Aanvraag SpaarHypotheekVerzekering behorend bij een Direktbank Spaarhypotheek (UL) Deze aanvraag sturen naar: REAAL Levensverzekeringen, Postbus 274, 1800 BH Alkmaar De SpaarHypotheekVerzekering wordt verpand aan Direktbank N.V., gevestigd in Amstelveen. Deze aanvraag behoort bij de hypotheekofferte met nummer Nummer Direktbank 1300 REAAL Levensverzekeringen adviseert u niet bij uw keuze voor verzekeringsproducten. Voor advies kunt u terecht bij een financieel adviseur. U blijft zelf verantwoordelijk voor de door u gemaakte keuze(s). Het is daarom van belang dat u regelmatig met uw financieel adviseur overlegt of uw verzekering nog past bij uw (financiële) situatie. Tussenpersoon Telefoon Fax E-mail Verzekeringnemer 1 Verzekerde 1 Premiebetaler 1 (aankruisen wat van toepassing is) Burgerservicenummer Beroep De tussenpersoon heeft de identiteit van bovenstaande verzekeringnemer 1 / premiebetaler 1 vastgesteld aan de hand van: Geldig paspoort Geldig Nederlands rijbewijs Geldige Europese identiteitskaart Gegevens legitimatie Nummer afgifte afgifte Verzekeringnemer 2 Verzekerde 2 Premiebetaler 2 (aankruisen wat van toepassing is) Burgerservicenummer Beroep Relatie tot verzekeringnemer De tussenpersoon heeft de identiteit van bovenstaande verzekeringnemer 2 / premiebetaler 2 vastgesteld aan de hand van: Geldig paspoort Geldig Nederlands rijbewijs Geldige Europese identiteitskaart Gegevens legitimatie Nummer afgifte afgifte Duur en premie Verwachtte passeerdatum hypotheek Duur verzekering (= duur premiebetaling) Kapitaal op einddatum e Hypotheekrente volgens offerte: % Premie bedrag uit offerte e Premiebetalingswijze Automatische incasso (zie machtiging) Rekeningnummer Aanvangsstorting Nee e eigen middelen Fiscale voortzetting Nee *, huidige verzekeraar T.n.v. Premiebetaler 1 Premiebetaler 2 polisnummer 13 40 09-05 * Indien het een fiscale voortzetting betreft dan hebben wij een kopie van de lopende polis nodig voor de medische en technische acceptatie. Voor de opmaak van de verzekering hebben wij het definitieve premieverleden en de voortzettingswaarde nodig. De polis wordt pas opgemaakt na ontvangst van de benodigde stukken en de voortzettingswaarde. De aanvangsstorting/voortzettingswaarde dient overgemaakt te worden op 63.77.93.404 of 3938563 tnv REAAL Levensverzekeringen te Alkmaar. 1
Premiesplitsing in verband met successierecht Nee Premieplichtige voor de risicodekking op het leven van verzekerde 1 Premieplichtige voor de risicodekking op het leven van verzekerde 2 Naam Man Vrouw Naam Man Vrouw Fiscaal kader Kapitaalverzekering eigen woning box 1 Kapitaalverzekering box 3 Hoofddekkingen Uitkering bij overlijden Verzekerde 1 Verzekerde 2 Verzekerd bedrag 2 Verzekerd bedrag 2 Ingangsdatum Duur Ingangsdatum Duur Verklaring niet-roken (altijd invullen) Verzekerde 1 Verzekerde 2 Rookt u of heeft u in de afgelopen twee jaar gerookt? Rookt u of heeft u in de afgelopen twee jaar gerookt? Nee, dan komt u in aanmerking voor het niet-rokerstarief Nee, dan komt u in aanmerking voor het niet-rokerstarief Begunstiging Standaard 1. Verzekeringnemer(s) Afwijkend Naam Voorletters 2. Diens echtgeno(o)t(e)/ geregistreerd partner 3. Diens kinderen 4. Diens erfgenamen Bovenstaande standaardbegunstiging geldt, tenzij afwijkend is aangegeven. Overlijdensrisico (altijd invullen) Verzekerde 1 Verzekerde 2 Heeft een verzekeringsmaatschappij u ooit een levens-, ziektekosten- of arbeidsongeschikt- Nee Nee heidsverzekering geweigerd of deze tegen een hogere premie of onder uitsluiting van bepaalde risico s aangeboden? Zo ja, wat was de reden? Offerte Verzekeringnemer 1 Verzekeringnemer 2 Hebt u een bij deze verzekering behorende offerte (deel I en deel II) gehad en gelezen? Hebt u een bij deze verzekering behorende offerte (deel I en deel II) gehad en gelezen? Nee, u kunt de verzekering niet aanvragen Nee, u kunt de verzekering niet aanvragen Heeft de tussenpersoon reeds een medische keuring voor u geregeld? (indien van toepassing) Nee Huisartsenkeuring Internistenkeuring 2
Bescherming persoonsgegevens REAAL Levensverzekeringen kan persoonlijke informatie aan u vragen wanneer u een financieel product of een financiële dienst aanvraagt of wijzigt. REAAL Levensverzekeringen vraagt dan bijvoorbeeld om uw naam, adres en woonplaats. Dit zijn persoonsgegevens. REAAL Levensverzekeringen is een handelsnaam van SRLEV N.V. REAAL Levensverzekeringen behoort tot de groep van bedrijven van SNS REAAL N.V. REAAL Levensverzekeringen heeft SNS REAAL aangesteld als verantwoordelijke voor het verwerken van persoonsgegevens van haar klanten. Uw persoonsgegevens worden voor de volgende doelen gebruikt: om overeenkomsten te sluiten en uit te voeren; om haar klantenbestand te behouden en te vergroten; om de veiligheid en integriteit van de financiële sector in stand te houden; om fraude te voorkomen en te bestrijden; om statistieken te berekenen en deze te analyseren; om te voldoen aan de wet. Het volledige privacy reglement van REAAL Levensverzekeringen is te lezen op www.reaal.nl. Ook andere bedrijven die behoren tot SNS REAAL N.V. kunnen uw persoonsgegevens voor deze doelen gebruiken. Daarnaast is op dit gebruik de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. U kunt de Gedragscode lezen op www. verbondvanverzekeraars.nl. Tot slot kan REAAL Levensverzekeringen in verband met een verantwoord acceptatie- en uitkeringsbeleid informatie inwinnen bij of verstrekken aan de Stichting CIS te Zeist. In dit kader kunnen deelnemers van Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. Burgerservicenummer De verzekeraar is wettelijk (op grond van de Algemene wet inzake rijksbelastingen) verplicht aan de Belastingdienst informatie te verstrekken over de bij haar afgesloten levensverzekeringen. De verzekeraar informeert de Belastingdienst aan de hand van de naam, de geboortedatum en het burgerservicenummer van de verzekeringnemer. Elke verzekeringnemer is daarom wettelijk verplicht bij de aanvraag van een nieuwe verzekering zijn burgerservicenummer op te geven. Identificatieplicht Elke verzekeringnemer moet zich legitimeren bij de tussenpersoon. Indien de premiebetaler een ander is dan (één van) de verzekeringnemer(s) dient ook de premiebetaler zich te legitimeren. Behandeling van klachten Klachten en geschillen Klachten die betrekking hebben op de totstandkoming en uitvoering van deze verzekering kunnen worden verzonden aan: REAAL Verzekeringen Ter attentie van de afdeling Klachtenservice, Antwoordnummer 125, 1800 VB Alkmaar, Faxnummer: 072-519 41 60 E-mail: klachten@reaal.nl Klachten- en geschillenprocedure KiFiD Wanneer het oordeel van de directie van de verzekeraar na het doorlopen van de klachtenprocedure van de verzekeraar voor een belanghebbende niet bevredigend is én de belanghebbende een consument is in de zin van de reglementen van het KiFiD, kan de belanghebbende - binnen drie maanden na de datum waarop de directie van de verzekeraar een standpunt heeft ingenomen - zich wenden tot: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening ( KiFiD ) Postbus 93257 2509 AG Den Haag Telefoonnummer: 0900 - FKLACHT (0900-3552248) www.kifid.nl Voor meer informatie over de klachten- en geschillenprocedure en de daaraan verbonden kosten wordt verwezen naar (de website van) het KiFiD. Bevoegde rechter Als de belanghebbende geen gebruik wil maken van de in de vorige leden genoemde klachtenbehandelingsmogelijkheden, of wanneer de klachtenbehandeling of uitkomst daarvan voor de belanghebbende niet bevredigend is, kan de belanghebbende het geschil inhoudelijk voorleggen aan de bevoegde rechter, tenzij er sprake is geweest van een bindend advies. Verzekeringsvoorwaarden Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) ervan op de hoogte te zijn dat op de verzekering algemene voorwaarden van toepassing zijn, die ter inzage liggen op het kantoor van de verzekeraar en op verzoek vóór het sluiten van de verzekering, maar in elk geval bij het afgeven van de polis worden toegezonden. De verzekering kan door de verzekeringnemer binnen dertig dagen na ontvangst van de polis schriftelijk worden opgezegd. Alle betaalde premies worden gerestitueerd. Premiesplitsing Indien bij Premiesplitsing ja is ingevuld, gaan alle premieplichtigen ingevolge deze overeenkomst ermee akkoord dat de door hen verschuldigde premie, ook na een wijziging in de verzekering, zal worden geïncasseerd van de op deze aanvraag aangegeven rekening(en). De premieplichtige(n) voor het (de) overlijdensde(e )l(en) verzoekt (verzoeken) de verzekeraar zich voor de incasso van de verschuldigde premie te richten tot de rekeninghouder(s) van de op deze aanvraag aangegeven rekening. De verzekeringnemer(s) verklaart (verklaren) zich akkoord met bovengenoemde wijze van incasso. Machtiging tot automatische incasso Indien van toepassing, verleent de verzekeringnemer/ premieplichtige door ondertekening van dit formulier tot wederopzegging machtiging aan de maatschappij om van deze rekening(en) vanaf de ingangsdatum per de eerste van de vervalmaand af te laten schrijven al hetgeen volgens opgave van de maatschappij uit hoofde van de premiebetaling voor deze verzekering verschuldigd is of zal worden. De verzekeringnemer/ premiebetaler kan binnen 30 dagen na een afschrijving het geïncasseerde bedrag laten terugboeken. Ondertekening verzekerde(n)/verzekeringnemer(s) Verzekerde jonger dan 16 jaar Bij een verzekerde jonger dan 16 jaar moet u als verzekeringnemer nagaan of de feiten en omstandigheden waarnaar in de gezondheidsverklaring van de verzekerde wordt gevraagd, juist en volledig zijn meegedeeld. Hierbij is de kennis van u als verzekeringnemer en van de verzekerde van belang alsmede van de ouders van de verzekerde, als de verzekerde niet een kind van u is. Door ondertekening van het aanvraagformulier verklaart u dat u navraag heeft gedaan bij (de ouders van) de verzekerde en dat de gezondheidsverklaring juist en volledig is ingevuld. Slotverklaring De ondergetekenden verklaren dat de door of namens hen verstrekte antwoorden en gegevens bij de aanvraag van deze verzekering volledig en overeenkomstig de waarheid zijn. Zij zijn ermee bekend dat wanneer na het sluiten van de verzekering blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord of dat niet alle gevraagde gegevens zijn meegedeeld, de verzekeraar de gevolgen kan inroepen die het Burgerlijk Wetboek, in het bijzonder de artikelen 928-930 en 982-983 van Boek 7 hieraan verbindt, zoals het opzeggen van de verzekering, het weigeren van de uitkering of het beperken van de hoogte van de uitkering. REAAL Levensverzekeringen is een handelsnaam van SRLEV N.V. gevestigd te Alkmaar K.v.K. 30107790. Handtekening ouder/voogd, indien verzekerde/verzekeringnemer minderjarig is Handtekening verzekeringnemer 1/ premiebetaler 1 Handtekening verzekerde 1 Handtekening premieplichtige 1 (indien ander persoon dan verzekeringnemer 1) (verplicht bij premiesplitsing) Handtekening verzekeringnemer 2/ premiebetaler 2 Handtekening verzekerde 2 Handtekening premieplichtige 2 (indien ander persoon dan verzekeringnemer 2) (verplicht bij premiesplitsing) Ondertekening tussenpersoon De tussenpersoon verklaart dat hem geen feiten en/of omstandigheden bekend zijn op grond waarvan de aangevraagde verzekering niet zou kunnen worden geaccepteerd. Handtekening tussenpersoon 3
Voorlopige dekking overlijdensrisico door REAAL Levensverzekeringen (Gezondheids)verklaring verzekerde Ondergetekende verzekerde dat hij/zij kennis heeft genomen van de hieronder vermelde voorwaarden, inclusief de in artikel 6 genoemde voorwaarden en dat hij/zij een afschrift van al die voorwaarden heeft ontvangen; en zich goed gezond te voelen, geen ziekte, kwalen of klachten te hebben en goed bestand te zijn tegen de eisen die zijn/haar levensomstandigheden aan hem/haar stellen; en zich er van bewust te zijn dat vragen onjuist of onvolledig beantwoorden of niet alle gevraagde gegevens meedelen tot gevolg heeft dat REAAL Levensverzekeringen (hierna: REAAL ) de gevolgen in kan roepen die Titel 17 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek REAAL daarvoor biedt, zoals het opzeggen van de verzekering, het weigeren van de uitkering of het beperken van de hoogte van de uitkering. Handtekening verzekerde Verklaring tussenpersoon Naam tussenpersoon Tussenpersoonnummer dat hij/zij een volledig ingevuld, gedateerd en ondertekend aanvraagformulier voor een verzekering op het leven van de verzekerde heeft ontvangen; en dat bovenstaande (gezondheids)verklaring door verzekerde eigenhandig is ingevuld, gedateerd en ondertekend; en dat hij dit formulier, samen met het hiervoor bedoelde aanvraagformulier voor een verzekering, zo spoedig mogelijk aan REAAL zal toezenden, zodat REAAL beide ontvangt binnen tien werkdagen na ondertekening van de (gezondheids)verklaring door verzekerde. Let op: Als REAAL deze formulieren later dan tien werkdagen na ondertekening van de (gezondheids)verklaring door verzekerde ontvangt, wordt geen voorlopige dekking verleend (zie artikel 1.1). Handtekening tussenpersoon Voorwaarden voorlopig dekking 1. Omschrijving voorlopige dekking 1.1 REAAL Levensverzekeringen (hierna: REAAL ) verleent slechts een voorlopige dekking ten aanzien van het overlijdensrisico van verzekerde indien: Verzekeringnemer(s) het aanvraagformulier voor die verzekering op het leven van de verzekerde die (mede) voorziet in dekking van het overlijdensrisico van de verzekerde (hierna: verzekering ) volledig en naar waarheid heeft/hebben ingevuld en ondertekend; en verzekerde bovenstaande (gezondheids)verklaring volledig en naar waarheid heeft ingevuld en ondertekend; en REAAL dit formulier, samen met het aanvraagformulier voor de hierboven bedoelde verzekering heeft ontvangen binnen tien werkdagen na ondertekening van de (gezondheids)verklaring door verzekerde; en verzekerde ten minste 15 jaar oud en ten hoogste 60 jaar oud is en zijn/haar woonplaats in Nederland heeft; en aan de overige op dit formulier genoemde voorwaarden is voldaan. 1.2 Indien een verzekering is aangevraagd die is verbonden aan een hypothecaire geldlening, wordt geen voorlopige dekking geacht te zijn verleend: indien en voor zover aanspraak zou kunnen worden gemaakt op enige andere soortgelijke uitkering uit verzekering verbonden aan de te verhogen c.q. over te sluiten bestaande hypothecaire geldlening; of indien die hypothecaire lening niet wordt verstrekt, of indien anderszins de noodzaak van de aangevraagde verzekering vervalt. 2. Verzekerd bedrag voorlopige dekking 2.1 Het verzekerd bedrag is gelijk aan het verzekerde kapitaal dat volgens het aanvraagformulier van de verzekering is aangevraagd teneinde bij overlijden van de verzekerde na ingang van die verzekering tot uitkering te komen, met dien verstande dat het verzekerd bedrag is gemaximeerd tot 250.000,-. 2.2. Indien het verzekerde kapitaal dat volgens het aanvraagformulier van de verzekering is aangevraagd, samen met eventuele andere voorlopige dekkingen op het leven van 09 91 09-07 1
verzekerde 250.000,- of meer bedraagt, geldt niettemin een verzekerd bedrag van maximaal 250.000,- en wordt voor het meerdere geen voorlopige dekking verleend. 3. Duur voorlopige dekking 3.1 De voorlopige dekking gaat in op de dag van ondertekening van het aanvraagformulier voor de in artikel 1 bedoelde verzekering. 3.2 De voorlopige dekking eindigt op het moment dat: die aangevraagde verzekering definitief is geaccepteerd, of verzekerde voor die verzekering medisch is afgewezen; of de aanvraag voor die verzekering om welke reden dan ook is afgewezen, of de aanvraag voor die verzekering wordt ingetrokken; 3.3 Onverminderd het bepaalde in artikel 3.2, is de geldigheidsduur van de voorlopige dekking gemaximeerd tot 30 dagen vanaf de in artikel 3.1. bedoelde ingangsdatum. 3.4 De voorlopige dekking is niet (meer) van kracht zodra de overheid ingeval van oorlog, oorlogsgevaar of andere buitengewone omstandigheden op grond van de Noodwet financieel verkeer beperkingen oplegt ten aanzien van het verzekerde risico. 4. Aanvullende bepalingen voorlopige dekking overlijdensrisico verbonden aan hypothecaire lening 4.1 Indien en voor zover de aangevraagde verzekering is verbonden aan een hypothecaire geldlening en verzekerde voor de aangevraagde verzekering medisch is geaccepteerd, kan REAAL op verzoek van verzekerde de voorlopige dekking met ingang van de datum dat verzekerde medisch is geaccepteerd verlengen met maximaal zes maanden tot het moment dat de hypotheekakte is gepasseerd. 4.2 Indien en zodra de hypotheekakte binnen de in artikel 4.1. genoemde termijn van zes maanden is gepasseerd, geldt tot de ingangsdatum van de verzekering een voorlopig dekking waarvan het verzekerde bedrag gelijk is aan het aangevraagde en geaccepteerde bedrag van de verzekering indien en voor zover dit is verbonden aan de hypothecaire geldlening. 5. Verplichtingen verzekerde Verzekerde is tot op het moment dat de aangevraagde verzekering definitief is geaccepteerd verplicht iedere wijziging in zijn/haar gezondheidstoestand direct aan REAAL te melden. 6. Toepasselijke voorwaarden Naast de op dit formulier genoemde voorwaarden zijn op de voorlopige dekking tevens die voorwaarden van REAAL van toepassing, die op het moment van aanvraag van de verzekering op die verzekering van toepassing zijn. REAAL Levensverzekeringen is een handelsnaam van SRLEV N.V.. SRLEV N.V. is gevestigd te Alkmaar, AFM registratienummer 12000419, K.v.K. 30107790. 2
Voorlopige dekking overlijdensrisico door REAAL Levensverzekeringen (Gezondheids)verklaring verzekerde Ondergetekende verzekerde dat hij/zij kennis heeft genomen van de hieronder vermelde voorwaarden, inclusief de in artikel 6 genoemde voorwaarden en dat hij/zij een afschrift van al die voorwaarden heeft ontvangen; en zich goed gezond te voelen, geen ziekte, kwalen of klachten te hebben en goed bestand te zijn tegen de eisen die zijn/haar levensomstandigheden aan hem/haar stellen; en zich er van bewust te zijn dat vragen onjuist of onvolledig beantwoorden of niet alle gevraagde gegevens meedelen tot gevolg heeft dat REAAL Levensverzekeringen (hierna: REAAL ) de gevolgen in kan roepen die Titel 17 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek REAAL daarvoor biedt, zoals het opzeggen van de verzekering, het weigeren van de uitkering of het beperken van de hoogte van de uitkering. Handtekening verzekerde Verklaring tussenpersoon Naam tussenpersoon Tussenpersoonnummer dat hij/zij een volledig ingevuld, gedateerd en ondertekend aanvraagformulier voor een verzekering op het leven van de verzekerde heeft ontvangen; en dat bovenstaande (gezondheids)verklaring door verzekerde eigenhandig is ingevuld, gedateerd en ondertekend; en dat hij dit formulier, samen met het hiervoor bedoelde aanvraagformulier voor een verzekering, zo spoedig mogelijk aan REAAL zal toezenden, zodat REAAL beide ontvangt binnen tien werkdagen na ondertekening van de (gezondheids)verklaring door verzekerde. Let op: Als REAAL deze formulieren later dan tien werkdagen na ondertekening van de (gezondheids)verklaring door verzekerde ontvangt, wordt geen voorlopige dekking verleend (zie artikel 1.1). Handtekening tussenpersoon Voorwaarden voorlopig dekking 1. Omschrijving voorlopige dekking 1.1 REAAL Levensverzekeringen (hierna: REAAL ) verleent slechts een voorlopige dekking ten aanzien van het overlijdensrisico van verzekerde indien: Verzekeringnemer(s) het aanvraagformulier voor die verzekering op het leven van de verzekerde die (mede) voorziet in dekking van het overlijdensrisico van de verzekerde (hierna: verzekering ) volledig en naar waarheid heeft/hebben ingevuld en ondertekend; en verzekerde bovenstaande (gezondheids)verklaring volledig en naar waarheid heeft ingevuld en ondertekend; en REAAL dit formulier, samen met het aanvraagformulier voor de hierboven bedoelde verzekering heeft ontvangen binnen tien werkdagen na ondertekening van de (gezondheids)verklaring door verzekerde; en verzekerde ten minste 15 jaar oud en ten hoogste 60 jaar oud is en zijn/haar woonplaats in Nederland heeft; en aan de overige op dit formulier genoemde voorwaarden is voldaan. 1.2 Indien een verzekering is aangevraagd die is verbonden aan een hypothecaire geldlening, wordt geen voorlopige dekking geacht te zijn verleend: indien en voor zover aanspraak zou kunnen worden gemaakt op enige andere soortgelijke uitkering uit verzekering verbonden aan de te verhogen c.q. over te sluiten bestaande hypothecaire geldlening; of indien die hypothecaire lening niet wordt verstrekt, of indien anderszins de noodzaak van de aangevraagde verzekering vervalt. 2. Verzekerd bedrag voorlopige dekking 2.1 Het verzekerd bedrag is gelijk aan het verzekerde kapitaal dat volgens het aanvraagformulier van de verzekering is aangevraagd teneinde bij overlijden van de verzekerde na ingang van die verzekering tot uitkering te komen, met dien verstande dat het verzekerd bedrag is gemaximeerd tot 250.000,-. 2.2. Indien het verzekerde kapitaal dat volgens het aanvraagformulier van de verzekering is aangevraagd, samen met eventuele andere voorlopige dekkingen op het leven van 09 91 09-07 1
verzekerde 250.000,- of meer bedraagt, geldt niettemin een verzekerd bedrag van maximaal 250.000,- en wordt voor het meerdere geen voorlopige dekking verleend. 3. Duur voorlopige dekking 3.1 De voorlopige dekking gaat in op de dag van ondertekening van het aanvraagformulier voor de in artikel 1 bedoelde verzekering. 3.2 De voorlopige dekking eindigt op het moment dat: die aangevraagde verzekering definitief is geaccepteerd, of verzekerde voor die verzekering medisch is afgewezen; of de aanvraag voor die verzekering om welke reden dan ook is afgewezen, of de aanvraag voor die verzekering wordt ingetrokken; 3.3 Onverminderd het bepaalde in artikel 3.2, is de geldigheidsduur van de voorlopige dekking gemaximeerd tot 30 dagen vanaf de in artikel 3.1. bedoelde ingangsdatum. 3.4 De voorlopige dekking is niet (meer) van kracht zodra de overheid ingeval van oorlog, oorlogsgevaar of andere buitengewone omstandigheden op grond van de Noodwet financieel verkeer beperkingen oplegt ten aanzien van het verzekerde risico. 4. Aanvullende bepalingen voorlopige dekking overlijdensrisico verbonden aan hypothecaire lening 4.1 Indien en voor zover de aangevraagde verzekering is verbonden aan een hypothecaire geldlening en verzekerde voor de aangevraagde verzekering medisch is geaccepteerd, kan REAAL op verzoek van verzekerde de voorlopige dekking met ingang van de datum dat verzekerde medisch is geaccepteerd verlengen met maximaal zes maanden tot het moment dat de hypotheekakte is gepasseerd. 4.2 Indien en zodra de hypotheekakte binnen de in artikel 4.1. genoemde termijn van zes maanden is gepasseerd, geldt tot de ingangsdatum van de verzekering een voorlopig dekking waarvan het verzekerde bedrag gelijk is aan het aangevraagde en geaccepteerde bedrag van de verzekering indien en voor zover dit is verbonden aan de hypothecaire geldlening. 5. Verplichtingen verzekerde Verzekerde is tot op het moment dat de aangevraagde verzekering definitief is geaccepteerd verplicht iedere wijziging in zijn/haar gezondheidstoestand direct aan REAAL te melden. 6. Toepasselijke voorwaarden Naast de op dit formulier genoemde voorwaarden zijn op de voorlopige dekking tevens die voorwaarden van REAAL van toepassing, die op het moment van aanvraag van de verzekering op die verzekering van toepassing zijn. REAAL Levensverzekeringen is een handelsnaam van SRLEV N.V.. SRLEV N.V. is gevestigd te Alkmaar, AFM registratienummer 12000419, K.v.K. 30107790. 2