Een praktische handreiking voor zorgverleners Aan de slag met het Individueel Zorgplan Diabetes In deze handreiking leest u: Hoe u samen met een patiënt het Individueel Zorgplan Diabetes voorbereidt, opstelt en uitvoert. Hoe u als team het werken met het individueel zorgplan voor mensen met diabetes voorbereidt. De eerste ervaringen van Marie, Humfrey, Chantal en Jef en hun zorgverleners met het Zorgplan.
Inhoudsopgave Inleiding........................... 3 Waarom een individueel zorgplan voor mensen met diabetes? Uw rol als zorgverlener NDF Zorgstandaard Aanpak............................. 4 Voorbereiding van het team Aan de slag met het Individueel Zorgplan Diabetes Voorbeelden....................... 9 Marie van Weert wil op haar boerderij blijven wonen Ik zet het Individueel Zorgplan Diabetes in om het rendement van mijn zorgverlening te verhogen. Dit doe ik door de zorg beter af te stemmen op de behoeften van mijn patiënten, via het samen formuleren van doelen. Humfrey Davids wil drinken op Lowlands Chantal Bos wil zwanger worden Jef de Groot wil op de bus blijven rijden Colofon........................... 19 Jacob Vriezen, huisarts. De teksten in het Individueel Zorgplan Diabetes en de handreiking voor professionals zijn op zorgvuldige wijze tot stand gekomen in samenwerking met mensen met diabetes en zorgverleners die betrokken zijn bij diabeteszorg. Desondanks kan deze uitgave onjuistheden bevatten. Aan de tekst kunnen geen rechten worden ontleend en Diabetesvereniging Nederland, de Nederlandse Diabetes Federatie en Vilans kunnen niet aansprakelijk worden gesteld voor handelingen die de lezer verricht naar aanleiding van informatie in het Individueel Zorgplan Diabetes en de handreiking. 2
Inleiding U begeleidt mensen met diabetes. U wilt hen stimuleren zelf meer verantwoordelijkheid te nemen voor hun leven met diabetes en de leefstijlkeuzes die zij dagelijks maken. Zodat zij zelf meer de touwtjes in handen nemen en bewuste keuzes maken: zelfmanagement. Het individueel zorgplan voor mensen met diabetes is hiervoor een hulpmiddel. Een individueel zorgplan geeft richting aan het zorgproces voor mensen met een chronische ziekte, door de behoeften van de patiënt als uitgangspunt te nemen en te vertalen in zorgdoelen. Het biedt ruimte voor afspraken die uw patiënt en u samen maken om deze doelen te behalen. Hoe doet u dat in uw dagelijkse praktijk? Wat is een handige aanpak? Deze handreiking helpt u op weg. Uw rol als zorgverlener Waarom een individueel zorgplan voor mensen met diabetes? Verwachte pluspunten voor een persoon met diabetes Hij werkt aan de doelen die voor hem belangrijk zijn. Hij krijgt de zorg en ondersteuning die hij belangrijk vindt. Uw rol als (centrale) zorgverlener is ondersteunend, gericht op wat mensen met diabetes nodig hebben om goed met deze chronische ziekte om te gaan. Dat is voor iedereen verschillend. U houdt samen in de gaten of de doelen in het individueel zorgplan haalbaar zijn en kunnen worden nageleefd. Samen met uw patiënt bepaalt u welke ondersteuning nodig is om de gestelde doelen te realiseren. NDF Zorgstandaard Hij geeft mede richting aan het zorgproces doordat hij inzicht heeft in medische gegevens, meebeslist in afspraken, behandeldoelen en begeleidingsmogelijkheden. Dit motiveert om de leefstijl te verbeteren. Verwachte pluspunten voor de zorgverlener De patiënt neemt meer verantwoordelijkheid voor zijn eigen leefstijl. De NDF Zorgstandaard beschrijft waaraan goede diabeteszorg moet voldoen en volgens welke richtlijnen de behandeling van mensen met diabetes type 2 vormgegeven moet worden. Daarbij komen zowel de zorginhoudelijke als de organisatorische kwaliteitsnormen en eisen aan bod. In de zorgstandaard wordt het werken met een individueel zorgplan onderstreept. De NDF Zorgstandaard heeft addenda voor diabetes type 1 (deel 1 volwassenen en deel 2 kinderen en adolescenten) en diabetes en zwangerschap. De addenda voor preventieve zorg en farmaceutische zorg zijn in ontwikkeling. Door uw patiënt zelf geformuleerde haalbare leefstijldoelen, vergroten de kans dat hij ermee aan de slag gaat. Gemaakte afspraken worden in het zorgplan genoteerd en zijn bij de patiënt bekend, waardoor het voor u makkelijker is om daar tijdens een volgend consult op terug te komen. Kortom: het individueel zorgplan biedt u als zorgverlener houvast bij het opbouwen en in stand houden van een positieve en interactieve relatie. Dit vergroot de kans dat uw patiënt dichter bij de gezondheidsdoelen komt die u als zorgverlener nastreeft. 3
Aanpak Werken met een individueel zorgplan vraagt om maatwerk. Iedere patiënt is anders. Per situatie bekijkt u samen of u verschillende stappen in één afspraak combineert of juist stappen verdeelt over meerdere bezoeken. De indeling in deze handreiking is een leidraad. U start met de voorbereiding. In de voorbereiding bedenkt u op welke wijze u Diabetes Zelfmanagement Educatie vormgeeft, bepaalt u met het team het doel dat u wilt bereiken, neemt u randvoorwaarden onder de loep en introduceert u het Individueel Zorgplan Diabetes bij uw patiënten. Na de voorbereiding gaat u in vier stappen met het zorgplan aan de slag. Voorbereiding in het team Door te werken met een individueel zorgplan kiezen u en uw collega-professionals voor een andere aanpak van de behandeling. In de kern doet u hetzelfde als voorheen, de manier waarop u dat doet verandert. Werken met een individueel zorgplan vraagt om een andere rol van u als professional en van uw patiënten. Diabetes Zelfmanagement Educatie is van cruciaal belang. Bedenk hoe u Diabetes Zelfmanagement Educatie vormgeeft Werken met een individueel zorgplan vraagt van u een meer coachende rol. Van patiënten vraagt het werken met een individueel zorgplan dat zij inzicht hebben in het belang van de aanpak van risicofactoren. Zodat ze op grond daarvan gezonde keuzes kunnen maken. Bovendien hebben ze voldoende informatie nodig om te kunnen meebeslissen over aspecten van de behandeling, zoals het gebruik van medicatie. De mate waarin uw patiënten daarin kunnen of willen meebeslissen zal van persoon tot persoon verschillen en vraagt om een individuele aanpak. Om uw patiënt te betrekken bij de behandeling is continue Diabetes Zelfmanagement Educatie van groot belang. Diabetes Zelfmanagement Educatie loopt als een rode draad door de diabetesbehandeling en vormt feitelijk de hoeksteen van diabeteszorg. In principe zijn dan ook alle professionals binnen de diabeteszorg bij Diabetes Zelfmanagement Educatie betrokken, ook al zal in de praktijk Diabetes Zelfmanagement Educatie vooral een taak zijn van met name verpleegkundigen, praktijkondersteuners en diëtisten. Ook de Diabetesvereniging Nederland vervult een aanvullende rol in het educatieproces, in de vorm van peer education. Voordat u het individueel zorgplan bij uw patiënten introduceert is het raadzaam om na te denken hoe u Diabetes Zelfmanagement Educatie een plek geeft in de behandeling. Hoe doet u dat nu? Wilt u die aanpak vasthouden of juist veranderen? Er zijn verschillende educatiehulpmiddelen die u kunt inzetten om Diabetes Zelfmanagement Educatie vorm te geven. Diabetes Interactief Educatie Programma www.diep.info Diabetes, wat nu? www.medicinfo.nl www.mijngezondheidsplatform.nl/femgp/002 Mijn Zorgpagina www.mijnzorgpagina.nl Leef gezond coach www.leefgezondcoach.nl Groepscursus: PRISMA-diabetes: PRo-actieve Interdisciplinaire Self MAnagement educatie www.prisma-diabetes.nl Groepscursus: Conversation Maps www.conversationmaps.nl Groepscursus: Club Diabest www.clubdiabest.nl Verschillende aanbieders van informatiesystemen voor zorgverleners en patiëntportalen integreren educatie-elementen in hun systeem. 4
De NDF-commissie Educatie en Voorlichting heeft een raamwerk Diabetes Zelfmanagement Educatie ontwikkeld. Dit raamwerk bevat de benodigde competenties en beschrijft zes programma s voor Diabetes Zelfmanagement Educatie. U kunt het rapport downloaden via www.diabetesfederatie.nl. Begin met doelgroep en doel Stel een werkgroep samen met bij voorkeur een huisarts of internist, een POH of verpleegkundige, een diëtist, fysiotherapeut en apotheker. Bepaal met elkaar het aantal en type patiënten (diabetes type 1 of type 2) waarbij u het Individueel Zorgplan Diabetes introduceert. Begin bijvoorbeeld met bekende patiënten met wie al een controleconsult is gepland. Doe bij voorkeur eerst ervaring op met een overzichtelijk aantal patiënten en enthousiaste zorgverleners. Breid dat aantal vervolgens geleidelijk uit naar meer patiënten en meer zorgverleners. Formuleer samen uw doelen. Bedenk wat u met de introductie van het Individueel Zorgplan Diabetes wilt bereiken. Bijvoorbeeld: - Zes maanden na de introductie van het werken met het Individueel Zorgplan Diabetes is bij 50% van de doelgroep het individueel zorgplan met persoonlijke doelen opgesteld. - Na 12 maanden is dit 80% en is bij 50% het plan tussentijds geëvalueerd en waar nodig bijgesteld. Het werken met een individueel zorgplan vraagt van mij een meer coachende rol. Roelie Dingemans, diabetesverpleegkundige Diabetesvereniging Nederland (DVN) behartigt de belangen van alle mensen met diabetes om voluit te kunnen leven met diabetes. Het motto is: Dagelijkse zorg voor jou, de beste zorg voor iedereen. De vereniging biedt voorlichting, educatie, informatie en organiseert tal van activiteiten voor mensen met diabetes. DVN heeft ruim 58.000 leden en is daarmee de grootste patiëntenvereniging van Nederland. Meer informatie: www.dvn.nl. 5
Besteed aandacht aan randvoorwaarden Introductie van het zorgplan bij de patiënt Maak tijd vrij om de doelen van het team te behalen. Ervaringen met het zorgplan Vitale Vaten wijzen uit dat het werken met een individueel zorgplan binnen de normale consulten een plek kan krijgen. Het voorbereiden en evalueren van het werken met het individueel zorgplan in het team vergt wel extra tijd. De voorbereiding kan bestaan uit het samenstellen van de werkgroep, het vaststellen van de doelgroep patiënten en het vaststellen van het doel dat u als team voor ogen heeft. De evaluatie kan bestaan uit het periodiek bespreken van enkele casussen in het team. Dit geeft inzicht in waar u als team tegenaan loopt. Daarbij ontstaat de mogelijkheid om de gekozen werkwijze bij te stellen. Geef elkaar feedback, bespreek problemen en motiveer elkaar om de nieuwe werkwijze voort te zetten. Bedenk met elkaar hoe u het Individueel Zorgplan Diabetes bij uw patiënten introduceert. Bijvoorbeeld door tijdens een consult dit zorgplan te laten zien en de werkwijze en voordelen toe te lichten. Indien uw patiënt positief reageert, kunt u voorstellen om de gemaakte afspraken vast te leggen in het Individueel Zorgplan Diabetes. Vilans heeft een stappenplan zelfmanagementondersteuning ontwikkeld. In tien heldere stappen krijgt u aangereikt hoe u zelfmanagementondersteuning met behulp van een individueel zorgplan inbedt in de zorg voor uw patiënt. Op www.vilans.nl kunt u het stappenplan downloaden. Zoek op Stappenplan zelfmanagementondersteuning. Zorg voor een kartrekker. Deze persoon is het aanspreekpunt voor het team en bewaakt de voortgang. Bedenk gezamenlijk hoe het werken met het Individueel Zorgplan Diabetes ingebed wordt in de huidige zorgverlening. Op die manier kan dit individueel zorgplan een structurele plaats krijgen in de zorg voor mensen met diabetes. Integreer dit individueel zorgplan indien mogelijk in bestaande stroomschema s of protocollen. Spreek af wie de centrale zorgverlener is. Of vraag uw patiënt wie de centrale zorgverlener van zijn voorkeur is. Een persoon met diabetes heeft met verschillende zorgverleners te maken. Het is van belang dat een centrale zorgverlener aanspreekpunt is voor zowel de patiënt als de andere zorgverleners in het team. Naast aanspreekpunt is de centrale zorgverlener ook degene die het Individueel Zorgplan Diabetes met de patiënt opstelt, monitort en evalueert. Ik weet nu welke educatietools beschikbaar zijn. Ik ben er enthousiast over en breng dit over op mijn patiënten. Els van Dam, praktijkondersteuner. 6
Aan de slag met het Individueel Zorgplan Diabetes Werken met een zorgplan doet u stapsgewijs. U en uw patiënt nemen de gezondheidssituatie en de persoonlijke behoeften van de patiënt als uitgangspunt (stap 1). Vervolgens bespreekt u samen de meetwaarden (stap 2). Op basis van die informatie formuleert u samen het beoogde doel. U stimuleert uw patiënt in het bedenken hoe hij dit doel wil bereiken; wat kan hij zelf doen of laten? (stap 3). Tot slot evalueert u samen of het is gelukt om het gestelde doel te bereiken (stap 4). 1 Uw gezondheid en behoeften 4 Evaluatie Uw meetwaarden 2 Uw doelen en acties 3 1 Gezondheid en behoeften 2 Meetwaarden Tijdens het consult kunt u vragen stellen om de gezondheidssituatie van uw patiënt te verhelderen. U nodigt uw patiënt uit om te vertellen wat hij belangrijk vindt met betrekking tot zijn leven met diabetes. Met andere woorden: u brengt in kaart wat zijn behoeften zijn. Op de website www.actieprogrammadiabetes.nl/ zorgplan treft u drie vragenlijsten aan. De vragenlijsten gaan over de gezondheid van uw patiënt, zijn ervaring met diabetes en zijn medicijngebruik. U bekijkt samen met de patiënt of het nuttig is één of meerdere van de vragenlijsten in te vullen. U doet dit dus alleen als u samen inschat dat dit meerwaarde heeft. De ingevulde antwoorden van de vragenlijst kunnen een aanknopingspunt zijn om een gesprek aan te gaan over bepaalde thema s. U kunt uw patiënt voorstellen om de vragenlijsten thuis in te vullen en de uitkomsten tijdens het volgende consult te bespreken. Als u samen met de patiënt een beeld heeft gevormd van zijn gezondheid en behoeften gaat u door naar stap 2. In het Individueel Zorgplan Diabetes treft u een tabel aan waarin u meetwaarden noteert. In de tweede kolom ziet u de algemeen geldende streefwaarde per meetwaarde. Zo geldt voor BMI een algemeen geldende streefwaarde die lager is dan 25. In de derde kolom vult u samen met de patiënt zijn persoonlijke streefwaarde in. Het kan zijn dat u samen besluit om bij de persoonlijke streefwaarde af te wijken van de algemeen geldende streefwaarde. Bijvoorbeeld omdat uw patiënt al jarenlang een BMI van 37 heeft. Een persoonlijke streefwaarde van 34 kan dan voor deze patiënt meer passend en realistisch zijn. In de vierde kolom vult u de meetwaarden in. Sommige patiënten kunnen dit prima zelf invullen omdat ze zelf meten en registreren. Anderen hebben daar uw hulp bij nodig. Vervolgens gaat u in de vijfde kolom na hoe de meetwaarden van uw patiënt zich verhouden tot de algemeen geldende streefwaarden. Als ze afwijken is er sprake van een risico en kruist u samen JA aan. Bijvoorbeeld: indien uw patiënt een BMI heeft van 27,5, dan wijkt dat af van de algemeen geldende 7
streefwaarde (BMI < 25) en is er sprake van een risico. Tot slot geeft uw patiënt aan waar hij mee aan de slag wil. Bijvoorbeeld gezond eten, matigen alcoholgebruik of meer te weten komen over zijn aandoening. Dit is het bruggetje naar stap 3: doelen en acties. 3 Doelen en acties U formuleert samen een doel en acties om aan te werken. U sluit daarbij zoveel mogelijk aan op stap 1 en stap 2. U neemt de gezondheidssituatie en de behoeften van de patiënt als uitgangspunt en maakt daarbij een koppeling met de meetwaarden van stap 2. Ter illustratie nemen we de casus van mevrouw Van Weert, 83 jaar. Tijdens stap 1 wordt duidelijk dat zij graag zo lang mogelijk zelfstandig op haar boerderij wil blijven wonen. Door hoge glucosewaarden als gevolg van onzorgvuldig medicijngebruik (stap 2) komt deze behoefte in het geding, want dit heeft ertoe bijgedragen dat ze is gevallen. In zo n situatie kijkt u samen met uw patiënt welke mogelijkheden er zijn om toch in de behoefte van de patiënt te voorzien. In het geval van mevrouw Van Weert bekijkt u samen de mogelijkheden om toch op een verantwoorde manier thuis te kunnen blijven wonen. U stimuleert mevrouw Van Weert om zelf te bedenken hoe zij het doel bereikt. Wat kan zij zelf doen of laten? Welke persoon in haar omgeving kan daarbij helpen? U ondersteunt mevrouw Van Weert en heeft een coachende rol. 4 Evaluatie Stimuleer voorbereiding Goede voorbereiding is het halve werk. U kunt uw patiënten stimuleren om elk consult voor te bereiden. Om dit praktisch te realiseren, kunt u uw patiënten wijzen op pagina 17 van het Individueel Zorgplan Diabetes, waar ze hun vragen aan u of andere zorgverleners kunnen noteren. Hiermee is uw patiënt voorbereid op het consult en vergroot u de kans dat uw kostbare tijd het gewenste resultaat oplevert. Overzicht zorgverleners Voor uw patiënt is het handig om alle contactgegevens van zijn zorgverleners overzichtelijk op een rij te hebben. Hiervoor is het overzicht Mijn zorgverleners bedoeld op pagina 19 van het Individueel Zorgplan Diabetes. Overzicht medicatie en hulpmiddelen De apotheker kan vanuit het Apotheekinformatiesysteem een medicatieoverzicht uitdraaien voor de patiënt. Niet dit overzicht vast aan pagina 23 in het Individueel Zorgplan Diabetes. Bovendien kunt u of kan uw patiënt, indien nodig, aanvullende informatie noteren. Bijvoorbeeld waarom het gebruik van de medicatie nodig is, wanneer het gebruikt moet worden en wat eventuele aandachtspunten zijn. Denk daarbij bijvoorbeeld aan therapietrouw of allergieën. Ook belangrijke hulpmiddelen en aanwijzingen bij het gebruik kunt u, indien nodig, samen met uw patiënt noteren in het zorgplan. Nadat de patiënt met het doel en de acties aan de slag is gegaan, evalueert u tijdens een volgend consult samen of het is gelukt om het doel te bereiken. Indien het is gelukt om het doel te bereiken, kunt u samen overwegen om een nieuw doel te stellen. Het komt ook voor dat het een patiënt niet lukt om het doel te realiseren. U bekijkt samen welke belemmeringen er zijn. Vervolgens bepaalt u samen hoe u deze belemmeringen wegneemt. Wellicht komt u beiden tot de conclusie dat het gestelde doel te hoog gegrepen is. Dan is het raadzaam dit doel en de bijbehorende acties bij te stellen. Afspraken met zorgverleners Uw patiënt kan zijn consultafspraken met u en andere zorgverleners noteren op pagina 25 van het Individueel Zorgplan Diabetes. Hij kan ook de data noteren waarop de fundus- en voetcontroles hebben plaatsgevonden. 8
Voorbeelden Het individueel zorgplan van Marie, Humfrey, Chantal en Jef Marie, Humfrey, Chantal, Jef en hun zorgverleners werken al met een Individueel Zorgplan Diabetes. Lees hun verhalen over hoe zij het werken met het zorgplan hebben aangepakt en hoe het bij hen is verlopen. Het zijn slechts voorbeelden om te laten zien hoe u het werken met het Individueel Zorgplan Diabetes in uw praktijk kunt vormgeven. Er is in de casussen hier en daar sprake van een versimpeling van de praktijk om op een overzichtelijke wijze weer te geven hoe u met het individueel zorgplan kunt werken. De praktijk is soms veel weerbarstiger. Uiteraard kiest u een aanpak die aansluit op uw werksituatie. Humfrey Davids Marie van Weert Chantal Bos Jef de Groot 9
Marie van Weert wil op haar boerderij blijven wonen 1 Gezondheid en behoeften Marie van Weert is 83 jaar een heeft al 20 jaar diabetes mellitus type 2 en ze vertelt dat ze geniet van het leven op de boerderij, maar dat haar kinderen zich zorgen om haar maken. Vorige maand stelde haar dochter voor dat mevrouw Van Weert bij haar in de stad moest komen wonen, waar een nieuw verzorgingshuis wordt gebouwd. De directe aanleiding van dit voorstel was dat mevrouw een tijd hoge glucosewaarden had omdat ze haar medicijnen niet goed gebruikte. Ze was erg vermoeid en niet fit. Dit heeft er toe bijgedragen dat ze is gevallen. Gelukkig hield mevrouw er alleen een paar blauwe plekken aan over. Doordat ik mijn medicatie in de broodtrommel stop, vergeet ik het niet meer. Jacob Vriezen is al 26 jaar de huisarts van mevrouw Van Weert. Drie maanden geleden stelde hij haar voor om met een zorgplan te werken. Mevrouw Van Weert ging daarmee akkoord, omdat ze begreep dat het werken met een zorgplan ertoe bijdraagt dat zij op de boerderij kan blijven wonen. Zo gezegd zo gedaan. In het Individueel Zorgplan Diabetes noteren beiden belangrijke zaken die ze tijdens het consult bespreken. Bijvoorbeeld streefwaarden, meetwaarden en gemaakte afspraken, zodat mevrouw Van Weert dit thuis met haar dochter kan nalezen. Jacob Vriezen kent zijn patiënt goed. Hij heeft een goed beeld van haar leefsituatie. Om die reden heeft hij haar niet gevraagd om de vragenlijst in te vullen die te downloaden is via www.actieprogrammadiabetes.nl/zorgplan. 10
2 Meetwaarden Mevrouw Van Weert houdt zelf geen meetwaarden of andere gegevens bij. Huisarts Vriezen haalt tijdens het consult de gegevens uit zijn informatiesysteem. De meetwaarden laten zien dat de bloedglucose vaker aan de hoge kant is geweest. Er is sprake van een verhoogd HbA1c. Huisarts Vriezen legt een verband met informatie die hij eerder heeft opgedaan. Namelijk toen mevrouw vertelde dat zij een tijd hoge glucosewaarden had, omdat ze haar medicijnen niet goed gebruikte. Vriezen vraagt hierop door en zodoende komt hij te weten dat dit onjuiste gebruik komt door vergeetachtigheid. 3 Doelen & acties Mevrouw Van Weert komt, na het bekijken van de meetwaarden, samen met haar zorgverlener tot de conclusie dat betere glucosewaarden haar fitter maken. Ook begrijpt ze dat het de kans op vallen vermindert en dat het dus bijdraagt aan haar wens: op de boerderij blijven wonen. Daarvoor is het van groot belang dat ze haar medicatie goed gebruikt. Ze kruisen daarom in het zorgplan zorgvuldig medicijngebruik aan en formuleren als doel: Elke dag medicatie innemen om zo op een verantwoorde manier de komende jaren op de boerderij te blijven wonen. Dit schrijven ze in het boekje bij doelen, acties en evaluatie. Mevrouw Van Weert en haar zorgverlener bedenken samen hoe ze ervoor zorgen dat ze haar medicijnen niet vergeet. Huisarts Vriezen vertelt mevrouw over een pillendoos die een herinneringssms stuurt op het moment dat zij haar medicatie vergeet in te nemen. Mevrouw Van Weert heeft wel eens van het woord sms gehoord, maar daar houdt het ook mee op. Ze heeft wel een mobiel, maar die gebruikt ze vrijwel nooit. Huisarts Vriezen geeft aan dat de apotheek Mevrouw Van Weert kan helpen haar medicijnen niet te vergeten. Zo kan de apotheek de medicatie in een pillendoos of rol met zakjes doen per innamemoment. Ook kan de apotheek zorgen dat Mevrouw Van Weert maandelijks de medicatie kan ophalen of thuisbezorgd krijgt die ze in die maand nodig heeft. Uw meetwaarden Algemeen geldende streefwaardeefwaarde Uw persoonlijke streefwaarde Uw waarde Is dit een risico? Datum Datum Datum Datum (als uw waarde afwijkt van de algemeen geldende streefwaarde, dan is er sprake van een risico) ico) Waar ga ik mee aan de slag? HbA1c < 53 mmol/mol Waarde Waarde Waarde Waarde JA NEE Meer te weten komen over mijn aandoening Nuchtere glucose 4-6 mmol/mol (vingerprik) en een gezonde leefstijl Glucose 2 uur na een maaltijd < 9 mmol/mol (vingerprik) Waarde Waarde Waarde Waarde JA NEE en dit gebruiken in (Systolische) Bloeddruk < 140 mmhg mijn leven Waarde Waarde Waarde Waarde JA NEE Meer lichaamsbeweging Body Mass Index (BMI) < 25 kg/m 2 Stoppen met roken Gewicht Waarde Waarde Waarde Waarde JA NEE Gezonder eten LDL-Cholesterol < 2,5 mmol/l Matigen alcoholgebruik Waarde Waarde Waarde Waarde JA NEE Zorgvuldig mijn medicijnen en/of Albumine/kreatinine-ratio Mannen: < 2,5 mg/mmol Vrouwen: < 3,5 mg/mmol Waarde Waarde Waarde Waarde JA NEE hulpmiddelen gebruiken Voorkomen van stress Roken Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee JA NEE Anders, namelijk: Alcohol Mannen: max 2 glazen per dag Vrouwen: max 1 glas per dag Waarde Waarde Waarde Waarde JA NEE Bewegen > 30 minuten n per dag Minuten Minuten Minuten Minuten JA NEE 9 8 11
Zo kunnen Mevrouw Van Weert en de apotheek goed in de gaten houden of alles naar wens verloopt. Mevrouw Van Weert komt zelf met het idee om de pillendoos dan in haar broodtrommel te stoppen, zodat ze de pillen automatisch ziet bij het ontbijt. Samen schrijven ze de acties op in het boekje bij aandachtspunten medicatie op pagina 23. Mevrouw Van Weert neemt het zorgplan mee naar de apotheek en bespreekt daar de ideeën met de apotheker. 4 Evaluatie Drie maanden later evalueren mevrouw Van Weert en huisarts Vriezen het doel en de acties. Mevrouw vertelt dat het idee van de pillendoos in de broodtrommel werkt. Ze vergeet haar medicatie niet meer. De meetwaarden uit het informatiesysteem van huisarts Vriezen laten zien dat de glucosewaarden van mevrouw keurig zijn, ze zijn gedaald. Ook het HbA1c gaat langzaam de goede kant op. Mevrouw Van Weert en huisarts Vriezen concluderen dat ze goed op weg zijn. Het ziet ernaar uit dat dit een goede aanpak is in het realiseren van het persoonlijke doel van mevrouw Van Weert: zo lang mogelijk zelfstandig thuis blijven wonen. Ze noteren dit in het zorgplan. Huisarts Vriezen stelt voor om de komende drie maanden te proberen om deze bloedglucose vast te houden en de volgende keer te kijken hoe ze het HbA1c verder verbeteren. Dat vindt mevrouw Van Weert een goed idee. Ik geniet er enorm van om één keer per jaar met vrienden los te gaan. Dit gaat niet altijd samen met mijn diabetes. Doelen, acties en evaluatie Mijn doel(en) voor de komende periode: Datum: 15 juli 2011 Bloedglucosewaarden tijdens Lowlands zo normaal mogelijk houden, door beperking tot 3 glazen alcohol per avond Om dit te bereiken onderneem ik de volgende acties: Ik vraag vriendin mij te helpen mij aan doel te herinneren Vanaf (datum) Met behulp van tot (datum) (personen of middelen) Tijdens Lowlands Melanie Eventuele aantekeningen: Mijn advies: max. 3 biertjes, verspreid over de avond Evaluatie bij volgend contact: is het doel gerealiseerd? JA NEE Wat maakt dat ik mijn doel wel/niet heb gerealiseerd? 14 12
Humfrey Davids wil drinken op Lowlands 1 Gezondheid en behoeften Humfrey Davids is 29 jaar en heeft diabetes mellitus type 1 en overgewicht. Sinds anderhalf jaar is hij onder behandeling van zijn internist, Nienke van Dijk. Drie maanden geleden stelde zij voor om hun afspraken vast te leggen in een zorgplan. Humfrey vond dat prima. Op verzoek van Nienke vulde hij de vragenlijst in. Hiermee heeft zij een goed beeld van zijn gezondheidssituatie en zijn behoeften. Tijdens een consult vertelt Humfrey aan Nienke dat hij jaarlijks met vrienden en zijn vriendin Melanie naar Lowlands gaat. Vorig jaar had hij veel te veel gedronken waardoor zijn bloedsuiker een week ontregeld was. Zijn vriendin had nogal heftig gereageerd en was volgens Humfrey geflipt over zijn onverantwoordelijke gedrag. Melanie drinkt nooit alcohol. Over dit voorval hadden de twee flinke ruzie. Over een maand is het festival weer. Humfrey wil best wat minder drinken, maar aan de andere kant hoort het er ook een beetje bij. Hij geniet er enorm van om één keer per jaar met vrienden los te gaan. Hij doet al zo zijn best het hele jaar. De internist vertelt dat met zijn diabetes overmatig drinken voor Humfrey extra onverantwoord is. Te veel alcohol zorgt ervoor dat de glucoseaanmaak door de lever vermindert. Bovendien zal Humfrey in aangeschoten toestand de symptomen van een dreigende hypoglykemie minder goed herkennen. 2 Meetwaarden redelijk goed uit. Het weekendje Lowlands van vorig jaar, is in de meetwaarden duidelijk terug te zien. 3 Doelen & acties Humfrey vertelt dat hij als doel wil formuleren: Op een verantwoorde manier alcohol drinken tijdens Lowlands. De internist zegt dat ze wel een afspraak moeten maken over hoeveel alcohol verantwoord is. Zij benadrukt dat alcohol in zijn situatie geen verstandige keuze is. Ze vraagt Humfrey of hij zich bewust is van de gevolgen van veel alcoholgebruik. Ze bepreken de mogelijke gevolgen. Als Humfrey toch echt wil drinken, adviseert de internist niet meer dan drie glazen bier verspreid over de avond te drinken. Humfrey zegt dat hij drie glazen bier te weinig vindt, maar dat hij het gaat proberen. Hij vraagt zich af of hij zich hieraan kan en wil houden. De internist zegt daarop dat zij geen verantwoordelijkheid kan dragen voor de situatie, als het mis gaat. Humfrey begrijpt dit, maar zegt het risico te willen nemen. De internist maakt in het zorgplan bij eventuele aantekening een aantekening. Ze herformuleren het doel: Bloedglucosewaarden tijdens Lowlands zo normaal mogelijk houden, door beperking tot 3 glazen alcohol per avond. Ook bedenken ze als actie dat Humfrey aan zijn vriendin Melanie vraagt om hem te helpen om zich aan het maximum van drie glazen bier te houden. Ze noteren alles in het zorgplan. Via een webapplicatie houdt Humfrey zelf zijn meetwaarden bij. Hij heeft een glucosemeter die de waarden automatisch in de applicatie registreert. Het meten vindt plaats op gezette tijden. Humfrey laat de internist zijn waarden in een automatisch gegenereerd overzicht zien. Zijn zorgverlener complimenteert hem. Ze kijken ook naar de meetwaarden uit het informatiesysteem van de internist. De meetwaarden zien er over de gehele linie 13
4 Evaluatie Drie maanden later komt Humfrey bij zijn internist. Ze vraagt hem hoe het Lowlands-weekend was. Humphrey vertelt dat hij een fantastisch weekend heeft gehad, maar dat hij toch veel te veel bier heeft gedronken: hij schat zo n 15 glazen op een avond. Daar had hij de volgende ochtend natuurlijk spijt van. Afgezien van de kater, en de ruzie die dat met z n vriendin opleverde, waren zijn bloedglucosewaarden uit balans. Hij zegt dat hij beter geen afspraken had kunnen maken omdat hij nu ook nog eens z n vriendin teleurgesteld heeft. Internist Van Dijk zegt dat Humfrey op deze manier zijn leven in gevaar brengt. Humfrey begrijpt dit. Ze vraagt Humfrey hoe hij het vervolg van de behandeling ziet. Hij geeft aan dat hij graag doorgaat met de behandeling. Lowlands is maar één keer per jaar, de rest van het jaar wil hij zich graag aan een gezonde leefstijl houden. Ze besluiten samen de draad weer op te pakken. 1 Gezondheid en behoeften Chantal Bos is 25 jaar. Ze heeft diabetes type 1 vanaf haar vierde levensjaar. De bezoeken aan de arts zijn voor haar routine. Ze is goed geïnformeerd en komt regelmatig met suggesties die volgens haar zouden helpen bij een betere regulatie. Zo stelde ze een half jaar geleden aan haar internist voor om met een zorgplan te werken. Haar internist, Agaath de Bok, vond dat prima en ook de diabetesverpleegkundigen willen daarmee werken. Chantal heeft inmiddels een leuke man ontmoet, waar ze een tijd mee samen is. Ze willen graag een kind. Chantal bespreekt dit met de internist. Ze vraagt zich af wat de risico s zijn als ze op dit moment zwanger zou worden. Ze wil weten wat ze nu moet doen. 2 Meetwaarden Chantal vertelt de internist over de reden van haar komst. De internist stelt voor om de waarden die Chantal zelf meet en registreert erbij te pakken. Daaruit blijkt dat sinds de kinderwens een grotere schommeling te zien is dan de situatie daarvoor. Chantal vertelt dat ze zich nogal onrustig en gestrest voelt. Aan de ene kant wil ze graag een kind, maar aan de andere kant weet ze dat er risico s aan een zwangerschap kleven. Zeker bij haar. De internist zegt dat ze dit begrijpt. Daarnaast legt de internist uit dat een belangrijk streven is om een zo normaal mogelijk HbA1c te krijgen. Ze legt uit dat dit al vanaf twee maanden voor de bevruchting belangrijk is. Chantal had tot dan toe steeds waarden die schommelden rond de 64. Daarmee kan ze beter nog niet zwanger worden, vertelt ze. 14
Chantal Bos wil zwanger worden 3 Doelen & acties Chantal en de internist formuleren als doel: HbA1c verlagen om verantwoord zwanger te kunnen worden. Ook bespreken ze concrete acties om het doel te realiseren. Een maand later heeft Chantal een vervolgafspraak bij diabetesverpleegkundige Roelie Dingemans. Ze nemen het zorgplan door en Roelie vertelt dat het goed is dat Chantal manieren zoekt om te ontspannen. Ze vraagt haar wat voor haar ontspannend werkt. Na wat doorvragen blijkt dat het haar goed doet als ze na het eten een flinke wandeling met de hond maakt in het bos. Maar ze laat dit te vaak over aan haar partner. Chantal neemt zich voor dit minstens 4 maal in de week te doen. Alleen of met haar partner. Chantal noteert dit in haar zorgplan. Bij het openen van het zorgplan ziet ze de vraag over pomptherapie die ze voorafgaand aan het consult in haar zorgplan heeft genoteerd. Chantal vraagt de diabetesverpleegkundige of pomptherapie iets voor haar is. Ze heeft hierover op een forum gelezen. Verschillende vrouwen met diabetes die zwanger willen worden hebben er goede ervaringen mee. De diabetesverpleegkundige vertelt dat het voordeel van pomptherapie is dat een betere diabetesregulatie gerealiseerd wordt. Dit is bij een kinderwens van groot belang. Een andere optie is om voor continue bloedglucosemeting te kiezen. De diabetesverpleegkundige adviseert Chantal om eerst te beginnen met nauwkeurig koolhydraten tellen en minstens 6 keer per dag te meten en de mogelijkheden voor pomptherapie en continue bloedglucosemeting de volgende keer te bespreken met de internist. Chantal noteert dit in het zorgplan. Mijn kinderwens heeft ervoor gezorgd dat ik serieuzer met mijn diabetes omga en beter op mijn voeding let. Vragen aan mijn zorgverleners Misschien zijn er vragen bij u opgekomen die u aan uw zorgverlener wilt stellen of wellicht zijn er punten die u met uw zorgverlener wilt bespreken. Het kan handig zijn om dit in het onderstaande overzicht te noteren. Hierdoor gaat u goed voorbereid het gesprek met uw zorgverlener in. Datum Wat wil ik vragen of bespreken? 3/8/2011 Is pomptherapie iets voor mij? Vragen aan mijn zorgverleners 17 15
4 Evaluatie Als de internist en Chantal elkaar na drie maanden weer zien, pakken ze het zorgplan erbij. Ze besluiten samen om over te gaan tot pomptherapie en geen continue bloedglucosemeting. De reden is dat Chantal sinds het koolhydraten tellen, veel betere waarden meet. Chantal vertelt dat haar kinderwens ervoor heeft gezorgd dat ze serieuzer met haar diabetes omgaat en nog beter op haar voeding let. Ze vertelt dat de wandelingen met de hond haar goed doen. Het is een belangrijk rustpunt in haar dag. Ze noteren dit in het zorgplan. Chantal en de internist besluiten de komende drie maanden te kijken of deze effecten ook op lange termijn gelden. Als dat zo blijft, is het volgens de internist verantwoord om zwanger te worden. Doelen, acties en evaluatie Datum: 19/09/2011 Mijn doel(en) voor de komende periode: HbA1c verlagen om verantwoord zwanger te kunnen worden Om dit te bereiken onderneem ik de volgende acties: 4x per week de hond uitlaten zodat ik me beter ontspan Vanaf (datum) tot (datum) Met behulp van (personen of middelen) 18 september Alleen of met man Gezonder eten vind ik het makkelijkste en het leukste. Mijn vrouw helpt mij daarbij. koolhydraten tellen en 6x per dag meten ivm diabetesregulatie Eventuele aantekeningen: Evaluatie bij volgend contact: is het doel gerealiseerd? JA NEE Wat maakt dat ik mijn doel wel/niet heb gerealiseerd? HbA1c gaat goede kant op. Uitkomst gesprek met internist: wel pomptherapie, geen continue bloed-glucosemeter. Indien effecten na 3 maanden aan houden, is zwanger worden verantwoord. 14 16
Afspraken met mijn zorgverleners Jef de Groot wil op de bus blijven rijden Mijn afspraken met zorgverleners 1 Gezondheid en behoeften Jef de Groot is 56 jaar en buschauffeur. Door de combinatie van een zittend beroep en hoge calorie-inname is hij in de loop der jaren zwaarder geworden. Een jaar of vijftien geleden werd bij Jef diabetes type 2 vastgesteld. De eerste tien jaar bleef hij zijn diabetes goed de baas. Tegenwoordig lukt dat steeds minder goed. Zijn POH, Els van Dam, stelde een half jaar geleden aan Jef voor om met een zorgplan te werken om de meetwaarden in de gaten te houden en hun afspraken helder vast te leggen. Jef stemde daarmee in. Op verzoek van Els vulde Jef een vragenlijst in. Die geeft haar een goed beeld van de gezondheidssituatie van Jef. De uitkomsten van de vragenlijst hebben ze tijdens het vorige consult kort besproken. Volgens Jef ging alles prima, maar de uitkomst van de vragenlijst laat Els zien dat Jef zich vaak uitgeblust en moe voelt. Jef vertelde dat hij zich belemmerd voelt door zijn gewicht. 2 Meetwaarden Els van Dam laat Jef zijn meetwaarden zien. In vergelijking met vorige keer valt vooral op dat zijn BMI is gestegen. Evenals zijn HbA1c, dat nu duidelijk boven de streefwaarde zit. Els vertelt dat hij nu op de maximale dosis tabletten zit volgens de NHGstandaard, wat betekent dat hij toe is aan insuline. Daar schrikt Jef van! Als hij van insuline hypo s zou krijgen zou hij zijn baan wel eens kwijt kunnen raken! Nee, dan wil hij liever nog eens hard aan de slag om zijn gewicht omlaag te krijgen, zodat hij tabletten kan blijven gebruiken. Els vindt insuline ook geen aantrekkelijke optie bij zijn BMI, en het lijkt haar dus een goed plan. Hoe zou hij dat willen aanpakken? Meer bewegen, minder eten, of allebei? Els stelt voor samen het doel en de daarvoor benodigde acties te formuleren. Datum Tijd Bij wie Bijzonderheden 15-12- 10 11.15 Els van Dam, POH Diabetesconsult 21-3- 11 half 9 Els van Dam, POH Diabetesconsult Vooraf vragenlijst in zorgplan invullen en meenemen 16-6- 11 8:30 Els van Dam, POH Diabetesconsult 30-6- 11 14.20 Els van Dam, POH Diabetesconsult 8-7-2011 10 over 9 Lia Dijkman, diëtist Consult dietiste 27-09- 11 8:30 uur Els van Dam, POH Diabetesconsult 3 Doelen & acties Jef formuleert samen met Els als doel: Flink afvallen zodat het HbA1c daalt en ik geen insuline hoef te spuiten. Maar op welke manier? Jef twijfelt. Zijn vrouw roept allang dat hij meer moet bewegen, maar dat lukt gewoon niet. Dat komt ook omdat hij zulke wisselende diensten heeft op de bus. Maar minder eten heeft hij ook al tevergeefs geprobeerd. Els merkt dat Jefs motivatie nog ver te zoeken is. Hij is nog niet aan concrete acties toe. Ze stelt voor dat hij er eerst thuis nog eens met zijn vrouw over spreekt. Ze raadt aan samen te kijken naar een website over diabetes type 2, en speciaal naar het hoofdstuk over leefstijl. Zij geeft Jef een folder van die website mee, en laat op haar PC zien hoe hij het hoofdstuk kan vinden. Ze wil Jef wel snel terugzien om samen het actieplan op te stellen. Ze maken een afspraak voor twee weken later. Els maakt een notitie dat ze intussen met de huisarts overlegt of Jef misschien in aanmerking komt voor een vorm van incretinetherapie. 25 17
Als Jef terugkomt maakt hij een vastberaden indruk. Hij vertelt Els dat het hem en zijn vrouw nu nog duidelijker is geworden welke invloed zijn leefstijl heeft op zijn diabetes en dat ze er samen tegenaan willen gaan. Gezonder eten lijkt hem het makkelijkste en leukste. En als het even kan wil hij toch ook vaker wat wandelen. Zijn vrouw stimuleert dit ook. Deze acties noteren Jef en Els in het zorgplan. Jef geeft aan direct 10 kilo af te willen vallen. Els zegt dat dit een prima streven is, maar op de korte termijn misschien lastig haalbaar. Ze adviseert Jef om een afspraak te maken bij de diëtist uit het gezondheidscentrum. Jef heeft wel wat vragen die hij aan de diëtist wil stellen. Hij heeft van Sonja Bakker gehoord en vraagt zich af of dit een geschikte methode voor hem is. Els adviseert Jef om dit alvast in het zorgplan op te schrijven en het aan de diëtist te vragen. Dat vindt Jef een goed idee. Hij noteert de vraag in zijn zorgplan. Jef gaat naar de balie van het gezondheidscentrum, maakt een afspraak met de diëtist en noteert dit in zijn zorgplan. 4 Evaluatie Drie maanden later komt Jef weer bij zijn POH. Hij glundert! Hij laat Els direct het individueel zorgplan zien waarin hij de resultaten heeft genoteerd. Het is Jef gelukt om zes kilo af te vallen! Zijn HbA1c is al wat gedaald, maar nog iets boven de streefwaarde. Ze besluiten deze aanpak door te zetten. De diëtist raadt Jef af om het Sonja Bakker dieet te volgen omdat dit uitgaat van onvolwaardige voeding en omdat het geen persoonlijk voor hem opgesteld dieet is. Ze stelt voor om het energiebeperkt dieet te volgen. Dit houdt in dat hij een volwaardige basisvoeding gebruikt en kiest voor magere producten en producten zonder toegevoegde suikers. Dat lijkt Jef wel wat. De diëtist benadrukt dat het voor Jef belangrijk is om gezond eten te combineren met lichaamsbeweging. Ze stellen samen een dagmenu op en een beweegplan dat haalbaar lijkt voor Jef. Hiermee wil hij de komende 3 maanden 6 kilo afvallen: 0,5 kilo per week (500 kcal per dag minder eten en/of méér verbranden). Ze bedenken acties om dit te realiseren en noteren dit in het zorgplan. 18
Colofon Diabetesvereniging Nederland (DVN) en Vilans hebben het Individueel Zorgplan Diabetes en deze handreiking in opdracht van het Nationaal Actieprogramma Diabetes (NAD) ontwikkeld. Naast het zorgplan en de handreiking voor zorgverleners zijn er vragenlijsten die inzicht geven in de gezondheid van de patiënt, zijn ervaring met diabetes en zijn medicijngebruik. Deze documenten kunt u downloaden via www.actieprogrammadiabetes.nl/zorgplan. De inhoud van het Individueel Zorgplan Diabetes en de handreiking voor professionals wordt in 2012 getest. Op basis van gebruikerservaringen komt eind 2012 een aangescherpte versie beschikbaar. Gedurende 2012 zijn de gedrukte en digitale versie van het Individueel Zorgplan Diabetes en de handreiking beschikbaar via www.actieprogrammadiabetes.nl/zorgplan. Het NAD verneemt graag uw ervaringen met dit zorgplan via info@actieprogrammadiabetes.nl onder vermelding van Individueel Zorgplan Diabetes. Meer weten over zelfmanagementondersteuning? - De NDF-commissie Educatie en Voorlichting heeft een raamwerk Diabetes Zelfmanagementeducatie ontwikkeld. Dit raamwerk bevat de benodigde competenties en beschrijft zes programma s voor diabetes zelfmanagementeducatie. U kunt het rapport downloaden via www.diabetesfederatie.nl - Vilans: www.vilans.nl/zelfmanagement Met een stapsgewijze aanpak bereik ik het beste resultaat. Nienke van Dijk, internist. 19
Diabetesvereniging Nederland (DVN) strijdt voor goede zorg en een beter leven voor iedereen met diabetes. Ieder mens is uniek en ieder mens heeft andere behoeften als het om leven met diabetes gaat. Wij vinden dat de zorg moet aansluiten bij deze behoeften. Hier maakt DVN zich sterk voor. We zijn de grootste patiëntenvereniging van Nederland en werken met professionele medewerkers en een groot aantal betrokken vrijwilligers. Onze vrijwilligers organiseren activiteiten, geven voorlichting en zijn in de regio de ambassadeurs van de vereniging. Kijk voor meer informatie op www.dvn.nl. Vilans is hèt onafhankelijke kenniscentrum voor langdurende zorg. Samen met zorgprofessionals ontwikkelen we praktijkgerichte kennis die de langdurende zorg helpt verbeteren. Zo bereiken we meer kwaliteit van leven voor mensen die deze zorg nodig hebben. Vilans is er voor de zorg voor chronisch zieken, ouderenzorg, thuiszorg en gehandicaptenzorg. Kijk voor meer informatie op www.vilans.nl. Het Nationaal Actieprogramma Diabetes (NAD, 2009-2013) is een vier jaar durende bundeling van acties en initiatieven om de groei van diabetes in Nederland te beperken. De acties zijn gericht op preventie van (complicaties van) diabetes en goede zorg voor mensen met diabetes. Het NAD is ontwikkeld en wordt uitgevoerd door de Nederlandse Diabetes Federatie, in opdracht van de overheid. Kijk voor meer informatie over NDF en NAD op www.diabetesfederatie.nl en www.actieprogrammadiabetes.nl Maart 2012, 1e druk Projectleiding: Doortje Boshuizen, Vilans. Vormgeving: Owja