Inkoop Jeugdzorg. Eerste opzet Van het kader voor de inkoop van verschillende specialistische zorgvormen voor de regio WBO

Inkoop Jeugdzorg Eerste opzet Van het kader voor de inkoop van verschillende specialistische zorgvormen voor de regio WBO 1

1. Inleiding De komende jaren staan in het teken van een transformatie van het sociale domein. Drie decentralisaties (transities) maken gemeenten verantwoordelijk voor de uitvoering van vrijwel alle taken binnen het sociale domein. Eén van de transities betreft de jeugdzorg. Omdat er ook veranderingen moeten worden doorgevoerd is er tevens sprake van een transformatie. De gedachte achter de transformatie is dat de gemeente dichter bij de burger staat en meer maatwerk kan leveren door de taken in samenhang te organiseren vanuit het perspectief van de burger. In het Plan van Aanpak Samenwerken voor de Jeugd in West Brabant Oost hebben de negen samenwerkende gemeenten gezamenlijk geformuleerd welke visie zij hebben, welke waarden zij delen en welke leefregels daaruit voortvloeien. Dit mondt uit in een aanpak die focust op de inzet van generalisten (competente professionals), die in overleg met jeugd en ouders het overgrote deel van de ondersteuning en hulp zelf leveren. De negen gemeenten organiseren ieder (of in combinaties waar dat gewenst is) het voorliggende veld en de inzet van generalisten. Daarnaast heeft de regio WBO afgesproken om de (gezamenlijke) inkoop van een adequaat specialistisch zorgaanbod voor jeugdigen op regionaal WBO niveau te organiseren. Vanuit de regio houdt de werkgroep Inkoop zich hiermee bezig. Dit document is een eerste aanzet om te komen tot het kader van de, door de negen gemeenten in de regio WBO, in te kopen zorgvormen van gespecialiseerde jeugdzorg. Een aanzet, waarin een globale beschrijving van de mogelijkheden wordt gegeven en richting wordt gevraagd. Hiertoe wordt in dit document geadviseerd over de schaalgrootte van inkoop per (specialistisch) jeugdzorgproduct, wordt geadviseerd hoe we de verrekening van de afgenomen jeugdzorg tussen de negen gemeenten willen gaan vormgeven (wel of niet solidariteitsgedachte) en staat er een uitleg over de mogelijkheden voor het formaliseren van de samenwerking van WBO. Het document is als volgt opgebouwd: 1. Inleiding 2. Eerste uitwerking van vijf deelvragen, inclusief beslispunt(en). 3. Planning 4. Bijlagen Deze eerste opzet van het kader is een groeidocument. Dat betekent dat tijdens de uitvoering relevante ontwikkelingen en voortschrijdend inzicht er voor kunnen zorgen dat dit document mogelijk moet worden bijgesteld. 2

2. Schaalgrootte inkoop Vraag: Op welke schaal willen we de inkoop van de verschillende specialistische jeugdzorgproducten organiseren (lokaal, regionaal, bovenregionaal, landelijk)? 2.1 Schaal De 18 gemeenten in West-Brabant werden beschouwd als regio. Hieruit zijn 2 regio s ontstaan, die voorheen de subregio s werden genoemd: West-Brabant-west (WBW) en West-Brabant-oost (WBO). Deze notitie betreft de 9 gemeenten van de regio WBO en is onderdeel van de landelijke indeling van 42 regio s zoals door het rijk wordt aangehouden. Daar waar bovenregionaal wordt genoemd betekent dat op de schaal van 18 gemeenten in West- Brabant of een grotere schaal. 2.2 Afwegingsfactoren en indeling op schaal Belangrijke afwegingen bij de schaal en de keuze waarop je de zorg (gezamenlijk) wenst te organiseren zijn onder meer: - de nabijheid van hulp voor de jeugdige en samenhang met andere lichte hulpvormen; - de mate van benodigde gespecialiseerde kennis; - de mate van gepaard gaande financiële risico s; - de mate van gepaard gaande kwalitatieve risico s; - de mate van gepaard gaande kwantitatieve risico s; - de mate van doelmatigheid van inrichting van de functie of het zorgaanbod; Voor sommige kostbare zorgvormen (gesloten jeugdzorgplaats) is het van belang dat de risico s van fluctuerende zorgconsumptie worden gespreid en tegelijkertijd de toegankelijkheid en beschikbaarheid (o.a. capaciteit) van zorg worden gewaarborgd. Dit heeft ertoe geleid dat geadviseerd wordt op onderstaande schaal de inkoop te gaan organiseren. Tabel 1: schaalgrootte per zorgvorm (specialistische) jeugdzorg zorgvormen 1 Schaal 2 onderbouwing Aandeel (als % in de kosten 3 Jeugdbescherming Bovenregionaal: veiligheidsregio Omvang en risicospreiding en beschikbaarheid van expertise Ca. 7,5% Jeugdreclassering Bovenregionaal: veiligheidsregio Omvang en risicospreiding en beschikbaarheid van expertise Ca 2,2% 1 In bijlage 1 staat per zorgvorm aangegeven aan welke instellingen we moeten denken in (en buiten) onze regio. NB: deze lijst is niet limitatief. 2 In deze kolom geven we steeds de schaal van inkoop aan. Dit zegt nog niks over de uitvoering. Een product kan regionaal worden ingekocht, waarbij de uitvoering voor zover mogelijk en beschikbaar lokaal gebeurt. 3 Deze percentages zijn gebaseerd op de landelijke gegevens verdeling historische middelen SCP juni 2013. Het percentage geeft aan wat het aandeel van die zorgvorm is binnen het totaal van de kosten. Dit geeft nog niet weer wat de werkelijke absolute kosten zijn. 3

Toegangsfunctie (BJZ) Lokaal (generalisten), tenzij regionaal (WBO) multidisciplinair adviesteam wordt ingeschakeld Dicht bij huis en in/ om de leefomgeving in de buurt van jeugdigen en ouders Ca. 5,1% AMK Bovenregionaal: West-Brabant (Binnen nieuwe AMHK organisatie) Omvang en risicospreiding en beschikbaarheid expertise Ca. 1,3% Jeugdzorg Plus (gesloten Jeugdzorg) Bovenregionaal: Zuid-Nederland (Limburg/Zeeland /Brabant) toegankelijkheid en beschikbaarheid van hulp doelmatigheid en expertise Ca. 5,5% Awbz- jeugdzorg zonder verblijf Regionaal (WBO) Dicht bij huis en in/ om de leefomgeving in de buurt van jeugdigen en ouders Ca. 22,1% Awbz- jeugdzorg met verblijf Bovenregionaal West-Brabant toegankelijkheid en beschikbaarheid van hulp Ca. 6,4% doelmatigheid, risicospreiding Jeugd-GGz eerstelijns Regionaal (WBO) Dicht bij huis en in/ om de leefomgeving in de buurt van jeugdigen en ouders Ca. 0,6% Jeugd-GGz 2e lijn zonder verblijf Regionaal (WBO) toegankelijkheid en beschikbaarheid van hulp doelmatigheid en expertise Ca. 14,2% Jeugd-GGz 2e lijn met verblijf Bovenregionaal: West-Brabant toegankelijkheid en beschikbaarheid hulp doelmatigheid, risicospreiding Ca. 6,2% Pleegzorg Bovenregionaal: Provinciaal Omvang en risicospreiding, Ca. 8,9% behoud van specialisatie. 4

Verblijf -24-uursjeugdzorg 4 Bovenregionaal: West-Brabant toegankelijkheid en beschikbaarheid van hulp Deeltijd verblijf (jeugdzorg) Of daghulp Regionaal (WBO) doelmatigheid, risicospreiding Dicht bij huis en in/ om de leefomgeving in de buurt van jeugdigen en ouders Ca. 15,6% 5 Enkelvoudig 6 ambul ant prov. jeugdzorg (specialistisch) Regionaal (WBO) Dicht bij huis en in/ om de leefomgeving in de buurt van jeugdigen en ouders Ca.4,4% Lichte (pedagogische) hulp Lokaal Dicht bij huis en in/ om de leefomgeving in de buurt van jeugdigen en ouders Nvt =lokaal budget gemeente (DU) Bovenstaande tabel laat zien dat sommige zorgvormen een grote wissel trekken op het budget. Het is dus zaak om op zoek te gaan naar manieren om de noodzaak van het gebruik van deze vormen te reduceren door preventieve inzet. (Bijvoorbeeld investeren in vroegtijdige ondersteuning bij problemen rondom echtscheidingen voorkomt vechtscheidingen die kunnen leiden tot uithuisplaatsingen). Daarnaast door specialistische expertise voor bepaalde doelgroepen jeugdigen slimmer te organiseren en bundelen. Ter aanvulling op het overzicht zijn er functies die onderdeel uitmaken van de verschillende zorgvormen en die regio-overstijgend of landelijk georganiseerd zijn en worden: De kindertelefoon Voor de toegankelijkheid en eenduidigheid wordt deze functie landelijk ingericht. Crisishulp Dit betreft een functie die deels valt onder zowel toegang als hulpverlening, en maakt derhalve onderdeel uit van bovengenoemde zorgvormen. Om die reden staat het als functie niet separaat genoemd in de tabel Geadviseerd wordt de organisatie en coördinatie bovenregionaal in te richten. De verkenning vindt plaats op veiligheidsregio niveau West- en Midden Brabant. De argumentatie is toegankelijkheid, beschikbaarheid en doelmatigheid van spoedeisende zorg, met benodigde expertise voor de uitvoering ervan. Daarnaast is het wenselijk sectoroverstijgend een verbinding te maken tussen de diverse crisisdiensten waardoor deze functie meer integraal en doelmatig kan worden vormgegeven. Gespecialiseerde functies landelijk Binnen het zorgaanbod bestaan landelijk werkende instellingen die zeer gespecialiseerde zorg leveren aan een specifieke doelgroep, bijvoorbeeld tienermoeders. 4 In de wet is bepaald dat bovenlokale samenwerking bij de inkoop van intramurale voorzieningen nodig is. Bij een rechterlijke uitspraak uithuisplaatsing is een gemeente verplicht om intramurale zorg te leveren. 5 De berekende 15,6% geldt voor deeltijd en voltijds jeugdzorg, omdat de beschikbare gegevens landelijk niet zijn uitgesplitst. 6 De enkelvoudig ambulante hulpverlening gebeurt in principe door de generalist, tenzij de generalist besluit dat specialistische ambulante zorg moet worden ingezet. 5

Op grond van onderstaande criteria is vastgesteld welke functies van de specialistische jeugdzorg in aanmerking komen voor landelijke inkoopafspraken: Aantal cliënten: Het aantal cliënten is zodanig klein dat het per regio van gemeenten moeilijk is om daarvoor een goed aanbod te contracteren waardoor er risico s ontstaan om cliënten goed te bedienen; Ordening van het aanbod: Het aanbod is zodanig gespreid over het land en klein in omvang dat de decentralisatie er toe kan leiden dat er extra hoge transactiekosten en/of administratieve lasten ontstaan; (Zorg)inhoud van het aanbod: De inhoud van het aanbod is zodanig specialistisch dat de kans op het organiseren van een substituut op lokaal niveau moeilijk zal zijn en de drempel voor een aanbieder, om dit als nieuwe dienst aan te gaan bieden, hoog is. Binnen ons RTA is voor dit zorgaanbod, op aanbeveling van de VNG, een reservering opgenomen van 2,2%. 2.3 Indicatie van de kosten en het gebruik Om een beeld te schetsen wat de gemiddelde kosten van een traject per zorgvorm zijn, is hieronder (op basis van gegevens van provinciaal gefinancierde jeugdzorg) een kostenindicatie van een aantal zorgvormen uiteengezet. Tabel 2: Kostenindicatie van een aantal zorgvormen Provinciaal gefinancierde jeugdzorg per zorgvorm Jeugdbescherming (JB) en Jeugdreclassering (JR) Gemiddelde kosten per traject 7 (indicatieve opgave) OTS*<1 jaar: 8.198 OTS langer dan 1 jaar: 6.930 (voorlopige) voogdij: 4.688 Jeugdreclasseringtrajecten: 5.661 Enkelvoudig ambulant Ca. 4.000 Daghulp (deeltijdverblijf) Daghulp pedagogisch 25.000 Daghulp specialistisch 35.000 Verblijf-24-uurs (residentieel) Residentiële hulp ca. 55.000 pleegzorg Pedagogisch 13.000 Specialistisch 21.000 JeugdzorgPlus (gesloten Kosten capaciteitsplaats tot 135.000 p.j jeugdzorg) (exploitatie en kapitaalslasten) *OTS: onder toezichtstelling 7 Er dient een onderscheid gemaakt te worden tussen een afgesloten traject en exploitatie van een capaciteitsplaats. Op een capaciteitsplek kunnen meerdere unieke jeugdigen verblijven afhankelijk van de verblijfsduur en doorlooptijd van de geleverde trajecten. De kosten voor een capaciteitsplaats zijn dan ook anders dan van een cliëntentraject. Trajectkosten zijn niet in alle gevallen te berekenen. Voor JeugdzorgPlus zijn als enige de kosten weergegeven van een capaciteitsplaats vanwege de gehanteerde systematiek door VWS. 6

Naast een kostenindicatie willen we ook een indicatie geven van het aantal gebruikers per sector. In onderstaande taartdiagram wordt globaal de verdeling weergegeven van het aantal gebruikers per sector. Hieruit kun je zien dat het percentage dat gebruik maakt van de jeugdzorgplus, op WBO niveau niet heel hoog is. Het budget dat ermee gepaard gaat is echter wel hoog. Ter nadere illustratie een voorbeeld van het gebruik van specialistische zorg in relatie tot het aandeel in de kosten van de gemeente Breda: Op basis van de cijfers die nu beschikbaar zijn (let wel dit zijn nog geen definitieve cijfers) is berekend dat er in 2012 in Breda van de jeugdigen die zorg ontvangen vanuit de provinciaal gefinancierde jeugdzorg, 83% (658) gebruik maakt van ambulante hulp (dichtbij huis). Als we echter kijken naar het aandeel van deze ambulante hulp in de kosten, blijkt dat dit voor slechts 6% beslag legt op het beoogde budget voor de gemeente Breda op basis van de meicirculaire 2013. Tegelijkertijd zien we dat 43 jeugdigen, zo n 2% van de Bredase jeugdzorggebruikers, een beroep doet op een JeugdzorgPlus 8 voorziening (gesloten jeugdzorg, residentieel), maar dat voor deze 2% een nog groter budget gemoeid is (circa 7% van het beoogde budget uit de meicirculaire), dan voor de 83% die ambulante jeugdzorg krijgen. Bovenstaand voorbeeld heeft betrekking op de gemeente Breda, maar we verwachten dat het vergelijkbaar is voor de regio WBO. Beslispunt 1: Instemmen met het organiseren en verder uitwerken van de inkoop conform de voorgestelde schaalgrootte per jeugdzorgproduct zoals in tabel 1 staat aangegeven. De vormgeving van de bovenregionale samenwerking met andere regio s, gemeenten en provincies is hierbij een aandachtspunt. 8 Deze intensieve en kostbare zorgvorm (jeugdzorgplus)is lastig beïnvloedbaar wegens tussenkomst van de rechter die de JeugdzorgPlus-machtiging afgeeft. Eventuele effecten om instroom te voorkomen zijn pas op langere termijn te verwachten. 7

3. Afrekensystematiek tussen de 9 gemeenten per (specialistisch) jeugdzorgproduct Vraag: Op welke wijze willen we het daadwerkelijk gebruik van de verschillende (specialistische) jeugdzorgproducten (de afgenomen jeugdzorg) in de regio afrekenen tussen de 9 gemeenten (op basis van solidariteit, of naar zorggebruik per gemeente, of een tussenvorm)? Eén van de meest cruciale vragen die veel gemeenten met elkaar willen beantwoorden is: hoe gaan we om met de verdeling van kosten en risico s van de jeugdzorg? Concreet: wat doen we als de ene gemeente 10% meer zware instroom heeft dan de andere gemeente? Draaien we gezamenlijk op voor deze kosten of draagt elke gemeente individueel het risico?. In de verdeling van kosten en risico s tussen samenwerkende gemeenten kun je grofweg drie beginselen hanteren: 1. We verrekenen alle zorg tussen de 9 gemeenten op basis van solidariteit. We kopen gezamenlijk in en we financieren de zorg op basis van bijvoorbeeld een bedrag per inwoner of per jeugdige. 2. Iedere gemeente betaalt zijn eigen zorggebruik. We kunnen nog steeds gezamenlijk inkopen, maar elke gemeente betaalt de daadwerkelijke zorg die wordt afgenomen. 3. Bijdrage naar gebruik met dempend effect. We kopen de zorg gezamenlijk in, maar de bijdrage per gemeente is gebaseerd op het gemiddelde zorggebruik over een bepaald aantal jaren van deze betreffende gemeente. Ad 1: Financiering op basis van solidariteit heeft als grote voordeel dat elke gemeente jaarlijks exact weet hoeveel de uitgaven voor de jeugdzorg zullen zijn. Ze zijn immers gebaseerd op bijvoorbeeld het aantal inwoners. Een ander voordeel is dat je als gemeenten niet onverwachts voor hele grote uitgaven kan komen te staan als blijkt dat je in 1 jaar toevallig een aantal dure jeugdzorgplus plaatsen in moet kopen. Deze kosten dragen de 9 gemeenten dan met zijn allen. Een groot nadeel van deze constructie zou kunnen zijn dat gemeenten de neiging kunnen hebben zorgvragen (perverse prikkel) sneller door te sluizen naar de specialistische zorg omdat die immers op basis van solidariteit wordt verrekend, daar waar hulp door generalisten in het voorliggende veld door lokale middelen gefinancierd wordt. Gemeenten die hun voorliggende veld goed op orde hebben, betalen zo indirect mee aan het zorggebruik van gemeenten die dat niet hebben. Bovendien is er het gevaar dat de totale zorgconsumptie ongebreideld stijgt, er is immers niemand direct verantwoordelijk. In dat geval zal er moeten worden bijbetaald naar verhouding. Ad 2: Elke gemeente betaalt zijn eigen zorggebruik. En elke individuele gemeente zal er dus bij gebaat zijn het voorliggende veld goed op orde te hebben. Groot nadeel van deze optie is het feit dat op sommige specialistische zorg moeilijk direct te sturen valt, ook al heb je het voorliggende veld goed op orde. Een deel van de jeugdigen zal altijd zware zorg nodig hebben en dit is vooraf niet te voorspellen. Veelal geldt voor kostbare zorg zoals verblijf-24-uurs ( pleegzorg en residentieel) dat de meeste jeugdigen via een maatregel binnen het gedwongen kader instroomt. Gemeente heeft dan een leveringsplicht. De behoefte aan zware zorg kan per jaar ook erg fluctueren. Dat betekent dat gemeenten in een bepaald jaar met zeer hoge kosten geconfronteerd kunnen worden, en in een ander jaar wellicht helemaal niet. Dit maakt het lastig om vooraf te kunnen begroten welk beslag er op de middelen wordt gelegd. Voor kleine gemeenten kan een grote fluctuatie een groot risico opleveren. 8

Ad 3: Optie 3 combineert de voor-en nadelen van optie 1 en 2. Binnen dit scenario wordt de inzet van de financiële middelen per gemeente voorafgaand aan het boekjaar(jaren) bepaald aan de hand van het gebruik van de verschillende zorgvormen (T-x systematiek). Hierbij wordt een gemiddelde genomen over het gebruik van een aantal jaar, bijvoorbeeld twee of drie jaar. Elk jaar vindt er een bijstelling van het gemiddelde plaats op basis van het werkelijk zorggebruik. Hierbij kan worden aangesloten bij de P&C cyclus van gemeenten, zodat het budget in de begroting kan worden opgenomen. Voor een verdere toelichting van deze afrekensystematiek zie bijlage 2. Specialistische zorg wordt gezamenlijk ingekocht, maar omdat gemeenten uiteindelijk wel hun eigen zorggebruik betalen, wordt een prikkel ingezet om het beroep op duurdere zorg te voorkomen. Gemeenten betalen immers op basis van het gemiddelde zorggebruik van hun eigen gemeente over de zorgconsumptie van haar inwoners over bijvoorbeeld de vooraf gaande twee of drie jaar. Er wordt bij optie 3 uitgegaan van een jaarlijkse bijstelling van de inzet per gemeente. Bij minder gebruik van gespecialiseerde hulp zal de financiële bijdrage van de gemeente procentueel dalen in het navolgende jaar. Hierdoor is een prikkel ingebouwd om de basisvoorzieningen goed op orde te hebben en de toeleiding naar gespecialiseerde zorg te beperken waar mogelijk. De keuze voor het aantal jaren waarover het gemiddelde wordt berekend bepaalt het effect van uitersten (hoog of laag) in zorggebruik. Voor meer voor en nadelen wordt verwezen naar bijlage 3. Gezien bovenstaande voor- en nadelen wordt geadviseerd de variant bijdrage naar eigen gebruik met dempend effect nader uit te werken voor die jeugdzorgvormen die we op regionaal niveau willen inkopen. Voor de jeugdzorgvormen die bovenregionaal ingekocht worden, zullen er nadere afspraken gemaakt moeten worden met andere regio s/gemeenten en/of provincies. Tussen de 9 gemeenten in WBO kan deze financiering dan nog steeds gehandhaafd worden. Noodfonds Het is ook mogelijk om naast of in combinatie met de geschetste opties voor onverwachte buitensporig hoge kosten een noodfonds in te stellen. Op zich is er bij een noodfonds geen prikkel tot zuiniger jeugdzorggebruik tenzij een (hoge) eigen bijdrage wordt ingebouwd. Ook kan een ingesteld noodfonds een rol spelen bij onverwacht optredende uitschieters in kosten. Het noodfonds wordt hier verder niet uitgewerkt maar dit kan wel later gebeuren. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van onverwachte buitensporig hoge kosten als één of meerdere multi problem gezinnen zich vestigen in een gemeente. Dit kan leiden tot een plotselinge onevenredige toename in zorggebruik. Beslispunt 2: Instemmen met de voorgestelde afrekensystematiek bijdrage naar eigen gebruik met dempend effect voor alle producten die WBO inkoopt. Toelichting: Bij de producten die WBO inkoopt kunnen de schommelingen in het gebruik hoog zijn en dus de risico s groter. Bijdrage naar eigen gebruik met dempend effect reguleert de schommelingen maar levert tevens de prikkel om zwaarder zorggebruik te verminderen. Beslispunt 3: Instemmen met het principe dat kortdurende specialistische interventies volledig voor rekening komen van elke WBO gemeente apart. Toelichting: Ervan uitgaande dat de uitgaven van kortdurende specialistische interventies geen grote risico s voor gemeenten met zich meebrengen en wel beïnvloedbaar zijn, werkt op deze wijze de prikkel om de generalist lokaal goed te positioneren volgens WBO model optimaal. 9

Bovenregionale afspraken De jeugdzorg die bovenregionaal wordt ingekocht vereist enige vrijheid van (onder)handelen, zodat op voorhand niet kan worden gezegd hoe de afrekensystematiek zal zijn. Vanuit WBO zal ook hierbij de afrekensystematiek bijdrage naar eigen gebruik met dempend effect de voorkeur hebben. Toelichting: Bij deze vormen van zorg zullen we met andere partijen samen de inkoop regelen. Omdat wij van mening zijn dat (bijna) alle vormen van zorg beïnvloedbaar zijn(de mate waarin en de termijn waarop effecten te verwachten zijn, loopt uiteraard sterk uiteen) is er een sterke voorkeur om ook hier een prikkel in te bouwen. Hoe nu verder? Voor de uitwerking van dit beslispunt zal vanaf januari 2014 een werkgroep starten met daarin de volgende personen: Inkoper van het inkoopbureau West Brabant Twee inkopers gemeenten WBO (waarschijnlijk Oosterhout en Breda) Concern controller (waarschijnlijk gemeente Werkendam) 2 of 3 ambtenaren uit WBO Zij zullen de volgende opdrachtformulering meekrijgen: Werk per jeugdzorgfunctie (zie tabel 1) uit hoe de inkoop georganiseerd moet worden. Daarvoor is het van belang om voor alle jeugdzorgfuncties de huidige ontwikkelingen in beeld te brengen. Vooral voor die functies die bovenregionaal worden opgepakt, is het van belang zo spoedig mogelijk in beeld te brengen welke richting andere regio s op willen gaan c.q. gaan. In januari 2014 zal de werkgroep met deze andere regio s in gesprek moeten om één en ander gezamenlijk uit te werken. Daarnaast zal de werkgroep rekening moeten houden met een aantal vragen die er leven. Zonder volledig te kunnen zijn en in willekeurige volgorde dienen de volgende vragen meegenomen te worden: Op welke wijze is zorgkostenbeheersing mogelijk en kan budgetoverschrijding worden voorkomen? Wat is het gevolg als we met de 9 gemeenten gezamenlijk het budget overschrijden? Wat betekent dit voor de individuele gemeenten? Wat is het (bestedings)doel van een eventueel te vormen noodfonds? Welke criteria zijn van toepassing voor inzet ervan? Wat is het uiteindelijke budget per gemeente dat ingezet wordt ten behoeve van de inkoop van de specialistische zorgvormen? Willen we werken met een (subsidie)plafond of niet? Is er per zorg vorm wel of geen differentiatie? Hoe gaan we om met wachtlijsten? 10

4. Formalisering intergemeentelijke samenwerking van de 9 gemeenten Vraag: Op welke wijze wordt de intergemeentelijke samenwerking van de 9 gemeenten geformaliseerd en hoe/ waar worden de mandaten belegd? Deze vraag hangt onder andere direct samen met de beantwoording van de vragen 1, 2 en 3. Daarom is het goed om o.b.v. antwoorden en richtingen die voortvloeien uit het uitwerken van de eerste 3 vragen een aantal opties voor het formaliseren van de samenwerking te formuleren, dat vervolgens verder wordt uitgewerkt. Grofweg kunnen gemeenten op drie manieren hun samenwerking op de jeugdzorg vorm geven 9 : 1. Gemeenten contracteren gezamenlijk, met behoud van het mandaat per gemeente en leggen afspraken vast in lichte samenwerkingsvarianten zoals de regeling zonder meer. Een "regeling zonder meer" of lichte regeling vloeit voort uit artikel 1 van de Wet gemeenschappelijke regelingen (Wgr) en is een lichte vorm van samenwerking tussen gemeenten, waar delegeren en mandateren niet aan de orde is. Denk hierbij aan convenanten, intentieovereenkomsten, bestuursafspraken e.d. Daarin wordt geregeld de intentie tot samenwerking evenals het doel, de aard en de wijze waarop deze zal plaatsvinden. 2. Eén gemeente koopt in namens de regio (centrumgemeente of gastheer). In deze constructie (art. 8 lid 3 Wgr) wordt (doorgaans) één gemeente aangewezen die namens de deelnemende gemeenten bepaalde bevoegdheden van die deelnemende partijen uitoefent. Dit kan bijvoorbeeld betekenen dat één grote gemeente inkoopt voor andere gemeenten en daarmee ook sterk de manier waarop wordt ingekocht bepaald. 3. Gemeenten werken samen in een gezamenlijke inkoop/uitvoeringsorganisatie. a. een publiekrechtelijke (WGR) (bijvoorbeeld aansluiten bij een bestaande GR) b. Modulaire gemeenschappelijke regeling (toevoegen van onderdeel jeugd aan GR) c. een privaatrechtelijke overeenkomst (contract of coöperatie) In de praktijk komen ook mengvormen voor. Voor- en nadelen van deze varianten: Een eerste voorzichtige verkenning laat zien dat de volgende voor- en nadelen te zien zijn bij bovenstaande samenwerkingsvormen. Ad 1: In de keuze voor een ambtelijk en bestuurlijk organisatorische inrichting en aansturing, kiezen/ambiëren veel gemeenten een lichte, eenvoudige en pragmatische vorm. Een voorbeeld hiervan is: de regeling zonder meer. De regeling zonder meer heeft kenmerken van een intentieverklaring en kan bijvoorbeeld worden vormgegeven in een bestuurlijk convenant. Voordeel: Geen nieuwe bestuurslaag Weinig kosten/energie om op te richten of te beëindigen Flexibel, alle partijen publiek en privaat kunnen in beginsel een convenant afsluiten. Samenwerking op publiekrechtelijke basis, waardoor publiekrechtelijke waarborgen (voor gebruik bevoegdheden, besluitvormingsstructuren, beïnvloedingsmogelijkheden, repressief toezicht, democratische controle en openbaarheid) van toepassing zijn. 9 Vrij naar Hiemstra & De Vries oktober 2013 11

Nadeel: Veel onduidelijkheid over wie wat gaat doen Veel hulpconstructies nodig om écht jeugdzorg te organiseren (bv. een grote hoeveelheid aan mandaatregelingen voor de inkoop van zorg) Bepaalde vormen hebben geen rechtspersoonlijkheid, waardoor geen mogelijkheid tot het zelfstandig uitoefenen van rechtshandelingen, geen eigen personeel, geen eigen vermogen (dit is wellicht tevens een voordeel). Ad 2: Centrumgemeente (of gastheergemeente) Met de keuze voor een constructie van centrumgemeente wordt gekozen om budget en capaciteit te bundelen bij één gemeente. Deze centrum- of gastheergemeente voert taken uit in opdracht van omliggende gemeenten. Deze vorm wordt vaak geassocieerd met opgelegde rijkstaken, maar kan ook vrijwillig. Voordeel: Vergt geen nieuwe (bestuurlijke) organisatie. Efficiënt gebruik van bestaande expertise en capaciteit. Doorzettingsmacht en snelheid van besluitvorming. Nadeel: Werkwijze van centrumgemeente wordt bepalend (en is niet per se de beste). Kostenniveau van grote(re) gemeenten ligt vaak hoger. Ad 3: Gezamenlijke uitvoeringsorganisatie Bij de keuze voor één gezamenlijke uitvoeringsorganisatie, wordt een nieuwe organisatie voor uitvoeringstaken opgericht. Dit geeft de samenwerkende gemeenten veel keuzevrijheid met betrekking tot praktische en bestuurlijke inrichting. Voordeel: vormen nieuwe organisatie biedt ruimte en vrijheid in keuzes voor bestuur/inrichting niet één gemeente die dominant is Nadeel: kost tijd/geld/moeite om nieuwe organisatie op te richten kan teveel op afstand van deelnemende gemeenten komen staan In dit stadium betreft het nog een voorzichtige verkenning, maar zowel de regeling zonder meer als de centrumgemeente constructie kunnen beide aantrekkelijke varianten zijn gezien de voor- en nadelen. Eén en ander is afhankelijk van de individuele voorkeuren per gemeente. Op korte termijn dienen de verschillende intergemeentelijke samenwerkingsvarianten nader worden uitgewerkt tot een voorstel voor de organisatorische/ juridische vormgeving WBO. Beslispunt 4: Kennisnemen van de verschillende intergemeentelijke samenwerkingsvarianten voor de regio WBO en de opdracht geven om te komen tot een voorstel voor de organisatorische/ juridische vormgeving WBO. 12

Hoe nu verder? Voor de uitwerking van dit beslispunt zal vanaf januari 2014 een werkgroep starten met daarin de volgende personen: intern jurist (waarschijnlijk Breda) extern jurist (nog nader te bepalen) 2 of 3 ambtenaren uit WBO Zij zullen de volgende opdrachtformulering meekrijgen: Werk alle drie de samenwerkingsvarianten verder uit en onderbouw op basis van onder andere onderstaande vragen waarom een bepaalde samenwerkingsvariant (of mengvorm) de voorkeur geniet. De ambtelijke/ bestuurlijke voorkeur gaat vooralsnog uit naar een lichte variant van samenwerking. Daarnaast zal de werkgroep rekening moeten houden met vragen die er leven. Zonder volledig te kunnen zijn en in willekeurige volgorde dienen de volgende vragen meegenomen te worden: Welke sturingsmogelijkheden willen individuele gemeenten? Zijn gemeenten bereid mandaten te verlenen en waar leg je die neer? Wie is waarvoor verantwoordelijk? Hoe liggen stemverhoudingen als er besluiten genomen moeten worden? Hoe regel je dit? Welke beslissingsstructuren liggen waar onder? Wat doe je als één van de gemeenten uit wil stappen Hoe ziet de samenwerking er over 3 tot 5 jaar uit? Wat moet in tijd geregeld worden om bepaalde samenwerkingsvarianten uit te kunnen voeren? 13

5. Planning Vraag: De uitwerking en daaruit voortvloeiende actiepunten dienen te worden verwerkt in concrete planning. Zoals bij de inleiding staat aangegeven is dit stuk een eerste aanzet om te komen tot een kader voor de door de 9 gemeenten in de regio WBO in te kopen zorgvormen gespecialiseerde jeugdzorg. Ons streven was om het inkoopkader in februari aan de individuele raden ter vaststelling voor te leggen. Dit bleek mede gezien de individuele planningen per gemeente, de inzet van externe deskundigen maar vooral de zorgvuldigheid waarmee we dit proces willen oppakken, geen haalbare kaart. Het meenemen van de afzonderlijke colleges en gemeenteraden is noodzakelijk om het uiteindelijke inkoopkader te kunnen vaststellen. We hebben er dan nadrukkelijk wel voor gekozen de gezamenlijke raadsbijeenkomst te laten staan. Of dit kader ter besluitvorming c.q. ter informatie aan de afzonderlijke gemeenteraden wordt voorgelegd is uiteindelijk aan de individuele gemeenten. Wel is het van groot belang om uiterlijk mei 2014 een besluit te kunnen nemen over het definitieve inkoopkader 10. Dit om op tijd te kunnen zijn met de inkoop. Zie ook bijlage 4 voor een indruk van de inkoopplanning zoals nu gehanteerd door de provincie. Dit leidt tot onderstaande planning. December 2013 19 december Concept inkoopkader inclusief nieuwe aanvullingen bespreken Bestuurlijk overleg WBO (uiterlijk) 23 december Indien akkoord, het verzoek om het concept inkoopkader ter besluitvorming voor te leggen aan hun afzonderlijke colleges. Ambtelijk Januari 2014 Besluitvorming over concept inkoopkader Individuele colleges WBO Februari 2014 Gepland in week 6 een gezamenlijke raadsbijeenkomst voor de 9 WBO gemeenten. Ambtelijk, in overleg met afzonderlijke griffiers Januari maart 2014 Verdere uitwerking van de deelopdrachten. Rekening houdend met de college standpunten en daar waar mogelijk Ambtelijk 10 Overigens maakt het inkoopkader deel uit van het (regionale/individuele) beleidskader dat conform wetgeving uiterlijk 1 november in alle gemeenten vastgesteld moet zijn. 14

standpunten van de afzonderlijke raden. Mei 2014 Definitief vaststellen inkoopkader WBO gemeenteraden Beslispunt 5: Instemmen met bovenstaande planning. Beslispunt 6: Instemmen met dit concept inkoopkader inclusief planning en dit ter besluitvorming voor te leggen aan de afzonderlijke colleges. 15

Bijlage 1: Aantal instellingen in (en buiten) onze regio per zorgvorm Binnen het zorgaanbod bestaan landelijk werkende instellingen die gespecialiseerde zorg leveren aan een specifieke doelgroep, bijvoorbeeld tienermoeders. In onderstaand overzicht is per zorgvorm inzichtelijk gemaakt welke spelers in (en buiten) onze regio nu de betreffende hulpverlening uitvoeren. NB: dit overzicht is niet limitatief. Onderdeel Betrokken organisaties Jeugdbescherming Bureau jeugdzorg/amk Raad voor de Kinderbescherming Rechtbank/kinderrechter OM/officier van justitie Bureau jeugdzorg Instellingen voor (gezins)voogdij: William Schrikker Groep SGJ gezinsvoogdij Leger des Heils Stichting Nidos Jeugdreclassering Bureau Jeugdzorg het Leger des Heils de William Schrikker Stichting (voor jongeren van 13-21 jaar met een beperking). Advies- en Meldpunt Kindermishandeling Kindertelefoon Spoedeisende Jeugdzorg Pleegzorg Ambulant Jeugdzorg Ambulant GGZ Ambulant LVB Deeltijd verblijf/daghulp Verblijf 24 uurs: residentiële of intramurale behandeling Jeugdzorgplus Verblijf 24 uurs: Jeugd GGZ Bureau Jeugdzorg, regionale meldpunten (Roosendaal, Breda). Landelijke organisatie. Bureau Jeugdzorg i.s.m. jeugdinstellingen regionaal (Noord- Brabant). 28 jeugdzorgorganisaties, die samenwerken onder de noemer Pleegzorg Nederland. Voor de regio West-Brabant is Juzt de pleegzorgorganisatie. Landelijk zijn 4 organisaties beschikbaar voor gespecialiseerde pleegzorg: William Schrikker Pleegzorg SGJ Christelijke Jeugdzorg Leger des Heils Pleegzorg Juzt, Idris,Safegroup,Kompaan en De Bocht. Indigo, Leo Kannerhuis (Amarant), Juzt, Firenze, vrijgevestigden IDRIS, Amarant Groep, Prisma. JUZT,Diverse Jeugd en Opvoedhulp instellingen, Landelijk Werkende Instellingen. Juzt voor regio WBO. Juzt, Valkenhorst voor regio WBO. Sovak, Philidelphia (buiten regio), Syndion (buiten regio). Diverse in zorggebied Zuid (Limburg, Noord-Brabant, Zeeland). Juzt (294 plaatsen) in regio WBO (nog 4 instellingen in zorggebied Zuid). GGZ-instellingen, particuliere praktijken (vrij gevestigden) of psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ). 16

Verblijf 24 uurs: Jeugd LVB Functies binnen gespecialiseerd zorgaanbod landelijk Orthopedagogische behandelcentrum (OBC s), Multi Functionele Centra (MFC s), Instellingen voor Verstandelijk Gehandicapten. IDRIS, Amarant voor regio WBO. Bijvoorbeeld instellingen gespecialiseerd in eetproblematieken/anorexia of instellingen die zorg leveren aan tienermoeders 17

Bijlage 2: afrekensystematiek bijdrage naar gebruik met dempend effect Bij deze systematiek wordt uitgegaan van het daadwerkelijke gebruik van de zorgvormen die gezamenlijk worden ingekocht. Voorafgaand aan het boekjaar wordt een prognose gemaakt door elke gemeente met als basis het daadwerkelijke historische gebruik waarin verdisconteerd het effect van het preventief jeugdbeleid. De optelsom van de prognoses per gemeente bepaalt het totaal volume dat gezamenlijk wordt ingekocht. De prognose vormt de basis voor de inzet van financiële middelen per gemeente voor de inkoop van het totaal volume. Bij het maken van de prognose wordt uitgegaan van het gemiddeld gebruik over een aantal jaar om uitersten in het zorggebruik te kunnen compenseren. Gemeente x kan in een bepaald jaar bijvoorbeeld te maken hebben met een criminele jeugdbende waardoor er veel jeugdreclassering moet worden ingezet. Door te rekenen met een gemiddelde leidt dit niet direct tot een sterke procentuele stijging van de inzet van financiële middelen. De keuze voor het aantal jaar waarover het gemiddelde wordt berekend bepaalt hoe groot het effect is van uiterste (hoog of laag) in het zorggebruik. Wordt een gemiddelde genomen over een groot aantal jaren dan is het effect kleiner dan dat men het gemiddelde neemt over een kleiner aantal jaren. Teneinde de juiste prikkel af te geven wordt geopteerd voor een relatief klein aantal jaren. Binnen het model wordt de financiële inzet van een gemeente dus voorafgaand aan een periode bepaald. Na afloop volgt er geen afrekening per gemeente. Dit betekent dat een gemeente binnen het boekjaar soms voor meer zorg betaalt dan door jeugdigen uit de betreffende gemeente wordt gebruikt. Echter, de volgende periode zal de gemeente het meergebruik betalen. Er vindt immers een jaarlijkse bijstelling plaats van de financiële inzet van de gemeente. Bij minder gebruik van de gespecialiseerde zorg zal de financiële bijdrage van de gemeente procentueel in het jaar daarop volgend dalen. Hierdoor wordt een prikkel ingebouwd om meer in te zetten op het preventief jeugdbeleid en om de zorg in de basisvoorzieningen goed op orde te hebben. Meer gebruik leidt tot een procentuele hogere bijdrage in het jaar daarop volgend. 18

In het eerste jaar (2015) dat gemeenten verantwoordelijk zijn voor de jeugdzorg zijn er naar verwachting geen gegevens beschikbaar over het historisch gebruik over de afgelopen jaren per gemeente. Er zijn dan een drietal opties om de inzet van de financiële middelen per gemeente te bepalen: 1. Er wordt uitgegaan van een gemiddeld gebruik over de jaren waarvan de gegevens beschikbaar zijn volgens een eenduidige definitie. Dit is onder andere afhankelijk of een uitsplitsing van de huidige gegevens naar gemeenten mogelijk is en vanaf welk jaar. 2. Er wordt uitgegaan van gegevens op een peildatum om het procentuele gebruik per gemeente te bepalen. 3. Het verdeelmodel van het Rijk (waarmee landelijk de middelen worden verdeeld) wordt het uitgangspunt om de bijdrage van elke gemeente te bepalen. Bovenstaande opties en de berekeningen die erbij horen kunnen verschillende uitkomsten hebben. Er is nu nog niet te overzien hoever de verschillen uiteenlopen en wat dit betekent per gemeente. In de jaren daarop volgend kunnen de historische gegevens wel mee worden genomen. In 2016 betekent dit dat het gebruik wordt berekend aan de hand van één van bovenstaande opties en de beschikbare gegevens over 2015 enz. Tot het gewenste gemiddelde is bereikt. Er wordt dus nadrukkelijk uitgegaan van daadwerkelijk gebruik. De gemeente die procentueel veel zorg gebruikt gaat hier ook voor betalen. Het bevat dus een prikkel om het zorggebruik te verminderen. Deze methode is enigszins vergelijkbaar met de energienota. 19

Bijlage 3: In de verdeling van kosten en risico s tussen samenwerkende gemeenten kun je grofweg drie beginselen hanteren. In onderstaand schema worden deze nader uitgewerkt: Kenmerken Perspectief verbinding met de lokale context toegang regionale zorg inhoud samenwerking effect op eigen kracht volledig verrekenen met gemeente Gemeenten zijn individueel verantwoordelijk voor de kosten van de jeugdzorg. Gemeenten bepalen individueel het volume van afname. Ruimte voor couleur locale en maatwerk Afspraken over kwaliteit lokale context is optioneel Lokale aangelegenheid, verantwoordelijkheid ligt bij individuele gemeente. Als er meer nodig is dan ingekocht, kun je het risico lopen op een wachtlijst. afspraken met zorgaanbieders op basis van ons WBO visie. (kwaliteit en prijs). Geen afspraken over volume en afname. (marktplaatsidee) Beginsel heeft geen prikkels tot opschalen Solidariteitsbeginsel Gemeenten zijn als regio verantwoordelijk voor de kosten van de jeugdzorg (regiobudget) Door regionale inkoop/afrekening wordt volume bepaald Risicogericht: focus op verdelen van hoge en onverwachte kosten bij gebruik van dure voorzieningen Afspraken over kwaliteit is noodzakelijk om uniformiteit in toegang te garanderen Regionale aangelegenheid, moet uniform in verband met garantie gelijke toegang voor alle gemeenten (1) afspraken met zorgaanbieders (kwaliteit, prijs en volume). Kostenverdeling door middel van vastgesteld regiobudget. Regiobudget heeft prikkel tot opschalen (overnemen opvoeding) afrekenen naar gemiddeld zorggebruik Gemeenten betalen het gemiddelde verwachte zorggebruik aan de hand van het gebruik van de verschillende zorgvormen en betalen dit aan de regio. Risicogericht: focus op verdelen van hoge en onverwachte kosten bij gebruik van dure voorzieningen. Echter betalen gemeenten uiteindelijk wel hun eigen zorggebruik maar op basis van hun eigen gemiddelde zorggebruik over bij voorbeeld 2 jaar. Afspraken over kwaliteit is noodzakelijk om uniformiteit in toegang te garanderen Regionale aangelegenheid, moet uniform in verband met garantie gelijke toegang voor alle gemeenten afspraken met zorgaanbieders (kwaliteit, prijs en volume). Kostenverdeling door middel van gemiddeld zorggebruik per gemeente. beginsel verminderd prikkel tot opschalen. Een goede lokale preventieve structuur, vermindert het gebruik van exclusieve zorg en daarmee uiteindelijk je gemeentelijke bijdrage voor dit zorggebruik. (hoe kleiner het 20

Versterken lokale context Bijdrage kostenbeheersing Administratieve lasten financieel risico potentiele aanbieders (1) regelen hoe deze uniforme toegang er uit moet zien. Nadruk ligt bij lokale aanpak/ambitie. Geen specifieke aandacht voor kostenbeheersing. Fluctuatie in gebruik is voor eigen risico. Gemeente bepalen zelf de administratieve lasten Omdat fluctuatie in gebruik voor eigen risico is, kan het gebruik van exclusieve zorg voor individuele gemeenten een hoog financieel risico met zich meebrengen. Bij veel potentiele aanbieders is het makkelijker om als individuele gemeente te onderhandelen en zelf in te kopen. Er is door uniformering een bepaalde mate van regionale inzet afgesproken. Solidair inkopen vergroot slagkracht naar grote zorginstellingen. Sterkere onderhandelingspositie. Risico s voor hoge kosten zijn met het regiobudget afgedekt en vooraf bekend. Verdeelsleutel nader te bepalen. Uniforme toegang, bewaken lokale aanvragen en monitoren/verrekenen regiobudget. Het financieel risico op fluctuatie in gebruik van zorg wordt verdeeld over de afzonderlijke gemeenten. Bij weinig aanbieders wordt de slagkracht en onderhandelingspositie vergroot als dit regionaal wordt opgepakt. aantal jaren waarop het gemiddelde wordt bepaald, hoe groter de prikkel om aan de voorkant de zorg goed te regelen) Nadruk ligt bij lokale aanpak/ambitie. Maar met de voordelen van gezamenlijk inkopen, zoals slagkracht en sterkere onderhandelingspositie. Er vindt geen jaarlijkse afrekening plaats. Elk jaar vindt er een bijstelling van het gemiddelde plaats. Uitersten in zorggebruik kunnen worden gecompenseerd. NB. Voor de eerste jaren zijn er nog onvoldoende gegevens beschikbaar over het historisch gebruik. Uniforme toegang, bewaken lokale aanvragen en monitoren/verrekenen regiobudget. Het financieel risico op fluctuatie in gebruik van zorg wordt uiteindelijk verdeeld over de afzonderlijke gemeenten, maar op basis van een gemiddeld zorggebruik. Het financiële risico wordt daarmee verdeeld over een paar jaar. (pieken worden afgevlakt) Bij weinig aanbieders wordt de slagkracht en onderhandelingspositie vergroot als dit regionaal wordt opgepakt. 21

Bijlage 4 Stappen in het (cyclisch) proces beknopt overzicht, huidige situatie provinciaal gefinancierde jeugdzorg Grotendeels conform het principe P(lan) D(o) C(heck) A(ct) In het inkoopproces zijn grofweg de volgende processtappen te onderscheiden: Jan april Opstellen regelgeving 2014 voor zover van toepassing, gereed voor 1 juni 2013 start in Q1, identificeren Wijzigingsvoorstellen o.b.v. beleidsontwikkeling, bij voorkeur draagvlak veld (niet noodzakelijk) vastellen plafonds april - mei Opstellen inkoopkader 2014: algemene uitgangspunten voor de inkoop 2014, financieel en inhoudelijk. Q2 Gegevens trendanalyses opstellen Voor 1 mei Ontvangst jaarverantwoordingsdocument voorafgaand jaar incl. financiele jaarrekening Juni : Inkoopdag met zorgaanbieders en BJZ (en gemeenten) duiden van de trends en het te voeren beleid naar aanleiding van gesignaleerde ontwikkelingen en de betekenis ervan vertalen voor de toekomst. Juli- aug Voorbereiden subsidieaanvraagproces Externe omgeving Informeren mbt. wijzigingsregeling jeugdbeleid vóór 1 september: versturen documenten subsidie en aanvraagformulieren aan zorgaanbieders en Bjz incl.(gewijzigde) vigerende regelgeving Vóór 1 oktober 2013, zorgaanbieders dienen subsidie aanvraag in. November 2013: provincie deelt zorgaanbieders het voornemen mee in overleg waarbij ook de zienswijzen worden besproken van zorgaanbieders. 22

Vóór 1 januari 2014: Provincie verstuurt definitieve (eventueel bijgestelde beschikking) zorgaanbieders. gedurende het subsidiejaar onder meer; periodieke overleg zorgaanbieder en BJZ monitoring subsidieafspraken zoals wachtlijst- en productieontwikkeling bespreken knelpuntsituaties (soms tot casuistiek) Aanvullende afspraken indien van toepassing Nieuwe initieven of samenwerkingsafspraken Monitoring projectvoortgang zoals bv. zorgvernieuwingsactiviteiten vanuit innovatie fonds Bespreking jaarrekening/ verantwoordingsdocument en vaststelling def. subsidie 23