Casus 02N Fase A Titel Toenemend dyspnoisch Onderwerp Pneumonie linker onderkwab door H. Influenzae Inhoudsdeskundige Dr. W. de Lange, Longarts UMCN Dr. B. Cools arts, Interne Geneeskunde / Klinisch Trainingscentrum UMCN Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN Technisch verantwoordelijke Drs. M.L.G. Alers Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding. Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen (Praktisch Klinisch Onderwijs 1). De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over de tractus respiratorius en de tractus circulatorius. Literatuur Bates B. A. Guide to Physical Examination and History Taking. Seventh Edition. Philedelphia (etc.): J.P. Lippincott Company, 1995 7e druk. Kumar & Clark, Clinical Medicin, 3e druk: hoofdstuk 11, Therapeutic Procedures, blz. 473-476 en hoofdstuk 13, Intensive Care, blz. 624-649 Farmocotherapeutisch Kompas 2002 Diagnostisch Kompas 1999/2000 Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Longziekten van het UMCN st Radboud. Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten behoeve van lichamelijk onderzoek. Ziektebeloop Een 64 jarige man, heeft sinds een week een gewone verkoudheid die niet is overgegaan. Hij is erg benauw. Met name de laatste dagen is hij kortademiger en is meer gaan hoesten.bij het hoesten komt al enkele dagen groen slijm mee naar boven. Patient is bekend met COPD, waarbij de diagnose emfyseem is gesteld. Volgens zijn dochter is hij nu echt ziek. Hij heeft al een aantal dagen s nachts koude rillingen en transpireert veel. Hij slaapt op 2 kussens. De huisarts heeft hem bij een vorig bezoek Amoxicilline voorgeschreven. Dit heeft onvoldoende effect gehad. Patient heeft al een tiental jaar Diabetes Mellitus waarvoor hij orale antidiabetica slikt. Zijn moeder had chronische bronchitis. Zijn broer is overleden aan lever metastases. De huisarts ziet een dyspoische zieke man met een zeer hoge ademfrequentie; blauwe lippen en een droge tong. Bij auscultatie van de longen is er een piepend verlengd expirium en fijne crepitaties links. Patient heeft een tonvormige thorax en gebruikt zijn hulpademhalingsspieren. Patient heeft koorts: 39,3 rectaal gemeten. De huisarts verwijst hem door naar de internist/longarts. De klachten wijzen op een longaandoening, waarbij een hartfalen moet worden uitgesloten. Longontsteking wordt met behulp van bloedonderzoek
en bacteriologisch onderzoek van sputum en bloed onderzocht. Het ECG laat o.a. een Sinustachycardie zien. De X-thorax toont laagstaande longgrenzen, infiltratieve afwijkingen in de linker onderkwab.het Sputum toont bij kweek Haemophilus Influenzae. Doordat patient bekend is met COPD, type 2 diabetes mellitus en daarvoor verschillende medicijnen gebruikt zijn er complicaties te verwachten: exacerbatie van COPD door de luchtweginfectie, nierfunctiestoornis, tekenen van coronairinsufficiëntie en hyperglycaemie door ontregelde type 2 diabetes. Indien niet adequaat wordt gehandeld zal een doodzieke, koortsige, zeer benauwde patient met een ontregelde bloedsuiker, wellicht in coma raken. De behandeling is vooral het intraveneuze toedienen van antibiotica, corticosteroiden en theofylline. Introductie U bent huisarts in Nijmegen en u bent op huisbezoek bij meneer Van Beurden, die ernstig ziek is. Hij is 64 jaar oud en al jaren COPD-patiënt. De heer Van Beurden is erg kortademig en hoest al sinds meerdere dagen. Hij vertelt zijn verhaal langzaam en zijn dochter die hem verzorgt, neemt regelmatig het gesprek over vanwege de kortadmigheid van haar vader. De pillen die hij vorige week van U voor zijn verkoudheid kreeg, helpen volgens haar niet. Haar vader is nu echt ziek en heeft koorts. U behandelt patient gedurende het hele traject. Uw rol als behandelend arts verandert pas van huisarts naar assistent Interne/Longziekten als u voldoende anamnestische en onderzoeksgegevens heeft verzameld. Pas dan kunt u aanvullend onderzoek aanvragen. Anamnese Hoofdklacht Benauwdheid en koorts. Kortademig De heer van Beurden is al jaren bekend met COPD en is hiervoor bij u onder controle. Ongeveer een week geleden is alles begonnen met een gewone verkoudheid die volgens meneer niet is overgegaan. Benauwdheid Hij is erg benauwd. Met name de laatste dagen is hij steeds kortademiger geworden. Hoesten Hij hoest al sinds meerdere dagen. Met name de laatste dagen is hij meer gaan hoesten. Hij heeft niet gezien dat hij bloed ophoestte. Opgeven van sputum Bij het hoesten komt al enkele dagen groen slijm mee naar boven. Longziekten Patient is bekend met COPD, waarbij de diagnose emfyseem is gesteld. Piepen Meneer heeft geen piepende ademhaling. Pijn bij ademhaling Meneer heeft geen pijn vastzittend aan de ademhaling. Algemeen Volgens zijn dochter is hij nu echt ziek. Allergische reacties Geen. 2
Gewicht Zijn dochter vindt dat hij afgevallen is maar weet niet hoeveel. Intoxicaties Hij rookt 4 sigaren per dag, gebruikt geen alcohol. Koorts Zijn dochter denkt dat hij koorts heeft. Hij heeft al een aantal dagen s nachts koude rillingen en transpireert veel. Medicatie Furasemide 0 mg 1dd1 Lactitol 30 g 1dd1 Omeprazol 20 mg 1dd1 Ipratropium DA 4dd 2 pufjes. Omdat uw patient ook bekend is met COPD kan het zijn dat u dit geneesmiddel moet toedienen met een voorzetkamer of door verneveling. Tolbutamide 500 mg 3dd1 U heeft hem bij een vorig bezoek Amoxicilline voorgeschreven. Dit heeft onvoldoende effect gehad. Moeheid Patient is vermoeid. Voorgeschiedenis Emfyseem geconstateerd, 9 jaar geleden Diabetes Mellitus waarvoor orale antidiabetica, 1 jaar geleden Sociale omstandigheden Patiënt is weduwnaar en woont in een verzorgingstehuis. Hij heeft 2 zoons en 1 dochter die hem regelmatig komen opzoeken. Ziektes in de familie Moeder had chronische bronchitis. Zijn broer is overleden aan metastases lever. Gehoor Iets hardhorend. Gezichtvermogen Brildragend. Claudicatie Patient heeft geen claudicatio intermittens. Oedeem Geen dikke enkels. Orthopneu Slaapt op 2 kussens. Pijn op de borst Geen. Hartkloppingen Geen 3
Hoofdpijn Geen hoofdpijnklachten. Braken Geen braken. Defaecatie Normale ontlasting zonder bloed of slijm. Eetlust Hij heeft vrijwel geen eetlust meer. Maagklachten Geen zuurbranden. Misselijkheid Geen misselijkheid. Pijn in de buik Geen buikpijn Slikken Geen slikklachten, het eten zakt goed. Mictie Geen veranderingen. Geen pijn bij het plassen Urine Urine is helder en normaal van kleur. Slaapstoornissen Hij slaapt slecht. Gevoel in armen en benen Geen gevoelsstoornissen. Kracht armen en benen Geen krachtverlies. Moedervlekken Meneer heeft veel sproeten maar er zijn verder geen klachten. Lichamelijk onderzoek ACIDOT A: -, C: centraal, I: -, D: ++, O: -, T: verminderd Ademfrequentie 25/min. Algemene indruk U ziet een dyspoische man. Meneer maakt een zieke indruk. 4
CVD R -5 cm Inspectie mondholte Meneer heeft blauwe lippen. U ziet een droge tong. De gebitsstatus is slecht. Aan de keel ziet u geen bijzonderheden. Palpatie hoofd/hals Schildklier is niet palpabel en er zijn ook geen palpable lymfeklieren. Pupillen Pupillen isocoor, normale pupilreflex beiderzijds Auscultatie thorax Hart auscultatie: normale S1 en S2, geen extra tonen of souffles Longen auscultatie: piepend verlengd expirium. Longen auscultatie: grove crepitaties links onder Inspectie thorax Tonvormige thorax. Gebruikt hulpademhalingsspieren. Palpatie thorax Hart palpatie: ictus niet gevoeld Percussie thorax Hart percussie: links ictus 1 cm binnen medioclaviculairlijn (MCL), rechts mediaan op sternum Longen percussie: sonoor, geen abnormale demping Longen percussie: long-levergrens voor ter hoogte van 6e intercostaalruimte, achter thv Thoracaal XII Longen percussie: longgrenzen 1 cm beweeglijk Auscultatie abdomen Laag-normale peristaltiek, geen vaatgeruisen Inspectie abdomen Vlakke buik, beweegt mee met de ademhaling Palpatie abdomen Gespannen buikspieren, geen pijn, lever en milt niet palpabel, geen abnormale weerstanden Percussie abdomen Wisselende tympani, Traube helder, geen abnormale dempingen Rectaal toucher Niet verricht Slagpijn nierloge Geen slagpijn. Inspectie rug Geen standsafwijkingen. Palpatie rug Geen kloppijn. 5
Reflexen armen en benen KPR symmetrisch normaal, APR beiderzijds aanwezig, VZR indifferent. Bewegingsonderzoek Extremiteiten Geen afwijkingen aan de gewrichten, sensibiliteit en motoriek ongestoord. Inspectie Extremiteiten Geen oedeem. Arteriele pulsaties Carotis: +/+, S-/-, femoralis: +/+, S-/-, poplitea +/+, tib. post +/+, dors. pedis +/+ Liezen Geen vergrote lymfeklieren. Aanvullend onderzoek Bloedkweek Negatief ECG Sinustachycardie met een frequentie van 104 slagen per minuut, linker asdraaiing,en ST segment daling in V4 tot en met V6 Sputum Gramkleuring: gram negatieve staafjes Ziehl Neelsen: negatief Kweek: Haemophilus Influenzae X-Thorax Laagstaande longgrenzen, infiltratieve afwijkingen linker onderkwab. Diastolische bloeddruk 90 mm Hg Geslacht Man Gewicht 84 kg Lengte 181 cm Systolische bloeddruk 155 mm Hg Temperatuur rectaal 39.3 C Pols frequentie 120 per minuut, regulair, aequaal 6
Urineweg functie Urine:eiwit positief Laboratorium Urine Sediment Geen afwijkingen Bloed Base Exess -1,7 mmol/l Bloed BSE 71 mm per uur Bloed CRP C-reactive proteine; verhoogd Bloed HB 7,7 mmol/l Bloed Leucocyten 12,2 x 109/l Bloed Leucocyten Lymfocyten fractie 0.22 fractie Bloed Leucocyten Monocyten fractie 0.02 fractie Bloed Leucocyten Segmentkernigen fractie 0.64 fractie Bloed Leucocyten Staafkernigen fractie 0.12 fractie Bloed HCO3 20,0 mmol/l Bloed pco2 5,3 kpa Bloed ph 7,38 Bloed po2 7,8 kpa Plasma ALAT 21 U/l Plasma Alkalische fosfatase 83 U/l Plasma Natrium 145 mmol/l Plasma Ureum 11,4 mmol/therapie Plasma ASAT 18 U/l Plasma Creatinine 146 mmol/l Plasma Gamma glutamyl transpeptidase 31 U/l Plasma Glucose Glucose dagcurve: nuchter 12.6 mmol/l, 12 uur 22,0 mmol/l, 17 uur 17,6 mmol/l, 22 uur 14,3 mmol/l Plasma Kalium 3,5 mmol/l Plasma LDH 278 U/l 7
Therapie 1. Klinische opname 2. O2 2 l/min 3. Intraveneuze toediening Van antibiotica, corticosteroiden en theofylline 4. Vernevelen met bronchusdilatatoren Bijvoorbeeld Salbutamol en Terbutaline 5. Intraveneus vocht NaCl 0,9% 6. Insuline Eenmalig 12 E subcutaan Voortzetten tolbutamide 7. Controle Bewustzijn, ademhaling, pols en bloeddruk Urine productie Nierfunctie, mineralen, glucose Bloedgas Lichaamsgewicht 8. Advies Stoppen met roken. 9. Medicatie Continueer lactitol Stop omeprazol Continueer furosemide Nabespreking De klachten wijzen op een longaandoening, waarbij een hartfalen moet worden uitgesloten. Op basis van de anamnese kan al een differentiaaldiagnose worden opgesteld waarbij de diagnose longontsteking bovenaan in de lijst hoort te staan. Met behulp van bloedonderzoek en bacteriologisch onderzoek van sputum en bloed kan de diagnose zeker gesteld worden. Doordat patient bekend is met COPD, type 2 diabetes mellitus en daarvoor verschillende medicijnen gebruikt zijn er complicaties te verwachten: exacerbatie van COPD door de luchtweginfectie, nierfunctiestoornis, tekenen van coronairinsufficiëntie en hyperglycaemie door ontregelde type 2 diabetes. 8
Klinisch redeneren Probleemboom 9
Activerende gegevens Anamnese 1. kortademig 2. bekend met COPD 3. verkoudheid 4. hoesten 5. Amoxicilline huisarts onvoldoende effect 6. groen sputum 7. koude rillingen en transpireren 8. moe 9. slaapt slecht 10. slechte eetlust 11. vermagerd 12. slaapt op 2 kussens 13. vier sigaren per dag 14. Diabetes Mellitus, 1 jaar geleden 15. Furosemide 80 mg 1dd1 16. Lactitol 30 g 1dd1 17. Omeprazol 20 mg 1dd1 18. Ipratropium DA 4dd2 pufjes 19. Tolbutamide 500 mg 3dd1 20. moeder chronische bronchitis 21. broer overleden aan metastases lever Lichamelijk onderzoek 22. ziek 23. dyspnoe 24. verminderde huidturgor 25. centrale cyanose 26. ademfrequentie verhoogd 27. temperatuur verhoogd 28. droge tong 29. slechte gebitsstatus 30. tonvormige thorax 31. gebruik hulpademhalingsspieren 32. longgrenzen thv 6e intercostaalruimte, thoracaal XII 33. longgrenzen slecht beweeglijk: 1 cm 34. piepend verlengd expirium 35. grove crepitaties links onderaan 36. APR beiderzijds afwezig Probleemlijst Actuele problemen 1. toenemende dyspnoe ( 1, 8, 9, 12, 23, 25, 26, 31) 2. luchtweginfectie (3, 4, 5, 6, 7, 22, 27,35) 3. bekend met COPD (2, 30, 32, 33, 34) 4. vermagerd, slechte eetlust (10,11) 5. vier sigaren per dag (13) 6. DM (14) 7. Furosemide (15) 8. Lactitol (16) 9. Omeprazol (17) 10. Ipratropium (18) 11. Tolbutamide (19) 12. tekenen van dehydratie (24,28) Niet actuele problemen 13. moeder chronische bronchitis (20) 14. broer overleden aan metastases lever (21) 10
15. slechte gebitsstatus 16. beiderzijds afwezige APR (36) Diagnoses 1. Pneumonie linker onderkwab door H. Influenzae 2. Exacerbatie COPD op basis van luchtweginfectie door H. Influenzae. 3. Nierfunctiestoornis (waarschijnlijk prerenaal) 4. Hyperglycaemie door ontregelde type 2 diabetes 5. Tekenen van coronairinsufficientie Technische opbouw casus De technishe opbouw voor deze casus hangt samen met de verdere ontwikkeling van het interface gedeelte dat ontwikkeld wordt in DPS voor dit Klinisch Redeneren. In deze Klinisch Redeneren interface kan de student de activerende gegevens kiezen, clusteren en koppelen aan problemen. Vervolgens kan de student de hypothesen benoemen en het daar uit voorkomende actieplan opstellen. De casus zal dynamisch worden op de klacht hartfalen. In de Rules wordt vastgelegd de momenten waarop de student feedback krijgt. 11