Bekkenpijn Bekkenpijn door de ogen van de bekkenfysiotherapeut Zwangerschapsgerelateerd KNGF richtlijn zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn - Alleen vrouwen [Bastiaenen, 2009] Liesbeth Westerik-Verschuuren, MSPT Opleidingen Musculo-skeletale Therapie Niet-zwangerschapsgerelateerd EAU richtlijn CPPS - Zowel mannen als vrouwen - Orthopedisch / neurologisch / organen - Bekkenbodem / buikdruk / triggerpoints [Fall, 2007] European Guidelines on the diagnosis and Treatment of Pelvic Girdle pain [Vleeming] Motor control versus motor control impairment Local stabilizers / primaire stabilisatoren / inner core - Local stabilizers - Global stabilizers - Buikdruk / intra-abdominale druk (IAP) - Pelviene organen / orgaanfunctie - Triggerpoints (TP) - Bekkenbodem (PF) 1
Global stabilizers / secundaire stabilisatoren / outher core Stabiliteit Motor Control Verhoging motor control door: - Contractie inner core / outher core (niet alleen outher core!) [Hodges, Richardson, Sapsford, O Sullivan, Pool-Goudzwaard] - Verhoging IAP [Hodges 2005] - Loslaten bekkenbodem [O Sullivan 2003] IAP IAP??? - Contractie PF IAP, IAP contractie PF [Howard 2000, Peng 2007] - IAP verhoogt de stijfheid van de wervelkolom [Hodges 2000] - Bij ademhaling onder druk is er zowel bij inspiratie als bij expiratie verhoogde activiteit van PF en OI-OE-TrA [Hodges 2008, Talasz 2010] - Contractie diafragma IAP stabiliteit - IAP PGP [Mens 2006] - IAP PF disfuncties - Prolaps [Slieker 2008] - SUI [Miller 1998, Junginger 2010] - FI [Terra, Dobben 2006] Bekkenbodem Bekkenbodem - Orgaan gerelateerde spier: bijzondere functies - Geen bewuste beweging gewrichten - Niet te zien - Vraag om contractie niet altijd goede beweging [Thompson 2003, Slieker 2004] [Gray, Netter] 2
15-9-2010 Bekkenbodem Enrico Marani [the pelvis, another view] Diepste punt bekkenbodem Ventrale zijde bekkenbodem Diepste punt - sphincter ani, opgehangen aan: ventraal het centrum tendineum perinei dorsaal het lig. anococcygeum Levator ani: (origo arcus tendineus obturatorius internus) - m. puborectalis - m. iliococcygeus Dorsale zijde bekkenbodem Dorsale zijde van de trechter: - m. coccygeus 3
15-9-2010 Zijkanten bekkenbodem Zijkanten van de trechter: m. pubococcygeus [Marani,the pelvis, another view] Eigenschappen bekkenbodem - Bestaat uit bindweefsel- en spiervezels - Dwarsgestreepte spier - M. levator ani ontspringt ook van de fascie van de m. obturatorius internus exorotatie in de heup geeft een betere contractie van de bekkenbodem - Co-contractie met m.transversus abdominis - Anatomische relatie met sacrotuberale en spinale band Eigenschappen bekkenbodem - Orgaan gerelateerde spier Relatief grote motorunits Kleine plek op de motorische schors Geeft weinig / geen beweging Weinig gewrichtssensoren, spierspoelen en Golgi-apparaatjes - Bekleed door de fascia endopelvinia, peesbogen naar het SI en het coccygeus - Vraag om contractie niet altijd goede beweging [Thompson 2003, Slieker 2004] 4
Functie bekkenbodem Functie bekkenbodem Ondersteuning bekkenorganen Continentie: - liften en sluiten - relaxeren - inhiberen detrusor - rectale ondersteuning tijdens defaecatie - in stand houden anorectale hoek Beleving seksualiteit Stabiliteit / motor control Buikdrukregulatie Bekkenbodem Disfuncties Bekkenbodem Disfuncties - Onderactiviteit - Overactiviteit - Geen Activiteit - Coördinatiestoornis [Messelink, 2005] Relaxatie: - Volledig - Partieel - Afwezig [Messelink, 2005] Bekkenbodem onderactiviteit Urine Incontinentie (SUI, UUI) Retentie Fecale Incontinentie Outlet Obstructie /obstipatie Verzakkingen /prolapsen Seksuele Klachten Disbalans buikdrukregulatie en motor control Bekkenbodem overactiviteit Urine Incontinentie / Urgency / Frequency / UWI Fecale Incontinentie / Urgency / Frequency Obstipatie Chronische Buikpijn CPPS Dyspareunie/ Erectiele disfunctie/ Ejaculatio Praecox Vulvodynia / Vestibulodynia Opwindingsstoornissen Trek aan sacrum / coccygeus / coccygodynie Disbalans buikdrukregulatie en motorcontrol 5
Geen activiteit bekkenbodem Coördinatiestoornis Urine incontinentie Fecale / anale incontinentie Prolapsen Seksuele stoornisen Disbalans motor control (motor control impairment) Urine incontinentie en retentie Fecale incontinentie en obstipatie Prolapsen Seksuele stoornissen Motor control impairment Bekkenbodem en Transversus abdominis - Gemeten co-contractie [Sapsford 2001] - Beiden feedforward mechanisme [Hodges 1997, Smith 2007] - Max PF contractie geeft sterke activiteit TrA en OI [Neumann 2002] - PF contractie zonder activiteit TrA en OI uitgesloten [Neumann 2002] - Bij ademhaling onder druk is er zowel bij inspiratie als bij expiratie verhoogde activiteit van PF en OI-OE-TrA [Hodges 2008] Bekkenbodem en Transversus abdominis - Contractie TrA contractie PF - Contractie PF contractie TrA [Sapsford 2001] - ROM bij selectieve contractie PF > contractie via TrA, 30% maakt persbeweging [Sherburn Bo 2003 ] - Cave: overactiviteit PF - Urine incontinentie bij 78% vrouwen met LBP [Eliasson 2005] - Relatie incontinentie met rugpijn en arthritis bij mannen en vrouwen [Finkelstein 2002] (n=54920) - Relatie antidepressiva en incontinentie bij mannen [Finkelstein 2002] (n=54920) Physicians should also be aware that urinary incontinence might be a side effect of therapies and make relevant inquiries - Vrouwen met incontinentie en ademhalings moeilijkheden hebben een significant hogere prevalentie LBP [Hodges 2006] - De functie van het diafragma en de PF zijn verminderd bij incontinentie en bij longziekten [Hodges 2000, Deindl 1994] Hypothese: motorcontrol PF, TrA, diafragma verandert door aandoeningen LBP [Hodges 2006, O Sullivan 2006, Smith 2007] 6
- Vrouwen met PLBP hebben significant meer bekkenbodemklachten 52% - Stress-incontinentie en dyspareunie met name bij een negatieve ASLR - Vrouwen met PLBP significant hogere rusttonus van de PF; afname endurance, paradoxaal pers Vrouwen: - Vrouwen met incontinentie vertonen meer bekkenbodemactiviteit bij houdingsverstoringen dan continente vrouwen [Smith 2007] - Bij vrouwen veel overlap urogenitale stoornissen en pelvic pain [Kavvadias 2010] - Combinatie CPP en vegetatieve disfuncties [Aslam 2009] [Pool-Goudzwaard 2005] Mannen: - Mannen met CPPS hebben bij EMG een hogere rustwaarde en instabielere contractie [Hetrick 2006] - Combinatie CPPS en vegetatieve disfuncties [Aslam 2009] - Mannen met scrotale pijn (CTPS): 93% PFdisfunctie, 22% klachten in één domein, 24% in twee en 49% in drie domeinen, 88% hogere rustwaarde op EMG [Voorham 2009] Prepartum: Wu (2004): 45% Vleeming (2004): 4-76% Östgaard (1991): 20% Mens (2009): 45% Vermani (2010): 45 % Postpartum: Wu (2004): 25% Östgaard (1991): 7% Mens (2009): 25% Vermani (2010): 25 % 7
Triggerpoints Triggerpoints in: - m. piriformis - m. quadratus lumborum - adductoren - buikmusculatuur (RA, OI, OE, pyramidalis) - bekkenbodem (PF) - m. iliopsoas Leiden tot: - Lage rug- en bekkenpijn, liespijn, buikpijn - Urogenitale pijn en klachten Triggerpoints Bij ademhaling onder druk is er zowel bij inspiratie als bij expiratie verhoogde activiteit van PF en OI- OE-TrA [Hodges 2008] Juist in deze musculatuur vinden we triggerpoints! Innervatie: n. pudendus S2-S4 Zijtak van n. ischiadicus Loopt onder lig. sacrotuberale en onder m. piriformis Spanning lig. sacrotuberale en / of m. piriformis compressie n. pudendus? Ophangsysteem: - banden / ligamenten Pelviene organen Supportsysteem: - endopelvine fascie Actieve ondersteuning - bekkenbodem 8
Pelviene organen Lig. sacro-uterine: - Tijdens zwangerschap - Bij prolaps - Na uterus extirpatie Liesbeth Westerik - Verschuuren, bekkenfysiotherapeut MST Bekkenfysiotherapeutisch diagnostisch proces Vragenlijsten - Anamnese - Mictiedagboek - Pijndagboek - Defecatiedagboek / kalender - Inspectie - Lichamelijk onderzoek - RDQ, Quebec, Tampa - 4DKL, RAND 36, PSK - PRAFAB, IIQ, B-fluts - FSFI, FSDS, IIEF, IIEF 5 - Vaizey, Bristol, ADI - UDI, NVOG Betrouwbaarheid? [Harvey 2001, Voorham 2008] Lichamelijk onderzoek - Algemeen onderzoek (houding, ademhaling, spiertonus) - Lumbale wervelkolom / bekken / heup - Palpatie bekkenbodem - POPQ [Hagen, 2009] - Myofeedback / EMG - Flowmetrie - Residumeting mbv echografie - Rectale en / of vaginale ballon - Echografie bekkenbodem Lichamelijk onderzoek 9
15-9-2010 Lumbale wervelkolom, bekken, heup - - ASLR Actief onderzoek lumbale wervelkolom Actief en passief onderzoek heup ASLR [sensitiviteit 0.87-0.91, specificiteit 0.94] [Mens 1999] PPPP [sensitiviteit 0.47-0.89 specificiteit 0.80-0.98] [Gutke 2009] Cluster van der Wurff [van der Wurff 2000] Cluster Laslett Neurologische testen (Lasègue, Bragard, slump) Spierfunctietesten / triggerpoints ASLR Palpatie EMG Rectale / vaginale ballon Rusttonus Snelkracht Duurvermogen Coördinatie / reactievermogen / timing Onset / release tijd Relaxatie [Glazer 2006, Auchincloss 2009, Bo 2009] 10
Rectale en vaginale ballon Bekkenfysiotherapeutisch therapeutisch proces - Inzicht geven in het gezondheidsprobleem - ADL adviezen - Houdingscorrectie - Relaxatie - Stabiliteits / balans training - Normaliseren bekkenbodemfunctie (ook in relatie tot orgaanfunctie) Conclusie - Met de PF kun je compenseren / stabiliseren - Er is een relatie tussen diafragma, TrA en PF - PF compensatie PF disfuncties, IAP, verstoring motor control - Ook vanuit andere musculatuur kan pelvic pain / low back pain ontstaan Poepen, plassen vrijen Intimiteit, emotie Taboe Pelvic floor Maar: PF is een orgaan gerelateerde spier met specifieke innervatie die lastig is om te trainen / oefenen [Vodusek 2004] Traumatische ervaringen Traumatische ervaringen vragen aandacht en voorzichtigheid bij aanraken Dreigende filmfragmenten geven in zowel bekkenbodem als m. trapezius verhoogde activiteit [van de Velde 1999] Let s talk about sex - 33,7% van de vrouwen voor hun 16 de ongewenste seksuele ervaring, 40% verkrachting of poging daartoe [Draaijer 1990] - 28,6 % meldingen seksueel misbruik < 10 jaar, is jongen 11
Let s talk about sex Overactiviteit PF seksuele disfuncties Hoge correlatie PF disfuncties en seksueel misbruik (P < 0,001) [Beck 2008] Besef 20% van je patiënten heeft te maken gehad met seksueel misbruik. Kwaliteit van leven Mictie-, defecatie en seksuele disfuncties leiden tot veel verlies van kwaliteit van leven, vermindering van het zelfbeeld, vermindering sociale participatie en leiden vaak tot isolement! [Digesu, 2005, Swift, 2005, Jelovsek, 2006] Taboe bij cliënt èn fysiotherapeut!!! Vraag actief naar deze stoornissen. Indien geïndiceerd: verwijs door!!! Boodschap Houd rekening met de functionele relatie TrA, multifides, diafragma, PF Train PF niet actief bij stabiliteit Train PF niet via TrA Houd rekening met compensatie PF, ken de negatieve gevolgen daarvan 12