt als een manier om af te vallen. Observaties Adolescenten dienen gerustgesteld te worden dat niemand op elk moment zijn diabetes perfect onder controle kan hebben en dat een foutje af en toe, zolang het geen gewoonte wordt, geen mislukking betekent. Alle stappen die de adolescent meer controle geven (bijvoorbeeld een flexibel injectieschema voor het weekend en de vakantie), hebben een positief effect. Als er een discrepantie is tussen de genoteerde insulinedoses en de bloedglucosemetingen of als er onverklaard gewichtsverlies is, moet actief worden onderzocht of de patiënt injecties overslaat. Alle patiënten, maar vooral adolescenten, moeten worden aangemoedigd hun gevoelens over het injecteren te uiten, met name hun frustraties en problemen. De medische zorgverlener moet alle patiënten met een nieuwe diagnose van type 2 diabetes voorbereiden op mogelijke insulinebehandeling in de toekomst door de natuurlijke, progressieve aard van de ziekte uit te leggen, door te melden dat daar insulinebehandeling bij hoort en door duidelijk te maken dat insulinebehandeling geen teken is dat de patiënt heeft gefaald. Er moet meer uitleg gegeven worden over de metabole werking van het lichaam om zodoende de angst bij de patiënt voor de behandeling weg te nemen. (30) A3 De voordelen op korte en lange termijn van een goede beheersing van de glucosewaarden moeten worden benadrukt. Het vinden van de juiste combinatie van behandelingen die leiden tot een goede beheersing van de glucosewaarden moet het doel zijn, niet het minimaliseren van het aantal gebruikte agentia. (31, 32) A3 Met behulp van cultureel geschikte metaforen, afbeeldingen en verhalen dienen de medische zorgverleners te laten zien hoe insulineinjecties de duur en de kwaliteit van het leven kunnen verbeteren. (31) A2 Medische zorgverleners dienen zich bewust te zijn van hun eigen perceptie van insulinebehandeling en alle bewoordingen te vermijden, ook informeel, die impliceren dat een dergelijke behandeling een teken van falen, een soort straf of een bedreiging is (bijvoorbeeld we moeten u misschien aan het prikken zetten ). (33, 34) A3 In alle leeftijdsgroepen kan een behandeling met pennaalden psychologische voordelen hebben ten opzichte van een behandeling met injectiespuitjes. (31, 35-37) A2 2.3. Volwassenen Er zijn maar weinig prospectieve onderzoeken gepubliceerd, maar het onderwerp van psychologische weerstand tegen insulinebehandeling (zowel bij patiënten als bij medische zorgverleners) wordt steeds meer besproken. (26-31) Er zijn zeer weinig volwassenen met een echte naaldenfobie (een verlammende angst voor naalden), maar velen voelen zich angstig bij de gedachte aan injecteren, vooral bij het begin van de behandeling. (26, 27) Deze angst kan wat worden verlicht, op het moment dat de diagnose gesteld wordt, wanneer de medisch zorgverlener zichzelf een injectie geeft met een zoutoplossing/verdunningsmiddel en nadien de patiënt zichzelf laat injecteren. Zelfs ervaren patiënten kunnen echter enige mate van afkeer voelen bij het injecteren. (28, 29) 10 11

3. Therapeutische educatie Uit onderzoek is gebleken dat niet alle patiënten educatie krijgen over injecteren. Wanneer dat wel gebeurt, worden niet altijd alle essentiële onderwerpen behandeld. (2, 28, 29). Essentiële onderwerpen zijn: het injectieproces de keuze en het beheer van de gebruikte hulpmiddelen de keuze van, de zorg voor en het zelf onderzoeken van injectieplaatsen de juiste injectietechnieken (inclusief roteren van plaatsen, injectiehoek en het mogelijk nemen van een huidplooi) injectiecomplicaties en hoe deze voorkomen kunnen worden optimale naaldlengte veilig weggooien van gebruikte scherpe hulpmiddelen. (32-35, 38-41) Beslissingen over deze injectieparameters moeten worden genomen in de context van een gesprek, waarbij de patiënt een partner is en de medische zorgverlener ervaring en advies biedt. (39, 40) Er zijn aanwijzingen dat educatie in groep door een diabeteseducator, er toe leidt dat patiënten zich beter aan de voorschriften houden waardoor lagere HbA1c-waarden worden bereikt. (42) 4. Verzorging van de injectieplaats Afbeelding 1: Aanbevolen injectieplaatsen. In Afbeelding 1 worden de aanbevolen injectieplaatsen aangegeven. (43-47) Injectie door kleding heen is niet geassocieerd met negatieve resultaten, maar het feit dat de patiënt geen huidplooi kan nemen en de plaats niet kan zien wanneer op deze manier wordt geïnjecteerd, suggereert dat dit geen optimale methode is. (48) De medische zorgverlener dient aandacht te besteden aan de angsten van de patiënt (en van andere zorgverleners) voor het injectieproces en de insuline op zich. (33, 40) A3 Bij het begin van de insulinebehandeling (en daarna in ieder geval één keer per jaar) dient de medische zorgverlener elk van de bovenstaande essentiële onderwerpen te bespreken en te controleren of deze informatie volledig is begrepen. (34) A3 De huidige injectiegewoonten dienen te worden bevraagd en geobserveerd en de injectieplaatsen moeten worden onderzocht en gepalpeerd, zo mogelijk bij elke afspraak maar in ieder geval één keer per jaar. (38, 40, 41) A3 Er dient een proces voor kwaliteitsbeheersing te worden geïmplementeerd om ervoor te zorgen dat de juiste injectietechniek regelmatig door de patiënt wordt geoefend en wordt gedocumenteerd in het dossier. A3 De injectieplaats moet door de patiënt, alvorens te injecteren worden gecontroleerd, minstens 1 maal per dag. (5, 6) A3 Er moet een andere plaats gekozen worden als de huidige plaats tekenen van lipohypertrofie, ontsteking, oedeem of infectie vertoont. (15, 49, 50-55) A2 Injecties moeten worden toegediend op een schone plaats met schone handen. (56) A2 Er wordt geadviseerd om de injectieplaats te desinfecteren als deze niet schoon is of als de patiënt zich op een locatie bevindt waar infecties zich gemakkelijk verspreiden (bijvoorbeeld een ziekenhuis of verpleegtehuis). Als men desinfecteert, moet de nodige tijd gerespecteerd worden om de alcohol die hiervoor gebruikt werd te laten drogen. (56) A3 Buiten de ziekenhuisomgeving is desinfecteren van de plaats meestal niet nodig. (6, 57-60) B2 12 13

5. Bewaren en het in suspensie brengen van insuline De meeste gegevens over de bewaring van insuline zijn afkomstig van de fabrikanten. Er zijn weinig onafhankelijke onderzoeken beschikbaar. Uit Duits onderzoek (61-65) is het eerder ondergewaardeerde probleem van onvoldoende suspensie van troebele insuline naar voren gekomen. Sommige langer werkende insulines bevatten een vooraf bepaalde verhouding van kristallijne insuline en oplosmiddel of kristallijne insuline en snelwerkende oplosbare insuline. De kristallijne elementen moeten voor elke injectie opnieuw in suspensie worden gebracht, maar patiënten zijn mogelijk niet op de hoogte van hoe dit het beste kan gebeuren. Bewaar insuline die in gebruik is (pen, patroon of flacon) bij kamertemperatuur (tot maximaal één maand na het eerste gebruik en binnen de houdbaarheidsdatum). Bewaar ongeopende insuline in de koelkast, op een plek waar het risico op bevriezing minimaal is. (66, 67) A2 Troebele insuline (bijvoorbeeld NPH en vooraf gemengde insuline) moet voorzichtig 20 keer worden gerold en/of gekanteld (niet geschud) totdat de kristallen weer in suspensie zijn gebracht (de oplossing wordt melkachtig wit). (61-65) A2 6. Injectieproces De meeste insuline-injecties zijn niet pijnlijk, behalve in de niet-frequente situatie waarin de naald rechtstreeks in contact komt met een zenuwuiteinde. Sommige patiënten zijn echter uitzonderlijk gevoelig voor prikkelingen die ze als pijnlijk omschrijven. Enkele tips voor het minder pijnlijk maken van injecties: - De insuline op kamertemperatuur houden; - Bij het gebruik van alcohol bij het desinfecteren, alleen injecteren als de alcohol helemaal is opgedroogd; - Naalden met een kortere lengte en kleinere diameter gebruiken; - Bij elke injectie een nieuwe naald gebruiken zodat de steriliteit van de naald bewaard wordt en pijnlijke injecties vermeden worden. (5, 6, 17, 36, 68) A2 Prik de naald met een snelle beweging (als een dartpijltje) door de huid. Injecteer langzaam en controleer of de stamper (spuit) of injectieknop (pen) volledig is ingedrukt. (69) A3 Het masseren van de plaats voor of na de injectie kan de opname versnellen, maar wordt niet algemeen aanbevolen, evenmin als een warm bad. (5, 6, 70) C3 14 15

7. Het correct gebruik van pennen Anders dan gebruikers van insulinespuiten, kunnen pengebruikers bij het injecteren de insuline niet naar binnen zien gaan. Blokkering van de doorstroming komt zelden voor bij pennen, maar als het gebeurt, kan dit ernstige gevolgen hebben. Pennen moeten voor het injecteren worden gepurgeerd (waarbij er ten minste een druppel bij de naaldpunt moet worden waargenomen) volgens de instructies van de fabrikant, zodat de doorstroming niet wordt geblokkeerd en lege ruimte in de naald wordt verwijderd. Als de doorstroming is geverifieerd, moet de gewenste dosis worden gekozen en de injectie worden toegediend. (36, 68) A3 Pennen en patronen zijn voor persoonlijk gebruik door één enkele patiënt en mogen nooit worden gedeeld door patiënten vanwege het risico dat biologisch materiaal van de ene patiënt in de patroon wordt getrokken en vervolgens in een andere patiënt wordt geïnjecteerd. (37, 57) A2 Naalden moeten na gebruik onmiddellijk worden weggegooid en niet op de pen blijven zitten. Hiermee wordt voorkomen dat er lucht (of andere verontreinigingen) in het patroon komt en dat het geneesmiddel weglekt, wat gevolgen kan hebben voor de nauwkeurigheid van volgende doses. (71-75) A2 Pennaalden mogen maar één keer worden gebruikt. (3, 5, 6, 17, 59, 76, 77) A2 Na het volledig indrukken van de injectieknop moeten patiënten langzaam tot 10 tellen voordat ze de naald terugtrekken, zodat ze de volledige dosis krijgen en lekken van het geneesmiddel wordt voorkomen. Bij een hogere dosis moet mogelijk langer dan tot 10 worden geteld. (61, 69, 71, 74, 78, 79) A1 8. Het correct gebruik van insulinespuiten In grote delen van de wereld maken nog steeds heel veel patiënten op de eerste plaats gebruik van een injectiespuit. Zelfs in landen waar pennen worden gebruikt voor injecties in de thuissituatie, worden nog vaak injectiespuiten gebruikt in de gezondheidsinstellingen. In gebieden waar U-40 en U-100 insuline nog samen op de markt zijn (bijvoorbeeld Azië, Afrika) of waar U-500 wordt gebruikt naast U-100 (bijvoorbeeld VK en VS), moet zorgvuldig worden gecontroleerd of de juiste injectiespuit voor elke concentratie wordt gebruikt. Er is geen medische reden voor het gebruik van injectiespuiten met monteerbare naalden voor het injecteren van insuline. Injectiespuiten met vaste naalden bieden een betere dosisnauwkeurigheid en minder dode ruimte, waardoor de patiënt zo nodig de insulines kan mengen. Er zijn momenteel geen injectiespuiten met een naald korter dan 8 mm, omdat deze niet compatibel zijn met het rubberen membraan van bepaalde insulineflacons. (80) Bij het opzuigen van insuline moet eerst een hoeveelheid lucht worden opgezogen die overeenkomt met de dosis. Deze lucht moet in de flacon worden geïnjecteerd om het opzuigen van insuline te vergemakkelijken. A3 Als er luchtbelletjes zichtbaar zijn in de injectiespuit, tik dan niet op de cilinder van de spuit om ze naar het oppervlak te laten komen (hierbij bestaat het risico dat de naald die in het flacon zit, geplooid wordt.). Verwijder de luchtbelletjes door de rubberen zuiger omlaag en omhoog te duwen. A3 Anders dan bij pennen is het niet nodig om de naald van de injectiespuit 10 seconden in de huid te houden nadat de rubberen zuiger is ingeduwd. (69, 71, 79) A3 Injectienaalden van spuiten mogen maar één keer worden gebruikt. (3, 5, 6, 17, 59, 76, 77) A2 16 17

9. Insuline-analogen en GLP-1-agentia Er is maar weinig onderzoek gedaan waarbij rechtstreeks werd gekeken naar de optimale injectietechnieken voor deze nieuwere agentia. De volgende aanbevelingen zijn afkomstig uit onderzoeken waarbij werd gekeken naar de veiligheid, werkzaamheid of farmacokinetische werking van deze agentia. 10. Humane insulines Oplosbare humane insuline (bijvoorbeeld Regular insuline) heeft een trager opnameprofiel dan de snelwerkende analogen. Oudere langwerkende agentia (bijvoorbeeld NPH) hebben farmacologische pieken die kunnen leiden tot hypoglykemie, met name wanneer ze in grote doses worden geïnjecteerd. Snelwerkende insuline-analogen kunnen op alle injectieplaatsen worden toegediend omdat de opnamesnelheid niet afhankelijk van de injectieplaats lijkt te zijn. Het blijft wel belangrijk om het principe van roteren uit te leggen aan de patiënt. (81-85) A1 Snelwerkende analogen dienen niet IM te worden toegediend, hoewel uit onderzoek is gebleken dat de opnamesnelheid vrijwel gelijk is aan die bij vetweefsel en spieren in rust. De opname vanuit werkende spieren is echter niet onderzocht. (82, 83, 86) A2 In afwachting van verder onderzoek kunnen patiënten langwerkende insuline-analogen injecteren op alle gebruikelijke injectieplaatsen. Het blijft wel belangrijk om het principe van roteren uit te leggen aan de patiënt. (87, 88) B2 IM-injecties van langwerkende analogen moeten worden vermeden, vanwege het risico op ernstige hypoglykemie. Patiënten die na het injecteren van langwerkende analogen sport beoefenen, moeten ook worden gewaarschuwd voor hypoglykemie. (89, 90) A1 In afwachting van nader onderzoek dienen patiënten die GLP-1- agentia (exenatide, Byetta ; liraglutide, Victoza ) injecteren, de aanbevelingen te volgen die al zijn vastgesteld voor insuline-injecties met betrekking tot naaldlengte en plaatsrotatie. (72) A2 GLP-1-agentia kunnen op alle injectieplaatsen worden toegediend, omdat de farmacokinetische eigenschappen niet afhankelijk van de plaats lijken te zijn. Het blijft wel belangrijk om het principe van roteren uit te leggen aan de patiënt. (91) A1 voor humane insulines IM-injectie van NPH moet worden vermeden, omdat dit kan resulteren in snelle opname en ernstige hypoglykemie. (95, 96) A1 De dijen en billen zijn de voorkeursinjectieplaatsen wanneer NPH wordt gebruikt als basisinsuline, omdat de opname op deze plaatsen het traagst is. Indien mogelijk moet NPH worden toegediend bij het naar bed gaan in plaats van bij de avondmaaltijd, om het risico op nachtelijke hypoglykemie te verminderen. (43, 97) A1 De buik is de voorkeursplaats voor oplosbare humane insuline (Regular ), omdat opname daar het snelst plaatsvindt. (16, 44, 46, 98-100) A1 De opname van oplosbare humane insuline kan bij bepaalde personen traag zijn (bij ouderen, bij personen die weinig of niet bewegen,...). Deze insulines dienen niet te worden gebruikt als een snel effect nodig is. (14, 101) B2 voor vooraf gemengde insulines Gemengd Regular /NPH dient s morgens in de buik te worden toegediend om de opnamesnelheid van de kortwerkende insuline te verhogen, zodat glykemische afwijkingen na het ontbijt worden opgevangen. (12) A1 Combinaties die NPH bevatten, dienen s avonds in de dijen of billen te worden toegediend om de opname te vertragen zodat het risico op nachtelijke hypoglykemie wordt verkleind. (93, 97) A1 18 19

11. Naaldlengte Van belang bij injecties met insuline, GLP-1-agentia of amyline-analogen is om het geneesmiddel op een betrouwbare manier toe te dienen in het SC vetweefsel, zonder lekkage en met zo weinig mogelijk ongemak. De keuze van een geschikte naaldlengte is hierbij cruciaal. De beslissing over de naaldlengte is een individuele beslissing die door de patiënt en zijn/ haar medische zorgverlener gezamenlijk wordt genomen op basis van meerdere factoren, waaronder fysieke, farmacologische en psychologische factoren. (100, 102, 103). Naaldlengtes die eerder werden aanbevolen voor SC injectie worden nu als te lang beschouwd voor veel volwassenen (bijvoorbeeld 12,7 mm) en voor de meeste kinderen (bijvoorbeeld 8 mm); aangezien hiermee het risico op IM-injecties toeneemt. Korte naalden zijn veiliger en worden vaak beter verdragen. Zelfs voor obese patiënten heeft onderzoek bevestigd dat kortere naalden (5, 6 mm) even efficiënt en veilig zijn/verdragen worden als langere (8, 12,7 mm). (104, 105) Tot op heden wijst niets op significant meer lekkage van insuline, meer pijn, slechtere diabetesbeheersing, verhoogde lipohypertrofie of andere complicaties in patiënt-populaties die kortere (4, 5, 6 mm) naalden gebruiken. (9, 74, 104-108). Recente studies hebben aangetoond dat de dikte van de huid op de injectieplaatsen bij verschillende populaties van volwassen patiënten met diabetes minimaal varieert afhankelijk van de demografische karakteristieken, inclusief BMI (vb obese patiënten hebben vergelijkbare huidafmetingen als magere personen en personen met een normaal gewicht) (156). Bovendien werd een 4mm naald even veilig en doeltreffend bevonden in volwassen personen onafhankelijk van de BMI (i.e equivalente glycemische controle); lekkage uit de huid was het zelfde en pijnperceptie was beter in vergelijking met langere naalden en naalden met een grotere diameter. (157). In deze laatste studie werd een loodrechte injectietechniek (90 op de huid) zonder huidplooi aanbevolen. Een kleinere studie toonde vergelijkbare resultaten bij magere kinderen. (9) Kinderen en adolescenten kunnen een naald van 4, 5 of 6 mm gebruiken. (9, 83, 86, 109, 111-116) A1 Bij magere individuen en diegenen die in de arm of het dijbeen injecteren, kan het alsnog nodig zijn om een huidplooi te nemen, vooral wanneer een 5mm of 6mm gebruikt wordt. (9, 83, 86, 110, 112-117, 156, 157) A1 De 4mm naalden kunnen bij de meeste kinderen en adolescenten gebruikt worden zonder huidplooi en onder een hoek van 90. Bij sommigen, meer bepaald de heel mageren, kan het nodig zijn om alsnog een huidplooi te nemen. (9) A1 In plaats van een huidplooi kan een injectie onder een hoek van 45 met de 6 mm naald worden toegepast. (114) A1 Er is geen medische reden om naalden die langer zijn dan 6 mm aan te bevelen voor kinderen en adolescenten. (117) A2 Als kinderen alleen de beschikking hebben over een naald van 8 mm (zoals momenteel het geval is bij gebruikers van injectiespuiten), dienen ze een huidplooi te nemen en te injecteren onder een hoek van 45. Een andere optie is het toedienen van injecties in de billen. (110, 117, 118) A1 Tijdens het injecteren niet doordrukken zodat er geen kuil in de huid ontstaat. De naald kan dan verder dan bedoeld penetreren en in de spier terechtkomen. B3 In armen mag alleen worden geïnjecteerd als er een huidplooi wordt genomen, wat alleen kan als de injectie door een derde wordt toegediend. A3 11.1. Kinderen en adolescenten De huiddikte bij kinderen is iets minder dan bij volwassenen en vermeerdert met de leeftijd (109). SC weefselpatronen zijn bij beide geslachten vrijwel gelijk tot aan de puberteit. Hierna krijgen meisjes meer SC vetweefselmassa terwijl bij jongens de dikte van het SC weefsel juist enigszins vermindert (20, 110). Jongens kunnen daardoor op lange termijn een groter risico op IM injecties hebben. (86, 111, 112) Het steeds vaker voorkomen van obesitas bij kinderen en adolescenten is een extra parameter waarmee nu rekening moet worden gehouden. (113) 20 21

11.2. Volwassenen De dikte van het subcutaan weefsel bij volwassen patiënten varieert sterk afhankelijk van het geslacht, de lichaamsplaats en de BMI (120-124, 156), terwijl de dikte van de huid (epidermis en dermis) minimaal varieert en gemiddeld een waarde heeft van 1.9-2.4mm onafhankelijk van lichaamsplaats, leeftijd, geslacht en ras; het is uitzonderlijk >3.0mm op de injectieplaatsen waar insuline geïnjecteerd wordt. (125-129, 156). In afbeelding 2 wordt een overzicht gegeven van de dikte van de subcutane laag bij mannen en vrouwen. Hier is ook zichtbaar dat bij veelgebruikte injectieplaatsen het subcutane vetweefsel vaak dun is. (47, 120-124, 156) Naalden van 4, 5 en 6 mm kunnen worden gebruikt voor iedere volwassen patiënt, ook bij obese patiënten; in het algemeen hoeft hier geen huidplooi genomen te worden, vooral niet bij de 4 mm. (9, 74, 104, 106-108, 156,157) A1 Injecties met 4, 5 en 6mm kunnen gegeven worden zonder huidplooi en onder een hoek van 90. (9, 74, 106-108, 130) A1 Om IM injecties uit te sluiten bij het injecteren in de armen of benen of in een slank abdomen, mag er bij gebruik van een 4mm of 5mm een huidplooi genomen worden. Bij injecties met een 6mm mag ofwel een huidplooi ofwel een injectie onder 45 gegeven worden. (9, 105, 106, 131) A2 Er is geen medische reden om naalden die langer zijn dan 8 mm aan te bevelen. Voor de initiële therapie is het aan te raden gebruik te maken van een kortere naald. (105, 119, 132) A2 Voor patiënten die al gebruik maken van een naald > 8 mm, is het aan te raden een huidplooi te nemen of te injecteren onder een hoek van 45 graden teneinde IM-injecties te vermijden. (105, 131) A2 Afbeelding 2: Subcutane dikte (in mm) voor volwassen mannen en vrouwen 22 23

12. De huidplooi Een huidplooi kan worden genomen wanneer de afstand van het huidoppervlak tot de spieren vermoedelijk minder is dan de lengte van de naald. Het nemen van een huidplooi in de buik of dij is relatief gemakkelijk (behalve bij patiënten met een zeer obese of gespannen abdomen), maar is lastiger bij de billen (waar het zelden nodig is). Voor patiënten die zichzelf injecteren is dit in de arm bijna onmogelijk. Een juiste huidplooi wordt gemaakt met de duim en wijsvinger (en eventueel de middelvinger). Als de huid met de gehele hand omhoog wordt getrokken, bestaat het risico dat spieren worden meegetrokken met het subcutane weefsel, hetgeen kan leiden tot IM-injecties (zie Afbeelding 3). (120) Iedere injectieplaats moet afzonderlijk worden bekeken, waarna een besluit moet worden genomen of het nemen van een huidplooi al dan niet vereist is, gezien de gebruikte naaldlengte. Deze aanbeveling wordt bij voorkeur schriftelijk aan de patiënt gegeven. A3 Alle patiënten moeten bij het begin van de insulinetherapie de correcte techniek leren om een huidplooi te nemen. A3 Er moet niet zo hard in de huidplooi worden geknepen dat dit pijn doet of dat de huid ontkleurt. A3 De optimale volgorde is: 1. Maak een huidplooi; 2. Injecteer de insuline langzaam onder een hoek van 90 op het oppervlak in de huidplooi (zie Afbeelding 4); (bij kinderen die een insulinespuit met 8mm naald gebruiken kan het nodig zijn om onder een hoek van 45 te injecteren.); 3. Laat de naald 10 seconden in de huid nadat de injectieknop volledig is ingeduwd (bij injectie met een pen); 4. Trek de naald terug uit de huid; 5. Laat de huidplooi los; 6. Gooi de gebruikte naald op een veilige manier weg. A3 Afbeelding 3: Correcte (links) en onjuiste (rechts) manier voor het nemen van een huidplooi. Afbeelding 4: De juiste injectiehoek bij het nemen van een huidplooi (90 graden in de helling van de heuvel ) 24 25

13. Lipohypertrofie Lipohypertrofie is een dikke rubberachtige laesie die vaak voorkomt in het subcutane weefsel van de injectieplaats bij patiënten die insuline injecteren. Bij sommige patiënten kunnen deze laesies hard of littekenachtig zijn. (133, 134) Detectie van lipohypertrofie vereist zowel visualisatie als palpatie van injectieplaatsen, omdat sommige laesies gemakkelijker voelbaar dan zichtbaar zijn. (41) Normale huid kan nauw worden samengeknepen, maar lipohypertrofie niet (zie Afbeelding 5). (135) Zowel injectiepennen als injectiespuiten (met alle naaldlengtes en diameters) zijn in verband gebracht met lipohypertrofie, evenals canules van insulinepompen (wanneer deze herhaaldelijk op dezelfde plaats worden ingebracht). Er is geen gerandomiseerd, prospectief onderzoek gepubliceerd dat causale factoren vaststelt voor lipohypertrofie. (54) Gepubliceerde waarnemingen ondersteunen een verband tussen de aanwezigheid van lipohypertrofie en het gebruik van oudere, minder zuivere insulinesamenstellingen, het niet roteren van injectieplaatsen, het gebruik van kleine injectiezones, het herhaaldelijk op dezelfde plaats injecteren en het hergebruik van naalden. (3, 50, 59, 136, 137) Injecties in lipohypertrofisch weefsel kunnen de hypertrofie ook verergeren. De insuline-opname kan vertraagd of onregelmatig worden, wat een negatief effect op de diabetesregulatie kan hebben, hoewel dit in één onderzoek niet is bevestigd. (15, 50-55) Lipohypertrofie komt vaak voor bij kinderen die injecteren, en dikwijls al na een korte periode van insulinegebruik. Gelukkig verdwijnt dit probleem ook vaak snel weer wanneer het kind niet meer in de lipo(s) injecteert maar kiest voor een nieuwe injectieplaats met gezond weefsel. Injectieplaatsen moeten bij elke afspraak door de medische zorgverlener worden gecontroleerd, vooral als er al lipohypertrofie aanwezig is. Elke injectieplaats moet ten minste één keer per jaar worden gecontroleerd (bij voorkeur bij elke afspraak voor pediatriepatiënten). Patiënten moet worden geleerd hun eigen injectieplaatsen te controleren en ze moeten educatie krijgen in het detecteren van lipohypertrofie. (41, 138) A2 Door het aanbrengen van twee inktmarkeringen op tegenoverliggende randen van de lipohypertrofie (op de scheidingslijn tussen normaal en rubberachtig weefsel), kan de laesie worden gemeten en kan de omvang worden genoteerd voor follow-up op lange termijn. Als de lipohypertrofie zichtbaar is, kan deze ook worden gefotografeerd voor hetzelfde doeleinde. A3 Patiënten mogen niet injecteren in gebieden met lipohypertrofie totdat het abnormale weefsel weer normaal is geworden (dit kan enkele maanden tot jaren duren). (139, 140) A2 Wanneer in normaal weefsel wordt geïnjecteerd in plaats van in lipohypertrofie, moet de insulinedosis vaak worden verlaagd. De mate van deze verlaging varieert per persoon en moet worden bepaald aan de hand van regelmatige bloedglucosemetingen. (50, 140) A2 Momenteel zijn de beste preventieve en therapeutische strategieën voor lipohypertrofie het gebruik van gepurifieerde humane insulines of analogen, het roteren van injectieplaatsen bij elke injectie, het gebruik van grotere injectiezones en het niet hergebruiken van naalden. (136, 137, 139, 141-143) A2 Afbeelding 5: Voelbare lipohypertrofie: links: normale huid (pijlpunten dicht bij elkaar) en rechts: lipohypertrofisch weefsel (pijlpunten uit elkaar). 26 27

14. Roteren van injectieplaatsen Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat de beste manier om normaal weefsel te behouden, het op de juiste manier en consequent roteren van injectieplaatsen is. (66, 144, 145) 15. Bloedingen en blauwe plekken Bij het injecteren kan zo nu en dan een bloedvat door de naald worden geraakt, wat een lokale bloeding of kneuzing veroorzaakt. (149) In afbeelding 8 wordt de bloedvatverdeling in de dermis en SC lagen getoond. Veranderingen in de naaldlengte of andere injectieparameters lijken geen invloed te hebben op de frequentie van bloedingen of blauwe plekken (148), hoewel één onderzoek (150) suggereert dat deze minder frequent kunnen zijn bij de naald van 5 mm. Afbeelding 6: Abdominaal rotatiepatroon verdeeld in kwadranten Afbeelding 7: Rotatiepatroon op dijen en billen verdeeld in helften Afbeelding 8: Verdeling van de bloedvaten in de huid en subcutane laag Patiënten moeten bij het begin van de insulinetherapie een gemakkelijk te volgen rotatieschema aanleren. (146, 147) A2 Bij één van de schema s met bewezen doeltreffendheid wordt de injectieplaats in kwadranten verdeeld (of helften wanneer de dijen of billen worden gebruikt). Hierbij wordt één kwadrant per week gebruikt, waarbij altijd met de klok mee wordt gedraaid (zie Afbeelding 6 en 7). (148) A3 Injecties binnen een kwadrant of helft moeten ten minste 1 cm van elkaar af liggen om herhaaldelijk weefseltrauma te voorkomen. A3 De medische zorgverlener dient bij elke afspraak te controleren of het rotatieprincipe wordt gevolgd en dient waar nodig advies te geven. A3 Patiënten moeten worden gerustgesteld dat bloedingen en blauwe plekken geen negatieve klinische gevolgen lijken te hebben voor de opname van insuline of voor de controle van diabetes in het algemeen. (149, 150) A2 28 29

16. Zwangerschap Bij zwangere vrouwen zijn heel weinig onderzoeken uitgevoerd naar injectietechnieken. Zodoende is dit advies meer gebaseerd op ervaring dan op onderzoeksgegevens. Kortere naalden (4, 5 of 6 mm) kunnen bescherming bieden tegen intramusculaire injecties wanneer de buik wordt gebruikt. Indien de patiënt bij gebruik van deze naalden echter last heeft van meer pijn, hematomen, insulinelekkage, verhoogde weerstand bij injectie of een onstabiele bloedglucosespiegel, dan moeten andere strategieën worden geprobeerd. De patiënt kan bijvoorbeeld een andere plaats gebruiken en/of weer overgaan op langere naalden (te gebruiken met een huidplooi). Wanneer de spanning op de buik buitengewoon groot is (zoals tijdens het laatste trimester) of indien de vrouw striae heeft of haar buik vaak masseert, is de buik mogelijk niet de ideale injectieplaats. Hoe dan ook, het afwisselen van de injectieplaatsen en een nieuwe naald gebruiken bij elke injectie blijven fundamenteel en vormen de correcte procedure. Meer onderzoek is nodig voor het verduidelijken van optimale injectieprocedures tijdens zwangerschap. Via routine echoscopische controles van de foetus heeft de medische zorgverlener eenvoudig zicht op SC vetweefsels zodat op gegevens gebaseerde aanbevelingen voor injecties kunnen worden gegeven. (151) Bij afwezigheid van prospectief onderzoek lijkt het redelijk om de volgende aanbevelingen te doen: 17. Veiligheidsnaalden Prikongevallen komen vaak voor bij medische zorgverleners. Uit de meeste onderzoeken blijkt een aanzienlijke onderrapportage om verschillende redenen. (152) Veiligheidsnaalden zijn een effectieve bescherming voor medische zorgverleners tegen verwonding met besmette naalden. (153) De nodige educatie en training is vereist om ervoor te zorgen dat de momenteel beschikbare veiligheidsnaalden goed en effectief worden gebruikt. (154) Veiligheidsnaalden moeten altijd worden aanbevolen als er risico bestaat op verwonding door besmette naalden (bijvoorbeeld in ziekenhuizen). (153) B1 Omdat de meeste veiligheidsmechanismen geen bescherming bieden tegen naaldpunten doorheen huidplooien, wordt het gebruik van kortere naalden zonder huidplooi aanbevolen. B3 Als een IM injectie nog steeds een risico vormt, verdient een injectie onder een hoek (in plaats van een huidplooi) de voorkeur. B3 Zwangere vrouwen met diabetes (van elk type) die in de buik blijven injecteren, dienen alle injecties toe te dienen in een huidplooi. (151) B2 Vermijd abdominale plaatsen rondom de navel tijdens het laatste trimester. C3 Injecties in de zij kunnen nog wel worden gegeven wanneer een huidplooi genomen wordt. C3 30 31

18. Injectiemateriaal weggooien Elk land heeft zijn eigen regelgeving betreffende het weggooien van besmet biologisch afval. De mogelijkheden voor het weggooien van een gebruikte naald, in volgorde van voorkeur, zijn: 1) in een container die speciaal is gemaakt voor gebruikte naalden/ injectiespuiten; 2) indien deze niet beschikbaar is, in een andere prikbestendige container, zoals een plastic fles. De mogelijkheden voor het definitief weggooien van de container, in volgorde van voorkeur, zijn om deze weg te brengen: 1) naar de gemeentelijke diensten; 2) naar een instelling voor gezondheidszorg (bijvoorbeeld een ziekenhuis); 3) naar een andere medische zorgverlener (bijvoorbeeld een laboratorium, apotheek, huisartsen-praktijk). Alle medische zorgverleners en patiënten dienen op de hoogte te zijn van lokale regelgeving. De juridische en sociale gevolgen van het zich niet houden aan de regelgeving moeten worden doorgenomen. (154) A3 Patiënten moeten vanaf het begin van de injectietherapie leren wat de juiste manier van weggooien is en dit moet gedurende de therapie worden herhaald. (155) A3 De mogelijke negatieve gevolgen voor familieleden van de patiënten (bijvoorbeeld prikongevallen bij kinderen) en voor dienstverleners (bijvoorbeeld vuilnisophalers en schoonmakers) moeten worden uitgelegd. A3 Wanneer mogelijk moet een hulpmiddel voor het afknippen van naalden worden gebruikt. Dit kan worden meegenomen in het patiëntenetui en kan een groot aantal naalden bevatten. A3 Injectiematerialen mogen onder geen enkele voorwaarde worden weggegooid via het reguliere afvalcircuit. A3 Discussie Bij eerdere aanbevelingen voor injectietechnieken (5-8) lag de nadruk op de keuze van de naaldlengte, het injectieproces (gebruik van een huidplooi en injectiehoek) en de keuze van injectieplaatsen. Dit document bevat bijgewerkte en uitgebreidere aanbevelingen dan eerder beschikbare versies voor injecties bij mensen met diabetes en behandelt belangrijke gebieden waarvoor eerder richtlijnen ontbraken: insulineanalogen (snel- en langwerkend), GLP-1-agentia, zwangerschap en veiligheidsnaalden. Er zijn aanvullende aanbevelingen gegeven voor onderwerpen die, hoewel ze eerder aan de orde zijn gekomen, niet gedetailleerd en specifiek genoeg waren behandeld: lipohypertrofie, pediatrie, injectiepennen, weggooien van injectiemateriaal en educatie. Deze aanbevelingen weerspiegelen onze huidige synthese van het beschikbare onderzoeksmateriaal en de consensus van experts; we verwachten verdere veranderingen na de publicatie van nieuw onderzoek in de nabije toekomst. Ongeacht de patiëntengroep worden medische zorgverleners en patiënten met de huidige aanbevelingen het gebruik van kortere (4, 5 of 6 mm) naalden aanbevolen. Dit lijkt de meest effectieve manier te zijn voor bescherming tegen IM injecties bij kinderen en bij volwassen die geen huidplooi nemen. Er is geen medische reden voor het gebruik van naalden > 6 mm bij kinderen en adolescenten(zie hieronder). Deze verschuiving naar kortere naalden is terecht, gezien het verbeterde inzicht dat recente onderzoeken hebben opgeleverd, in de anatomie van de huid en SC vetweefsel op de meest gebruikte injectieplaatsen. (47, 119-128, 156) Er werden recente gegevens gerapporteerd over nauwkeurige ultrasone metingen van de huid en het onderhuidse weefsel op plaatsen waar insuline wordt geïnjecteerd bij een grote, gevarieerde groep van volwassen patiënten met diabetes (156). Dit verschaft belangrijke informatie over op welke basis de naaldlengte voor de injecties moet worden aanbevolen. Deze gegevens wijzen erop dat naalden van 4 mm consequent door de huid tot in het onderhuidse weefsel zullen raken. Een afzonderlijke cross-overstudie (157) heeft aangetoond dat bij een loodrechte injectie (90 ) zonder een huidplooi een pennaald van 4 mm x 32G veilig en doeltreffend is bij volwassen patiënten onafhankelijk van hun gewicht/bmi; dat de pijn minder is en dat er minder gevallen van lekkage worden gemeld dan met naalden van 5 mm en 8 mm 31G. Een vroegere, kleinere studie (9) wees op gelijksoortige resultaten voor magere kinderen en volwassenen. Verdere studies met de nieuwe pennaald 4mm x 32G bij kinderen en adolescenten kunnen interessant zijn. Hoewel bij obese patiënten vaak naalden van 8 en 12,7 mm zijn gebruikt om de SC toediening van het geneesmiddel te garanderen, is uit recente onderzoeken gebleken dat dit een misvatting is. De dikte van de huid (dermis + epidermis) is opmerkelijk consistent bij personen met een normaal lichaamsgewicht en patiënten met diabetes (124, 156) ongeacht etnische afkomst, leeftijd of BMI. De huiddikte bij dergelijke onderzoeken was gemiddeld 2 mm met zeer uitzonderlijk >3.0mm, wat aangeeft dat naalden van ten minste 4 mm lang het geneesmiddel op een betrouwbare wijze in de SC ruimte brengen. De diepte van dergelijke injecties (oppervlakkig of diep SC weefsel) lijkt geen effect te hebben op de opname of farmacokinetiek van insuline (16). 32 33

Gerandomiseerde, prospectieve gecontroleerde klinische onderzoeken tonen aan dat er bij obese patiënten geen verandering in de algemene beheersing van de bloedglucosewaarden is wanneer naalden van 5 en 8 mm, of naalden van 6 en 12,7 mm, met elkaar worden vergeleken. (104, 105) Als een volwassen patiënt al naalden van > 8 mm lang gebruikt en er geen klinisch aan te tonen problemen zijn (zoals onverklaarde glucose-instabiliteit, een geschiedenis van IM injecties), kan die naaldlengte uiteraard gehandhaafd worden. We stimuleren dergelijke patiënten echter om, veiligheidshalve, een huidplooi te gebruiken of onder een hoek te injecteren. Alle patiënten dienen op de hoogte te worden gesteld van de voordelen van de kortere naaldlengtes (4-5-6 mm). Dergelijke naalden worden sterk aanbevolen voor kinderen en adolescenten. Bij volwassen patiënten die met insuline beginnen, is er bovendien geen klinische reden om een naald > 6 mm lang aan te bevelen, tenzij ze injectiespuiten met een naald van 8 mm gebruiken. Twee West-Europese landen ontwikkelden en publiceerden als eersten injectierichtlijnen voor mensen met diabetes. De Deense richtlijnen (5) werden voor het eerst gepubliceerd in 2002 en zijn vervolgens in 2006 bijgewerkt door de Deense Organisatie voor Verpleegkundigen. De Nederlandse richtlijnen (6) werden in september 2008 gepubliceerd door de beroepsorganisatie voor diabetesverpleegkundigen (EADV). Beide documenten zijn beschikbaar in het Engels. Er bestaan andere injectierichtlijnen, zowel op lokaal als nationaal niveau (bijvoorbeeld van de American Diabetes Association [7, 8]), maar deze zijn niet zoals de twee bovenstaande als een afzonderlijke, gerichte set gepubliceerd. Bijlage 1: Samenstelling van de werkgroepen Basis werkgroep - New injection recommendations for patients with diabetes A. Frid, L. Hirsch, R. Gaspar, D. Hicks, G. Kreugel, J. Liersch, C. Letondeur, J.P. Sauvanet, N. Tubina-Rufi, K. Strauss De bewerking voor de Belgische versie Nieuwe aanbevelingen voor injecties bij mensen met diabetes werd gedaan in samenspraak met: K. De Backer, J. Vanelven, M. Vandamme, G. Van Coillie, V. Vervaeke, M. Vermeersch, A. Vandendriessche, G. Wouters, R. Patteet, R. Caron, C. Frank, G. De Backer, A. Decat, Dr L. Dooms, Mme Scavuzzo, Mr A. Pierzchlewicz, Mme M.P Roggemans, Mme C. Henry, Mme T. Cetrini, Mme K. Baneton, Mme L. Deboutez, Mme M. Transon, Mme N. Hussin, Mme F. Van Troyen, Mme V. Pasuch, Mme N. Luminita, Mme A. De Vidts Anders dan bij de Nederlandse en Deense richtlijnen (5, 6) hoeft de medische zorgverlener bij deze aanbevelingen niet de BMI van de patiënt en de injectiehoek te kennen bij het kiezen van de naaldlengte. De BMI is mogelijk niet bekend ten tijde van de afspraak, kan veranderen tijdens de behandeling en kan misleidend zijn (bijvoorbeeld bij patiënten met androïde obesitas, een zeer gespierde lichaamsbouw, enz.). De injectiehoek is zelden exact 45 of 90 graden en kan variëren op basis van de injectieplaats die de patiënt gebruikt, het al dan niet gebruiken van een huidplooi en de visuele waarneming van de patiënt of waarnemer. Een aantal belangrijke injectieparameters is onvoldoende diepgaand onderzocht om er aanbevelingen voor te doen. Tabel1 bevat een selectief overzicht van deze onderwerpen. Wij moedigen onderzoekers aan deze punten waar nodig aan de orde te stellen via prospectieve, gerandomiseerde klinische onderzoeken. De top 10 van richtlijnstellingen is samengevat in Tabel 2. Deze zijn evidence-based en vormen in combinatie met Tabel 1 een overzichtelijke set aanbevelingen voor patiënten en medische zorgverleners. Als deze worden gevolgd, zal dit de consistente toediening van insuline en andere middelen voor de behandelig van diabetes in de SC ruimte verbeteren. Dubbele belangen: Alle auteurs zijn lid van de Scientific Advisory Board (SAB) voor de Third Injection Technique Workshop in Athens (TITAN). TITAN en de Injection Technique Survey werden gesponsord door BD, een fabrikant van injectiehulpmiddelen en SAB-leden hebben voor hun deelname aan de SAB een honorarium van BD ontvangen; KS, LH en CL zijn werknemers van BD. 34 35

Bijlage 2: Referenties 1. Partanen TM, Rissanen A. Insulin injection practices, Pract Diabetes Int 2000;17:252-254. 2. Strauss K, De Gols H, Hannet I, Partanen TM, Frid A. A pan-european epidemiologic study of insulin injection technique in patients with diabetes. Pract Diab Int 2002;19:71-76. 3. Strauss K, De Gols H, Letondeur C, Matyjaszczyk M, Frid A. The second injection technique event (SITE), May 2000, Barcelona, Spain. Pract Diab Int 2002;19:17-21. 4. Strauss K. Insulin injection techniques: Report from the 1st International Insulin Injection Technique Workshop, Strasbourg, France June 1997. Pract Diab Int 1998 ;15:16-20. 5. Danish Nurses Organization. Evidence-based Clinical Guidelines for Injection of Insulin for Adults with Diabetes Mellitus, 2nd edition, December 2006. Available from: www.dsr.dk 6. Association for Diabetescare Professionals (EADV). Guideline: The Administration of Insulin with the Insulin Pen. September 2008. Available from: www.eadv.nl 7. American Diabetes Association Resource Guide 2003: Insulin Delivery. Diabetes Forecast 2003;56:59-76. 8. American Diabetes Association Position Statements: Insulin Administration. Diabetes Care 2004;27:S106-S107. 9. Birkebaek N, Solvig J, Hansen B, Jorgensen C, Smedegaard J, Christiansen J. A 4 mm needle reduces the risk of intramuscular injections without increasing backflow to skin surface in lean diabetic children and adults. Diabetes Care 2008;22: e65. 10. De Meijer PHEM, Lutterman JA, van Lier HJJ, van t Laar A. The variability of the absorption of subcutaneously injected insulin; effect of injection technique and relation with brittleness. Diabetic Medicine 1990;7: 499-505. 11. Baron AD, Kim D, Weyer C. Novel peptides under development for the treatment of type 1 and type 2 diabetes mellitus. Curr Drug Targets Immune Endocr Metabol Disord 2002;2:63-82. 12. Frid A, Gunnarsson R, Güntner P, Linde B. Effects of accidental intramuscular injection on insulin absorption in IDDM. Diabetes Care 1988;11:41-45. 13. Vaag A, Damgaard Pedersen K, Lauritzen M, Hildebrandt P, Beck-Nielsen H. Intramuscular versus subcutaneous injection of unmodified insulin; consequences for blood glucose control in patients with type 1 diabetes mellitus. Diabetic Medicine 1990;7: 335-342. 14. Hildebrandt P. Subcutaneous absorption of insulin in insulin-dependent diabetic patients. Influences of species, physico-chemical properties of insulin and physiological factors. Danish Medical Bulletin 1991;38:337-346. 15. Johansson U, Amsberg S, Hannerz L, Wredling R, Adamson U, Arnqvist HJ, Lins P. Impaired Absorption of insulin Aspart from Lipohypertrophic Injection Sites. Diabetes Care 2005;28:2025-2027. 16. Frid A Linde B. Clinically important differences in insulin absorption from the abdomen in IDDM. Diabetes Research and Clinical Practice 1993;21:137-141. 17. Chantelau E, Lee DM, Hemmann DM, Zipfel U, Echterhoff S. What makes insulin injections painful? British Medical Journal 1991;303: 26-27. 18. Karlegärd M, Eldholm S, Lindblad B, Sigström L. Stickrädsla hos barn och ungdomar med diabetes (Fear of injection in children and adolescents with diabetes). Sv Läkaresällskapets Handlingar Hygiea 2001;110:301(32P). 19. Cocoman A, Barron C. Administering subcutaneous injections to children: what does the evidence say? Journal of Children and Young People s Nursing 2008;2:84-89. 20. Hofman, Paul. Personal Communication. 21. Hanas R, Ludvigsson J. Experience of pain from insulin injections and needle phobia in young patients with IDDM. Practical Diabetes International 1997;14:95-99. 22. Hanas SR, Carlsson S, Frid A, Ludvigsson J. Unchanged insulin absorption after 4 days use of subcutaneous indwelling catheters for insulin injections. Diabetes Care 1997;20:487-490. 23. Zambanini A, Newson RB, Maisey M, Feher MD. Injection related anxiety in insulin-treated diabetes. Diabetes Res Clin Pract 1999;46:239-46. 24. Hanas R, Adolfsson P, Elfvin-Akesson K, Hammaren L, Ilvered R, Jansson I, Johansson C, Kroon M, Lindgren J, Lindh A, Ludvigsson J, Sigstrom L, Wilk A, Aman J. Indwelling catheters used from the onset of diabetes decrease injection pain and pre-injection anxiety. J Pediatr 2002;140:315-20. 25. Burdick P, Cooper S, Horner B, Cobry E, McFann K, Chase HP. Use of a subcutaneous injection port to improve glycemic control in children with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes 2009;10:116-9. 26. Polonsky WH, Jackson R. What s so tough about taking insulin? Addressing the problem of psychological insulin resistance in type 2 diabetes. Clinical Diabetes 2004;22:147-150. 27. Polonsky WH, Fisher L, Guzman S, Villa-Caballero L, Edelman SV. Psychological insulin resistance in patients with type 2 diabetes: the scope of the problem. Diabetes Care 2005;28:2543-5. 28. Martinez L, Consoli SM, Monnier L, Simon D, Wong O, Yomtov B, Guéron B, Benmedjahed K, Guillemin I, Arnould B. Studying the Hurdles of Insulin Prescription (SHIP): development, scoring and initial validation of a new self-administered questionnaire. Health Qual Life Outcomes 2007;5:53. 29. Cefalu WT, Mathieu C, Davidson J, Freemantle N, Gough S, Canovatchel W, OPTIMIZE Coalition. Patients perceptions of subcutaneous insulin in the OPTIMIZE study: a multicenter follow-up study. Diabetes Technol Ther 2008;10:25-38. 30. Meece J. Dispelling myths and removing barriers about insulin in type 2 diabetes. The Diabetes Educator 2006;32:9S-18S. 31. Davis SN, Renda SM. Psychological insulin resistance: overcoming barriers to starting insulin therapy. Diabetes Educ 2006;32:146S-152S. 32. Davidson M. No need for the needle (at first). Diabetes Care 2008;31:2070-2071. 33. Reach G. Patient non-adherence and healthcare-provider inertia are clinical myopia. Diabetes Metab 2008;34:382-385. 34. Genev NM, Flack JR, Hoskins PL, et al. Diabetes education; whose priorities are met? Diabetic Medicine 1992; 9: 475-479. 35. Klonoff DC The pen is mightier than the needle (and syringe). Diabetes Technol Ther 2001;3:631-3. 36. Bohannon NJ. Insulin delivery using pen devices. Simple-to-use tools may help young and old alike. Postgraduate Medicine 1999;106:57-58. 37. Bärtsch U, Comtesse C, Wetekam B. Insulin pens for treatment of diabetes (article in German). Ther Umsch 2006;63:398-404. 38. Heinemann L, Hompesch M, Kapitza C, Harvey NG, Ginsberg BH, Pettis RJ. Intra-dermal insulin lispro application with a new microneedle delivery system led to a substantially more rapid insulin absorption than subcutaneous injection. Diabetologia 2006;49:755, abstract 1014. 39. DiMatteo RM, DiNicola DD. Achieving patient compliance. In The psychology of medical practitioner s role. Pergamon Press Inc. Oxford 1982. 40. Joy SV. Clinical pearls and strategies to optimize patient outcomes. Diabetes Educ 2008;34:54S-59S. 41. Seyoum B, Abdulkadir J. Systematic inspection of insulin injection sites for local complications related to incorrect injection technique. Trop Doct 1996;26:159-161. 42. Loveman E, Frampton G, Clegg A. The clinical effectiveness of diabetes education models for type 2 diabetes. Health Technology Assessment 2008;12:1-36. 43. Bantle JP, Neal L, Frankamp LM. Effects of the anatomical region used for insulin injections on glycaemia in type 1 diabetes subjects. Diabetes Care 1993;16:1592-1597. 44. Frid A, Lindén B. Intraregional differences in the absorption of unmodified insulin from the abdominal wall. Diabetic Medicine 1992;9:236-239. 45. Koivisto VA, Felig P. Alterations in insulin absorption and in blood glucose control associated with varying insulin injection sites in diabetic patients. Annals of Internal Medicine 1980;92:59-61. 46. Annersten M, Willman A. Performing subcutaneous injections: a literature review. Worldviews on Evidence-Based Nursing 2005; 2:122-130. 47. Vidal M, Colungo C, Jansà M. Actualización sobre técnicas y sistemas de administración de la insulina (I). [Update on insulin administration techniques and devices (I)]. Av Diabetol 2008;24:175-190. 48. Fleming D, Jacober SJ, Vanderberg M, Fitzgerald JT, Grunberger G. The safety of injecting insulin through clothing. Diabetes Care 1997;20:244-247. 49. Ariza-Andraca CR, Altamirano-Bustamante E, Frati-Munari AC, Altamirano-Bustamante P, Graef-Sanchez A. Delayed insulin absorption due to subcutaneous edema. Archivos de Investigación Medica 1991;22:229-233. 50. Saez-de Ibarra L, Gallego F. Factors related to lipohypertrophy in insulin-treated diabetic patients; role of educational intervention. Practical Diabetes International 1998;15:9-11. 51. Young RJ, Hannan WJ, Frier BM, Steel JM, et al. Diabetic lipohypertrophy delays insulin absorption. Diabetes Care 1984;7:479-480. 52. Chowdhury TA, Escudier V. Poor glycaemic control caused by insulin induced lipohypertrophy. BMJ 2003;327:383-384. 53. Johansson UB. Impaired absorption of insulin aspart from lipohypertrophic injection sites. Diabetes Care 2005;28:2025-7. 54. Overland J, Molyneaux L, Tewari S., et al. Lipohypertrophy : Does it matter in daily life? A study using a continuous glucose monitoring system. Diabetes, Obes Metab 2009;11:460-3. 55. Frid A, Linden B. Computed tomography of injection sites in patients with diabetes mellitus. In: Injection and Absorption of Insulin. Thesis, Stockholm, 1992. 56. Gorman KC. Good hygiene versus alcohol swabs before insulin injections (Letter). Diabetes Care 1993;16:960-961. 57. Le Floch JP, Herbreteau C, Lange F, Perlemuter L. Biologic material in needles and cartridges after insulin injection with a pen in diabetic patients. Diabetes Care 1998;21:1502-1504. 58. McCarthy JA, Covarrubias B, Sink P. Is the traditional alcohol wipe necessary before an insulin injection? Dogma disputed (Letter). Diabetes Care 1993;16:402. 59. Schuler G, Pelz K, Kerp L. Is the reuse of needles for insulin injection systems associated with a higher risk of cutaneous complications? Diabetes Research and Clinical Practice 1992;16:209-212. 60. Swahn Å. Erfarenheter av 94000 osterilt givna insulininjektioner (Experiences from 94000 insulin injections given without skin swab). Sv Läkaresällskapets Handlingar Hygiea 1982;92:160(3O). 61. King L. Subcutaneous insulin injection technique. Nurs Stand. 2003;17:45-52. 62. Jehle PM, Micheler C, Jehle DR, Breitig D, Boehm BO. Inadequate suspension of neutral protamine Hagendorn (NPH) insulin in pens. The Lancet 1999;354:1604-1607. 63. Brown A, Steel JM, Duncan C, Duncun A, McBain AM. An assessment of the adequacy of suspension of insulin in pen injectors. Diabet Med 2004;21:604-608. 64. Nath C. Mixing insulin: shake, rattle or roll? Nursing 2002;32:10. 65. Springs MH. Shake, rattle, or roll?... Challenging traditional insulin injection practices American Journal of Nursing 1999;99:14. 66. Ahern J, Mazur ML. Site rotation. Diabetes Forecast 2001;54:66-68. 67. Perriello G, Torlone E, Di Santo S. Fanelli C. De Feo P. Santusanio F. Brunetti P, Bolli GB. Effect of storage temperature on pharmacokinetics and pharmadynamics of insulin mixtures injected subcutaneously in subjects with type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1988;31:811-815. 68. Dejgaard A, Murmann C. Air bubbles in insulin pens. The Lancet 1989;334:871. 69. Ginsberg BH. Parkes JL, Sparacino C. The kinetics of insulin administration by insulin pens. Horm Metab Research 1994;26:584-587. 70. Ezzo J. Donner T, Nickols D, Cox M. Is Massage Useful in the Management of Diabetes? A Systematic Review. Diabetes Spectrum 2001;14:218-224. 71. Annersten M, Frid A. Insulin pens dribble from the tip of the needle after injection. Practical Diabetes International 2000;17:109-111. 72. Byetta Pen User Manual. Eli Lilly and Company, 2007. 73. Bärtsch U, Comtesse C, Wetekam B. Insulin pens for treatment of diabetes (article in German). Ther Umsch 2006;63:398-404. 74. Jamal R, Ross SA, Parkes JL, Pardo S, Ginsberg BH. Role of injection technique in use of insulin pens: prospective evaluation of a 31-gauge, 8mm insulin pen needle. Endocr Pract 1999;5:245-50. 75. Chantelau E. Heinemann L, Ross D. Air Bubbles in insulin pens. Lancet 1989;334:387-388. 76. Maljaars C. Scherpe studie naalden voor eenmalig gebruik [Sharp study needles for single use] Diabetes and Levery 2002;4:36-37. 77. Torrance T. An unexpected hazard of insulin injection. Practical Diabetes International 2002;19:63. 78. Rissler J, Jørgensen C, Rye Hansen M, Hansen NA. Evaluation of the injection force dynamics of a modified prefilled insulin pen. Expert Opin Pharmacother 2008;9:2217-22. 79. Broadway CA. Prevention of insulin leakage after subcutaneous injection, Diabetes Educator 1991;17:90. 36 37

80. Caffrey RM. Diabetes under Control: Are all Syringes created equal? American Journal of Nursing 2003;103:46-49. 81. Mudaliar SR, Lindberg FA, Joyce M, Beerdsen P, Strange P, Lin A, Henry RR. Insulin aspart (B28 asp-insulin): a fast-acting analog of human insulin: absorption kinetics and action profile compared with regular human insulin in healthy nondiabetic subjects. Diabetes Care 1999;22:1501-6. 82. Rave K, Heise T, Weyer C, Herrnberger J, Bender R, Hirschberger S, Heinemann L. Intramuscular versus subcutaneous injection of soluble and lispro insulin: comparison of metabolic effects in healthy subjects. Diabet Med 1998;15:747-51. 83. Frid A. Fat thickness and insulin administration, what do we know? Infusystems International 2006;5:17-19. 84. Guerci B, Sauvanet JP. Subcutaneous insulin: pharmacokinetic variability and glycemic variability. Diabetes Metab 2005;31:4S7-4S24. 85. Braakter EW, Woodworth JR, Bianchi R. Cermele B. Erkelens DW. Thijssen JH, Kurtz D. Injection site effects on the pharmacokinetics and glucodynamics of insulin lispro and regular insulin. Diabetes Care 1996;19:1437-1440. 86. Lippert WC, Wall EJ. Optimal intramuscular needle-penetration depth. Pediatrics 2008;122:e556-e563. 87. Rassam AG, Zeise TM, Burge MR, Schade DS. Optimal Administration of Lispro Insulin in Hyperglycemic Type 1 Diabetes. Diabetes Care 1999;22:133-6. 88. Owens DR, Coates PA, Luzio SD, Tinbergen JP, Kurzhals R. Pharmacokinetics of 125I-labeled insulin glargine (HOE 901) in healthy men: comparison with NPH insulin and the influence of different subcutaneous injection sites. Diabetes Care 2000;23:813-9. 89. Karges B, Boehm BO, Karges W. Early hypoglycaemia after accidental intramuscular injection of insulin glargine. Diabetic Medicine 2005;22:1444-45. 90. Personal Communication: Anders Frid. Data on file: Novo Nordisk. 91. Calara F, Taylor K, Han J, Zabala E, Carr EM, Wintle M, Fineman M. A randomized, open-label, crossover study examining the effect of injection site on bioavailability of exenatide (synthetic exendin-4). Clin Ther 2005;27:210-5. 92. Broadway C. Prevention of insulin leakage after subcutaneous injection. The Diabetes Educator 1991;17:90. 93. Kølendorf K, Bojsen J, Deckert T. Clinical factors influencing the absorption of 125 I-NPH insulin in diabetic patients. Hormone Metabolism Research 1983;15:274-278. 94. Chen JVV. Christiansen JS, Lauritzen T. Limitation to subcutaneous insulin administration in type 1 diabetes. Diabetes, Obesity and Metabolism 2003;5:223-233. 95. Frid A, Östman J, Linde B. Hypoglycemia risk during exercise after intramuscular injection of insulin in thigh in IDDM. Diabetes Care 1990;13:473-477. 96. Vaag A, Handberg A, Laritzen M et al. Variation in absorption of NPH insulin due to intramuscular injection. Diabetes Care 1990;13:74-76. 97. Henriksen JE, Vaag A, Hansen IR, Lauritzen M, Djurhuus MS, Beck-Nielsen H. Absorption of NPH (isophane) insulin in resting diabetic patients; evidence for subcutaneous injection in the thigh as preferred site. Diabetic Medicine 1991;8:453-457. 98. Zehrer C, Hansen R, Bantle J. Reducing blood glucose variability by use of abdominal insulin injection sites. Diabetes Educator 1985;16:474-477. 99. Henriksen JE, Djurhuus MS, Vaag A, Thye-Ronn P, Knudsen D. Hother-Nielsen O, Beck-Nielsen H. Impact of injection sites for soluble insulin on glycaemic control in type 1 (insulin-dependent) diabetic patients treated with a multiple insulin injection regimen. Diabetologia 1993;36:752-758. 100. Sindelka G, Heinemann L, Berger M. Frenck W, Chantelau E. Effect of insulin concentration, subcutaneous fat thickness and skin temperature on subcutaneous insulin absorption in healthy subjects. Diabetologia 1994;37:377-340. 101. Clauson PG, Linde B. Absorption of rapid-acting insulin in obese and nonobese NIDDM patients. Diabetes Care 1995;18:986-91 102. Becker D. Individualized insulin therapy in children and adolescents with type 1 diabetes. Acta Paediatr Suppi 1998;425:20-24. 103. Uzun S. lnanc N, Azal S. Determining optimal needle length for subcutaneous insulin injection. Journal of Diabetes Nursing 2001;5:83-87. 104. Kreugel G, Keers JC, Jongbloed A, Verweij-Gjaltema AH, Wolffenbuttel BHR. The influence of needle length on glycemic control and patient preference in obese diabetic patients. Diabetes 2009;58:A117. 105. Schwartz S, Hassman D, Shelmet J, Sievers R, Weinstein R, Liang J, Lyness W. A multicenter, open-label, randomized, two-period crossover trial comparing glycemic control, satisfaction, and preference achieved with a 31 gauge x 6mm needle versus a 29 gauge x 12.7mm needle in obese patients with diabetes mellitus. Clin Ther. 2004;26:1663-78. 106. Kreugel G, Beijer HJM, Kerstens MN, ter Maaten JC, Sluiter WJ, Boot BS. Influence of needle size for SC insulin administration on metabolic control and patient acceptance. European Diabetes Nursing 2007;4:1-5. 107. Van Doorn LG, Alberda A, Lytzen L. Insulin leakage and pain perception with NovoFine 6 mm and NovoFine 12 mm needle lengths in patients with type 1 or type 2 diabetes. Diabetic Medicine 1998;1:S50. 108. Clauson PG, Linden B. Absorption of rapid-acting insulin in obese and nonobese NIIDM patients. Diabetes Care 1995;18:986-991. 109. Seidenari S, Giusti G, Bertoni L, et al. Thickness and echogenicity of the skin in children as assessed by 20-MHz ultrasound. Dermatology 2000;201:218-222. 110. Smith CP, Sargent MA, Wilson BP, Price DA. Subcutaneous or intramuscular insulin injections. Arch Dis in Childhood 1991;66:879-882. 111. Birkebaek NH, Johansen A, Solvig J. Cutis/subcutis thickness at insulin injection sites and localization of simulated insulin boluses in children with type 1 diabetes mellitus; need for individualization of injection technique? Diabetic Medicine 1998;15:965-971. 112. Tafeit E, Möller R, Jurimae T, Sudi K, Wallner SJ. Subcutaneous adipose tissue topography (SAT-Top) development in children and young adults. Coll Antropol 2007;31:395-402. 113. Haines L, Chong Wan K, Lynn R, Barrett T, Shield J, Rising Incidence of Type 2 Diabetes in Children in the U.K. Diabetes Care 2007;30:1097-1101. 114. Hofman PL, Lawton SA, Peart JM, Holt JA, Jefferies CA, Robinson E, Cutfield WS. An angled insertion technique using 6mm needles markedly reduces the risk of IM injections in children and adolescents. Diabet Med 2007;24:1400-5. 115. Polak M, Beregszaszi M, Belarbi N, Benali K, Hassan M, Czernichow P, Tubiana-Rufi N. Subcutaneous or intramuscular injections of insulin in children. Are we injecting where we think we are? Diabetes Care 1996; 19:1434-1436. 116. Strauss K, Hannet I, McGonigle J, Parkes JL, Ginsberg B, Jamal R, Frid A. Ultra-short (5mm) insulin needles: trial results and clinical recommendations. Practical Diabetes 1999;16:218-222. 117. Tubiana-Rufi N, Belarbi N, Du Pasquier-Fediaevsky L, Polak M, Kakou B, Leridon L, Hassan M, Czernichow P. Short needles (8 mm) reduce the risk of intramuscular injections in children with type 1 diabetes. Diabetes Care 1999;22:1621-5. 118. Chiarelli F, Severi F, Damacco F, Vanelli M, Lytzen L, Coronel G. Insulin leakage and pain perception in IDDM children and adolescents, where the injections are performed with NovoFine 6 mm needles and NovoFine 8 mm needles. Abstract presented at FEND, Jerusalem, Israel. 2000. 119. Ross SA, Jamal R, Leiter LA, Josse RG, Parkes JL, Qu S, Kerestan SP, Ginsberg BH. Evaluation of 8 mm insulin pen needles in people with type 1 and type 2 diabetes. Practical Diabetes International 1999;16:145-148. 120. Strauss K. Insulin injection techniques. Practical Diabetes International 1998;15:181-184. 121. Thow JC, Coulthard A, Home PD. Insulin injection site tissue depths and localization of a simulated insulin bolus using a novel air contrast ultrasonographic technique in insulin treated diabetic subjects. Diabetic Medicine 1992;9:915-920. 122. Thow JC, Home PD. Insulin injection technique: depth of injection is important. BMJ 1990;301:3-4. 123. Hildebrandt P. Skinfold thickness, local subcutaneous blood flow and insulin absorption in diabetic patients. Acta Physiol Scand 1991;603:41-45. 124. Vora JP, Peters JR, Burch A, Owens DR. Relationship between Absorption of Radiolabeled Soluble Insulin Subcutaneous Blood Flow, and Anthropometry. Diabetes Care 1992;15:1484-1493. 125. Laurent A, Mistretta F, Bottigioli D, Dahel K, Goujon C, Nicolas JF, Hennino A, Laurent PE. Echographic measurement of skin thickness in adults by high frequency ultrasound to assess the appropriate microneedle length for intradermal delivery of vaccines. Vaccine 2007;25:6423-30. 126. Lasagni C, Seidenari S. Echographic assessment of age-dependent variations of skin thickness. Skin Research and Technology 1995;1:81-85. 127. Swindle LD, Thomas SG, Freeman M, Delaney PM. View of Normal Human Skin In Vivo as Observed Using Fluorescent Fiber-Optic Confocal Microscopic Imaging. Journal of Investigative Dermatology 2003;121:706 712. 128. Huzaira M, Rius F, Rajadhyaksha M, Anderson RR, González S. Topographic Variations in Normal Skin, as Viewed by In Vivo Reflectance Confocal Microscopy. Journal of Investigative Dermatology 2001;116:846 852. 129. Tan CY, Statham B, Marks R, Payne PA. Skin thickness measured by pulsed ultrasound: its reproducibility, validation and variability. Br J Dermatol 1982;106:657-67. 130. Solvig J, Christiansen JS, Hansen B, Lytzen L. Localisation of potential insulin deposition in normal weight and obese patients with diabetes using Novofine 6 mm and Novofine 12 mm needles. Abstract FEND, Jerusalem, Israel, 2000. 131. Frid A, Lindén B. Where do lean diabetics inject their insulin? A study using computed tomography. BMJ 1986;292:1638. 132. Frid A, Lindén B. CT scanning of injections sites in 24 diabetic patients after injection of contrast medium using 8 mm needles (Abstract). Diabetes 1996;45:A444. 133. Thow JC, Johnson AB, Marsden S, Taylor R, Home PH. Morphology of palpably abnormal injection sites and effects on absorption of isophane (NPH) insulin. Diabetic Medicine 1990;7:795-799. 134. Richardson T, Kerr D. Skin-related complications of insulin therapy: epidemiology and emerging management strategies. American J Clinical Dermatol 2003;4:661-667. 135. Photographs courtesy of Lourdes Saez-de Ibarra and Ruth Gaspar, Diabetes Nurses and Specialist Educators from La Paz Hospital, Madrid, Spain. 136. Nielsen BB, Musaeus L, Gæde P, Steno Diabetes Center, Copenhagen, Denmark. Attention to injection technique is associated with a lower frequency of lipohypertrophy in insulin treated type 2 diabetic patients. Abstract EASD, Barcelona, Spain, 1998. 137. Vardar B, Kizilci S. Incidence of lipohypertrophy in diabetic patients and a study of influencing factors. Diabetes Res Clin Pract 2007;77:231-6. 138. Teft G. Lipohypertrophy: patient awareness and implications for practice. Journal of Diabetes Nursing 2002;6:20-23. 139. Hambridge K. The management of lipohypertrophy in diabetes care. Br J Nurs 2007;16:520-524. 140. Jansà M, Colungo C, Vidal M. Actualización sobre técnicas y sistemas de administración de la insulina (II). [Update on insulin administration techniques and devices (II)]. Av Diabetol 2008;24:255-269. 141. Ampudia-Blasco J, Girbes J, Carmena R. A case of lipoatrophy with insulin glargine. Diabetes Care 2005;28: 2983. 142. De Villiers FP. Lipohypertrophy - a complication of insulin injections. S Afr Med J 2005;95:858-9. 143. Hauner H, Stockamp B, Haastert B. Prevalence of lipohypertrophy in insulin-treated diabetic patients and predisposing factors. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1996;104:106-10. 144. Bantle JP, Weber MS, Rao SM, Chattopadhyay MK, Robertson RP. Rotation of the anatomic regions used for insulin injections day-to-day variability of plasma glucose in type 1 diabetic subjects. JAMA 1990;263:1802-1806. 145. Davis ED, Chesnaky P. Site rotation...taking insulin. Diabetes Forecast 1992;45:54-56. 146. Lumber T. Tips for site rotation. When it comes to insulin. where you inject is just as important as how much and when. Diabetes Forecast 2004;57:68-70. 147. Thatcher G. Insulin injections. The case against random rotation. American Journal of Nursing 1985;85:690-692. 148. Diagrams courtesy of Lourdes Saez-de Ibarra and Ruth Gaspar, Diabetes Nurses and Specialist Educators from La Paz Hospital, Madrid, Spain. 149. Kahara T Kawara S. Shimizu A, Hisada A, Noto Y, Kida H. Subcutaneous hematoma due to frequent insulin injections in a single site. Intern Med 2004;43:148-149. 150. Kreugel G, Beter HJM, Kerstens MN, Maaten ter JC, Sluiter WJ, Boot BS. Influence of needle size on metabolic control and patient acceptance. European Diabetes Nursing 2007;4:51-55. 151. Engström L, Jinnerot H, Jonasson E. Thickness of Subcutaneous Fat Tissue Where Pregnant Diabetics Inject Their Insulin - An Ultrasound Study. Poster at IDF 17th World Diabetes Congress, Mexico City, 2000. 152. Smith DR, Leggat PA. Needlestick and sharps injuries among nursing students. J Adv Nurs 2005;51:449-55. 153. Adams D, Elliott TS. Impact of safety needle devices on occupationally acquired needlestick injuries: a four-year prospective study. J Hosp Infect 2006;64:50-5. 154. Workman RGN. Safe injection techniques. Primary Health Care 2000;10:43-50. 155. Bain A, Graham A. How do patients dispose of syringes? Practical Diabetes International 1998;15:19-21. 156. Gibney MA, Arce CH, Byron KJ, Hirsch LJ. Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections: Implications for needle length recommendations. In press. Curr Med Res Opin. 157. Hirsch L, Klaff L, Bailey T, Gibney M, Albanese J, Qu S, Kassler-Taub K. Glycemic control, safety and patient ratings for a new 4 mm x 32G pen needle versus 5 mm and 8 mm x 31G pen needles in adults with diabetes. In press. Curr Med Res Opin 38 39