Richtlijnen voor tromboseprofylaxie s Herenbaan 172 2840 Rumst tel: 03 880 90 11 (algemeen) tel: 03 880 91 90 (afspraken) informatiebrochure artsen e-mail: info@hfr.be www.azheiligefamilie.be meer info op: www.thrombosiscare.be
2 Deze folder bevat de richtlijnen omtrent preventie van veneuze trombo-embolieën (DVT / longembool) bij gehospitaliseerde patiënten ( > 24 uur) binnen AZ Heilige Familie. Het uiteindelijke voorschrift Clexane en/of TED-kousen blijft op verantwoordelijkheid van de arts. Therapeutische anticoagulatie i.h.k.v. VKF, mechanische hartkleppen, corfalen en vaatprothesen én de behandeling van DVT / longembool vallen buiten de doelstelling van deze richtlijnen. Gebruikte afkortingen: (N)OAC: (Novel) Oral AntiCoagulantia: Marevan - Sintrom - Marcoumar + Pradaxa - Xarelto - Eliquis LMWH: Low Molecular Weight Heparins VTE: veneuze trombo-embolie HIT: Heparin Induced Thrombopenia
3 1. Trombosescore De trombosescore wordt bepaald op basis van de som van alle persoonlijke, heelkundige en internistische risicofactoren. 1. PERSOONLIJKE RISICOFACTOREN SCORE verwachte immobilisatie > 3 dagen 3 leeftijd > 70 jaar 1 obesitas (BMI > 30 kg / cm²) 1 orale contraceptie / hormonale therapie 1 zwangerschap tot 6 weken postpartum 1 roken > 1 pak / dag 1 persoonlijke voorgeschiedenis recent VTE 5 familiale thrombofilie* 5 * thrombofilie: hyperhomocysteïnemie, factor V Leiden, opname Inzo prc-prs en antithrombine-deficiëntie, Prothrombine 2011A-mutatie, anti-cardiolipine Ab, lupus anticoagulans 2. HEELKUNDIGE RISICOFACTOREN SCORE laparoscopie > 45 1 artroscopie 1 beensteunen 1 majeure heelkunde - amputatie 1 trauma onderste lidmaat - gips boven knie 3 ernstige brandwonden 1 ernstige varices 5 TKP - THP - rugchirurgie 5
4 3. INTERNISTISCHE RISICOFACTOREN SCORE congestief hartfalen 1 centrale katheter / sheath 1 COPD-exacerbatie 1 diabetes mellitus 1 ernstige sepsis 3 ziekte van Crohn / colitis ulcerosa / systeemziekten 1 paraplegie 5 actieve maligniteit (radio/chemotherapie) 5 opname intensieve zorgen 5 2. Risicostratificatie SCORE VTE-RISICO PROFYLACTISCH SCHEMA 0-2 laag TED-kousen en/of vroege mobilisatie 3-8 middelmatig profylactisch Clexane +/- TED-kousen (TED-kousen aanbevolen bij chirurgische patiënten) > 8 hoog profylactisch Clexane + TED-kousen (TED-kousen aanbevolen bij alle patiënten tenzij contra-indicatie) > 10 zeer hoog overweeg multidisciplinair overleg + pneumatische compressiekousen
5 3. Dosage Clexane standaard gewicht 50 > G > 120 kg normale nierfunctie leeftijd > 16 jaar geen bloedingsrisico. De standaard profylactische dosis bedraagt: Clexane 40 mg 1 / d sc Clexane bij voorkeur om 20.00 uur toedienen. Arixtra 2,5 mg 1 / d sc kan als profylactisch alternatief worden gebruikt op uitdrukkelijk voorschrift van de arts. 4. Dosisaanpassing bij specifieke patiëntenpopulaties nierfunctie: CrCl < 30 ml / min halveer dosis Clexane dialysepatiënt gewicht < 50 of > 120 kg voorgeschiedenis HIT leeftijd < 16 jaar Clexane 20mg 1/d sc op niet-dialysedagen Clexane 0,5 mg/kg 1/d sc Overleg met cardiologie. Arixtra 2,5 mg 1/d sc Enkel op indicatie. Clexane 0,5 mg/kg 1/d sc
6 5. Contra-indicaties Contra-indicaties TED-kousen: ernstig perifeer vaatlijden - neuropathie onderste lidmaat - diabetische voet ernstig oedeem onderste lidmaat bij congestief hartfalen erysipelas, cellulitis of gangreen onderste lidmaat Extra aandacht voor vasculaire & diabetespatiënten. Voorschrift mechanische profylaxis cfr. arts. Contra-indicaties Clexane : perorale therapeutische anticoagulatie (N)OAC (absoluut) HIT / allergie heparine of LMWHs (absoluut) verhoogd bloedingsrisico (cfr. infra) (relatief) endocarditis (relatief) Verhoogd bloedingsrisico: recent CVA < 6 maand recente bloeding < 3 maand geplande acute heelkunde actief gastroduodenaal ulcus thrombopenie < 50.000/mcl; INR > 2.0 neurotrauma/polytrauma therapie met Plavix, Ticlid, Brilique, Efient of hun generieken Merk op: aspirinederivaten (Aspegic, Asaflow ) en dypiridamole vormen geen contra-indicatie!
7 6. Aandachtspunten Wanneer postoperatief starten met Clexane? Start steeds > 6 uur postoperatief en op voorwaarde dat er geen actieve bloedingstekens zijn (redons, verbanden). Electieve invasieve procedures en profylactisch Clexane? Electieve invasieve procedures: Plaatsen en verwijderen van epidurale of centrale katheters, endoscopische procedures, biopsies, PM-implantatie, electieve heelkunde,... Deze kunnen veilig uitgevoerd worden bij profylactische dosis Clexane indien > 12 uur na de laatste dosis. Voor een volgende dosis: > 4 uur wachten (> 6 uur postoperatief cfr. supra). Bij (semi-)therapeutische dosis Clexane geldt 24 / 4 uur wachten. Hoel ang behandelen met profylactisch Clexane? Profylactisch behandelen tot voldoende mobilisatie. Dit dient voor elke patiënt individueel bepaald te worden.
8 ref.: 50120888 versie: 24.01.2017 eigenaar: v.u.: dr. Domien Coart, anesthesie Sofie Vermeulen