AANVRAAGFORMULIER VOOR DE ACCREDITATIE VAN CERTIFICATIEDIENSTVERLENERS INFORMATIE 1. Conform artikel 3, 1 van het koninklijk besluit van 6 december 2002 houdende de organisatie van de controle en de accreditatie van de certificatiedienstverleners die gekwalificeerde certificaten afleveren, moet dit formulier ingevuld teruggestuurd worden, samen met de verklaring van certificatiepraktijk. aan Dienst Elektronische Handtekening Afdeling Accreditatie Kwaliteit & Veiligheid Federale Overheidsdienst Economie,K.M.O., Middenstand en Energie North Gate III Koning Albert II-laan 16 1000 BRUSSEL of per elektronische post aan: be.sign@mineco.fgov.be Opmerking : Indien de aanvraag per elektronische post wordt gedaan, moet zij getekend zijn door middel van een elektronische handtekening die voldoet aan de eisen van artikel 4, 4 van de wet van 9 juli 2001 houdende vaststelling van bepaalde regels in verband met het juridisch kader voor elektronische handtekeningen en certificatiediensten. 2. Bijkomende inlichtingen mogen op afzonderlijke bladzijden bijgevoegd worden met een duidelijke vermelding naar het referentiepunt van dit formulier. 3. De aanvragende certificatiedienstverlener verbindt zich ertoe om op vraag van de Dienst elektronische handtekening alle documenten of inlichtingen te verlenen die nodig geacht worden voor het onderzoek van het dossier. 4. Alle verzonden inlichtingen worden behandeld onder strikte geheimhouding. Een ontvangstbewijs voor de documenten wordt aan de certificatiedienstverlener toegestuurd. 1/6
A. ALGEMENE INLICHTINGEN Deze aanvraag omvat : een eerste accreditatie. een aanvraag voor hernieuwing van de accreditatie. A.1 Identificatie van de aanvragende certificatiedienstverlener : A.1.1 Benaming en handelsbenaming : A.1.2 Adres : Tel. : Fax : e-mail : Website : A.1.3 Wettelijk statuut van de aanvragende certificatiedienstverlener (zie ook A.2): A.1.4 Directeur van de certificatiedienstverlener : A.1.6 Verantwoordelijke voor de contacten met BE.SIGN : Naam: Functie: Tel: Fax: e-mail: Verantwoordelijke : Vervanger : 2/6
A.1.7 Aantal personen tewerkgesteld onder contract : Aantal tewerkgestelden voor de activiteit voor dewelke de accreditatie werd aangevraagd : A.1.8 Oorsprong van de financiële middelen : A.1.9 Belangrijkste activiteitsdomeinen van de aanvragende certificatiedienstverlener : (indien deze activiteiten ook andere domeinen omvat dan het verlenen van gekwalificeerde certificaten) A.1.10 Lijst van de bekomen Europese of internationale accreditaties in verband met activiteiten verbonden aan de elektronische handtekening : (vermeld naam en adres van de accreditatie-instelling, de toepassingsdomeinen van de accreditatie, de datum van uitgifte en vervallen van de certificaten, alsook de eventuele data voorzien voor het toezicht). A.1.11 Lijst van de andere goedkeuringen, accreditaties en/of erkenningen afgeleverd door regionale, nationale, Europese of internationale overheden: (vermeld telkens de instelling die het document heeft uitgegeven, het toepassingsdomein, de data van uitgifte en vervallen van de certificaten, alsook de eventuele data voorzien voor het toezicht) 3/6
A.2 Identificatie van de firma of instelling waarvan de certificatiedienstverlener afhankelijk is (in voorkomend geval) : A.2.1 Benaming en handelsnaam : A.2.2 Adres van de sociale zetel : Tel. : Fax : e-mail : Website : A.2.3 Wettelijk statuut : A.2.4 Belangrijkste activiteitsdomeinen, (met inbegrip van een beknopte beschrijving van de domeinen waarin de aanvragende certificatiedienstverlener is betrokken) : 4/6
A.3 Onderaannemingen : A.3.1 Doet de certificatiedienstverlener een beroep op de diensten van een onderaannemer in het domein van de aangevraagde accreditatie? ja neen A.3.2 Indien ja, welke zijn deze onderaannemers, voor welke diensten doet men hierop beroep, en welk is de aard van het contract of akkoord tussen hen en de aanvragende certificatiedienstverlener? In welk(e) domein(en) doet de aanvragende certificatiedienstverlener een beroep op de diesten van onderaannemers? Zijn deze onderaannemers gecertificeerd? Indien ja, zijn deze geaccrediteerd? A.4 Handtekeningsproducten: Zijn de producten voor elektronische handtekening gecertificeerd? ja neen Indien ja, zijn deze gecertificeerd door een bevoegd organisme erkend door een lidstaat van de Europese Unie? ja neen Indien ja, welke? 5/6
B. VERKLARING. De aanvrager, gemachtigd vertegenwoordiger van de aanvragende certificatiedienstverlener, - verklaart de werkingsprocedures van het accreditatiesysteem BE.SIGN te aanvaarden, - verklaart zich bereid om aan de accreditatiecriteria te voldoen, die worden gespecifieerd door BE.SIGN en aan alle wijzigingen van deze criteria die hem nadien door BE.SIGN zouden worden gemeld, verklaart zich bereid de accreditatieprocedure te volgen, gedefinieerd in het koninklijk besluit van 6 december 2002 houdende de organisatie van de controle en de accreditatie van de certificatiedienstverleners die gekwalificeerde certificaten afgeven, met name het beoordelingsteam te ontvangen en alle veranderingen in het systeem of het beheer waarvan de aard een positieve of negatieve invloed kan hebben op het veiligheids- en betrouwbaarheidsniveau dat voortvloeit uit het juiste antwoord op de eisen vermeld in de bijlagen van de wet, mee te delen, - verbindt zich ertoe de kosten te betalen die ten laste van de aanvragende certificatiedienstverlener worden gelegd ongeacht het resultaat van de audit, - verbindt zich ertoe zich te onderwerpen aan de verplichtingen van het opvolgingsprogramma van de accreditatie, gepland door de entiteit, - verbindt zich ertoe om BE.SIGN op de hoogte te brengen van alle klachten, beroepen of geschillen, - verbindt zich ertoe om zonder verwijl aan BE.SIGN elke significante wijziging m.b.t. zijn organisatie en/of juridische entiteit mee te delen en aanvaardt hiermee elke bijkomende evaluatie die daaraan zou verbonden zijn, - verklaart dat de certificatiedienstverlener, die op gepaste wijze handelt, zal vermijden haar geloofwaardigheid in het gedrang te brengen, ook wat betreft de activiteiten waarop de accreditatie niet slaat. NAAM : FUNCTIE : DATUM : HANDTEKENING: 6/6