De betekenis van het Individual Placement and Support-model uit de Verenigde Staten Jaap van Weeghel, Harry Michon en Hans Kroon* Arbeidsintegratie krijgt veel aandacht in de rehabilitatiepraktijk voor mensen met ernstige psychische beperkingen 1. De toeleiding naar de gewone arbeidsmarkt laat echter nog te wensen over. En eenmaal aan het werk kunnen cliënten veelal niet rekenen op continu beschikbare begeleiding. Ook is de afstemming tussen arbeidsintegratie en reguliere GGZ-hulp gebrekkig. In de discussies over vermaatschappelijking rijst de vraag wie in deze leemtes moet voorzien: zijn de maatschappelijke organisaties op het gebied van arbeidsintegratie primair verantwoordelijk of moet de GGZ het voortouw nemen? Een duidelijk antwoord biedt Individual Placement and Support (IPS), een arbeidsrehabilitatiemodel uit de Verenigde Staten dat in de Nederlandse praktijk nog vrijwel onbekend is. Onderzoek toont aan dat de meeste mensen met ernstige psychische beperkingen opnieuw aan het werk willen, mits de condities gunstig zijn (Swildens, 1995; Van Hoof e.a., 2000). Voor hen is werkhervatting een graadmeter van hun persoonlijk en maatschappelijk herstel. Van diegenen die een baan hebben, wensen de meesten die te behouden, hoewel het werk hun vaak grote inspanning kost. Net als andere burgers zien zij de voordelen die een betaalde baan in principe kan bieden (Van Weeghel, 1995). De arbeidsdeelname in de totale groep mensen met ernstige psychische beperkingen is echter minder dan 10%. Velen beschikken (nog) niet over de veerkracht, ervaring en vaardigheden die nodig zijn om werk te krijgen en te behouden. Daarnaast zijn er buiten de persoon gelegen belemmeringen, zoals rendementsoverwegingen en vooroordelen bij werkgevers, de kwantiteit en kwaliteit van de beschikbare arbeid en een gebrekkige reïntegratiepraktijk (Michon & Van Weeghel, 2000). In de afgelopen jaren zijn in alle GGZ-regio s arbeidsrehabilitatieprojecten opgezet. Een aantal projecten biedt arbeidstraining in eigen werkplaatsen, andere bieden trajectbegeleiding en maken gebruik van andere instellingen om cliënten werkervaring te laten opdoen. Vooral sinds de bureaus Passage 2 de arbeidstoeleiding en -bemiddeling hebben opgepakt van mensen met psychische beperkingen, stijgen hun kansen op het verkrijgen van betaald werk (Van Weeghel & Michon, 2001). * Dr J. van Weeghel (1953), andragoloog, is hoofd Research & Development van het Trimbosinstituut. Voornaamste publicatie-onderwerpen zijn arbeidsrehabilitatie en dagbesteding, maatschappelijke ondersteuning en rehabilitatiemethoden. Hij promoveerde in 1995 op het proefschrift Herstelwerkzaamheden. Arbeidsrehabilitatie van psychiatrische patiënten. Drs H. Michon (1960), sociaal psycholoog, is wetenschappelijk medewerker van het programma Reïntegratie van het Trimbos-instituut. Hij heeft vele malen gepubliceerd over arbeidsrehabilitatie. Dr H. Kroon (1964), psycholoog, is hoofd van het programma Reïntegratie van het Trimbosinstituut. Voornaamste publicatie-onderwerpen zijn casemanagement en rehabilitatie. Hij promoveerde in 1996 op het proefschrift Groeiende zorg: ontwikkeling van casemanagement in de zorg voor chronisch psychiatrische patiënten. 936 MGv 57, 10, 2002, p. 936-947
Velen hebben echter moeite om het eenmaal gevonden werk vol te houden. Daarom moet de ondersteuning mede gericht zijn op het behouden van een baan. Er zijn wel enige projecten die jobcoaching bieden aan werkende cliënten (Van Erp & Van Weeghel, 2000), maar in het algemeen blijft langdurige begeleiding op de werkplek nog achterwege. Dit is vooral nadelig voor werkzoekenden met ernstige beperkingen. Verder bevindt de arbeidsrehabilitatiepraktijk zich grotendeels buiten of aan de rand van de GGZ, wat de afstemming met de (andere) GGZ-hulp aan cliënten niet ten goede komt. In Nederland weten we niet of gemelde resultaten van arbeidsrehabilitatieprojecten ook echte effecten zijn, omdat experimentele studies op dit terrein ontbreken. Dergelijke studies zijn wel uitgevoerd in de Verenigde Staten. Vooral het IPS-model is de laatste jaren grondig onderzocht (zie Michon & Van Weeghel, 2001). Op basis van literatuurstudie en een werkbezoek bespreken we de kenmerken, resultaten en implementatievoorwaarden van dit model, en gaan we in op de betekenis van IPS voor de Nederlandse praktijk. Individual Placement and Support: achtergronden en uitgangspunten Het IPS-model is in New Hampshire ontwikkeld door Deborah Becker en Robert Drake (Becker & Drake, 1993 en 1994) 3. In de beginjaren negentig bestond in die Amerikaanse staat onvrede over de bestaande community support-programma s voor mensen met psychische beperkingen. Alle belanghebbenden (cliënten, familie, hulpverleners en bestuurders) vonden dat deze programma s meer moesten doen dan louter heropnames voorkomen en een vangnet bieden. Men richtte zich op nieuwe doelen, zoals cliënten leren hun aandoening beter onder controle te krijgen en het bevorderen van hun kwaliteit van leven en sociale integratie. Deelname aan het gewone arbeidsproces werd hierbij van groot belang gevonden (Drake, 1998). Sindsdien werd veel gedaan om de kwaliteit van de arbeidsrehabilitatie te verbeteren, waarbij het IPS-model steeds dominanter werd. Aan het einde van de jaren negentig was het percentage cliënten met betaald werk in New Hampshire gestegen van 9% naar 31% (Drake, 1998). Het IPS-model kent zes hoofdkenmerken (zie Bond e.a., 2001): 1) Betaald werk als het centrale doel. Een GGZ-instelling die IPS aanbiedt, ziet betaald werk als een wenselijk en haalbaar doel voor mensen met ernstige psychische beperkingen; 2) Snel zoeken naar een baan. De IPS-aanbieder helpt cliënten zo snel en gericht mogelijk bij het zoeken van betaald werk; 3) De voorkeuren van de cliënt centraal stellen. Stafleden en cliënten zoeken samen naar een arbeidsplaats die aansluit op de wensen en mogelijkheden van de cliënt; 4) Ondersteunen op lange termijn. Cliënten, maar ook personen uit hun werkomgeving, krijgen ondersteuning zolang zij daaraan behoefte hebben, zo nodig vele jaren achtereen; 5) Doorlopend arbeidsmogelijkheden inschatten. Gedurende het hele traject wordt herhaaldelijk nagegaan welke werkzaamheden voor de cliënt het meest geschikt zijn; 6) Integreren met GGZ-hulp. De trajectbegeleider maakt deel uit van een ambulant GGZ-team dat multidisciplinair is samengesteld. Deze kenmerken zijn niet geheel nieuw. IPS is een eclectisch model, waarin nieuwe inzichten zijn gekoppeld aan elementen uit bestaande benaderingen. Zo is het IPS-model schatplichtig aan de individuele rehabilitatiebenadering (IRB) van Anthony c.s. uit Boston (Anthony e.a., 1988; Dröes & Van Weeghel, 1994). Van de IRB-gesprekstechniek leerde men hoe bij IPS de voorkeuren en keuzes van cliënten voorop kunnen staan MGv 57, 10, 2002, p. 936-947 937
Jaap van Weeghel, Harry Michon en Hans Kroon (Drake, 1998). Ook herkennen we in IPS de aanpak van Liberman (1992), met name het aanleren van copingvaardigheden om symptomen op het werk de baas te kunnen blijven. Verder wordt het IPS-model ook wel aangeduid als de standaardisatie van Supported Employment (SE) voor mensen met psychische beperkingen (Bond e.a., 2001). SE werd voor het eerst bij verstandelijk gehandicapten toegepast (Wehman & Moon, 1988; Ketelaars & Van Weeghel, 1993). Deze benadering breekt met de praktijk om werkenden met een handicap in beschutte werkplaatsen onder te brengen: iedere cliënt moet begeleid kunnen werken in de gewone arbeidswereld. Langdurige trainingen voorafgaand aan het echte werk ( train-then-place ) blijven achterwege. Cliënten worden in de gekozen functie geplaatst, en pas daarna gericht getraind in de benodigde werkvaardigheden ( place-then-train ). Deze aanpak leidt ook voor mensen met psychische beperkingen tot betere resultaten (Bond, 1998). Anders dan in het oorspronkelijke SE-model maakt de job coach of employment specialist in het IPS-model altijd deel uit van een multidisciplinair GGZ-team. Door arbeidsrehabilitatie en andere GGZ-hulp aldus te integreren, onderscheidt IPS zich het meest van andere modellen. Men koos hiervoor omdat de gebruikelijke afstand tussen GGZ-hulp en arbeidsrehabilitatie tot veel afstemmingsproblemen leidt. Cliënten krijgen dan vaak tegenstrijdige boodschappen over hun arbeidskansen, wat vooral voor cliënten met ernstige beperkingen nadelig uitpakt. Een geïntegreerde aanpak van arbeidsrehabilitatie werd al toegepast in het programma voor assertive community treatment (ACT: een intensieve vorm van casemanagement) in Wisconsin (Stein & Santos, 1998). Vertegenwoordigers van ACT werden ingeschakeld om de ambulante teams in New Hampshire te trainen. Aanvankelijk was in het ACT-model arbeidsrehabilitatie een van de vele taken van de casemanagers, waardoor het minder goed uit de verf kwam. Geïnspireerd door de eerste IPS-programma s werden later gespecialiseerde trajectbegeleiders ( employment specialists ) aan de ACT-teams toegevoegd. IPS in plaats van dagprogramma s In New Hampshire zijn enkele IPS-projecten van het eerste uur ontstaan uit onvrede over de dagprogramma s voor de doelgroep in de Community Mental Health Centers (CMHC s). Deze dagprogramma s boden doorgaans vaardigheidstrainingen, hulpverleningsgesprekken, praktische ondersteuning en beschut werk (zie Bailey e.a., 1998). In enkele CMHC s vond men dat deze programma s nauwelijks bijdroegen aan de rehabilitatie van cliënten, en zag men meer perspectief in IPS. In één CMHC werd het dagprogramma volledig door IPS vervangen. In het onderzoek naar deze transformatie werd het dagprogramma van een naburig CMHC gebruikt als vergelijkingsconditie (Drake e.a., 1994). De resultaten van dit natuurlijk experiment waren verrassend: na een jaar was in het getransformeerde programma het percentage cliënten met regulier betaald werk gestegen van 33% naar 56%. Men vond geen negatieve neveneffecten (niet meer heropnames, detentie, dakloosheid, suïcidepogingen of uitval uit het programma). In het dagprogramma bleef het percentage werkenden nagenoeg gelijk. Interviews met cliënten, hun familieleden en stafleden van dit programma bevestigden dat negatieve uitkomsten waren uitgebleven. Ook cliënten 938 MGv 57, 10, 2002, p. 936-947
die niet werkten, prefereerden de nieuwe situatie; de meesten hadden dagbesteding in een meer geïntegreerde omgeving gevonden (in ouderensociëteiten, sportclubs, vrijwilligerswerk, etc.). Sommige cliënten misten wel de sociale functie van het dagprogramma, wat men probeerde te ondervangen door cliëntgestuurde ontmoetingsvoorzieningen (Torrey e.a., 1998). Deze resultaten inspireerden de stafleden van het vergelijkingsprogramma om ook met IPS te beginnen. Na een jaar bleek dat de resultaten vrijwel gelijk waren aan die van de eerste studie: een sterk gestegen aandeel betaald werkende cliënten en geen negatieve neveneffecten (Drake e.a., 1996). Bovendien waren de kosten in beide settings als gevolg van de transformatie gedaald. Er was een duidelijk verband tussen de hoeveelheid tijd die cliënten werkten en vermindering van hun GGZ-consumptie (Clark e.a., 1996). In Rhode Island besloot de overheid om alle dagprogramma s door IPS te vervangen (McCarthy e.a., 1998). Hier werd eveneens een quasiexperimenteel onderzoek uitgevoerd, ditmaal in drie dagprogramma s waarvan er twee werden omgevormd tot IPS (Becker e.a., 2001a). Het onveranderde dagprogramma bood onder meer arbeidsvoorbereiding. Na drie jaar hadden ook hier de cliënten van het IPS-programma beduidend vaker betaald werk dan cliënten in de vergelijkingsconditie (44% en 57% versus 20%), terwijl negatieve neveneffecten uitbleven. Experimentele studies naar IPS Naast genoemde quasi-experimentele studies zijn er drie gerandomiseerde en gecontroleerde studies (RCT s) gedaan naar de effectiviteit van IPS. Aan de eerste RCT, in New Hampshire, namen in totaal 143 cliënten deel. De IPSconditie werd vergeleken met een groepsgewijs arbeidstrainingsprogramma, aangeboden door een instelling buiten de GGZ (Drake e.a., 1996). Na 18 maanden hadden cliënten in de IPS-conditie tweemaal zo vaak een gewone baan als cliënten in de controleconditie (78% versus 40%). Ook hadden zij dat werk veel eerder gekregen. De arbeidstevredenheid was in beide groepen gelijk, en men vond ook geen verschillen op andere gebieden (ernst symptomen, globaal functioneren, zelfachting en kwaliteit van leven). Een vervolgstudie twee jaar na de experimentele periode wees uit dat de respondenten die in het IPS-programma waren gebleven, tweemaal zo vaak hun werk behielden als de respondenten die het IPS-programma hadden verlaten (McHugo e.a., 1998). De RCT in New Hampshire kende enige beperkingen: de respondenten hadden een relatief gunstig arbeidsverleden, etnische minderheden waren nauwelijks vertegenwoordigd en de controleconditie bleef beperkt tot het aanbod van één instelling. Om die redenen werd in het grotestadsmilieu van Washington DC een tweede RCT gedaan (Drake e.a., 1999). Van de in totaal 152 respondenten was 80% Afrikaans-Amerikaans, had 75% de diagnose schizofrenie, had 23% tevens een verslavingsprobleem ( dubbele diagnose ) en was 23% in het voorafgaande jaar dakloos geweest. In de IPS-conditie werden drie trajectbegeleiders toegevoegd aan een casemanagement-programma. In de controleconditie bemiddelde een extra arbeidsconsulent in een reguliere reïntegratie-instantie de respondenten naar diverse, goed bekend staande arbeidsrehabilitatieprogramma s. Na 18 maanden had 61% van de IPS-groep op enig moment in die periode betaald werk gehad, tegenover 9% van de MGv 57, 10, 2002, p. 936-947 939
Jaap van Weeghel, Harry Michon en Hans Kroon controlegroep. Daarnaast werd in de IPS-groep gemiddeld meer verdiend en ook een groter aantal weken gewerkt. De controleconditie leidde juist vaker tot beschut werk: 71% tegen 11% in de experimentele conditie. De twee groepen waren even tevreden over de geboden begeleiding. Het percentage IPS-deelnemers dat ook bij follow-up nog betaald werkte was, vergeleken met de studie in New Hampshire, minder hoog: na 18 maanden 25%. Dit had waarschijnlijk te maken met de mindere kwaliteit van het programma (Quimby e.a., 2001). De derde RCT vond plaats in Baltimore (Lehman e.a., 2002). De onderzochte groep (in totaal 219 cliënten) leek sterk op die uit de studie in Washington DC. Naast de IPS-conditie bestond de controleconditie uit een rehabilitatieprogramma waarin arbeidstoeleiding was opgenomen. Na twee jaar hadden de IPS-deelnemers significant vaker op enig moment gewerkt (42% versus 11%), vaker een reguliere betaalde baan gehad (27% versus 7%) en ook meer verdiend. Het percentage IPS-deelnemers met een reguliere betaalde baan was echter lager dan in de twee voorgaande RCT s. Dit lijkt mede het gevolg van andere inclusiecriteria: in Baltimore werden alle cliënten met ernstige psychische beperkingen geïncludeerd, dus ook diegenen die geen interesse in betaald werk toonden. Uit deze studies blijkt dat het IPS-model betere resultaten oplevert dan traditionelere arbeidsrehabilitatiemodellen (Bond e.a., 2001). Hoewel hierin nader onderzoek nodig is, lijken de bevindingen voor de hele doelgroep te gelden, dus inclusief vrouwen, leden van minderheden en mensen met schizofrenie of een dubbele diagnose (Bond e.a., 2001). Een recente Cochranereview leverde dezelfde conclusies op (Crowther e.a., 2001). De effectiviteit van IPS valt uitsluitend af te lezen in de centrale uitkomstmaat: het hebben van regulier betaald werk. Dit komt overeen met een algemene bevinding van Mueser e.a. (1997) dat psychosociale interventies voor mensen met psychische beperkingen wel effect sorteren op het gebied waarop deze gericht zijn (bijvoorbeeld werk), maar niet of nauwelijks op andere gebieden (bijvoorbeeld symptomen of kwaliteit van leven). Uit onderzoek van Bond e.a. (2001b) bleek echter wel dat cliënten die een betaalde baan vonden en behielden (ongeacht via welk type programma), hun symptomen beter onder controle kregen en meer in zelfachting stegen dan vergelijkbare cliënten die niet werkten. Modelgetrouwe toepassing IPS wordt tot de evidence-based interventies voor mensen met psychische beperkingen gerekend (Pieters & Van der Gaag, 2000). Toch is een aantal vragen nog onbeantwoord. Zo zijn er wel aanwijzingen maar geen bewijzen voor de werkzaamheid van de zes IPS-principes afzonderlijk (Bond e.a., 1997; Michon & Van Weeghel, 2000). Verder verliezen veel deelnemers na enige tijd weer hun baan, ondanks de steun die het IPS-programma in principe biedt. Becker e.a. (1998) onderzochten bij 63 IPS-deelnemers waarom zij met werken stopten. Het bleek dat zij meerdere problemen op het werk hadden ondervonden: zij presteerden onvoldoende, hadden veel moeite met de omgang met collega s en klanten en hadden op het werk hun symptomen niet onder controle. Achteraf vonden de betrokken trajectbegeleiders dat werkaanpassingen 940 MGv 57, 10, 2002, p. 936-947
gewenst waren geweest, zoals flexibele werktijden, gerichtere training in de functie, meer steun van de werkgever, betere feedback over het functioneren en verandering in werkomstandigheden (zie ook Dielis, 2000). Volgens Becker bevestigen de bevindingen dat werkende cliënten, ook als zij aanvankelijk goed functioneren, altijd op professionele ondersteuning moeten kunnen terugvallen. De complexe problemen van werkende cliënten onderstrepen de noodzaak om klinische hulp en arbeidsbegeleiding te integreren: Managing work, illness, and interpersonal situations are intertwined (Alverson e.a., 1998). Het bovenstaande pleit voor een modelgetrouwe uitvoering van IPS. Daartoe is de IPS fidelity scale ontwikkeld (Bond e.a., 1997a en 2001c). Onderzoek biedt aanwijzingen dat programma s inderdaad betere resultaten boeken met een nauwkeuriger toepassing van de IPS-principes (Becker e.a., 2001). IPS in Manchester, New Hampshire; een praktijkimpressie Tijdens een werkbezoek maakte een van ons (JvW) kennis met IPS in Manchester, New Hampshire. Dit is een van de IPS-praktijken die een traditioneel dagprogramma hebben vervangen. Thuisbasis van dit IPSprogramma is het CMHC van Manchester, een stad met ruim honderdtwintigduizend inwoners. IPS behoort hier tot een community support-programma dat ruim achthonderd cliënten met psychische beperkingen bedient. Na invoering van IPS steeg de arbeidsdeelname van deze cliënten tot ongekende hoogten (zie Bailey e.a., 1998); volgens recente registratiegegevens heeft ruim 60% een (part-time) betaalde baan. In het IPS-programma werken zeven trajectbegeleiders ( employment specialists ), die veelal op HBO-niveau zijn opgeleid. Iedere trajectbegeleider is lid van een van de zeven ambulante GGZ-teams. Daarnaast telt zo n team meerdere casemanagers en woonbegeleiders, een psychiater, een psycholoog/psychotherapeut en een verslavingshulpverlener. In de wekelijkse teamvergaderingen worden de trajectbegeleiders geïnformeerd over het wel en wee van alle cliënten; van hun kant informeren zij hun teamgenoten over veranderingen die zich bij werkende cliënten voordoen. Te gast bij zo n teambespreking valt het op dat alle teamleden betaald werk belangrijk vinden voor hun cliënten. Ieder teamlid lijkt ook bereid om de eigen acties mede daarop af te stemmen: een woonbegeleider helpt de cliënt op tijd naar zijn werk te gaan en de psychiater houdt er in zijn medicatiebeleid rekening mee dat de cliënt zich op z n werk moet concentreren. Ook neemt men de inzichten van de cliënt serieus: teamleden willen van elkaar weten hoe cliënten zelf over bepaalde kwesties denken, en het team neemt geen beslissingen over hun hoofden heen. De trajectbegeleiders vormen ook een eigen team of vakgroep, aangevoerd door een actieve coördinator. De IPS-vakgroep regelt de intervisie en deskundigheidsbevordering van de trajectbegeleiders. Ook zoekt men naar nieuwe interventies om het IPS-programma te verrijken. Zo kunnen cliënten sinds kort arbeidsgerichte vaardigheden aanleren via de Liberman-module Workplace Fundamental Skills (Wallace e.a., 2002). Verder onderhoudt men de pool van bedrijven die arbeidsplaatsen kunnen bieden. In het plaatselijke bedrijfsleven is veel goodwill opgebouwd, waardoor men over een groot netwerk van potentiële werkgevers beschikt. Volgens de IPS-coördinator MGv 57, 10, 2002, p. 936-947 941
Jaap van Weeghel, Harry Michon en Hans Kroon hebben veel werkgevers inmiddels ervaren dat psychiatrische patiënten betrouwbare werknemers kunnen zijn. Iedere trajectbegeleider heeft een caseload van twintig tot dertig cliënten. Een trajectbegeleider is veel onderweg: men moet werkgevers bezoeken om arbeidsplaatsen te werven en voortgangsgesprekken houden met cliënten en hun leidinggevenden. Gesprekken met cliënten vinden nooit op de werkplek plaats omdat cliënten dit storend of stigmatiserend vinden; men spreekt af bij de cliënt thuis of in een horeca-gelegenheid. Tijdens de bijgewoonde begeleidingsgesprekken bleek dat trajectbegeleiders de levensomstandigheden van cliënten goed kennen en veel oog hebben voor gebeurtenissen die het functioneren op het werk kunnen beïnvloeden. De trajectbegeleiders bewaken wel hun grenzen: bij problemen die niet tot hun competentie behoren, zoals bijwerkingen van medicatie, verwijzen zij de cliënt naar een collega in het GGZ-team. De trajectbegeleiders werken zichtbaar volgens de IPS-principes, maar passen deze zo nodig soepel toe. Zo werken alle cliënten wel bij gewone werkgevers, maar niet altijd tegen een regulier salaris. Desnoods neemt men tijdelijk genoegen met gesubsidieerd werk. Ook snel een baan zoeken wordt niet altijd letterlijk genomen: indien nodig krijgt een cliënt een voorbereidende arbeidstraining.wel blijft de voorbereiding zo kort mogelijk: van langdurig doelen verkennen en op het droge trainen wordt weinig heil verwacht. De trajectbegeleiders willen hun praktijk verder uitbouwen. Zij gaan het accent verleggen van uitsluitend baangerichte naar meer loopbaangerichte begeleiding. Nu doen de meeste cliënten ongeschoold, part-time werk met weinig toekomstperspectief, terwijl vooral jongere cliënten uitdagender werk en een hoger loon willen. Daartoe moeten zij via (vervolg)opleidingen hun beroepskwalificaties uitbreiden. Omdat veel cliënten ook in hun studie ondersteuning behoeven, gaan de trajectbegeleiders hun supported education aanbieden. In een andere IPS-praktijk die werd bezocht, in Bradfort Vermont, behoort begeleid leren al tot het repertoire van de trajectbegeleiders. Implementatie van IPS De laatste jaren wordt IPS op steeds meer plaatsen in de Verenigde Staten ingevoerd. Toch zijn IPS-programma s nog betrekkelijk schaars en laat hun kwaliteit te wensen over. Bond e.a. (2001) inventariseerden de vele barrières op de weg naar een geslaagde implementatie van IPS. In het overheidsbeleid. Sommige staten volgen de beleidslijn dat arbeidsrehabilitatie geen kerntaak van de GGZ is. In andere staten worden de beschikbare fondsen toegewezen aan vormen van arbeidsrehabilitatie die ineffectief zijn gebleken. In GGZ -instellingen. Sommige GGZ-managers willen überhaupt niet investeren in arbeidsrehabilitatie. Anderen willen dat wel, maar weten niet welke programma s effectief zijn. Kiest men voor IPS, dan ontbreken vaak de financiën voor de aanloopen exploitatiekosten. 942 MGv 57, 10, 2002, p. 936-947
In de zorgpraktijk. Veel GGZ-hulpverleners denken dat cliënten niet willen of kunnen werken. Anderen zien IPS als een van buitenaf opgelegde verandering, en vatten dit op als kritiek op hun eigen werkwijze. Hulpverleners die wel enthousiast over IPS zijn, kunnen er vaak niet mee beginnen omdat de randvoorwaarden ontbreken, zoals voldoende tijd om IPS te implementeren en een goede verdeling van taken en verantwoordelijkheden. Bij cliënten en hun familieleden. Dikwijls wordt het cliënten door familieleden en hulpverleners afgeraden om nog aan werk te denken. Verder zijn veel cliënten bang dat ze bij werkhervatting hun uitkering verspelen. Cliënten en hun familieleden zijn meestal niet geïnformeerd over (de resultaten van) IPS. De meeste belemmeringen zijn niet uniek voor IPS, maar doen zich in het algemeen voor bij de implementatie van evidence-based interventies in een doorsnee-ggz-praktijk (Drake e.a., 2001). Inmiddels is er meer zicht op de voorwaarden voor een succesvolle implementatie van IPS (Becker e.a.,1998; McCarthy e.a., 1998). Eerste vereiste is dat met alle belanghebbende groepen wordt gewerkt aan consensusvorming over het model. Verder is er inspirerend leiderschap nodig; de implementatie van het IPS-model vereist een deskundige trekker op de werkvloer. Daarnaast moet de zorg in multidisciplinaire GGZ-teams worden georganiseerd. Daarbij dienen de IPS-trajectbegeleiders in deze teams doorlopend te worden getraind en gesuperviseerd. Belangrijk is ook dat er een degelijk financieel plan komt voor de opzet en uitvoering van het IPS-programma, waarbij verschillende geldstromen (vanuit gezondheidszorg en arbeidsvoorzieningen) gecoördineerd worden ingezet. Tot slot moet er voor de implementatie voldoende tijd worden uitgetrokken. De ervaring leert dat er ten minste een jaar nodig is om een volwassen IPS-praktijk tot stand te brengen. In dat tijdsbestek is het mogelijk om de zorgverlening te herstructureren, stafleden grondig te trainen en belemmeringen en weerstanden weg te werken. In de Verenigde Staten wordt inmiddels veel geïnvesteerd om IPS systematisch in te voeren. Dit is onderdeel van een omvangrijk project dat gericht is op de implementatie van evidence-based interventies voor mensen met ernstige psychische beperkingen in de reguliere GGZ-praktijk (Drake e.a., 2001). Prominent onderdeel is de toepassing van een uitgebreid implementatie-instrumentarium ( implementation packages ) per evidencebased interventie. De instrumenten zijn toegesneden op de diverse partijen die bij de implementatie van, in dit geval, IPS betrokken zijn (beleidsmakers, GGZmanagers, hulpverleners, cliënten en familieleden). Zo bevat het pakket voor hulpverleners voorlichtings- en instructiemateriaal (brochures, website en video), een werkboek, een trainingsprogramma, consultatie en intervisie en de IPS Fidelity Scale. Via evaluatie-onderzoek wordt vastgesteld welke invloed deze implementatie-instrumenten hebben op de zorgpraktijk en op de beoogde resultaten voor de betrokken cliënten. Invoering van IPS in Nederland Van alle arbeidsrehabilitatiemodellen heeft IPS de beste papieren. Het heeft een stevig wetenschappelijk fundament en er zijn instrumenten ontwikkeld om IPS consistent MGv 57, 10, 2002, p. 936-947 943
Jaap van Weeghel, Harry Michon en Hans Kroon in te voeren. Dit biedt mogelijkheden om ook cliënten in Nederland effectief aan werk te helpen. Sommige kenmerken van IPS staan echter op gespannen voet met de gangbare praktijk in Nederland. Zo wordt het eerste betaald werk als centraal doel in de zorg voor mensen met ernstige psychische beperkingen vrijwel nergens in de Nederlandse praktijk onderschreven. GGZ-hulpverleners vinden al gauw dat een betaalde baan voor hun cliënten te hoog gegrepen is. Dat brengt ons bij een ander kenmerk, dat in ons land al even tegendraads is: arbeidsrehabilitatie integreren in multidisciplinaire GGZ-teams. Een voordeel van zo n geïntegreerde aanpak is dat daarmee ook het eerste principe reguliere betaalde arbeid centraal gemakkelijker wordt waargemaakt: arbeidstoeleiding van cliënten wordt niet weggedelegeerd naar specialisten in aparte voorzieningen, maar is een opgave voor het hele team, waaraan iedere discipline kan bijdragen. Bovendien is gebleken dat integratie in een GGZ-team de IPS-trajectbegeleiders niet verhindert om bij de begeleiding van hun cliënten relevante maatschappelijke instanties in te schakelen, integendeel. In de Nederlandse GGZ heerst al sinds de jaren tachtig het idee om wonen, zorg en dagbesteding van elkaar te scheiden. Argument hierbij is dat zo n benadering normaliserend werkt voor cliënten en dus maatschappelijker is dan een geïntegreerde aanpak (zie Van Weeghel & Michon, 2001). In feite wordt hiermee de keuze gemaakt om vooral het proces van de hulpverlening (de organisatie ervan en de taakverdeling daarin) zo maatschappelijk mogelijk in te richten. Onderzoek leert echter dat met die keuze het doel van de vermaatschappelijking hier: deelname van cliënten aan het gewone arbeidsproces onvoldoende wordt bereikt. De grondleggers van het IPS-model kozen juist dat doel als vertrekpunt. Vervolgens bedachten zij via welk proces en met welke middelen zoals snel zoeken naar een echte baan, integreren met andere GGZ-hulp en begeleiden zo lang dat nodig is dat doel het beste wordt bereikt. Enigszins gechargeerd zien we hier een tegenstelling tussen de procesgerichte invulling van het concept vermaatschappelijking in Nederland (zie de Taskforce Vermaatschappelijking, 2001) en de resultaatgerichte oriëntatie op dat concept bij de bedenkers van IPS in de Verenigde Staten. Bij de invoering van het IPS-model kunnen we ons voordeel doen met de implementatiestrategieën die in de Verenigde Staten ontwikkeld zijn. De barrières die men in dat land moet overwinnen om IPS breed in te voeren, zijn ook in Nederland aanwezig. Toch kunnen we het IPS-model niet klakkeloos kopiëren: onze gezondheidszorg is anders georganiseerd en gefinancierd, en ook arbeidsbestel en -cultuur wijken aanzienlijk af van die in de Verenigde Staten. Het model moet dus worden vertaald naar onze omstandigheden. Maar aan die heruitvinding zitten ook grenzen; we zagen immers dat sterk versneden IPS-programma s geringere resultaten boeken. In een aantal regio s zijn praktijkwerkers enthousiast na een eerste kennismaking met IPS. De tijd lijkt rijp om dit model in Nederland toe te passen en op zijn effecten te onderzoeken. 944 MGv 57, 10, 2002, p. 936-947
Summary Weeghel, J. van, H. Michon & H. Kroon Vocational rehabilitation from a mental health team. The significance of the Individual Placement and Support model from the United States Individual Placement and Support (IPS) is a standardised model of supported employment for people with severe mental illness. This evidence-based vocational rehabilitation model was developed in New Hampshire in the United States. The authors of this article present data from a literature review and a working visit to discuss IPS practice, the research findings on IPS, and the conditions for implementing such a model. The key characteristics of IPS are its focus on competitive paid employment, rapid job placement, long-term support and integration with mental health services. These features of IPS contrast sharply with conventional forms of vocational rehabilitation. The article concludes by considering the implications of IPS for Dutch practice. Noten 1 De doelgroep die ons voor ogen staat, bestaat uit mensen met ernstige en langdurige psychische stoornissen die voor het bereiken of behouden van het voor hen hoogst haalbare niveau van functioneren in belangrijke mate aangewezen zijn op hulp- en dienstverlening binnen en buiten de GGZ. 2 De bureaus Passage zijn enige jaren geleden opgezet door de regionale arbeidsvoorzieningen en zijn nu onderdeel van het reïntegratiebedrijf Kliq. 3 Becker en Drake zijn verbonden aan het New Hampshire-Dartmouth Psychiatric Research Center in Lebanon, New Hampshire, Verenigde Staten. Literatuur Alverson, H., M. Alverson, R.E. Drake & D.R. Becker (1998). Social correlates of competitive employment among people with severe mental illness. Psychiatric Rehabilitation Journal, 32, 34-40. Anthony, W.A., M.R. Cohen & K.S. Danley (1988). The psychiatric model as applied to vocational rehabilitation. In: J.A. Ciardiello & M.D. Bell (red.), Vocational rehabilitation of persons with prolonged psychiatric disorders. Baltimore, London: The Johns Hopkins University Press, 59-80. Bailey, E.L., S.K. Ricketts, D.R. Becker, H. Xie & R.E. Drake (1998). Do long-term day treatment clients benefit form supported employment? Psychiatric Rehabilitation Journal, 32, 24-49. Becker, D.R. & R.E. Drake (1993). A working life: The individual placement & support program. Concord, NH: New Hampshire-Dartmouth Psychiatric Research Center. Becker, D.R. & R.E. Drake R.E. (1994). Individual placement and support: a Community Mental Health Center approach to vocational rehabilitati- on. Community Mental Health Journal, 30, 193-212 Becker, D.R., R.E. Drake, G.R. Bond, H. Xie, B.J. Dain & K. Harrisson (1998a). Job terminations among persons with severe mental illness participating in supported employment. Community Mental Health Journal, 34, 71-82. Becker, D.R., W.C. Torrey, R. Toscano, P.F.Wyzik & T.S. Fox (1998b). Building recovery-oriented services: Lessons form implementing Individual Placement and Support (IPS) in Community Mental Health Centers. Psychiatric Rehabilitation Journal, 32, 51-54. Becker, D.R., G.R. Bond, D. McCarthy, D. Thompson, H. Xie, G.J. Mc Hugo & R.E. Drake (2001a). Converting day treatment centers to supported employment programs in Rhode Island. Psychiatric Services, 52, 351-357. MGv 57, 10, 2002, p. 936-947 945
Jaap van Weeghel, Harry Michon en Hans Kroon Becker, D.R., J. Smith, B. Tanzman, R.E. Drake & T. Tremblay (2001b). Fidelity of supported employment programs and employment outcomes. Psychiatric Services, 52, 834-836. Bond, G.R. (1998). Principles of the Individual Placement and Support model: empirical support. Psychiatric Rehabilitation Journal, 22, 11-23. Bond, G.R., D.R. Becker, R.E. Drake & K.M. Vogler (1997a). A fidelity scale for the individual placement and support model of supported employment. Rehabilitation Counseling Bulletin, 40, 265-284. Bond, G.R., R.E. Drake, K.M. Mueser & D.R. Becker (1997b). An update on supported employment for people with severe mental illness. Psychiatric Services, 48, 335-346. Bond, G.R., D.R. Becker, R.E. Drake, C.A. Rapp, N. Meisler, A.F. Lehman & C.R. Blyler (2001a). Implementing supported employment as an evidence-based practice. Psychiatric Services, 52, 313-322. Bond, G.R., S.G. Resnick, R.R. Bebout, R.E. Drake, H. Xie & G.J. Mc Hugo (2001b). Does competitive employment improve nonvoacational outcomes for people with severe mental illness? Journal of Counseling and Clinical Psychology, 69, 489-501. Bond, G.R., K.M. Vogler, S. Resnick, L.J. Evans, R.E. Drake & D.R. Becker (2001c). Dimensions of supported employment: Factor structure of the IPS fidelity scale. Journal of Mental Health, 10, 383-393. Clark, R.E., P.W. Bush, D.R. Becker & R.E. Drake (1996). A cost-effectiveness comparison of supported employment and rehabilitative day treatment. Administration and Policy in Mental Health, 24, 63-77. Crowther, R., M. Marshall, G. Bond, P.Huxley (2001). Vocational rehabilitation for people with severe mental illness (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software. Dielis, L (2000).Werkaanpassing bij psychische beperkingen. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 55, 336-348. Drake, R.E. (1998). A brief history of the Individual Placement and Support Model. Psychiatric Rehabilitation Journal, 32, 3-7. Drake, R.E., D.R. Becker, J.C. Biesanz, W.C. Torrey, G.J. McHugo & P.F.Wyzik (1994). Rehabilitative day treatment vs. supported employment: vocational outcomes. Community Mental Health Journal, 30, 519-532. Drake, R.E., G.J. McHugo, D.R. Becker, W.A. Anthony & R.E. Clark (1996). The New Hampshire study of supported employment for people with severe mental illness. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 391-399. Drake, R.E., G.J. McHugo, R.R. Bebout, D.R. Becker, M. Harris, G.R. Bond & E. Quimby (1999). A randomized clinical trial of supported employment for inner-city patients with severe mental disorders. Archives of General Psychiatry, 56, 627-633. Drake, R.E., H.H. Goldman, H.S. Leff, A.F. Lehman, L. Dixon, K.T. Mueser & W.C. Torrey. (2001). Implementing evidence-based practices in routine mental health settings. Psychiatric Services, 52, 179-182. Dröes J., & J. van Weeghel (1994). Perspectieven van psychiatrische rehabilitatie. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 49, 795-810. Hoof, F. van, D. Ketelaars & J. van Weeghel (2000). Dac in, Dac uit. Een longitudinaal onderzoek naar bezoekers van dagactiviteitencentra. Utrecht: Trimbos-instituut. Ketelaars, D., & J. van Weeghel (1993). Supported Employment in de Verenigde Staten, begeleid werken in Nederland? Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 48, 1325-1340. Lehman, A.F., R. Goldberg, L.B. Dixon, S. McNary, L. Postrado, A. Hackman & K. McDonell (2002). Improving employment outcomes for persons with severe mental illnesses. Archives of General Psychiatry, 59, 165-172. Liberman, R.P. (red.) (1992). Handbook of psychiatric rehabilitation. Boston: Allyn and Bacon. McCarthy, D., D. Thompson & S. Olson (1998). Planning a statewide project to convert day treatment to supported employment. Psychiatric Rehabilitation Journal, 32, 30-33. McHugo, G.J., R.E. Drake & D.R. Becker (1998). The durability of supported employment effects. Psychiatric Rehabilitation Journal, 32, 55-61. Michon, H. & J. van Weeghel (2000), Arbeidsrehabilitatie. In: G. Pieters, M. van der Gaag (red.), Rehabilitatiestrategieën bij schizofrenie en langdurig zorgafhankelijke patiënten. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, p. 27-40. Michon, H., J. van Weeghel (2001). Individuele begeleiding maakt arbeidsrehabilitatie van mensen met ernstigepsychische problemen effectiever. (rubriek Beproefd; commentaar). Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 56, 57-58. 946 MGv 57, 10, 2002, p. 936-947
Pieters & M. van der Gaag (red.) (2000). Rehabilitatiestrategieën bij schizofrenie en langdurig zorgafhankelijke patiënten. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Quimby, E., R.E. Drake & D.R. Becker (2001). Ethnographic findings form the Washington, DC, vocational services study. Psychiatric Rehabilitation Journal, 24, 368-374. Stein, L.I. & A.B. Santos (1998). Assertive community treatment of persons with severe mental illness. New York/London:W.W. Norton & Company. Swildens, W.E. (1995). Zorg voor werk en dagbesteding. Een onderzoek naar een regionale aanpak voor mensen met een psychiatrische achtergrond. Groningen:Wolters-Noordhoff. Taskforce Vermaatschappelijking geestelijke gezondheidszorg (2002). Erbij horen. Utrecht: Trimbos-instituut. Torrey, W.C., S. Mead & G. Ross (1998). Adressing the social needs of mental health consumers when day treatment programs convert to supported employment: can consumer-run services play a role? Psychiatric Rehabilitation Journal, 32, 73-76. Torrey, W.C., R.E. Drake, L. Dixon, B.J. Burns, L. Flynn, A.J. Rush, R.E. Clark & D. Klatzker (2001). Implementing evidence-based practices for persons with severe mental illnesses. Psychiatric Services, 52, 45-55. Wallace, C.J., R. Tauber & J. Wilde (1999). Teaching fundamental workplace skills to persons with serious mentally illness. Psychiatric Services, 50, 1147-1149, 1153. Weeghel, J. van (1995). Herstelwerkzaamheden. Arbeidsrehabilitatie van psychiatrische patiënten. Utrecht: SWP. Weeghel, J. van & H. Michon (2001). Opnieuw aan het werk. Arbeidsrehabilitatie van mensen met ernstige psychische problemen. Sociale Interventie, 10, 38-45. Wehman, P., & S. Moon (1988). Vocational rehabilitation and supported employment. Baltimore: Paul H. Brooks. MGv 57, 10, 2002, p. 936-947 947