Deze uitgebreide informatiefolder wordt u aangeboden door de Maatschap Chirurgen & Orthopeden Arnhem. Deze maatschap maakt deel uit van de Alysiszorggroep. Lumbale Spondylolysis/listhesis Leken term: Lendenwervel afglijding Auteur: Dr. JLC van Susante 1. De aandoening Bij 1-5 procent van de volwassenen is er geleidelijk een barst (onderbreking) in één van de wervelbogen ontstaan. Een dergelijke onderbreking in een wervelboog, dus aan de achterkant van de rug, noemen we met een Latijnse naam een spondylolysis. Een spondylolysis kan ontstaan als een vermoeidheidsbreuk bij zware rugbelastende activiteiten of bij sporten als atletiek of turnen. Veelal ontstaat deze beschadiging echter spontaan, dus zonder duidelijk aanwijsbare oorzaak. De opbouw van de wervelkolom lijkt een belangrijke oorzakelijke rol te spelen; piekbelasting onder in de rug op deze wervelboog leidt dan op den duur tot een vermoeidheidsbreuk ofwel spondylolysis. Een spondylolysis kan enkelzijdig of dubbelzijdig voorkomen en is vrijwel altijd gelokaliseerd in de onderste wervels. De meeste mensen hebben geen last van deze aandoening en vaak wordt de diagnose bij toeval gesteld. De rug is hiermee ook niet zodanig verzwakt of instabiel geworden dat rugbelasting in sport of werk beperkt moet worden. Voor mensen met bijkomende lage rugklachten, is het trainen van de rompspieren belangrijk om de rug goed te ondersteunen. Bij een deel van de patiënten met een dubbelzijdige spondylolysis kan echter wel geleidelijk afschuiving van het betreffende wervellichaam optreden ten opzichte van de ondergelegen wervel. Deze afglijding treed meestal op bij één van de onderste twee niveau s van de wervelkolom (L4-L5 of L5-S1). Schematische weergave van vermoeidheidsbreukje in de wervelboog. Het afschuiven van een wervel ten opzichte van een andere wervel noemen we met een Latijnse naam een spondylolisthesis.
2. De klachten Een spondylolisthesis hoeft ook niet altijd tot klachten te leiden. Wel is er altijd sprake van een beschadiging van de betreffende tussenwervelschijf, hetgeen aanleiding kan zijn voor lage rugklachten. Deze lage rugklachten vormen echter meestal niet het hoofdprobleem. De verschuiving van twee wervels ten opzichte van elkaar leidt echter wel vaak tot een inknelling van de uittredende zenuwwortel in het zogenaamde neuroforamen, waarmee heftige uitstralende beenpijn kan ontstaan. Deze beenpijn geeft vaak meer klachten dan de rugpijn en kan enkelzijdig of beiderzijds optreden. Schematische weergave spondylolisthesis Röntgenfoto van spondylolisthesis MRI-scan van spondylolisthesis
3. De operatie In de behandeling van een spondylolisthesis, is de ernst van het afglijden een belangrijk meetpunt. Bij een milde afglijding (d.w.z. <50%), is ook bij een spondylolisthesis het trainen van de rompspieren de eerste keuze in de behandeling. Het afglijden zelf stabiliseert zich en bij verreweg de meeste mensen wordt een afglijden van minder dan 30-40% gezien, die dan ook niet verder toeneemt. Het is belangrijk om te weten dat er geen grove instabiliteit in de rug bestaat. De rug hoeft dan ook niet specifiek te worden ontzien. Trainen van de rompspieren kan de rug wel extra ondersteunen, waardoor de rugpijnklachten kunnen verbeteren. Het is niet nodig om te stoppen met sporten. Bij ernstige rugpijnklachten kan eventueel pijnstilling worden voorgeschreven. Bij beenpijnklachten of zeer hevige rugpijnklachten ondanks pijnstilling kan worden overwogen om te opereren. Röntgenfoto na spondylodese aan de voor- en achterkant Drie-dimensionele reconstructie CT scan van lage rug na achterste (schroef) spondylodese De operatieve behandeling van een lumbale spondylolysis/listhesis gebeurt binnen het Ziekenhuis Rijnstate middels een spondylodese van de twee verschoven wervels. Bij een dergelijke spondylodese worden de twee betrokken niveau s weer in lijn gebracht en vast gezet. Voor het vastzetten van 2 wervels zijn verschillende technieken beschikbaar. Een dergelijke spondylodese kan plaatsvinden via (1) de voorkant, (2) de achterkant of (3) middels een combinatie van beide (=circumferent). In de meeste gevallen betreft het een achterste spondylodese en soms een circumferente. De keuze voor een bepaalde techniek wordt gemaakt door uw behandelend orthopedisch chirurg. Bij een achterste spondylodese worden eerst de ingeklemde zenuwbanen vrijgelegd om de uitstralende beenpijn op te lossen. Vervolgens worden in de twee betrokken wervels een viertal schroeven geplaatst. Twee schroeven worden dan aan weerszijde middels een verbindingsstaafje met elkaar verbonden, waarmee de twee wervels dan vast zitten. Bij het plaatsen van het verbindingsstaafje zal geprobeerd worden de afglijding van de wervel te
corrigeren. Teneinde de wervels ook daadwerkelijk aan elkaar te laten vast groeien wordt extra bot vanuit de bekkenkam van de patiënt (of een botvervangend product) aan de achterkant van de rug in het operatie gebied bijgelegd. De kans dat met deze techniek de wervels uiteindelijk goed vastgroeien is 75-95 procent. In sommige gevallen wordt besloten om, naast de eerder beschreven achterste spondylodese, ook aan de voorzijde de wervelkolom te stabiliseren. Deze beslissing hangt veelal af van de aanwezige instabiliteit van de wervelkolom en de bijbehorende verlaagde kans op definitief vastgroeien van de betrokken wervels. Bij een voorste spondylodese wordt de beschadigde tussenwervelschijf verwijderd via een kleine snede (8 cm) onder de navel. Op de plaats van de tussenwervelschijf, dus tussen de twee wervels in wordt dan een kooitje (= cage ) geplaatst. Een dergelijke cage wordt gevuld met (eigen) bot, teneinde dan ook aan de voorzijde de wervels aan elkaar te laten groeien. De kans dat met deze techniek de wervels goed vastgroeien is 90-100 procent.
4. De opname Voor opname is de patiënt mede gezien door de anesthesist op een preoperatief spreekuur. De patiënt wordt de dag voor de operatie of de ochtend van de operatie opgenomen op de verpleegafdeling. Op de dag van de operatie krijgt de patiënt een speciaal OK hemd aan en wordt naar de observatieafdeling gebracht. De operatie vindt plaats onder algehele narcose en duurt 1,5 tot 3 uur. Na de operatie wordt de patiënt bewaakt op de uitslaapkamer en gaat daarna pas retour naar de verpleegafdeling of medium care afdeling. Soms is het nodig om een slangetje (drain) in het operatiegebied achter te laten om een bloeduitstorting tegen te gaan of om een katheter te geven voor het afvoeren van de urine bij een lange ingreep. Deze worden meestal de dag na operatie verwijderd. Tijdens de opname krijgt de patiënt eenmaal per dag een kleine injectie met anti-stolling ter voorkoming van een trombosebeen. De fysiotherapeut zal bij de patiënt langs komen om te oefenen met lopen, zitten en bewegen. Veelal zal na de ingreep een korset worden aangemeten op de gipskamer. Zodra het lopen goed gaat en de wond goed is gaan genezen, kan de patiënt naar huis. De opnameduur is meestal 5-7 dagen. Het wordt aangeraden het afneembare gipscorset de eerste 6 weken te dragen om een goede wondgenezing te bevorderen. Het corset hoeft alleen overdag gedragen te worden en mag af bij douchen. 5. Mogelijke complicaties De kans op complicaties is klein bij deze operatie (< 2 procent). Bij iedere operatie bestaat er een kans op een infectie. Meer aan deze specifieke ingreep gerelateerde complicaties zijn: Achterste spondylodese: Irritatie / beschadiging van een zenuwwortel (dove plek op het been / plasproblemen/ klapvoet) Tijdelijke lekkage van hersenvocht (duralekkage); de zenuwbanen lopen door een met een soort water gevuld vlies. Verkeerde schroefplaatsing Niet vast groeien van de wervels. Voorste spondylodese: Beschadiging van zenuwbanen ( plexus sympaticus ). Een bloeding Niet vast groeien van de wervels Het optreden van een littekenbreuk Een aantal van de beschreven complicaties zijn ernstig maar gelukkig zijn deze uiterst zeldzaam.
6. Resultaten De resultaten van het vastzetten van 2 wervels in de rug voor een spondylolisthesis zijn goed. Onderzoek bij patiënten die deze ingreep hebben ondergaan in Ziekenhuis Rijnstate (Link naar NTVO Bolder & van Susante 2006), toont aan dat er sprake was van een goede verbetering voor zowel de rugpijn als de beenpijn. Voor de beenpijn was dit meer dan voor de rugpijn. De patiënten waren zeer tevreden en gaven een gemiddeld rapportcijfer van 8,9 voor de ingreep en 9,2 voor de behandeling in het ziekenhuis. Ruim 70% van de patiënten kon na enkele maanden (2-6 maanden) de oude werkzaamheden en bezigheden weer hervatten. Het merendeel van de patiënten gaf aan na de operatie geen pijnstilling meer te gebruiken, of alleen bij zeer inspannende activiteiten. De internationale literatuur met gegevens uit andere klinieken meldt haalbaarheid van soortgelijke gegevens. 7. Leefregels Voor al onze spondylodese ingrepen hanteren wij de volgende leefregels: De eerste 6 weken raden wij aan overdag het afneembare gipscorset te dragen De eerste 3 maanden mag u: Niet zwaar tillen ( grens ongeveer 5 kilo) Liever niet op uw buik slapen (wel op de rug en beide zijden) Niet fietsen of bromfiets rijden (ook niet achterop zitten); u mag wel autorijden Niet sporten Geen huishoudelijke taken verrichten zoals stofzuigen, het bed opmaken of de ramen wassen U moet zich ook houden aan de volgende instructies: Wij zijn terughoudend met het adviseren van (te intensieve) fysiotherapie in de eerste 3 maanden na operatie. Maak geen onverwachte bewegingen met één of meerdere ledematen. Bijvoorbeeld slaan, stoten, trekken, duwen, vangen, werpen, springen, schoppen en dergelijke. Blijf niet langdurig staan, slenteren, hardlopen. Het is wel goed om het wandelen langzaam uit te breiden om de conditie op te bouwen. Ga niet onderuitgezakt zitten, maar rechtop of met een steun in de rug. Zit niet te lang achter elkaar. Blijf niet langdurig in een licht voorovergebogen positie staan. Bijvoorbeeld bij het aanrecht, het fornuis of de wastafel. Gebruik een hoge kruk om half zittend/staand dit soort activiteiten te doen. Probeer zoveel mogelijk draaibewegingen van de romp te vermijden. Draai de heup en de schouders tegelijk. Doe dit ook bij staande activiteiten, bijvoorbeeld wanneer u een voorwerp wilt verplaatsen. Als u uit bed komt, moet u eerst op uw zij gaan liggen. Dan kunt u gaan zitten en daarna pas uit bed stappen. Wissel rust en beweging goed met elkaar af. Het is zeker in het begin aan te raden minimaal drie keer per dag een half uur te rusten. U mag lopen, zitten, staan en liggen zoveel als uw lichaam toelaat.