Voeding en glycemische regulatie: het advies aan de patient Kirsten Berk Voeding bij CVRM en diabetes - 12 februari 2013 Diëtist in het diabetesteam van het Erasmus MC Promotieonderzoek bij de afdeling Pharmacologie, Vasculaire en Metabole ziekten en de afdeling Medische Psycholgie en Psychotherapie van het Erasmus MC Voorzitter stichting Diabetes and Nutrition Organization PROGRAMMA: De koolhydraten Mogelijkheden van variëren met koolhydraten Het tellen van koolhydraten Koolhydraatinsuline ratio Insulinegevoeligheid In de praktijk 1
STELLING Iedereen met diabetes zou inzicht moeten hebben in het effect dat voeding heeft op zijn of haar diabetes. Koolhydraten en glucose Directe relatie! Soorten koolhydraten Ingedeeld in groepen: 1. Zetmeel 2. Vruchtensuiker/fructose uit fruit 3. Tafelsuiker/saccharose 4. Melksuiker/lactose 5. Glucose 2
Effect koolhydraten Type 1 diabetes? Honeymoonfase Type 2 diabetes? Eigen insuline reserve? Insuline resistentie? Beweging Stress/ziekte Variëren met koolhydraten Doel: Pieken in bloedglucose voorkomen Flexibel kunnen zijn in wat je wilt eten! Glycemische index 3
Laag glykemische index Niet praktisch in de praktijk: Laag glykemisch = gezond? GI ook afhankelijk van rijpheid, bereidingswijze, combinatie met andere voedingsmiddelen/stoffen (eiwit en vet), maagontlediging Eenvoudig: vezelrijk = lage GI Variëren met koolhydraten Geen specifieke aandacht voor koolhydraten en reactief bijregelen Equivalenten variatie Koolhydraatvariatie met grammen koolhydraten Werken met koolhydraatinsuline ratio Richtlijnen bij verschillende therapieën Therapie DM type 1 DM type 2 4x daags insuline of insulinepomp Flexibel eten -> aanpassen dosis kortwerkende insuline Zo nodig kortwerkende aanpassen 2 x daags mix Vaste verdeling Vaste verdeling? 1-2 x daags Insulatard, n.v.t. Vaste verdeling? Lantus of Levemir tabletten en evt. 1-2 x daags Insulatard, Lantus of Levemir of GLP-1 n.v.t. Min of meer vaste verdeling? geen medicatie n.v.t Min of meer vaste verdeling? 4
Werken met equivalenten Voor 1 snee brood kunt u nemen: 3 sneetjes stokbrood 2 volkoren beschuiten 2 matzes ( groot) 1 plak ontbijtkoek 1 croissant 1 kleine pannenkoek enzovoort Koolhydraatvariatie met grammen Basisontbijt 2 sneden brood 32 KH halvarine - 1 plak 40+ kaas - 1 x halvajam 4 1 glas sinaasappelsap 9 thee zonder suiker 0 Variatie 1 schaaltje yoghurt 6 KH 3 eetlepels muesli 18 1 snee knackebrod 7 halvarine - 1 plak kaas - 1 appel 14 Totaal 45 KH Totaal 45 KH Het tellen van koolhydraten Vaak onvoldoende inzicht Veel fouten bij het schatten van koolhydraten Voor patiënt kost het veel energie/tijd Niveau en compliance patiënt Een uitgebreid diabetesdagboek invullen en nabespreken, met koolhydraten tellen helpt! Belang van wegen van m.n. koolhydraatrijke producten 5
Handige hulpmiddelen Bijvoorbeeld: www.dieetinzicht.nl Educatiemap DNO (www.dnodietist.nl) Eettabel (voedingscentrum) www.cz.nl/consument/interactief/voedingbewegen/koolhydratenteller ( website) www.koolhydraatkenner.nl ( website/app) www.johandegraeve.net ( website/app) www.koolhydraten.nl ( website) www.koolhydratentabel.nl ( website) Declaraties op verpakkingen Wees altijd alert op de herkomst van de tabellen! Handige hulpmiddelen Handige hulpmiddelen www.portiegrootteboek.nl ( website) 6
Valkuilen Melk/yoghurt en karnemelk Fruit en (light) sap Ontbijtkoek en andere koekrepen Uit eten Patiënt gebruikt nog steeds koolhydraten tussendoor bij 4 dd schema (m.n. voor het slapen) Fout inschatten gewicht, waardoor foute inschatting koolhydraten De koolhydraat-insuline ratio Hoeveel gram koolhydraten die 1 E snelwerkende insuline kan verwerken. bijvoorbeeld: 1 E voor 15 gram koolhydraten Bereken de KH/ins-ratio per maaltijd op basis van een dagboek Bij DM type 2 niet altijd duidelijke ratio! De insulinegevoeligheid De mate waarmee 1 EH snelwerkende insuline de bloedglucose verlaagt Bijvoorbeeld: 1 EH zorgt voor 2 mmol/l daling Kan met behulp van de 100-regel : Deel 100 door de totale dagdosis insuline Bijvoorbeeld: 100 : 50 EH = 2 (1 EH zorgt voor 2,0 mmol/l daling) Corrigeren van hoge/lage bloedglucose Een persoonlijke 2-4-6-regel 7
Berekenen van insuline/koolhydraatratio met dagboek Stap 1: diabetesdagboekje 3-5 dagen bijhouden Zo nauwkeurig mogelijk tijd bloed- Insuline eten en drinken Kh en Diversen N glucose IE/Soort/Spuitplaats/ Afwijkende tijd Ontbijt gewicht gram Extra beweging, spanning/ziekte hypo. NO Tussendoor ochtend VL Middagmaaltijd NL Tussendoor middag VA Avondmaaltijd NA s Avonds VS nacht Berekenen van insuline/koolhydraatratio met dagboek Stap 2: Bereken de insulinegevoeligheid (100-regel) Stap 3: Ziet de cliënt zelf al waar het mis gaat? Stap 4: Leg alle ontbijten naast elkaar. Bereken/controleer de hoeveelheid koolhydraten. Verschilt het erg of is het een vaste inname? Wat gebeurt er na het ontbijt? Bij gelijke bloedglucose: koolhydraten/ EH insuline = ratio Bij stijging of daling: terugrekenen naar EH die waren voor de maaltijd nodig 8
Berekenen van insuline/koolhydraatratio met dagboek Stap 5: Neem zo de hele dag door. Wat gebeurt er bij tussendoortjes? Wordt er gebolust/extra gespoten, en hoeveel? Stap 6: Hoe worden hogere waardes gecorrigeerd, wat gebeurt er bij activiteit? Bij de pomp: zijn er hoge waardes door naaldproblemen Stap 7: Beoordeel de langwerkende/basale insulinedosering: Nuchtere waarde, stijging nacht? Stijgt of daalt de bloedglucose voor de maaltijd? Voorbeeld dagboek mw A, DM type 2 tijd bloedglucose Insuline IE/Soort/ Afwijkende tijd eten en drinken Kh in gram Diversen Extra beweging, spanning, ziekte, hypo N 8.2 6 EH NR 2 sneden brood met halvarine en kaas 1 glas melk 32 KH 10 KH NO 7.5 3.1 Water 1 mars + 1 flesje AA (hypo) 39 KH 41 KH 1 uur aerobics Beoordelen dagboek Wat valt op? Koolhydraat/insulineratio ontbijt: 42/6 = 7 gram/ EH 9
Wat kan de patient hiermee? Stap 1 = Hoeveel ga ik eten? dosis insuline aanpassen op koolhydraten met ratio Stap 2 = Hoe hoog sta ik? Corrigeren richting streefwaarde met insulinegevoeligheid Stap 3 = Ga ik bewegen? vooraf insuline als extra beweging gepland is Advies: 25 50 % minder Voorbeeld mw B, diabetes type 1 1x Levemir, 3x Humalog Totale dagdosis 35 EH BGW 10.5 mmol/l Maaltijd van 70 g Kh Insuline-koolhydraatratio 1 op 10 Na maaltijd 2 uur flink fietsen Advies: stap 1 = 7 stap 2 = + 1 stap 3 = - 50 % Conclusie: 4 EH spuiten Reken hulpmiddelen Boluscalculator of - wizard in de insulinepomp bijvoorbeeld: Accucheck Combo D-tron plus ( geen rekenmodule) Paradigm Medtronic Mylife OmniPod Dana (draadloos) FreeStyle InsuLinx boluscalculator in de BG-meter (boluscalculator voor insulinepen gebruikers) www.pompnet.nl 10
CONCLUSIE Inzicht in koolhydraten is must! Welke manier = afhankelijk van patiënt Het berekenen van een koolhydraat/insulineratio is voor de diabetesbehandelaar en patiënt een hele klus Vraagt om een goede afstemming binnen het diabetesteam, vooral tussen POH/diabetesverpleegkundige en diëtist. Alle vragen beantwoord?? 11