Appendices COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE (CGT) De belangrijkste ingrediënten van de cognitieve gedragstherapie (CGT) zijn voorlichting over slaap, slaaphygienische adviezen, verandering van slaapgedrag, leren ontspannen, het doorbreken van slaapbelemmerende gedachten en afbouw van slaapmedicatie. De behandeling is kortdurend: gemiddeld zes sessies, exclusief follow-up. Voorlichting over de samenstelling van de slaap in lichte, diepe en droomslaap die zich gedurende de nacht afwisselen en waarbij met name de eerste 4-5 uur van de slaap belangrijk zijn (kernslaap) is vaak een eye opener voor slapelozen: je hoeft dus helemaal geen acht uur te slapen! Slaaphygiënische adviezen zijn een aantal maatregelen die bijdragen aan een goede slaap. Voorbeelden hiervan zijn: gebruik het laatste uur voor het slapen gaan om tot rust te komen, vermijd het gebruik van cafeine en teveel alcohol voor het slapen, houd regelmatige bedtijden aan, etc. (zie bijlage voor een lijstje van slaaphygienische adviezen). Verandering van slaapgedrag gebeurt door tijdelijke slaaprestrictie (het tijdelijk inkorten van het aantal uren dat men op bed mag liggen) of stimulus controle (steeds opstaan als de slaap niet komt na zo n 20 minuten wakker liggen in bed). Voor nadere uitleg zie chapter 1 (Introduction) en de bijlagen. Onder het doorbreken van slaapbelemmerende gedachten verstaan we het uitdagen en veranderen van verkeerde opvattingen over de slaap. Voorbeelden hiervan zijn: ik moet acht uur slapen om me de volgende dag fit te voelen en zonder slaappil kan ik niet slapen. 127
Overzicht van het behandelprotocol. Voor elke sessie geldt dat begonnen wordt met een huiswerkbespreking en het doornemen van het slaapdagboek van de voorafgaande week. Een sessie wordt afgesloten met huiswerk en evaluatie van de sessie. Session 1 2 3 4 5 6 follow-up Behandeling Algemene informatie over slaap, doelen en verwachtingen formuleren, overzicht behandeling, slaaphygiëne (bij groepsbehandeling ook kennismaking) Gedragsmatige component (stimulus controle en slaap restrictie); ontspanningsoefeningen (progressieve relaxatie volgens Jacobson) Gedragsmatige component en cognitieve herstructurering, afbouw van slaapmedicatie Gedragsmatige component en cognitieve herstructurering, ontspanningsoefening (autogene training volgens Schultz, medicatie afbouw Voortgang alle therapie onderdelen, problemen bespreken, gedachtenstop. Voortgang alle therapie onderdelen. Evaluatie (nagaan wat men geleerd heeft en waar men problemen mee heeft). Bespreken van eventuele terugval en hoe daar mee om te gaan. Follow-up (FU). FU1= één maand na de zesde sessie, FU2= drie maanden na FU1, FU3= zes maanden na FU2. Evalueren en bespreken problemen. 128
SLAAPHYGIËNISCHE ADVIEZEN Houd regelmatige bedtijden aan, met name op dezelfde tijd opstaan. In het weekeinde mag het tijdstip van opstaan maximaal 2 uur verschuiven ten opzichte van het tijdstip van door de week. Beperk de tijd in bed tot maximaal 8 uur. Bewaar het bed om te slapen of te vrijen. Ga pas naar bed wanneer u zich slaperig voelt en sta even op als u niet kunt slapen binnen 20-30 minuten. Ga elders even iets doen wat u ontspant (lezen, tv) en ga pas daarna weer terug naar bed. Herhaal de procedure als u weer niet kunt inslapen. Beperk het lezen of tv kijken in bed tot maximaal 30 minuten. Ontspan voor het slapen gaan: bouw uw dag af en vermijd ongeveer een uur voor het slapen gaan inspannende geestelijke en lichamelijke activiteiten. Een dutje s avonds is sterk af te raden, een kort dutje overdag (maximaal 30 minuten) is geen probleem als het uw nachtslaap niet verslechtert. Draai de wekker om zodat u er niet steeds op kunt kijken, het steeds zien van de tijd geeft enkel maar onrust. Vermijd cafeïne na 18:00 uur (koffie, thee, cola, chocola). Gebruik alcohol niet als slaapmuts, één tot twee glazen verspreid over de avond kan geen kwaad. Lichamelijke activiteit overdag is gewenst. Ook al lijken deze adviezen een open deur, consequente toepassing ervan gedurende een aantal weken is de sleutel tot succes. Ondersteuning is hierbij van groot belang. 129
INSTRUCTIES VOOR STIMULUS CONTROLE Deze instructies zijn gebaseerd op het principe van de klassieke conditionering en ontworpen om het bed te associëren met slaap en de associatie met activiteiten die onverenigbaar zijn met slaap af te zwakken. Door het tijdstip van opstaan te fixeren zal het slaap-waak ritme stabiliseren. 1. Ga alleen naar bed als u slaap heeft. 2. Gebruik het bed alleen om te slapen en vermijd andere activiteiten (de enige uitzondering hierop zijn seksuele activiteiten). 3. Sta op en verlaat de slaapkamer als u niet in slaap kunt vallen (gewoonlijk na 20-30 minuten). Ga iets doen wat u ontspant en ga pas weer terug naar bed als u slaap heeft. 4. Herhaal stap 3 zo vaak als nodig. 5. Zet de wekker en sta op dezelfde tijd op als gewoonlijk, ongeacht hoeveel u geslapen heeft. 6. Vermijd dutjes overdag, behalve als u regelmatig dutjes doet. Dut niet langer dan één uur. 130
INSTRUCTIES VOOR SLAAPRESTRICTIE Deze interventie is ontworpen om slaap te verdiepen en te versterken. Het essentiële kenmerk is een tijdelijke inkorting van de tijd in bed. Dit wordt gevolgd door een langzame uitbreiding van de tijd in bed als de slaap versterkt. 1. De tijd in bed wordt aanvankelijk ingekort tot het aantal uren dat men denkt te slapen. Als iemand bij voorbeeld aangeeft 8 uur in bed te liggen en hiervan 6 uur slaapt, dan wordt de voorgeschreven bedtijd 6 uur. Het tijdstip waarin deze slaapperiode valt wordt in overleg met de patiënt bepaald en is afhankelijk van diens circadiane ritme en specifieke leefomstandigheden. De tijd in bed mag niet minder worden dan 5 uur, ook als men aangeeft korter te slapen. 2. De bedtijd wordt geleidelijk uitgebreid met 15 min. als de slaapefficiëntie (totale slaaptijd gedeeld door totale tijd in bed x 100) over een periode van zeven aaneengesloten nachten minimaal 85% bedraagt. Men dient dan ook dagelijks bij te houden hoe lang men op bed heeft gelegen en hoeveel uur men geslapen denkt te hebben. - Bij ouderen (boven 50 jaar) kan men een slaapefficiëntie van 80% aanhouden waarboven men de tijd in bed kan gaan uitbreiden. - Om de compliance te verhogen kan men na één of twee weken de patiënt één dag laten uitkiezen waarop men een uitzondering mag maken van 30-60 minuten (eerder naar bed of later uit bed). Een grote motivatie is nodig bij deze therapie, het effect op slaap treedt vaak al na enkele weken op. De belangrijkste bijwerking is aanvankelijk meer klachten overdag. Na 6-8 weken merken de meeste mensen verbetering overdag. 131
132
Informatie over het slaapdagboek Door het invullen van een slaapdagboek kunt u uw huisarts belangrijke informatie aanreiken. Het slaapdagboek maakt duidelijk hoe u zelf uw slaap/waak patroon ervaart. Op dit informatieblad volgt een instructie over het invullen van het slaapdagboek. Het weekschema op het slaapdagboek loopt van dag 1 tot en met dag 7. De hele uren zijn aangegeven met een verticale streep en onderverdeeld in vier hokjes van elk een kwartier. De balk loopt van 's avonds 20.00 uur tot de volgende dag 20.00 uur. Belangrijk is dat u het slaapdagboek pas 's ochtends invult. Kijk 's nachts niet op de wekker; het gaat om een schatting! Het slaapdagboek vult u als volgt in: -de tijd dat u slapend in bed doorbracht kleurt u geheel in -de tijd die u in bed doorbracht zònder te slapen geeft u aan door die vakjes te arceren (schuine streepjes) -het tijdstip waarop u het licht uitdoet geeft u aan met een verticale I streep. -als u vijftien minuten of korter hebt geslapen, één hokje inkleuren -als u vijftien minuten of korter wakker in bed hebt gelegen, dan eveneens één hokje arceren -de tijd waarop u naar bed gaat, in slaap valt, wakker wordt en in bed ligt, of blijft liggen rondt u af op kwartieren - -u begint met invullen op de aangegeven dag. Bijzonderheden als medicatie, koffie of alcohol kunt u in de slaapdagboek aangeven met respectievelijk m, k en a. Op de achterkant heeft u ruimte om per dag een toelichting te geven. Bijvoorbeeld welk slaapmiddel u gebruikt of wat de slaap verstoorde (waar u wakker van werd of waar u aan dacht als u wakker was). Ter verduidelijking een voorbeeld: Op dag 1, 18 januari, heeft u om 21.00 uur koffie gedronken en om 22.30 uur bent u naar bed gegaan, na inname van een slaapmiddel. Om 23.00 uur hebt u het licht uitgedaan, waarna u vervolgens voor uw gevoel om 23.30 uur in slaap bent gevallen. Op dag 2, 19 januari, werd u om 08.00 uur wakker, maar u bent nog een uurtje blijven liggen en om 09.00 uur opgestaan. Van 14.00 tot 14.30 uur bent u in slaap gevallen. Hetzelfde gebeurde om 19.00 uur. Deze laatste keer duurde de slaap echter maar tien minuten.'s Avonds heeft u om 22.00 uur een glas alcohol gedronken en bent u om 23.00 uur naar bed gegaan. Het licht deed u om 23.15 uur uit. U hebt 45 minuten wakker gelegen en om middernacht bent u voor uw gevoel in slaap gevallen. Om 02.00 uur werd u wakker en tot 03.00 uur heeft u wakker gelegen. Daarna bent u weer ingeslapen tot 07.00 uur, waarna u meteen bent opgestaan. Het ingevulde slaapdagboek bespreekt u met uw huisarts zodat deze u adviezen kan geven die op uw situatie van toepassing zijn. 133
HOUDING EN GEDACHTEN TEN OPZICHTE VAN DE SLAAP Auteur: C.M. Morin Vertaling: Y. Sweere en I. Verbeek Hieronder vindt u een aantal opvattingen over slaap en slapeloosheid. Geeft u alstublieft met een kruisje aan in hoeverre u het eens of oneens bent met iedere opvatting. 1. Ik heb 8 uur slaap nodig om overdag goed te kunnen functioneren. 2. Wanneer ik een nacht weinig slaap, moet ik dit de volgende dag inhalen door een dutje te doen of door de volgende nacht langer te slapen. 3. Ik ben bang dat ik een zenuwinzinking krijg als ik één of twee nachten niet slaap. 4. Ik ben bang dat langdurige slapeloosheid ernstige gevolgen heeft voor mijn lichamelijke gezondheid. 5. Door langer in bed te blijven, slaap ik meer en voel ik me de volgende dag beter. 6. Als ik moeite heb met inslapen, blijf ik in bed en probeer ik nog harder in slaap te vallen. 7. Ik ben bang dat ik de controle over mijn slaap heb verloren. 134
8. Om overdag helder te zijn en goed te functioneren, ben ik beter af met een slaappil dan een slechte nacht. 9. Als ik me overdag geïrriteerd of neerslachtig voel, komt dat omdat ik de nacht ervoor niet goed geslapen heb. 10. Als mijn partner goed slaapt, moet ik dat ook kunnen. 11. Zonder voldoende nachtrust kan ik nauwelijks functioneren de volgende dag. 12. Ik kan nooit voorspellen wanneer ik goed of slecht zal slapen. 13. Ik kan niet met de negatieve gevolgen van slapeloosheid omgaan. 14. Als ik overdag moe ben of geen energie heb, komt dat omdat ik de vorige nacht niet goed geslapen heb. 15. Ik word 's nachts overspoeld door gedachten en kan deze niet stop zetten. 16. Met een slaapprobleem kan ik geen bevredigend leven leiden. 135
17. Ik denk dat slapeloosheid een lichamelijke oorzaak heeft. 18. Slapeloosheid verpest mijn leven en houdt mij af van de dingen die ik wil doen. 19. Ik vermijd afspraken in de ochtend of zeg ze af na een slechte nacht. 20. Een 'slaapmutsje' is een goed middel tegen slaapproblemen. 21. Slaappillen zijn waarschijnlijk de enige echte oplossing voor slapeloosheid. 22. Mijn slaap wordt steeds slechter en ik geloof niet dat daar iets aan te doen is. 23. Als ik niet goed geslapen heb, zie je dat aan mijn uiterlijk. 136
137
SLAAP EVALUATIE FORMULIER Vertaald naar aanleiding van C. M. Morin door I. Verbeek Het slaap evaluatie formulier is samengesteld om een indruk te krijgen hoe men de slaap ervaart en welke klachten men overdag heeft. Tevens geeft het een idee of iemand gefixeerd is op slapen. Het slaap evaluatie formulier kan zowel voor als na behandeling gebruikt worden. 1. Ik ben tevreden met mijn huidige slaap. 0 nooit 0 zelden 0 soms 0 vaak 0 altijd 2. Ik weet wat ik moet doen als het slapen slecht gaat. 0 nooit 0 zelden 0 soms 0 vaak 0 altijd 3. Ik heb overdag last van vermoeidheid. 0 altijd 0 vaak 0 soms 0 zelden 0 nooit 4. Ik heb overdag last van een slechte concentratie of geheugenproblemen. 0 altijd 0 vaak 0 soms 0 zelden 0 nooit 5. Ik heb overdag last van stemmingsproblemen. 0 altijd 0 vaak 0 soms 0 zelden 0 nooit 138
6. Mijn slaapprobleem houdt me erg bezig. 0 altijd 0 vaak 0 soms 0 zelden 0 nooit 139