Alcohol en de jeugd: gebruik, misbruik, kwetsbaarheid en interventie.

Dr. Reinout W. Wiers; Drs. Nicole Theunissen Alcohol en de jeugd: gebruik, misbruik, kwetsbaarheid en interventie. Referentie: Wiers, R. W., Theunissen, N. (2002). Alcohol en de jeugd: gebruik, misbruik, kwetsbaarheid en interventie. In: J. D. Bosch, H. A. Bosma, R. J. van der Gaag, A. J. J. M. Ruijssenaars & A. Vijt (Redactie). Jaarboek ontwikkelingspsychol, orthoped en kinderpsychiatrie, 5, (pg. 143-167). Houten: Bohn, Stafleu Van Loghum. Jaarboek ontwikkelingspsychol, orthoped en kinderpsychiat 2002. 1. Inleiding Alcohol heeft twee gezichten: enerzijds is alcohol een algemeen geaccepteerd genotmiddel, anderzijds is alcohol één van de psycho-actieve middelen waar de meeste mensen aan verslaafd zijn (no. 2, na nicotine). Voordat we ons op het ontstaan van alcohol-problemen richten, is het interessant kort stil te staan bij de verschillen tussen de twee meest gebruikte genotmiddelen: alcohol en nicotine. Roken lijkt meer op een alles-of-niets manier te werken: er zijn weinig niet-verslaafde regelmatige rokers en ook uit dieronderzoek blijkt dat nicotine een zeer sterk verslavende stof is (Little, 2000). Verder is "een beetje roken" ook slecht. De boodschap is eenvoudig: roken is slecht voor de gezondheid, zowel op de korte als op de lange termijn. Jongeren weten dit, toch heeft ongeveer de helft van de scholieren ooit gerookt (Zwart, Stam & Kuipers, 1997, scholierenonderzoek 1996). Uit dezelfde cijfers bleek dat zo'n 15% in de afgelopen maand gerookt had, voornamelijk jongeren van 14 jaar en ouder. In dezelfde leeftijdcategorie heeft meer dan 80% van de jongeren wel eens alcohol gebruikt en een ruime meerderheid geeft ook aan in de afgelopen maand gedronken te hebben. Dit percentage is recentelijk nog gestegen (CBS, 1999). Het lijkt er op dat jongeren tijdens hun middelbare schoolperiode voor één belangrijke keus komen te staan: roker worden of niet, terwijl het min of meer vanzelfsprekend is dat ze alcohol gaan drinken. Nu is dit niet zo verwonderlijk omdat matig alcoholgebruik bij volwassenen -anders dan matig roken- niet slecht en wellicht zelfs goed is voor de gezondheid. (Overigens zijn de gunstige cardiovasculaire effecten van matig alcohol gebruik vooral van belang op latere leeftijd.) Een ander verschil tussen alcohol en roken is dat de overgrote meerderheid van de drinkers geen alcoholprobleem ontwikkelt: er zijn in Nederland zo'n 10 miljoen mensen die alcohol drinken, waarvan er zo'n 350.000 á 650.000 een alcoholprobleem ontwikkelen. Hoewel dit percentage (5 a 10%) niet hoog is, is het absolute aantal mensen met een alcoholprobleem wel groot en bijvoorbeeld meer dan 10 x zo groot als het aantal heroïneverslaafden. De "dubbele boodschap" over alcohol maakt het ontwerpen van geschikte preventie-programma's voor alcohol op het eerste gezicht ook moeilijker dan voor

roken: wanneer een volwassene vertelt over alle slechte kanten van alcohol-gebruik, zal dit onmiddellijk vergeleken worden met alle positieve kanten die jongeren dagelijks menen te zien bij volwassenen en jongeren. En naar alle waarschijnlijkheid drinkt de volwassen brenger van de boodschap zelf! Een belangrijk probleem is dat de alcoholproblematiek met name onder jongeren en jongvolwassenen toeneemt. Alcoholmisbruik is één van de meest voorkomende psychiatrische problemen onder jongeren en jong volwassenen in Nederland, bij jonge mannen is het de meest prevalente psychiatrische stoornis (Bijl et al., 1997). Dit heeft vele negatieve gevolgen voor de jongere zelf en voor de maatschappij, zowel op de korte termijn (bijv. verkeersongelukken, gevolgen overdosis, verhoogde kans op ongewenste seks, onveilig vrijen en geweld), als op de langere termijn (verhoogde kans op schooluitval, werkloosheid, verslaving en andere vormen van psychopathologie). Recentelijk werd berekend dat 23% van de alcoholgerelateerde ongelukken veroorzaakt worden door jongeren die slechts 4.3% van de automobilisten uitmaken (Adviesdienst van Verkeer en Waterstaat, 2001). Wanneer je op deze manier naar alcohol-problematiek bij jongeren kijkt is het wonderlijk dat er in Nederland vrijwel geen jongeren behandeld worden voor alcohol-problematiek. In de verslavingszorg worden zelden cliënten gezien onder de 25 jaar en in de kinder- en jeugdpsychiatrie wordt de alcoholproblematiek vaak primair gezien als een complicerende factor voor het "echte" psychiatrische probleem dat men wil behandelen en dus wordt het óf genegeerd óf als uitsluitingscriterium voor behandeling gebruikt. Toch zijn er veel argumenten voor vroegtijdige gerichte behandeling: 1. Wanneer mensen eenmaal verslaafd zijn, komen ze er moeilijk weer vanaf. Zelfs bij geslaagde behandelprogramma's is de meerderheid van de patiënten na een jaar weer terug gevallen; 2. Met name verslaafden die op jonge leeftijd verslaafd raakten zijn moeilijk te behandelen (bijv. Babor et al., 1992); 3. Alcohol-problematiek op jonge leeftijd verhoogt de kans op andere psychiatrische problemen; 4. Alcohol-problematiek op jonge leeftijd heeft vele andere negatieve gevolgen zowel voor de jongere zelf als voor zijn of haar omgeving (zoals hierboven al aangegeven). Onze stelling in dit stuk is dan ook dat het wat betreft het voorkomen van alcohol-problematiek en gerelateerde problemen belangrijk is dat er gerichte preventie wordt ontwikkeld. Deze kan zowel gericht zijn op jongeren die nog geen alcohol-problemen hebben maar hoog scoren op een aantal bewezen kwetsbaarheidfactoren (bijv. zonen van mannelijke multigenerationele alcoholisten, zie 4.2), als op jongeren die al alcohol-problemen ontwikkeld hebben ("vroegtijdige behandeling", 4.3). In de rest van dit hoofdstuk zullen we eerst de relatie tussen alcohol-problemen en andere psychiatrische problemen bespreken. Vervolgens bespreken we (andere) psychobiologische voorspellers van latere alcohol-problemen. Tenslotte bespreken we drie vormen van preventie: universele, preventie gericht op hoog-risico individuen en vroegtijdige behandeling. 2. Alcohol-problematiek en andere psychiatrische stoornissen bij jongeren

Alcoholisme komt zelden alleen. Anders gezegd: er is een grote comorbiditeit (het naast elkaar voorkomen van verschillende diagnoses). Het kan daarbij gaan om een verwant probleem (bijv. nicotine afhankelijkheid, er zijn in Nederland maar weinig alcoholisten die niet roken), om een andere As 1 diagnose (bijv. depressie of angststoornis) of om een As 2 diagnose (bijv. antisociale persoonlijkheid). Voor de kinder- en jeugdpsychiatrie zijn de verschillende mogelijke etiologische relaties tussen de stoornissen. Er zijn minstens vier relaties te beschrijven: A (Alcohol-problematiek) veroorzaakt C (comorbide probleem), C veroorzaakt A, A en C beïnvloeden elkaar wederzijds (reciproke causatie), of een achterliggende factor beïnvloed de kans op beide (gemeenschappelijke oorzaak, wat zowel een genetische als een omgevingsfactor kan betreffen). Bij volwassenen is er bijvoorbeeld evidentie dat een sociale fobie en een bipolaire stoornis oorzaken kunnen zijn van alcoholproblematiek (Merikangas & Avenevoli, 2000). In de kinder- en jeugdpsychiatrie wordt vaak het onderscheid gemaakt tussen internalizerende en externalizerende psychopathologie (Achenbach, 1991). Wij zullen die termen ook gebruiken, hoewel de empirische evidentie hiervoor wat betreft de meest gebruikte vragenlijst (CBCL) niet goed is (Hartman, 2000). We verstaan onder externalizerende problemen de DSM IV categorie van aandachtsproblemen en disruptieve problemen (ADHD, ODD en CD) en onder internalizerende problemen de DSM IV categorieën stemmings- en angststoornissen. Het op deze manier gemaakte onderscheid is nuttig bij het beschrijven van de verschillende "ontwikkelings-paden" die tot latere (alcohol-) verslaving kunnen leiden. 2.2 Externalizerende problemen en alcohol-problematiek. Wat betreft de externalizerende problemen zijn er veel studies die hebben laten zien dat externalizerende problemen op jonge leeftijd alcohol-problematiek op latere leeftijd veroorzaken (Merikangas & Avenevoli, 2000, Sher, 1991). Er is wel discussie over welke stoornis de sterkste relatie heeft met latere alcoholproblematiek. In een eerdere review van de literatuur en op grond van onze eigen data concludeerden wij eerder dat de evidentie voor de relatie tussen ODD en CD en latere alcohol-problematiek sterker is dan tussen ADHD en latere alcohol-problematiek (Wiers, Sergeant & Gunning, 1998a). Deze conclusie lijkt door recenter onderzoek ondersteund te worden (bijv. Merikangas & Avenevoli, 2000). Dit wil overigens niet zeggen dat daarmee voor het C->A model gekozen wordt, het lijkt beter te concluderen dat het A->C model niet ondersteund wordt door de data, maar dat er zowel evidentie is voor het C->A model, als voor reciproke causaliteit (bijv. Johnson et al., 1995), als voor een gemeenschappelijke achterliggende causale factor (Waldman & Slutske, 2000). Dus: gedragsproblemen op jonge leeftijd vormen een duidelijke risicofactor voor het ontwikkelen van latere alcohol-problematiek, waarbij er ook evidentie is dat de alcohol-problematiek op haar beurt de gedragsproblemen weer versterkt. Tevens is er wellicht sprake van een achterliggende factor (bijv. "impulsiviteit" of een gebrek aan controle over het eigen gedrag) die zowel een risico-factor vormt voor het ontwikkelen van (alcohol-) verslaving als voor het ontwikkelen van gedragsproblemen. Er is enige discussie in de literatuur over de vraag of het ontwikkelings-pad waarin externalizerende psychopathologie en alcohol-problematiek voorkomen vooral of uitsluitend bij jongens

voorkomt. Er is geen twijfel over de vraag of het vaker bij jongens voorkomt (beide problemen komen afzonderlijk ook al duidelijk vaker bij jongens voor). 2.3 Internalizerende problemen en alcohol-problematiek De laatste jaren is er steeds meer evidentie gekomen dat ook internalizerende problemen een rol spelen bij het ontstaan van alcohol-problemen bij jongeren (Kushner, Abrams & Borchardt, 2000; Merikangas & Avenevoli, 2000). Wat betreft de rol van angststoornissen lijkt de meeste evidentie in de richting van reciproke causaliteit te wijzen: er zijn zowel aanwijzingen dat alcohol-problematiek een rol speelt bij het ontstaan van sommige angststoornissen als vice versa (Kushner et al., 2000) en een vergelijkbare conclusie werd onlangs getrokken voor de relatie tussen depressie en alcohol-problematiek (Swendsen & Merikangas, 2000). In beide gevallen wordt het onwaarschijnlijk gevonden dat een gemeenschappelijke factor beide problemen veroorzaakt (zoals dat voor de relatie tussen gedragsproblemen en alcohol-problematiek wel aannemelijk is). Het ontwikkelings-pad waarin internalizerende problemen en alcohol-problematiek een rol spelen, speelt zowel bij jongens als bij meisjes een rol (en komt dus relatief vaak voor bij meisjes, omdat ze niet of nauwelijks in het andere ontwikkelingspad terecht komen). 3. Voorspellers van verslaving In dit deel zullen een aantal biologische en psychologische voorspellers van latere verslavingsproblematiek kort de revue passeren. De relatie met bovengenoemde comorbide psychopathologie problemen wordt waar mogelijk ook gelegd. 3.1 Familiegeschiedenis van alcoholisme Het is al lang bekend dat afhankelijkheid van alcohol en andere middelen in de ene familie meer voorkomt dan in de andere. Tot voor kort was het op basis van dit gegeven niet mogelijk een oorzaak aan te wijzen: het kon zowel aan omgevingsfactoren liggen als aan aangeboren eigenschappen, of aan een combinatie van beide. Schattingen van het verhoogde risico op alcoholisme dat kinderen van alcoholisten lopen variëren van een 2 tot 9 maal zo grote kans (Sher, 1991, McGue, 1993). Interessant daarbij is dat voor verschillende drugs gevonden is dat de associaties tussen ouders en kinderen van gebruik kleiner zijn dan van misbruik en problemen (Merikangas & Avenevoli, 2000). Dit wijst erop dat de familie-gerelateerde invloeden (omgeving en genen) vooral een rol spelen bij het ontwikkelen van problematisch gebruik, niet zozeer bij het ontwikkelen van recreatief gebruik. Veel van het huidige onderzoek richt zich op het ontrafelen van het mechanisme van transmissie van dit verhoogde risico op problematisch gebruik, waarbij overigens naar alle waarschijnlijkheid verschillende "ontwikkelings-paden" een rol spelen. De factoren die hieronder staan kunnen gezien worden als een gedeeltelijke invulling van deze ontwikkelingspaden. Het is belangrijk dat we ons daarbij realiseren dat deze paden niet alleen voor kinderen van alcoholisten opgaan, maar ook voor andere kinderen. Zo gelden externalizerende gedragsproblemen als een sterke voorspeller voor latere

verslavingsproblemen zowel voor kinderen van alcoholisten als voor kinderen van niet-alcoholisten. Deze problemen komen alleen relatief vaak voor bij kinderen van alcoholisten (zie Wiers et al., 1998a). 3.2 Genen en omgeving De laatste decennia heeft gedragsgenetisch onderzoek laten zien dat de mate waarin gedrag door genen en omgeving bepaald wordt, goed onderzocht kan worden met tweeling- en adoptiestudies (zie McGue, 1993 en voor een Nederlandse inleiding Koopmans & Boomsma, 1996). Met diverse studies in verschillende landen waarin duizenden tweelingen onderzocht zijn, is inmiddels overtuigend aangetoond dat alcoholafhankelijkheid een erfelijke component heeft. De schaarsere gegevens op het gebied van afhankelijkheid van andere middelen laten een vergelijkbaar beeld zien (Merikangas et al., 1998). Wat betreft de kwetsbaarheid voor alcohol-afhankelijkheid is het van belang onderscheid te maken tussen tenminste twee typen alcohol-afhankelijkheid: een vorm die vooral bij mannen voorkomt, die gepaard gaat met afhankelijkheid op jeugdige leeftijd die vaak vooraf gegaan wordt door externaliserende gedragsproblemen en een vorm die bij mannen en vrouwen op latere leeftijd voorkomt, die meer gepaard gaat internalizerende problemen (zie boven). Het verschil in de genetische component tussen deze twee vormen van alcoholafhankelijkheid is opmerkelijk: de vroege-leeftijd vorm is voor 73% genetisch, terwijl de late-leeftijd vorm voor slechts 30% genetisch is (McGue, Pickens & Svikis, 1992). Dit grote verschil geeft aan dat het nuttig kan zijn het begrip alcohol-afhankelijkheid verder te differentiëren in verder onderzoek en behandeling. Voor alle duidelijkheid: deze gegevens betekenen niet dat er een gen voor alcoholisme is. Genetici zijn het er over eens dat er niet één gen voor alcohol-afhankelijkheid is maar dat diverse genen een rol spelen (McGue, 1993). Het is in het afgelopen jaar steeds duidelijke geworden dat sommige van deze genen de kwetsbaarheid beïnvloeden voor verslaving in het algemeen, terwijl andere genen specifiek gerelateerd zijn aan de kwetsbaarheid voor verslaving aan één bepaald middel (Goldman & Bergen, 1998). Verder betekent het ook niet dat de rol van omgevingsfactoren te verwaarlozen is. Hiervoor zijn twee redenen: ten eerste is de rol van "gedeelde omgeving" in het algemeen relatief groot in onderzoek naar externalizerende problemen en het ontstaan van verslaving. Ten tweede worden interacties tussen genen en de omgeving "meegeteld" bij de erfelijke component. Dus zelfs in het geval van vroege-leeftijd alcoholisme kan een interactie tussen omgevingsfactoren (slechte buurt, slechte vriendjes, asociaal gezin) een grote rol spelen, ook al wordt 73% van de variantie in deze vorm van alcoholisme "verklaard" door genetische factoren. Ook wanneer we een idee hebben van de bijdrage van genetische en omgevingsfactoren is de volgende stap om het mechanisme van het ontstaan van de problemen verder te ontrafelen. De volgende factoren lijken daar een belangrijke rol in te spelen. 3.3 Respons op alcohol Het is inmiddels duidelijk dat een deel van de genetische factor in alcohol-afhankelijkheid te maken heeft met individuele verschillen in de werking van alcohol. Wat is de werking van alcohol eigenlijk (afgezien van placebo-effecten die later besproken worden)? Alcohol heeft een direct activerend effect tijdens het

stijgen van de concentratie alcohol in het bloed en op de iets langere termijn juist een sederend effect, bij het dalen van de concentratie alcohol in het bloed (Earleywine & Martin, 1993). In die fase wordt iemand slaperig en inactief. Er is enige neurobiologische evidentie dat alle verslavende middelen een direct activerend effect vertonen en dat verschillende drugs dezelfde hersenstructuren extra gevoelig maken, ook voor andere psycho-actieve middelen (Robinson & Berridge, 1993; Wise & Boszarth, 1989). Kinderen van alcoholisten wijken gemiddeld gezien af in hun respons op alcohol, zowel wat betreft de directe positieve als wat betreft de latere negatieve respons. Ze ervaren de snelle positieve respons relatief sterk. Verder hebben ze gemiddeld weinig last van de latere negatieve effecten van alcohol. Schuckit en collega s onderzochten een groot aantal zonen van mannelijke alcoholisten en controles op achttienjarige leeftijd, gaven ze een flinke dosis alcohol en maten in hoeverre ze dronken waren (o.a. evenwicht). Kinderen van alcoholisten bleken gemiddeld in veel mindere mate last te hebben van de negatieve effecten van alcohol, in de afwezigheid van een verschil in drankgewoonten tot op dat moment tussen de groepen. Bij een meting zeven jaar later, bleek de mate waarin de proefpersonen destijds onder invloed waren in sterke mate voorspellend te zijn voor het voorkomen van alcohol-afhankelijkheid. Het verband was zo dat naarmate iemand minder dronken werd van de gegeven dosis alcohol op 18-jarige leeftijd, hij een grotere kans had om later alcoholafhankelijk te worden (Schuckit & Smith, 1996). Dit verband ging zowel op voor de kinderen van alcoholisten als voor de controle-proefpersonen, die gemiddeld dus slechter tegen drank konden. Anders dan velen denken loopt iemand die goed tegen drank kan, dus meer risico om afhankelijk te worden dan iemand die er slecht tegen kan. In dit verband kan een andere genetische factor genoemd worden: veel Aziaten kunnen een enzym dat belangrijk is in de afbraak van alcohol in de lever niet produceren (ALDH2 deficiëntie), waardoor ze zich na een lage dosis alcohol al snel beroerd voelen (de flush reactie, McGue, 1993). Dit blijkt een belangrijke beschermende factor te zijn tegen alcohol-afhankelijkheid. Kort samengevat komt deze verzameling kwetsbaarheidfactoren erop neer dat iemand kwetsbaarder is voor alcohol-afhankelijkheid naarmate iemand de positieve effecten van alcohol sterker ervaart en de negatieve minder sterk. Vergelijkbare processen lijken ook voor andere drugs op te gaan (Goldman & Bergen, 1998) maar het meeste onderzoek is naar genetische aspecten in de reactie op alcohol gedaan. 3.4 Neuropsychologische en persoonlijkheidsfactoren Onderzoek naar de verslavende persoonlijkheid heeft lange tijd inconsistente resultaten opgeleverd (Cox, 1987). De voornaamste oorzaak was het gebrek aan onderscheid tussen de twee bovengenoemde soorten alcoholisten. Wanneer dit onderscheid wel gemaakt wordt, blijkt het mogelijk te zijn een betere samenhang te vinden tussen kwetsbaarheid voor alcohol-afhankelijkheid en persoonlijkheid voorafgaand aan het alcohol-probleem. Het meeste is duidelijk over het sterk genetische vroege-leeftijd alcoholafhankelijkheid. Dit wordt in de jeugd vaak voorafgegaan door een gebrek aan controle over het eigen gedrag. Dit is een brede factor die bestaat uit een relatief grote impulsiviteit, ongeremdheid en sensatiezucht. Externaliserende gedrags-problemen zoals hyperactiviteit en oppositioneel gedrag hangen met deze factor samen, waarbij dus opgemerkt moet worden dat dit niet inhoudt dat er een eenzijdige causale relatie hoeft te

zijn (zie 2.2). Er zijn sterke aanwijzingen dat een gebrekkige gedragscontrole een algemene kwetsbaarheidfactor is voor verslaving, inclusief gokken (bijv. Vitaro et al., 1998). Hierbij moet opgemerkt worden dat het meten van impulsiviteit lastig is (White et al., 1994). Een psychofysiologische maat waar veel onderzoek naar gedaan is in relatie tot de kwetsbaarheid voor alcohol-afhankelijkheid is de P3-amplitude van de Event Related Potential (ERP). De ERP is een van het EEG afgeleide maat die gerelateerd is aan een bepaalde stimulus die vaak wordt aangeboden (zie voor een Nederlandse inleiding Van der Stelt, 1994). De taken waarvoor duidelijke effecten gevonden zijn bij kinderen van alcoholisten hebben te maken met aandachtsfuncties. Een belangrijke vraag die onder andere in een groot Amerikaans onderzoek (COGA) onderzocht wordt, is in hoeverre een verlaagde P3 in een COA voorspelt of dat specifieke kind een verhoogde kwetsbaarheid heeft om later afhankelijk te worden (Porjesz et al., 1998). Een volgende vraag is of een verlaagde P3 amplitude een specifieke verhoogde kwetsbaarheid inhoudt voor alcohol-afhankelijkheid, of een algemenere kwetsbaarheid voor verslaving, een algemene causale factor voor verslaving en externalizerende psychopathologie of zelfs voor psychische problemen in het algemeen. De precieze relatie met bovengenoemde impulsiviteitfactor is ook nog niet duidelijk: is dit in wezen dezelfde kwetsbaarheidfactor op een andere manier gemeten, of een andere factor? Er is door verschillende onderzoekers geopperd dat de kwetsbaarheid voor afhankelijkheid van alcohol en andere middelen samenhangt met een relatief disfunctioneren van de frontale cortex, het voorste deel van de buitenste hersenlaag (zie Wiers et al., 1998a). Dit voorstel is nogal aspecifiek: ruim een derde van de hele cortex wordt tot de frontale cortex gerekend en dit deel van de hersenen is bij vrijwel alle hogere cognitieve functies betrokken. Verder is dezelfde hypothese ook geopperd voor o.a. ADHD (Barkley, 1997) en voor delinquentie (Moffit, 1993). Wij vergeleken jonge zonen van alcoholisten met jongens die ADHD hadden en geen verslaafde ouders of grootouders in hun familie hadden en controle-kinderen met geen van beide op diverse neuropsychologische testjes van frontale functies, waaronder werkgeheugen, planning en perseveratie bij een veranderend beloningsschema (Wiers et al., 1998a). Uit deze studie en uit de literatuur komt het verband tussen ADHD en problemen met frontale functies duidelijk naar voren. Het verband met het alcoholisme van de ouder lijkt indirecter: de relatief slechte scores van kinderen van alcoholisten lijken direkt verband te houden met hun eigen impulsiviteit-problemen en niet zozeer met het alcoholisme van de ouder. Deze vondst was in overeenstemming met diverse longitudinale studies waarin gevonden is dat externaliserende gedragsproblemen een betere voorspeller zijn van latere afhankelijkheid dan ADHD. Het lijkt er dus op dat de mate waarin een impulsiviteitprobleem zich ontwikkelt tot een externaliserend gedragsprobleem in belangrijke mate voorspelt of het impulsiviteitprobleem zich later zal ontwikkelen tot een vorm van middelen-afhankelijkheid. Hierbij zijn omgevingsfactoren zoals de relatie met moeder mogelijk van belang (Dobkin et al., 1997). 3.5 Cognitieve factoren: alcohol verwachtingen Alcohol verwachtingen zijn verwachte positieve en negatieve effecten van het drinken van alcohol. Bekende positieve verwachtingen zijn gezelligheid, romantiek, assertiviteit en spanningsreductie (bijv. na een paar

glazen alcohol kan ik me ontspannen ). Voorbeelden van negatieve verwachtingen zijn een verminderd zelfvertrouwen, cognitieve en motorische problemen, slaperigheid en het ontstaan van een negatieve stemming (bijv. na een paar glazen alcohol zie ik de toekomst somber in, zie verder Wiers et al., 1997, Wiers, 1998, 1999). Alcohol verwachtingen zijn zeer goede voorspellers van iemands drankgebruik. Afhankelijk van de gebruikte methode voorspellen ze ongeveer 25 tot 50 % van de variantie in drankgebruik (overzicht: Goldman et al., 1999). Dit geeft aan dat verwachtingen één van de belangrijkste voorspellers zijn van alcoholgebruik en -misbruik, met een veel sterkere voorspellende waarde dan andere psychologische variabelen. Verwachtingen voorspellen bij adolescenten het moment waarop ze gaan drinken en voorspellen op langere termijn het drankgebruik, tot 9 jaar later (Stacy, Newcomb & Bentler, 1991). Overigens is het niet alleen zo dat verwachtingen het latere gebruik voorspellen, de omgekeerde relatie wordt ook gevonden (Sher, Wood, Wood & Raskin, 1996). Om twee redenen zijn alcohol-verwachtingen buitengewoon interessant met het oog op vroegtijdig interveniëren om alcohol- en gerelateerde problematiek bij jongeren te voorkomen. Ten eerste is er evidentie dat ze de effecten van een groot aantal andere risico-factoren in ieder geval ten dele mediëren (Goldman et al., 1999). Dat wil zeggen dat bijvoorbeeld genetisch beïnvloede verschillen in respons op alcohol (3.3) zich "vertalen" in een specifiek patroon van alcohol-verwachtingen. Dit gaat natuurlijk pas spelen als kinderen zelf alcohol gaan drinken. Wij vonden evidentie dat jonge kinderen van alcoholisten nog negatievere alcohol-verwachtingen hadden dan andere kinderen (Wiers, Sergeant & Gunning, 1998b). Dit veranderd echter als ze zelf gaan drinken: hun positieve verwachtingen worden dan nog sterker dan die van andere kinderen, waarschijnlijk door hun relatief gunstige direkte respons op alcohol. Hun geringere latere negatieve respons zal zich vertalen in relatief minder sterke negatieve verwachtingen. In een andere studie vonden we dat het verschil in verwachte positieve effecten van alcohol zelfs nog terug te vinden was bij alcoholisten (Wiers, Hartgers, Van den Brink, Gunning & Sergeant, 2000): alcoholisten die zelf een alcoholistische ouder hadden, scoorden hoger op positieve verwachtingen voor een hoge dosis alcohol dan alcoholisten die geen alcoholistische ouder hadden. Interessant was dat deze relatie volledig gemedieerd werd door cluster-b persoonlijkheidsstoornissen (met name antisociale en borderline persoonlijkheidsstoornissen). Dit komt overeen met het idee dat kinderen met externalizerende problemen de direkte positieve effecten van alcohol sterk ervaren. Er zijn ook aanwijzingen dat alcohol-verwachtingen een mediërende rol spelen in het andere ontwikkelingspad (met internalizerende problemen): hierbij gaat het vooral om spanningsreductieverwachtingen. Als iemand meer het idee heeft de negatieve gevoelens in ieder geval tijdelijk te kunnen doen verdwijnen door alcohol te drinken en vaak negatieve gevoelens ervaart (angst, depressie), dan kan een negatieve spiraal ontstaan van korte termijn "zelf-medicatie", die echter op langere termijn (door de negatieve effecten van alcohol) de negatieve gevoelens versterkt (Wiers, 1994; Kushner et al., 2000). Een tweede reden om alcohol-verwachtingen zorgvuldig te beschouwen in deze context is dat ze anders dan veel andere kwetsbaarheidfactoren (genen, ouders, reactie op alcohol, impulsiviteit) goed te beïnvloeden zijn. Er zijn inmiddels drie studies waarin is gevonden dat het reduceren van positieve alcohol-

verwachtingen middels een "expectancy challenge" in jonge mannelijke probleemdrinkers leidt tot verminderd probleemdrinken (Darkes & Goldman, 1993; 1998, Dunn, Lau & Cruz, 2000), terwijl het geven van informatie over de gevaren van alcohol dit gevolg niet had (Darkes & Goldman, 1993). In de eerste "expectancy challenge" buiten Noord Amerika die wij onlangs in ons speciaal voor dit doeleinde aangelegde "barlab" hielden, vonden wij ook een reductie van positieve verwachtingen in jonge vrouwelijke probleemdrinkers met een aangepaste procedure (Wiers & Kummeling, 2001). De "expectancy challenge' procedure wordt in het volgende deel over de gerichte preventieve interventie verder toegelicht. 3.6 Andere kwetsbaarheidfactoren Het zal duidelijk zijn dat de bovenstaande lijst van kwetsbaarheidfactoren niet uitputtend is. Wat mist er nog? Als eerste opvoeding, zullen vele denken. Voor veel psychologische variabelen blijkt de rol van opvoeding (voor zover tot uitdrukking komend in gedeelde ervaring van twee helften van een tweeling ) verwaarloosbaar klein te zijn in vergelijking met de rol van genetische factoren en met unieke ervaringen (bijv. intelligentie en persoonlijkheid, zie bijv. Harris, 1995, maar de kanttekening dat genomgevingsinteracties bij de genetische bijdrage meetellen gaat nog steeds op). Alcoholisme vormt hierop enigszins een uitzondering: de rol van gedeelde omgeving is niet onaanzienlijk, voor beide vormen (McGue, 1993). Zelf toonden wij aan dat de aanwezigheid van één of meer verslaafde ouders in het gezin een duidelijk aantoonbare invloed op de ouder-kind relaties heeft (Lange, Blonk, Wiers, 1998). Een volgende vraag is echter of deze invloed een belangrijke factor is voor het al dan niet ontwikkelen van problemen bij het kind. Er zijn aanwijzingen dat een goede relatie met moeder beschermend werkt bij zonen van mannelijke alcoholisten (Dobkin et al., 1997), maar dergelijke beschermende effecten worden niet altijd gevonden (bijv. Curran & Chassin, 1996). Een probleem bij de grote literatuur naar problemen van volwassen COAs is dat veel problemen van de volwassen COA aan de ervaringen tijdens de jeugd in het alcohol-gezin worden toegeschreven, terwijl de wetenschappelijke onderbouwing daarvoor veelal ontbreekt (Sher, 1991). Dit heeft waarschijnlijk meer te maken met een common sense idee over hoe je aan de drank kunt raken, dan met de werkelijkheid. Het is te hopen dat goed opgezet toekomstig onderzoek meer duidelijkheid geeft over de rol van ouders bij het al dan niet ontwikkelen van afhankelijkheid van middelen. Er zijn andere factoren die van belang zijn maar hier niet verder besproken worden, zoals de invloed van leeftijdgenoten, sociaal economische status en geslacht. Van al deze factoren is in verschillende studies een invloed gevonden op de kans op latere verslaving, maar hun rol wordt in veel gevallen gemedieerd door de eerder genoemde factoren. Verder blijkt de rol van leeftijdgenoten vooral een rol te spelen bij het moment waarop kinderen beginnen met het gebruik van een middel, maar ze spelen een kleine rol bij het ontstaan van problematisch gebruik (waarbij genetische en gezinsfactoren een grotere rol lijken te spelen, McGue, 1993, Merikangas & Avenevoli, 2000). 4. Implicaties voor preventie en behandeling

In deze sectie bespreken we kort de huidige stand van zaken wat betreft universele preventie (schoolgebaseerde programma's, gericht op alle jongeren), vervolgens de opzet van een door ons opgezet gericht preventie-project, gericht op jongeren met een verhoogde kwetsbaarheid om alcohol-problemen te ontwikkelen en tenslotte bespreken we enkele nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de vroegtijdige behandeling van jongeren met een alcohol-probleem. 4.1 Universele preventie De algemene stand van zaken op het gebied van onderzoek naar de effectiviteit van universele preventieprogramma's lijkt op het eerste gezicht niet erg rooskleurig. Foxcroft, Lister-Sharp en Lowe (1997) deden literatuuronderzoek naar de effectiviteit van diverse programma's. Van de ruim 500 artikelen die ze vonden, voldeden slechts 33 studies aan de basale methodologische eisen (bijv. het opnemen van een controlegroep). Uit de overgebleven studies kon geen betrouwbaar bewijs gegenereerd worden voor de effectiviteit van een bepaald programma wat betreft het hoofddoel: het terugbrengen van middelengebruik bij jongeren. Vaak werden wel positieve resultaten gerapporteerd op maten als "attitudes" en "gedrags-intenties", maar bij afwezige effecten op het gedrag kan men zich afvragen of dit niet louter sociaal wenselijk antwoorden weergeeft. Wat betreft de effectiviteit van diverse programma's is inmiddels uit een groot aantal studies gebleken dat één van de internationaal meest gebruikte programma's niet werkt (DARE, zie bijv. Lynam, et al., 1999). Waarschijnlijk blijft deze bewezen niet-effectieve preventie-strategie zo populair in de VS omdat de gehanteerde strategie van een autoriteit laten waarschuwen voor de gevaren van alcohol en drugs-gebruik appelleert aan de "common sense" ideeën over effectieve preventie. Is het dan louter kommer en kwel op het gebied van de universele preventie? Nee, recentere studies geven een positiever beeld en er zijn er veel goede methodologische ontwikkelingen in dit onderzoeksgebied. Er zijn aanwijzingen dat interactieve school-programma's werken (Tobler et al., 2000). Verder zijn er wel (bescheiden) goede resultaten geboekt met een aantal universele preventie-programma's: Life Skills Training (Botvin & Kantor, 2000) en Project Northland (Komro et al., 2001) en in Nederland met het ruim toegepaste project "De Gezonde School en genotmiddelen" van het Trimbos Instituut. In dit ruim toegepaste programma wordt het experimenteer-proces met genotmiddelen gevolgd en begeleid om riskant gebruik te voorkomen en overmatig gebruik terug te dringen. Hiertoe wordt een genotmiddelenreglement gemaakt, wordt voorlichting gegeven over roken, drinken, blowen, XTC en gokken, en worden problemen bij leerlingen gesignaleerd en begeleid. Een quasi-experimentele evaluatie-studie van "De Gezonde School" (Jonkers, de Weerdt, Nierkens & Jongkind, 1999) liet zien dat het gebruik van alcohol, sigaretten en cannabis afnam in de scholen waarin de interventie was gedaan, in vergelijking met de scholen waarin het niet werd gedaan (in feite was er een kleinere toename). Interessant genoeg werden één en twee jaar later nog steeds significante effecten gevonden voor alcohol-gebruik, maar niet meer voor roken en cannabisgebruik. Deze resultaten zijn in ieder geval wat betreft alcohol-gebruik bemoedigend, al is het maar door de eerder genoemde negatieve effecten van vroeg alcohol-gebruik op het ontwikkelen van andere problemen,

die vervolgens weer het ontstaan van alcohol-problemen in de hand werken. Het programma wordt inmiddels in meer dan de helft van de middelbare scholen gebruikt. Desalniettemin is het alcohol-gebruik onder jongeren de laatste jaren verder gestegen, wat bijvoorbeeld te wijten kan zijn aan versterkte reclame (bijv. het gratis uitdelen van zoete alcohol-bevattende drankjes aan jongeren op popfestivals, zoals de eerste auteur onlangs persoonlijk kon waarnemen). Dit doet de vraag ontstaan of universele preventie veel zin kan hebben, wanneer er een veelvoud van middelen in de reclame wordt gestopt die erop gericht is jongeren aan de drank te helpen. Vandaar dat het begrijpelijk is dat één van de beleidsstrategieën erop gericht is deze op jongeren gerichte reclame te verminderen. 4.2 Gerichte preventie: het project leren drinken Er is in Nederland en ook internationaal nog relatief weinig gedaan aan gerichte preventie, gericht op jongeren met een verhoogd risico op latere verslaving. Toch zijn de voorwaarden hiervoor nu vrij gunstig: alcohol-problematiek komt vaak voor bij jongeren en er zijn consistente resultaten wat betreft voorspellers van het probleem (sectie 3). Als voorbeeld bespreken we nu het project "leren drinken", dat momenteel door de auteurs ontwikkeld en getest wordt (Theunissen & Wiers, 2001). Dit project bestaat uit een interventieprogramma, gericht op een aantal van de eerder besproken kwetsbaarheidfactoren voor alcoholisme. Onderzocht wordt de effectiviteit van deze interventie in het matigen van alcoholgebruik en alcoholmisbruik bij 14 en 16 jarige adolescenten (de groep die recentelijk de grootste stijging in alcoholgebruik liet zien, CBS, 1999). Gebaseerd op risico voor alcoholisme (afgeleid uit een serie vragenlijsten die in samenwerking met de GGD bij alle scholen in de regio worden afgenomen) worden vrijwillig deelnemende hoog-risico adolescenten willekeurig toegewezen aan de experimentele groep of de controlegroep. Hoog risico wordt bepaald door huidig gebruik van alcohol en drugs (boven gemiddeld in vergelijking tot leeftijdgenoten van hetzelfde geslacht), familiegeschiedenis van alcoholisme en indicaties van internalizerende en externalizerende problemen. Verder wordt een contrastgroep samengesteld bestaand uit gemiddeld-risico individuen. Vrijwillige deelname vermindert de kans op negatieve stigmatisatie, een gevaar bij gerichte preventie (Offord, 2000). Daar staat tegenover dat het risico bestaat dat een aantal van de individuen die het hoogst scoren op de risico-parameters zich niet aanmelden. Om dit tegen te gaan is de advertentie positief en uitdagend gesteld. Alcoholgebruik en -gerelateerde problemen worden voor, direct na, en 6 en 12 maanden na de interventie gemeten en vergeleken tussen de drie groepen. Verwacht wordt dat alcoholgebruik en -gerelateerde problemen in de behandelde hoog-risico groep en in de gemiddeld-risico contrastgroep minder toenemen dan in de hoog-risico controlegroep. Het interventieprogramma (dat alleen gedaan wordt in de experimentele hoog-risico groep) bestaat uit zeven sessies. De inhoud van de sessies zal kort worden besproken. Tijdens alle sessies zal gebruik worden gemaakt van motivationele interview-technieken (Dimeff et al., 1999):

Sessie 1: introductie: In deze sessie ligt de nadruk op het uitleggen van en het discussiëren over het programma en op het ontwikkelen van groepscohesie. Deelnemers leren hun alcoholgebruik bij te houden, omdat zij dit gedurende de gehele interventie moeten doen. In alle sessies worden toegespitste kleine huiswerkopdrachten gegeven. Sessie 2: social expectancy challenge: Deze sessie is bedoeld om de verwachting dat alcohol noodzakelijk is om gewenst sociaal gedrag te produceren, uit te dagen (zie sectie 3.5). In een gesimuleerde bar-omgeving, drinken de deelnemers een glas wodka-tonic (echte wodka of placebo). Vervolgens wordt "pictionary" gespeeld, om interactie tussen de deelnemers te krijgen, en dus om sociaal gedrag uit te lokken dat overeenkomt met positieve verwachtingen van alcoholgebruik (lol, assertiviteit). Daarna moeten de deelnemers raden wie van hen alcohol heeft gehad en wie niet. Het blijkt dat dit niet te raden is. De resultaten van dit "expectancy challenge experiment" worden met de groep besproken, gevolgd door informatie over alcoholverwachtingen (zie Darkes & Goldman, 1993, voor een uitgebreide beschrijving van de procedure). De huiswerkopdracht bestaat uit het herkennen van alcoholverwachtingen in onder andere reclames en het dagelijkse leven. Sessie 3: sexual expectancy challenge: Eerst wordt de huiswerkopdracht besproken. Daarna volgt een "expectancy challenge" waarin seksuele alcoholverwachtingen worden uitgelokt, waarna informatie over seksuele alcoholverwachtingen wordt gegeven (een van de sterkste voorspellers van problematisch alcoholgebruik bij jongeren). In deze sessie wordt tevens de bifasische respons van alcohol besproken (meer alcohol is niet altijd beter). Door veel oefenen leren de deelnemers hun Bloed Alcohol Curve (BAC) te schatten. Sessie 4: risicofactoren: Een groot deel van de deelnemers zal misconcepties hebben over het risico dat zij lopen om alcoholist te worden. Dit kan veroorzaakt worden door onrealistisch optimisme, de neiging van mensen om hun persoonlijke risico te onderschatten (bijvoorbeeld op het ontwikkelen van alcoholproblemen). Om deelnemers hiervan bewust te maken, nemen zij deel aan interactieve spelletjes, waarin zij hun groepsstatus voor bijvoorbeeld intelligentie moeten raden (in het algemeen denkt meer dan de helft van een willekeurige groep mensen dat zij bovengemiddeld intelligent zijn). Daarnaast worden risicofactoren voor alcoholisme besproken, zoals de fysieke respons op alcohol, familiegeschiedenis van alcoholisme en geschiedenis van gedragsstoornissen. Vervolgens maken de deelnemers een nieuwe schatting van hun persoonlijke risico om alcoholist te worden, wat verwacht wordt toe te nemen. Er zal ook aandacht besteed worden aan het eveneens vaak voorkomende misverstand dat verhoogd risico gelijk staat aan "onvermijdelijk". In feite is het tegenovergestelde het geval: wanneer iemand een hoge risico-status heeft, worden zijn of haar gedragskeuzes juist belangrijker. Wanneer iemand zeer slecht tegen alcohol kan, zal deze persoon naar alle waarschijnlijkheid geen alcoholist worden, wat voor onverstandige keuzes hij of zij verder ook maakt. Voor de groep die in dit preventie-project centraal staat, is het maken van verstandige keuzes juist extra belangrijk. Sessie 5: normsetting en risico:

Deze sessie beoogt het uitdagen van het fenomeen dat probleemdrinkers de alcoholconsumptie van anderen overschatten (Fromme et al., 1994), door deelnemers het alcoholgebruik van hun leeftijdgenoten te laten schatten. Indien deze niet overeenkomen met data over het alcoholgebruik van 14 en 16 jarigen, zal deze schatting worden aangepast. Risicofactoren worden opnieuw besproken, maar nu in relatie tot gedragskeuzes en persoonlijke misconcepties over het risico dat men loopt om alcoholist te worden. Bij het verder ontwikkelen van deze sessie zal gebruik worden gemaakt van principes uit de sociale psychologie. Sessie 6: vaardigheidtraining: Het doel van deze sessie is om deelnemers te laten discussiëren over en het oefenen van (door middel van rollenspellen) alternatieve gedragingen voor situaties waarin overmatig drinken waarschijnlijk is. Huiswerk zal bestaan uit het in de praktijk oefenen van de verschillende vaardigheden. Sessie 7: persoonlijk motivationeel interview: In deze individuele sessie, wordt een persoonlijke feedback sheet, met informatie over de drankgewoonten van de deelnemer (afgeleid van vragenlijsten), besproken. Het doel is om eventuele ambivalente gevoelens over het veranderen van alcoholgebruik te erkennen en de deelnemer te bewegen in de richting van verandering. Na afloop, ontvangt de deelnemer een tipssheet, met daarop o.a. tips om alcoholgebruik te matigen, en informatie over alcoholverwachtingen en de bifasische respons van alcohol. 4.3 Vroegtijdig behandeling Er zijn de laatste jaren in Noord-Amerika een aantal hoopgevende studies gedaan waarin een vroegtijdige minimale interventie bij jongeren met alcoholproblemen gunstige resultaten lieten zien. Met name het toepassen van "Motivationeel Interview" technieken gericht op het opbouwen van motivatie tot gedragsverandering bij de jongere zelf, hebben tot positieve resultaten geleid. Marlatt en collega's (1998) onderzochten de effectiviteit van een éénmalig persoonlijk motivationeel interview met geïndividualiseerde feedback bij "college binge drinkers" en vonden een significante daling van alcoholgebruik en alcoholgerelateerde problemen tot twee jaar na deze eenmalige minimale interventie (Marlatt et al., 1998). Voor een uitgebreide beschrijving van deze methode zie Dimeff et al. (1999) en zie voor een Nederlandse beschrijving van de motivationeel interview techniek Schippers (1996). Tenslotte kan vermeld worden dat deze techniek ook succesvol toegepast is op een eerste hulp afdeling van een ziekenhuis, waar veel jeugdige probleem-drinkers terecht komen na alcohol-gerelateerde ongelukken (Monti et al., 1999). Dit is interessant omdat het een mogelijke ingang aangeeft om het zeer veel voorkomende probleemdrinken onder jongeren aan te pakken. 5. Conclusies. Alcohol problematiek is één van de meest voorkomende problemen bij jongeren en jong-volwassenen, met name bij jonge mannen. De relaties met andere psychiatrische stoornissen zijn niet eenvoudig maar duidelijk aanwezig. Wat betreft externalizerende problemen is er veel evidentie voor een wederzijdse beïnvloeding: externalizerende problemen voorspellen alcohol-problemen en worden op hun beurt weer erger door

overmatig alcohol-gebruik. Ook de ontwikkeling van internalizerende problemen kan aan alcoholproblemen gerelateerd zijn. Gezien de prevalentie en de verdere gevolgen van alcohol-problemen onder jongeren lijkt het evident dat er veel aandacht aan de preventie van deze problemen besteed zou moeten worden. Helaas is dat tot nu toe in slechts beperkte mate het geval. Op dit moment is er in Nederland een wijd verspreid universeel preventie programma ("De gezonde school en genotmiddelen"), maar op het gebied van gerichte preventie is het aanbod nog erg mager. Toch zijn er goede redenen om in de nabije toekomst in deze aanvullende benadering te investeren: a. jongeren met een alcoholprobleem worden nu niet behandeld, ze vallen tussen de wal (kinder- en jeugdpsychiatrie) en het schip (volwassen verslavingszorg); b. er zijn bewezen effectieve korte interventies voor jongeren met alcohol-problemen; c. vroegtijdig ingrijpen is belangrijk om andere psychopathologie en om een zware en moeilijk behandelbare latere verslaving te voorkomen. Gerichte preventie kan gericht worden op alle jongeren die een alcoholprobleem hebben ("vroegtijdige behandeling", zie 4.3). Een probleem daarbij is dat ze het meestal zelf niet als een probleem ervaren. Het is daarom van belang om laagdrempelige interventies te ontwerpen en bijvoorbeeld deelnemers te rekruteren op het moment dat hun motivatie om te veranderen groot is (bijv. eerste hulp ziekenhuis). Een tweede vorm van gerichte preventie, die zich op dit moment nog in een experimenteel stadium bevindt, richt zich op jongeren die nog geen alcoholprobleem hebben maar die al meer dan gemiddeld drinken voor hun leeftijd en hoog scoren op een risico-index van bewezen risico-factoren (bijv. familiegeschiedenis van alcoholisme). Wanneer deze vorm van gerichte preventie effectief blijkt te zijn en de hoog-risico individuen bereikt waarvoor zij bestemd is, zou het een waardevolle en kosten-effectieve aanvulling kunnen zijn naast universele preventie en gerichte preventie gericht op problematische gebruikers. Concluderend denken wij dat het belangrijk is dat er gerichte alcohol-preventie voor jongeren komt. Op dit moment is het goed denkbaar dat er niets gebeurt tussen de jaren dat een hoog-risico individu begint te drinken en op school hoort dat overmatig gebruik niet goed is (universele preventie) en het moment dat deze persoon vijftien jaar later zich voor de eerste keer meldt in een verslavingsinstelling, zwaar verslaafd aan diverse middelen en met een scala aan bijkomende psychopathologie. In de jaren daartussen zijn er wellicht diverse mogelijkheden om iemand vroegtijdig bij te sturen, die nodig onderzocht moeten worden. Literatuur Achenbach, T. M. (1991). Integrative Guide for the 1991 CBCL / 4-18 YSR, and TRF profiles. Burlington, VT: University of Vermont Department of Psychiatry. Adviesdienst van Verkeer en Waterstaat (2001). Rijden onder invloed in Nerderland, 1997-1999. Den Haag: Ministerie van Verkeer en Waterstaat.

Babor, T. F., Hofmann, M., DelBoca, F. K., Hesselbrock, V., Meyer, R. E., Dolinsky, Z. D., & Rounsaville, B. (1992). Types of alcoholics, I. Evidence for an emperically derived typology based on indications of vulnerability and severity. Archives of General Psychiatry, 49, 599-608. Barkley, R. A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive funtions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin, 121, 65-94. Bijl, R. V., Van Zessen, G., & Ravelli, A. (1997). Psychiatrische comorbiditeit onder volwassenen in Nederland: het NEMESIS onderzoek. II. Prevalentie van psychiatrische stoornissen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 141, 2453-2460. [Psychiatric comorbididy in adults in the Netherlands: the NEMESIS-survey. II. Prevalence of psychiatric disorders]. Botvin, G. J., & Kantor, L.W. (2000). Preventing alcohol and tobacco use through life skills training. Alcohol Research and Health, 24, 250-257. CBS (1999). Jeugd 1999. Feiten en cijfers. Centraal Bureau voor Statistiek. Heerlen/ Voorburg: CBS. Cox, W. M. (1987). Personality theory and research. In: H. T. Blane, & K. E. Leonard (Eds.). Psychological theories of drinking and alcoholism (pp 55-89). New York: Guilford. Curran, P. J. & Chassin, L. (1996). A longitudinal study of parenting as a protective factor for children of alcoholics. Journal of Studies on Alcohol, 57, 305-313. Darkes, J., & Goldman, M. S. (1993). Expectancy challenge and drinking reduction: experimental evidence for a mediational process. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 344-353. Darkes, J., & Goldman, M. S. (1998). Expectancy challenge and drinking reduction: process and structure in the alcohol expectancy network. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 6, 64-76. Dimeff, L.A., Baer, J.S., Kivlahan, D.R., Marlatt, G.A. (1999). Brief Alcohol Screening and Intervention for College Students (BASICS): A harm reduction approach. New York, NY, USA: The Guilford Press. Dobkin, P. L., Tremblay, R. E., & Sacchitelle, C. (1997). Predicting boys' early-onset substance abuse from father's alcoholism, son's disruptiveness, and mother's parenting behavior. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 86-92.

Dunn, M. E., Lau, H. C. & Cruz, I. Y. (2000). Changes in activation of alcohol expectancies in memory in relation to changes in alcohol use after participation in an expectancy challenge program. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 8, 566-575. Earleywine, M., & Martin, C. S. (1993). Anticipated stimulant and sedative effects of alcohol vary with dosage and limb of the blood alcohol curve. Alcoholism, Clinical and Experimental Research, 17, 135-139. Foxcroft, D. R., Lister-Sharp, D., Lowe, G. (1997). Alcohol misuse prevention for young people: a systematic review reveals methodological concerns and lack of reliable evidence for effectiveness, Addiction, 92, 531-537. Fromme K, Marlatt, GA, Baer JS, Kivlahan, DR (1994). The alcohol skills training program: a group intervention for young adult drinkers. J Subst Abuse Treatm, 11, 143-54. Goldman D. & Bergen A. (1998). General and specific inheritance of substance abuse and alcoholism. Archives General Psychiatry, 55, 964-965. Goldman, M. S., Del Boca, F. K. & Darkes, J. (1999). Alcohol expectancy theory: the application of cognitive neuroscience. In H. T. Blane, & K. E. Leonard (Eds.), Psychological theories of drinking and alcoholism (2nd ed.). The Guilford substance abuse series. (pp. 203-246). New York, NY, USA: The Guilford Press. Hartman, C. A. (2000). Changing concepts of Child Psychopathology. Academisch Proefschrift. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam. Harris, J. R. (1995). Where is the child s Environment? A group socialization theory of development. Psychological Review, 102, 458-89. Johnson, E. O., Arria, A. M., Borges, G., Ialongo, N., & AntoNew York, J. C. (1995). The growth of conduct problem behaviors from middle childhood to early adolescence: sex differences and the suspected influence of early alcohol use. Journal of Studies on Alcohol, 56, 661-671. Jonkers, R., De Weerdt, I., Nierkens, V., & Jongkind, S. (1999). De gezonde school en genotmiddelen 1995-1998. Eindevaluatie. Haarlem: ResCon [The healthy school and drugs 1995-1998. Final evaluation].

Koopmans, J. R., & Boomsma, D. I. (1996). Individuele verschillen in alcoholgebruik. De rol van erfelijke aanleg en de omgeving. De Psycholoog, 31, 97-102. Komro, K.A, Perry, C.L., Williams, C.L., Stigler, M.H., Farbakhsh, K., & Veblen-Mortenson, S. (2001). How did project Northland reduce alcohol use among young adolescents? Analysis of mediating variables. Health Education Research, 16, 59-70. Kushner, M.G., Abrams, K., & Borchardt, C. (2000). The relationship between anxiety disorders and alcohol use disorders: A review of major perspectives and findings. Clinical Psychological Review, 20, 149-171. Little, H.J. (2000). Behavioral mechanisms underlying the link between smoking and driving. Alcohol research and health, 24, 215-224. Lynam, D. R., Milich, R., Zimmerman, R., Novak, S. P., Logan, T. K., Martin, C., Leukefeld, C. & Clayton, R. (1999). Project DARE: No effects at 10 year follow up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 590-593. Marlatt, G.A., Baer, J.S., Kivlahan, D.R., Dimeff, L.A., Larimer, M.E., Quigley, L.A., Somers, J.M., Williams, E. (1998). Screening and brief intervention for high-risk college student drinkers: results from a 2-year follow-up assessment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 604-615. McGue, M., Pickens, R. W., & Svikis, D. S. (1992). Sex and age effects on the inheritance of alcohol problems: a twin study. Journal of Abnormal Psychology, 101, 3-17. McGue, M. (1993). From proteins to cognitions: the behavioral genetics of alcholism. In R. Plomin, & G. E. McClearn (Eds.), Nature, Nurture and Psychology (pp. 245-268). Washington D. C.: American Psychological Association. Merikangas, K.R., Dierker, L. & Fenton, B. (1998). Familial factors and substance abuse: implications for prevention. In: R.S. Ashery, E.B. Robertson, K.L. Kumpfer (Eds.). Drug abuse prevention through family interventions. Rockville, MD: NIDA Research Monograph 177. (pp. 12-42). Merikangas, K.R., & Avenevoli, S. (2000). Implications of genetic epidemiology for the prevention of substance abuse disorders. Addictive Behaviors, 25, 807-820.

Moffit, T. E. (1993). The neuropsychology of conduct disorder. Development and Psychopathology, 5, 135-151. Monti, P. M. Colby, S. M., Barnett, N. P., Spirito, A., Rohsenow, D.J., Myers, M., Woolard, R., Lewander, W. (1999). Brief intervention for harm reduction with alcohol-positive older adolescents in a hospital emergency department. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 989-994. Offord, D.R. (2000). Selection of levels of prevention. Addictive Behaviors, 25, 833-842. Porjesz, B., Begleiter, H., Reich, T., Van Eerdewegh, P., Edenberg, H.J. e.a. (1998). Amplitude of visual P3 Event-Related Potential as a phenotypic marker for a predisposition to alcoholism: preliminary results from the COGA project. Alcoholism Clinical and Experimental Research, 22, 1317-1323. Robinson, T. E. & Berridge, K.C. (1993). The neural basis of drug craving: an incentive-sensitization theory of addiction. Brain Research Review, 18, 247-291. Schippers, G. M. (1996). Motiverende gespreksvoering. In W.R. Buisman, J. Casselman, E.A. Noorlander, G.M. Schippers & W.M. Zwart (Red.). Handboek Verslaving Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum. Schuckit, M. A., & Smith, T. L. (1996). An 8-year follow-up of 450 sons of alcoholic and control subjects. Archives of General Psychiatry, 53, 202-210. Sher, K. J. (1991). Children of alcoholics, a critical appraisal of theory and research. Chicago: University of Chicago Press. Sher, K. J., Wood, M. D. Wood, P. K., & Raskin, G. (1996). Alcohol outcome expectancies and alcohol use: a latent variable cross-lagged panel study. Journal of Abnormal Psychology, 105, 561-574. Stacy, A. W., Newcomb, M. D., & Bentler, P. M. (1991). Cognitive motivation and drug use: a 9-year longitudinal study. Journal of Abnormal Psychology, 100, 502-515. Swendsen, J.D., & Merikangas, K.R. (2000). The comorbidity of depression and substance use disorders. Clinical Psychology Review, 20, 173-189.

Theunissen, N. C. & Wiers, R. W. (2001). Design of a randomized clinical trial of a targeted prevention aimed at modering alcohol-related problems in adolescents at risk for alcoholism. Alcoholism, Clinical and Experimental Research, 25, 5 Supplement, p. 99A (Abstract). Tobler, n.s., Roona, m.r., Ochshorn, p., Marshall, d.g., Streke, a.v. & Stackpole, k.m.. (2000). School-based adolescent drug prevention programs: 1998 Meta-analysis. Journal of Primary Prevention, 20, 275-336. Van der Stelt, O. (1994). Is de P300 hersenpotentiaal een kwetsbaarheidsmarker voor alcoholisme? Tijdschrift voor Alcohol, Drugs en andere Psychotrope Stoffen, 20, 215-225. Vitaro, F., Ferland, F., Jacques, C. & Ladouceur, R. (1998). Gambling, substance use and impulsivity during adolescence. Psychology of Addictive Behaviors, 12, 185-194. Waldman, I.D., & Slutske, W.S. (2000). Antisocial behavior and alcoholism: A behavioral genetic perspective on comorbidity. Clinical Psychological Review, 20, 255-287. White, J. L., Moffit, T. E., Caspi, A., Bartusch, D. J., Needless, D. J., & Stouthamer-Loeber (1994). Measuring impulsivity and examining its relationship to delinquency. Journal of Abnormal Psychology,103, 192-205. Wiers, R.W. (1994). Verslavingsrisico bij kinderen van alcoholisten. [Risk for addiction in children of alcoholics]. De Psycholoog, 29, 217-222. Wiers, R.W. (1998). Bad Expectations? Cognitive and neuropsychological indicators of enhanced risk for alcoholism. (Academisch Proefschrift). Delft: EburonP&L. Wiers, R.W. (1999). Individuele verschillen in kwetsbaarheid voor alcohol-afhankelijkheid en preventie van alcoholgerelateerde problemen. In W.R. Buisman, J. Casselman, E.A. Noorlander, G.M. Schippers & W.M. Zwart (Red.). Handboek Verslaving Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum. (pp. C 1030-1 - C 1030-27). Wiers, R.W., Hoogeveen, K. J. Sergeant, J. A., & Gunning W. B. (1997). High and low dose expectancies and the differential associations with drinking in male and female adolescents and young adults Addiction, 92, 871-888. Wiers, R. W., Hartgers, C., Van den Brink, W., Gunning, W. B., & Sergeant, J. A. (2000). A confirmatory analysis of the hierarchical structure of positive and negative dose-related alcohol expectancies in

alcoholics and the associations with family history of alcoholism. Journal of Studies on Alcohol, 61, 177-186. Wiers, R. W. & Kummeling, R. H. C. (2001). An experimental test of an expectancy challenge in heavy drinking male and female university students. Alcoholism, Clinical and Experimental Research, 25, 5 Supplement, p. 39A (Abstract). Zwart de, W. M., Stam, H., & Kuipers, S. B. M. (1997). Kerngegevens roken, drinken, druggebruik en gokken onder scholieren vanaf 10 jaar: 4e peilstations-onderzoek naar riskant middelengebruik. [Smoking, drinking, drug use and gambling among school pupils of 10 years and older: fourth survey of risky substance use]. Utrecht, The Netherlands: Trimbos-instituut. Auteursgegevens: Reinout W. Wiers Universiteit Maastricht; Faculteit Psychologie, Cap. Groep Experimentele Psychologie, Postbus 616; 6200 MD Maastricht. Tel: 043-388 1935 Fax: 043-388 4196 R.Wiers@psychology.unimaas.nl Nicole Theunissen Zelfde adres. Tel: 043-388 1927 N.Theunissen@psychology.unimaas.nl Engelstalige samenvatting This chapter discusses recent insights on risk-factors for later alcoholism and related possibilities for targeted prevention, in addition to current universal prevention programs. At present, young problem drinkers are rarely treated in the Netherlands. This state of affairs is unfortunate for several reasons: 1. It is difficult to treat severely addicted patients who started at an early age; 2. Early alcohol abuse is related to other childhood- and adolescent psychiatric syndromes in complex ways, but there is evidence that early alcohol abuse increases the further development of both internalizing and externalizing problems; 3. There is evidence for the efficacy of early interventions in adolescents and young adults with alcohol problems.