10-Chirurgie 4.5 01-06-2005 09:45 Pagina 69 69 4.5 Knieletsel P.A.M. Vierhout Het is zondagmiddag, het voetbalseizoen is begonnen. Een 22-jarige jongeman komt met een van pijn vertrokken gezicht bij de afdeling spoedeisende hulp (SEH). Hij wordt ondersteund door begeleiders, zijn rechterbeen wordt niet belast en iedere beweging doet hem kennelijk pijn. Wat zou u nog meer willen weten? de stand van Bonnet. De knie is duidelijk gezwollen in vergelijking met de linkerknie. Iedere poging de knie te onderzoeken wordt door de patiënt afgeweerd. Met moeite kunnen de collaterale banden worden beoordeeld; deze lijken intact. De menisci kunt u niet beoordelen. Ook de kruisbanden zijn niet te beoordelen, ofschoon bij onderzoek van de voorste kruisband geringe laxiteit meetbaar is. Specifieke anamnese De patiënt speelt al langere tijd intensief voetbal en heeft aan het einde van de vorige voetbalcompetitie korte tijd last gehad van een iets verdikte rechterknie, met pijn aan de binnenzijde van de knie. Hij heeft vervolgens een periode van rust gehad, waarin hij in het begin pijnstilling gebruikte en fysiotherapie onderging. In de vakantieperiode zijn de klachten geleidelijk verdwenen. Tijdens de wedstrijd van vanmiddag was er echter een plotseling moment. Na een sprong kwam hij op zijn rechterbeen neer en draaide hij weg. Het was alsof hij door zijn knie zakte, hij hoorde een knap en kreeg plotseling hevige pijn in zijn rechterknie. Hij kon niet meer doorspelen. Ondanks koelen was de knie binnen een half uur dik geworden. Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten? Specifiek lichamelijk onderzoek U verwijdert voorzichtig de bandage met koelelementen, die rond de rechterknie is gewikkeld. Iedere aanraking van het rechterbeen is extreem pijnlijk. De knie ligt in een iets gebogen houding: Probleemlijst veel pijn in de rechterknie; bewegingsbeperking, stand van Bonnet; zwelling van het gewricht. Wat is uw differentiële diagnose? Differentiële diagnose Haemarthros Differentiële diagnose meniscusscheur kruisbandletsel chondrale fractuur of een combinatie van deze letsels fractuur (tibiaplateau, eminentia intercondylaris) Gezien het snelle ontstaan van de zwelling is er zeker sprake van een haemarthros van de knie. Deze haemarthros kan het gevolg zijn van een onschuldige bloeding vanuit beschadigd gewrichtskapsel, maar meestal is er een elementair belangrijke structuur betrokken bij het letsel. Op basis van lichamelijk onderzoek kan in de acute
10-Chirurgie 4.5 01-06-2005 09:45 Pagina 70 70 4.5 KNIELETSEL fase vaak geen diagnose worden gesteld omdat pijn en actief spierverzet een adequaat onderzoek, ook in ervaren handen, niet toelaten. Beschouwing differentiële diagnose Een acuut knieletsel is een frequent voorkomend letsel van het steun- en bewegingsapparaat. Een rotatietrauma van de knie komt in Nederland voornamelijk voor bij voetballers. Van alle kniebandblessures wordt 71% aan voetbal toegeschreven, maar ook bij andere takken van sport komt het knieletsel regelmatig voor, zoals bij handbal, korfbal, hockey, basketbal, volleybal en bij zaalsporten. De kenmerken van de anamnese van onze patiënt zijn duidelijk: wegdraaien van de knie, er doorheen gaan, een knap horen, zeer veel pijn, niet verder kunnen spelen en een snelle zwelling van de knie. De oorzaak van de pijn moet dan gezocht worden in een snelle vulling van het gewricht met bloed (haemarthros). Haemarthros Symptomen pijn onvermogen het gewricht te belasten Haemarthros Lichamelijk onderzoek zwelling knie flexiestand (Bonnet) stabiliteit niet te beoordelen Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen? Aanvullende diagnostiek Aanvullend worden er normale röntgenfoto s gemaakt van de rechterknie. Hiermee kan een fractuur of de aanwezigheid van een ossaal corpus liberum worden uitgesloten. Op de röntgenfoto van de knie ziet u geen afwijkingen. Er is met name geen aanwijzing voor een fractuur of voor een corpus liberum. Een gewrichtspunctie om aan te tonen dat er bloed in het gewricht aanwezig is, is niet nodig. De anamnese is duidelijk, een snelle vulling van het gewricht onmiddellijk in aansluiting aan het trauma is op zichzelf een bewijs dat er bloed in het gewricht aanwezig is. De differentiële diagnose is nu teruggebracht tot een meniscusletsel ( bucket handle -laesie) en/of een kruisbandletsel (waarschijnlijk een voorstekruisbandletsel). Als gevolg van een flexie-endorotatietrauma een vaak voorkomend letsel bij voetbal kan een mediaal collateraal bandletsel met een mediaal meniscusletsel en een voorstekruisbandletsel ontstaan. Een mediaal bandletsel lijkt bij onderzoek nu niet te kunnen worden aangetoond. MRI-onderzoek en/of een CT-scan hoeven bij een acuut knieletsel niet te worden verricht. Beide onderzoeken zijn kostbaar en leiden niet tot een verandering van het voorgenomen beleid. Indien er echter redenen zijn om niet te opereren, kan een MRI en/of een CT-scan bij conservatieve therapie meer zekerheid bieden over de juiste diagnose en de prognose. Indien een fractuur van het tibiaplateau is aangetoond, is een aanvullende CT-scan ter typering van de fractuur vaak wenselijk om het verdere beleid te bepalen. Bij chronische knieklachten kan een MRI informatie geven over de conditie van de wekedelenstructuren in en rond het gewricht. Haemarthros Aanvullende diagnostiek standaard röntgenfoto s gewrichtspunctie CT-scan MRI Welke behandeling stelt u voor?
10-Chirurgie 4.5 01-06-2005 09:45 Pagina 71 4.5 KNIELETSEL 71 Behandeling Na bestudering van de röntgenfoto, waarop geen fractuur en/of ossaal letsel te zien was, worden de verschillende mogelijkheden met de patiënt besproken. Soms heeft een patiënt ernstige pijnklachten door de druk die de haemarthros op het gewricht uitoefent. In dat geval is dat een reden om een punctie van het kniegewricht te verrichten. De punctie moet onder steriele condities worden uitgevoerd. Er kunnen verschillende redenen zijn niet tot operatie over te gaan; conservatieve therapie is dan de aangewezen weg. De niet-operatieve therapie betekent rust, gevolgd door geleidelijk mobiliseren, zo nodig onder begeleiding van een fysiotherapeut en regelmatige controle op de polikliniek. Het ligt echter voor de hand de patiënt een artroscopie van de knie aan te bieden. Het uitvoeren van een artroscopie direct na het ontstaan van het letsel komt zowel de patiënt als de organisatie slecht uit en is ook niet strikt noodzakelijk. Besloten wordt daarom binnen tien dagen een artroscopie van het kniegewricht in dagbehandeling te verrichten. Om de periode zo pijnvrij mogelijk door te komen, krijgt de patiënt een achterspalk, waarbij de voet wordt vrijgelaten, en medicatie (NSAID). Haemarthros Behandeling drukverband gipsspalk (ontlastende kniepunctie) mobiliseren op geleide van de pijn (begeleiding door fysiotherapeut) revisie en klinisch onderzoek na vier tot zeven dagen artroscopie Beschouwing behandeling Een artroscopie in de acute fase, dat wil zeggen binnen tien dagen na het trauma, heeft een aantal voordelen. Het onderzoek van de knie kan onder anesthesie plaatsvinden voordat met de artroscopie wordt begonnen. Tijdens de artroscopie wordt het gewricht schoongespoeld (evacuatie van bloed). Indien er sprake is van een herstelbaar meniscusletsel, een scheur in het gevasculariseerde deel van de meniscus, kan de meniscus worden gehecht en volledig herstellen. Als een los deel van de meniscus in het gewricht ligt of een deel van de meniscus onherstelbaar beschadigd is, kan dat deel worden verwijderd door middel van artroscopische chirurgie. Een totale ruptuur van de mediale band kan bij artroscopische inspectie worden gezien. Er bevindt zich dan een hematoom ter plaatse van het mediale kapsel, of er is een defect ontstaan in het kapsel, waardoor een deel van de mediale band, meestal onder de meniscus, in het gewricht terechtkomt. Het hechten van deze geruptureerde band binnen veertien dagen na het trauma heeft een uitstekend resultaat. De bevindingen van de scopie moeten na de operatie met de patiënt worden besproken, zodat hij precies weet waar hij aan toe is. Een patiënt onvoldoende inlichten over de aanwezigheid van een voorstekruisbandletsel en de gevolgen daarvan voor het functioneren van de knie, is een kunstfout. Dit geldt voor iedere patiënt, en staat los van zijn beroep of van de sport die hij beoefent. Een geruptureerde kruisband kan niet meer worden gehecht. Van de voorstekruisbandletsels ontstaat 98% ter plaatse van de aanhechting aan het femur. De afgescheurde resten van de voorste kruisband kunnen in het mediale of laterale compartiment van het kniegewricht inklemmen. Dit deel van de voorste kruisband moet dan worden verwijderd door middel van artroscopische chirurgie. Het primair hechten van de voorste kruisband heeft alleen zin als ook een stukje bot is afgescheurd: een avulsiefractuur. Dit komt echter zeer zelden voor en is op een standaard röntgenopname te diagnosticeren. Een reconstructie van de voorste kruisband in de acute fase (binnen zes weken na het trauma)
10-Chirurgie 4.5 01-06-2005 09:45 Pagina 72 72 4.5 KNIELETSEL wordt ontraden. Er is dan een te grote kans op het ontstaan van een artrofibrose van het kniegewricht. Afhankelijk van de activiteiten van de patiënt kan na zes weken worden besloten een reconstructie van de voorste kruisband uit te voeren met een bone-patella-bone-plastiek, een semitendinosis-plastiek of een Leeds-Keio-ligament (geweven kunststof ligament) gecombineerd met een fascia lata-plastiek. Een patiënt die bij een van de bovengenoemde sporten een voorstekruisbandletsel heeft opgelopen en die zijn sport intensief beoefent, zal een reconstructie moeten ondergaan als hij op hetzelfde niveau wil blijven spelen. Bij anderen kan in eerste instantie worden afgewacht. De patiënt krijgt dan intensieve oefentherapie en in de loop van een half jaar kan worden beoordeeld of een functionele instabiliteit van het kniegewricht is ontstaan. Een functionele instabiliteit is een instabiliteit van het kniegewricht die ontstaat bij het normaal dagelijks functioneren. Dat kan dus voor iedere patiënt anders zijn. Vier dagen later wordt de patiënt opgenomen op de dagbehandelingsafdeling in verband met de artroscopie (figuur 4.5.1). Daar wordt de achterspalk verwijderd en wordt de knie geïnspecteerd. De knie is minder gezwollen, er zijn geen wondjes en het gewricht is minder pijnlijk. Op de dagbehandelingsafdeling wordt het haar in het operatiegebied weggeschoren en vervolgens gaat de patiënt naar de operatieafdeling. Onder regionale anesthesie (spinaal) wordt eerst het bandapparaat van de knie getest en wordt het vergeleken met de gezonde knie. De mediale band lijkt stabiel, de achterste kruisband is intact, maar de voorste kruisband vertoont duidelijk laxiteit in vergelijking met de niet-aangedane knie (Lachman ++). De artroscopie kan worden verricht. De patiënt kijkt mee op de monitor en de bevindingen tijdens de operatie worden met hem besproken. De artroscoop wordt aan de voorzijde van de knie ingebracht. Er is bloed in het gewricht aanwezig, hetgeen wordt uitgespoeld (figuur 4.5.2). Geleidelijk wordt het zicht in de knie helder. Retropatellair zijn er geen afwijkingen. In de laterale en mediale groeve bevindt zich oud bloed maar geen corpus liberum. In het mediale compartiment is het grootste deel van de meniscus naar centraal geluxeerd; de meniscus zit aan de vooren achterzijde nog vast. Er is duidelijk een bloe- Beloop Figuur 4.5.1 Artroscopie van de knie. Figuur 4.5.2 kniegewricht verwijderd. Tijdens artroscopie wordt bloed uit het
10-Chirurgie 4.5 01-06-2005 09:45 Pagina 73 4.5 KNIELETSEL 73 Figuur 4.5.3 Artroscopische beeld van de knie. Linksboven: letsel van de mediale meniscus (bucket handle); rechtsboven: status na (artroscopisch uitgevoerde) partiële mediale meniscectomie; linksonder: status na verwijdering van de achterhoorn; rechtsonder: normale laterale meniscus. dende restrand van de mediale meniscus aanwezig (figuur 4.5.3). Intracondylair is de voorste kruisband afgescheurd van het femur. De kruisband ligt gedeeltelijk in het laterale compartiment. In het laterale compartiment is een kleine flapscheur van de laterale meniscus te zien. Een klein deel van de achterhoorn van de laterale meniscus wordt verwijderd en de in het laterale gewricht liggende resten van de voorste kruisband worden weggeknipt (figuur 4.5.4). Vervolgens wordt de mediale meniscus teruggebracht in zijn oorspronkelijke positie en door middel van een drietal meniscushechtingen gefixeerd. Na het schoonspoelen van het gewricht wordt de artroscopie beëindigd, de tomieën worden gesloten en er wordt een achterspalk aangebracht. Deze gipsimmobilisatie wordt na tien dagen verwijderd, waarna gedurende vijf weken een kniebrace wordt voorgeschreven. Deze immobilisatie wordt aangebracht om de meniscus de kans te geven in te groeien. Direct na de operatie worden de bevindingen met de patiënt besproken en worden de plannen voor de komende weken uiteengezet. Figuur 4.5.4 gedeeltelijk verwijderd. In een model wordt de laterale meniscus Beschouwing beloop Acute knieletsels kunnen worden onderverdeeld in contusie- en rotatietraumata. Contusietraumata worden gekenmerkt door pijn en zwelling ter plaatse van de contusie, eventueel in combinatie met een huidletsel. Een contusie kan aanleiding geven tot kapselbeschadiging, kraakbeenletsel, fracturen en in een enkel geval tot meniscus- en kruisbandletsels. Een contusie is een direct letsel; de gevolgen zijn afhankelijk van de kracht van het inwerkende geweld. Door een contusie van de knie kan een rotatietrauma van de knie ontstaan, hetgeen voorkomt bij contactsporten, maar een rotatietrauma kan ook op zichzelf staan. Een rotatietrauma van de knie, dat aanleiding geeft tot letsel in het niet-doorbloede deel van een deel van een meniscus, veroorzaakt direct veel pijn, meestal kortdurend, en zal niet onmiddellijk een zwelling van het gewricht tot gevolg hebben. In de loop van de eerste 24 uur wordt het gewricht langzaam dik. Er heeft zich dan hydrops in het gewricht ontwikkeld. Het grootste gedeelte van alle meniscusletsels (95%) ontstaat in de achterhoorn. Een aanvankelijk gering letsel van de meniscus kan door inklemming aanleiding geven tot een verdere verscheuring van de meniscus. De pijn die dan ontstaat, veroorzaakt een kortdurende verslapping van de musculatuur waardoor de beweging van de ingezette rotatie doorgaat en alle krachten zich op de voorste kruisband ontladen. Een ruptuur van de voorste kruisband is dan het gevolg.
10-Chirurgie 4.5 01-06-2005 09:45 Pagina 74 74 4.5 KNIELETSEL Dit gaat vrijwel altijd gepaard met een bloeding in het gewricht en daardoor met een snelle zwelling. Een enkele keer ontstaat bij een dergelijk mechanisme geen zwelling terwijl de voorste kruisband wel gebroken is. Er is dan een ruptuur binnen de synoviale bekleding van de kruisband ontstaan. In dat geval is de knie direct na het trauma wel beter te benaderen voor onderzoek op de afdeling spoedeisende hulp. Indien er direct na het trauma bloed in het kniegewricht aanwezig is (haemarthros van het kniegewricht), dan is het gewricht in gevaar! Een adequate diagnose en verwijdering van het in het gewricht aanwezige bloed zijn noodzakelijk. Een artroscopie van het gewricht is de therapie van keuze om diagnostiek en behandeling te combineren. Het bloed kan worden uitgespoeld, en het kraakbeenletsel kan worden herkend en behandeld of verwijderd. Bij een vroege herkenning van een hechtbare gescheurde meniscus, kan deze worden behouden. Dit is vooral van belang om posttraumatische artrose te voorkomen. Eventuele losse stukken meniscus kunnen uit het gewricht worden genomen. Tevens kan een kruisbandletsel worden herkend, waardoor de patiënt goed kan worden ingelicht over de gevolgen van zijn letsel. Een voorstekruisbandletsel van het kniegewricht is een ramp voor de knie. Er wordt wel beweerd dat dit letsel the beginning of the end of the knee betekent. De patiënt moet gerichte nabehandeling krijgen en op de hoogte worden gesteld van de reconstructiemogelijkheden tegen de achtergrond van zijn functioneren. Conservatieve behandeling met een brace moet worden overwogen. Het dragen van een adequate kniebrace tijdens contactsporten is echter meestal verboden. De operatieve mogelijkheden zijn de laatste jaren sterk verbeterd, mede door de scopische chirurgie. Met behulp van eigen weefsel, via een bone-patella-bone-plastiek, met een semitendinosisplastiek, of door gebruik te maken van een combinatie van kunststofweefsel en eigen weefsel, kunnen reconstructies worden uitgevoerd. De revalidatie vraagt veel tijd en inspanning van de patiënt. Hij moet goed weten waar hij aan begint. Een artroscopisch onderzoek en behandeling van de knie in aansluiting aan een rotatietrauma, met een haemarthros als gevolg, vraagt veel van de ziekenhuisorganisatie. De winst voor de patiënt is echter zo groot, dat dit hem niet mag worden onthouden. Financieel is de strijd acute scopie of niet al lang gestreden. Langdurige afwezigheid uit het arbeidsproces, in combinatie met langdurige fysiotherapie, zonder precies te weten wat de pathologie in het gewricht is, is vandaag de dag geen optie. Literatuur Henning CE, Lynch MA, Clark JR. Vascularity for healing of meniscus repairs. Arthroscopy 1987; 3(1): 13-8. Liorzou G. Knee ligaments clinical examination. New York: Springer-Verlag; 1986. Marti RK, Dijk CN van, Haime PE. Lange termijn resultaten na meniscectomie. Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137(47): 2418-21. McGinty JB, et al. Operative arthroscopy. New York: Lippincott-Raven; 1996. Roerdink WH, Oskam J, Vierhout PAM. Arthroscopically assisted osteosynthesis of tibial plateau fractures in patients older than 55 years. Arthroscopy 2001; 17(8): 826-31.