Dag van de Zorgverzekeraars, 9 maart 2006 1. Dames en heren, met veel genoegen heb ik geluisterd naar de voorgaande sprekers. 2. De zorgsector heeft binnen de NMa prioriteit; zorg staat op de NMa-agenda 2006. 3. Ik zal vandaag beginnen met een beschouwing over marktwerking in de zorg en over de verschillende verantwoordelijkheden van de spelers in deze sector. 4. Daarna zal ik ingaan op de manier waarop wij in de praktijk invulling geven aan onze missie: het laten werken van markten. Tot slot zal ik stilstaan bij de samenwerking met de Nederlandse Zorgautoriteit, de NZa, nu nog in oprichting. 6. Op macro-niveau en in verschillende sectoren zien we een ontwikkeling naar een grotere rol voor concurrentie en marktprikkels, zeker ook in de zorgsector. Dat is een goede ontwikkeling. Ik zie in marktprikkels vooral een kans voor welvaartsverbetering. Consumenten hebben iets te kiezen. Aanbieders vechten om de gunst van de klant. Alle marktpartijen kunnen hiervan profiteren. 1
7. Zo zou het moeten zijn. Maar ik realiseer me dat markten niet altijd uit zichzelf optimaal werken. Zeker markten in transitie hebben te maken met opstartproblemen. Elke markt heeft bovendien zo haar eigen specifieke kenmerken. Dit is ook het geval in de zorg. Zorgmarkten kenmerken zich door een aantal klassieke vormen van marktfalen. Voorbeelden hiervan zijn: - De gebondenheid van consumenten aan de consumptie van zorg, je kiest er niet zelf voor om ziek te worden - De informatie-asymetrie tussen vragers en aanbieders. - Schaarste van een aantal zorgtypen in delen van het land. - En tot slot de onzichtbaarheid van prijzen voor de consument. Dit kan ertoe leiden dat er geen remmende werking is op het gebruik van extra zorg of extra dure zorg. 8. Onder andere als gevolg van dit marktfalen, het grote publieke belang, maar ook het feit dat vraag en aanbod lang niet altijd in evenwicht zijn, heeft de politiek gekozen voor gereguleerde marktwerking in plaats van volledig vrije marktwerking in de zorgsector. Ook bij deze gereguleerde marktwerking moet de NMa de concurrentieruimte die er is beschermen. Bij het geleidelijk, maar steeds méér vrijmaken van de zorgmarkten, is het toezicht van de NMa hierop in de laatste jaren ruimer en intensiever geworden. 9. Daar waar liberalisering volledige of gereguleerde marktwerking mogelijk maakt, krijgen partijen de kans om het spel van vraag en aanbod te spelen. Iedere partij heeft daarbij zijn eigen rol. Zorgverzekeraars, zorgaanbieders, consumenten en belangenorganisaties. Al deze partijen maken de markt. 10. Zoals elk spel een zeker doel heeft, zo heeft ook marktwerking in de zorgsector een bijzonder doel: 2
betaalbare en kwalitatief hoogwaardige gezondheidszorg voor consumenten. Laten we één ding niet uit het oog verliezen: ook hier kunnen winnaars en verliezers zijn. Deelnemen aan het spel, kortom het nemen van risico s, hoort bij ondernemerschap. Dit biedt de mogelijkheid om winst te maken, maar kan ook leiden tot een tegenvallende prestatie. Partijen maken dan meer of minder winst, krijgen een groter of een kleiner marktaandeel, en dat hoort erbij. 11. Het gaat uiteindelijk om de consumentenwelvaart die door marktwerking kan worden vergroot. Die is gediend bij aanbieders die onder druk van bestaande en potentiële concurrenten zo efficiënt en innovatief mogelijk ondernemen. 12. Dit spel heeft als het goed is ten minste één winnaar, namelijk de consument; de consument die zich verzekerd ziet van goede gezondheidszorg tegen een acceptabele prijs. Dit hangt natuurlijk ook deels van de consument zelf af, die zich bewust moet zijn van de effecten van het maken van keuzes. 13. We lezen dat de recente switchcijfers van rond de 15% boven de verwachting van verzekeraars en de specialisten op dit gebied is. Waarom?, vraag ik me weleens af. Gezondheid is een high involvement product. Iets waar alle6 mensen, laten we reëel zijn, vroeg of laat een keer mee te maken krijgen. Iets wat je goed geregeld wilt hebben. Uit onderzoek van TNS NIPO is gebleken dat Nederlanders daarbij voor een belangrijk deel naar de kosten hebben gekeken, maar ook op kwaliteit hebben gelet. Ik vraag me dus af of consumenten wel zo keuzemoe zijn, zoals soms wordt beweerd. 14. Consumenten maken gebruik van hun keuzevrijheid. Dit stelt de andere spelers van het spel, de aanbieders en zorgverzekeraars, voor kansen en uitdagingen. Kwaliteit blijven leveren én, tegelijkertijd, het 3
hoofd bieden aan alle veranderingen die zich momenteel voordoen. Wellicht zit menigeen van u hier vandaag om even uit te puffen van de hectiek van de laatste maanden. Want duidelijk is geworden dat er de afgelopen maanden een flinke strijd heeft plaatsgevonden tussen zorgverzekeraars om de gunst van de verzekerden. 15. Ik neem aan dat zorgverzekeraars in deze slag om de verzekerden zich ook zullen richten op hun interne bedrijfsvoering. Interne bedrijfsprocessen beïnvloeden de efficiency van een onderneming, waardoor mogelijk een lager kostenniveau kan worden bereikt, hetgeen zich kan uiten in lagere premies. 16. Ik zeg dit mede in het licht van recente uitspraken van de heer Bontje van ZN, en onlangs ook van het CPB, over de verwachte premiestijgingen voor de basisverzekering van volgend jaar. Eerlijk gezegd denk ik dat het nu nog te vroeg is om te zeggen of de premies zullen stijgen of dalen. Bovendien is de hoogte van de premie en dus ook óf en, zo ja, met hoeveel de premie moet stijgen een vraag die elke zorgverzekeraar voor zichzelf en individueel moet bepalen. Onderling afstemmen op dit vlak is verboden. We zullen ook in de komende jaren toezien op de naleving van dat verbod. 17. Het lijkt erop of zorgverzekeraars die zich nu al beroepen op een noodzakelijke kostenstijging voor het komende jaar, uitgaan van een statische situatie wat betreft de kostendimensie van het verzekeringsproduct. Goed en slim ondernemerschap en dus ook binnen de organisatie kijken naar het kostenniveau en mogelijke efficiëntieverbeteringen kan de hoogte van de premies van volgend jaar (voor de consument) en voor de eigen concurrentiepositie in positieve zin beïnvloeden. 18. Waar ik daarnaast graag op wil wijzen is het evidente feit dat verzekeraars concurrentie tussen zorgaanbieders kunnen stimuleren en daar ook 4
kostenvoordelen kunnen behalen, die kunnen worden omgezet in lagere premies voor de verzekerde. Ik wil mijn punt graag verduidelijken door een zijstapje te maken naar de zorgkantoren, ook een onderdeel van de zorgverzekeraar. cruciale rol in werking AWBZ markten 19. Wellicht is het voor u opmerkelijk dat ik daarover wil spreken, zorgkantoren zijn immers geen ondernemingen in de zin van de Mededingingswet. De NMa kan dus ook niet tegen hen optreden. Toch wil ik hier vandaag een paar woorden aan wijden. Zorgkantoren spelen een cruciale rol bij het stimuleren van toetreding en uitbreiding van zorgaanbieders in de AWBZ-sectoren. 20. De afgelopen jaren heeft de NMa al veel kennis opgedaan in deze sector, mede door de vele concentratiemeldingen van deze zorgaanbieders. In 2005 betrof 25% van alle concentratiemeldingen aanbieders op de AWBZ-markten. 21. Wat nu in al deze zaken opvalt is de cruciale rol die het zorgkantoor speelt in de AWBZ-sector voor de concurrentieverhoudingen op regionale markten. Dat is natuurlijk ook niet zo opmerkelijk gezien de unieke positie van het zorgkantoor. In feite is er, behoudens de kleine groep cliënten met een persoonsgebonden budget, sprake van een monopsonie; één partij aan de vraagzijde van de markt. Een zorgkantoor heeft in zijn regio dan ook een grote potentiële inkoopmacht. Wij merken dat zorgkantoren in Nederland deze rol heel verschillend invullen. De taak van een zorgkantoor is doelmatig zorg inkopen. Sommige zorgkantoren vullen dat méér in vanuit concurrentieperspectief, andere zorgkantoren hangen meer aan administratieve beheersbaarheid. Die laatste groep contracteert graag enkele grote aanbieders in plaats van meerdere. 5
Wat de beste strategie is vanuit het perspectief van de taakstelling van het zorgkantoor kan ik niet beoordelen, dat is ook niet aan mij. Waar ik wel op wil wijzen zijn de mogelijke gevolgen die het inkoopbeleid van een zorgkantoor heeft op de dynamiek of het gebrek daaraan - van de verschillende AWBZ-markten. Wat bedoel ik hiermee precies? Zorgkantoren die bijvoorbeeld vanuit het oogpunt van administratieve beheersbaarheid, alleen een contract afsluiten met de grootste thuiszorginstelling in hun werkgebied, maken het voor andere bestaande of nieuwe spelers uitermate lastig om de markt te betreden. Dit komt de concurrentie niet ten goede en zorgt ervoor dat de enige gecontracteerde thuiszorginstelling minder (of zelfs geen) prikkels ondervindt om zich te verbeteren, efficiënter te werken of te innoveren. Waarom zou je als zorgkantoor afhankelijk willen zijn van één grote aanbieder voor de inkoop van zorg? Je beperkt jezelf en indirect ook de consument. Bovendien komt de continuïteit van het zorgaanbod in handen te liggen van één onderneming. De vraag is of dat echt de ideale uitgangspositie is. Een zorgkantoor mag zijn eigen inkoopbeleid vormgeven. Ik heb begrepen dat er een discussie gaande is over de vraag of zorgkantoren nu wel of niet aanbestedingspichtig zijn. Ik heb ook begrepen dat uw brancheorganisatie ZN daar een duidelijk standpunt over inneemt en in een circulaire heeft aangegeven dat zorgkantoren aanbestedingsplichtig zijn. Hoe het ook zij, aanbesteding kan een goed hulpmiddel zijn voor zorgkantoren om op een effectieve en doelmatige manier in te kopen. Bovendien krijgen bestaande én nieuwe toetreders een kans om via het zorgkantoor zorg aan te bieden aan cliënten. Die kans is natuurlijk essentieel voor daadwerkelijke concurrentie. Niet alleen zorgkantoren, 6
maar vooral ook de consument zal hier uiteindelijk de vruchten van plukken. Ik zeg dit niet zo maar. Zoals gezegd, heeft de NMa de afgelopen tijd veel concentratiezaken beoordeeld in de AWBZ-sector. En ik kan u verzekeren dat óók bij de beoordeling van deze zaken de rol en opstelling van het zorgkantoor vaak cruciaal is geweest. De aanwezigheid van een actief zorgkantoor, dat met haar inkoopbeleid en vraagmacht bijvoorbeeld toetreding stimuleert en kan bewerkstelligen, kan voor de NMa een reden zijn om een fusie tussen grote zorgaanbieders eerder goed te keuren. Immers, wanneer het zorgkantoor structureel voldoende tegenwicht biedt, ondervindt de nieuwe fusie-entiteit nog voldoende concurrentiedruk. 28. Ik had het over kansen en verantwoordelijkheden van marktpartijen in het spel van vraag en aanbod. 29. Wat is daarbij rol van de NMa? Wij proberen de markt zoveel mogelijk zijn werk te laten doen. Hoe doen wij dat? 30. Uiteraard kan ik u niet onze volledige toezichtstrategie uit de doeken doen vandaag. Maar ik wil er wel een paar dingen uit lichten. 31. In de NMa-agenda 2006 hebben we aangegeven dat we een meer communicatieve en op overleg gerichte toezichtstijl gebruiken als er bijvoorbeeld geen sprake is van een ernstige overtreding. Dit neemt niet weg dat we, als daar aanleiding toe is, zeker ook niet schromen om hard op te treden en sancties zullen opleggen. 32. Wij streven naar een zekere voorspelbaarheid in onze toezichtstrategie. Wij proberen via onze besluiten en de toelichting erop hier hard aan te werken. Dat is ook gebleken uit onderzoek door adviesbureau Twynstra 7
Gudde. Bijna 20% van de fusie-voornemens van ondernemers gaat niet, of in gewijzigde vorm door omdat bedrijven en hun adviseurs bij hun voorbereidingen vooruit lopen op de te verwachten beoordeling door de NMa. 33. Ons beleid is gericht op een maximale naleving door ondernemingen van de Mededingingswet. De aanpak van zaken passen wij aan aan de desbetreffende situatie en aan de omstandigheden in een bepaalde zaak. Uiteraard blijven we hierbij binnen de speelruimte die de wetgever en de rechter ons hebben gegeven. We willen, kort gezegd, vooral probleemoplossend en met preventieve effecten naar de toekomst toe, toezicht houden. 34. Ons onderzoek hoeft natuurlijk niet altijd te leiden tot sancties, simpelweg omdat uit onderzoek kan blijken dat er vanuit mededingingsoogpunt niets verkeerd is gegaan. Zo u wellicht weet, heeft de NMa de afgelopen maanden de zorgverzekeraars met veel interesse gevolgd en daarbij onderzoek gedaan naar vermeende afspraken over kortingen rondom collectieve zorgcontracten. De NMa heeft in dit kader diverse zorgverzekeraars gehoord en informatie opgevraagd en bestudeerd. Op basis daarvan hebben wij geen aanwijzingen gevonden voor onderling afgestemd gedrag. Wij zullen dit vandaag ook via onze website verder bekend maken. Dat neemt niet weg dat wij de markt actief monitoren en blijven monitoren en, als daar aanleiding toe is, opnieuw een onderzoek zullen starten. 35. We hadden het over de toezichtstrategie van de NMa. De NMa is in Toezichtsland niet alleen. De NMa werkt al langer samen met bijvoorbeeld de OPTA en inmiddels ook al volop met de aanstaande Zorgautoriteit. 8
Welnu, die samenwerking wacht de inwerkingtreding van de Wet marktordening Gezondheidszorg niet af. Er zijn al ruime tijd veel - en constructieve - contacten over en weer. We maken gebruik van elkaars expertise en we hebben een samenwerkingsprotocol. Dit is er allemaal op gericht het toezicht zo effectief en efficiënt mogelijk vorm te geven en het protocol gaat onder meer in op de onderlinge taakverdeling. Wat moeten ondernemers over onze taakverdeling weten? De NMa blijft de fusies en overnames in de zorgsector op exclusieve basis toetsen. Daarnaast blijft de NMa als enige bevoegd om kartelafspraken op te sporen en aan te pakken. Onze bevoegdheden kunnen samenvallen op het gebied van onze taak ten aanzien van misbruik van machtsposities en de taak van de NZa op het gebied van regulering van ondernemingen met aanmerkelijke marktmacht. In geval van samenloop van bevoegdheden zal in beginstel de NZa de zaak behandelen, tenzij de NMa en NZa in onderling overleg beslissen dat de NMa op basis van effectiviteit of efficiëntie beter in staat is om de zaak op te pakken. Deze basis wordt waarschijnlijk ook wettelijk vastgelegd door een amendement van Mevrouw Schippers van de VVDfractie. Een heldere taakverdeling, zou ik zeggen. 38. Ik ben gekomen aan het einde van mijn betoog. Ik wil u veel succes en ondernemerschap op de jonge, maar o zo verfrissende zorgmarkten wensen. 39. Verzekert u de NMa van een eerlijk spel? Dan verzekeren wij u van een zo transparant en duidelijk mogelijk toezicht! 9
10