De Amersfoortse Verzekerige Stadsrig 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Wijzigigsformulier Ziektekosteverzekerig Gegevesverwerkig Bij deze wijzigig worde persoosgegeves e evetuele adere gegeves gevraagd. Deze worde door De Amersfoortse verwerkt te behoeve va het aagaa e uitvoere va deze verzekerigsovereekomst e het behere va de daaruit voortvloeiede relaties, met ibegrip va de voorkomig e bestrijdig va fraude e het plege va regres. 1. Gegeves cotractat (werkgever, vereigig, e.d.) Idie va toepassig Naam cotractat (werkgever/vereigig/e.d.): Cotractummer (idie beked): 2. Gegeves verzekerigemer (werkemer/lid/e.d.) Naam e voorletters: Polisummer: Sofiummer/BSN-ummer: ma vrouw Wat is uw atioaliteit? Nederladse Adere, amelijk: Igagsdatum wijzigig of wijzigigsdatum*: Wij verzoeke u va alle ieuw te verzekere persoe zo spoedig mogelijk kopieë toe te sture va het beëidigigsaahagsel va de vorige ziektekosteverzekerig. 3. Deze wijzigig betreft Medeverzekerig, zie vraag 4 Wijzigig Pakket bestaade verzekerde, zie vraag 5 Beëidigig Medeverzekerig, zie vraag 6 Wijzigig Betaligstermij, zie vraag 7 Wijzigig Betaligswijze, zie vraag 8 Wijzigig (post)bakrekeigummer, zie vraag 9 Adreswijzigig, zie vraag 10 Overige, zie vraag 11 4. Gegeves mee te verzekere persoe Volwassee 1 Naam e voorletters: (Afwijked) wooadres e huisummer: Postcode e wooplaats: Natioaliteit: Nederladse Adere, amelijk: Sofiummer/BSN-ummer: ma vrouw Vorige ziektekosteverzekeraar Waar bet u tot u toe tege ziektekoste verzekerd? Oder welk polis/registratieummer: Is/wordt beëidigd per: Rede:
(Mede)verzekerig kidere vaaf 18 jaar Naam e voorletters: (Afwijked) wooadres e huisummer: Postcode e wooplaats: Natioaliteit: Basisverzekerig: Eige risico (i euro s): waarva verplicht eige risico E 155,- Aavullede Verzekerig: Comfort Module (vaaf 18 jaar) Tadartsverzekerig (vaaf 22 jaar): Vorige ziektekosteverzekeraar: ma vrouw Sofiummer/BSN-ummer: Nederladse Adere, amelijk: Basisverzekerig Uitgebreid Basisverzekerig Optimaal 155,- 255,- 355,- 455,- 555,- 655,- Aavullig Budget Aavullig Basis Aavullig Uitgebreid Aavullig Optimaal Tadarts Basis Tadarts Uitgebreid Tadarts Optimaal (Voor Tadarts Optimaal diet u vraag 18 i te vulle) Idem als volwassee 1 Vorige ziektekosteverzekeraar Waar bet u tot u toe tege ziektekoste verzekerd? Oder welk polis/registratieummer: Is/wordt beëidigd per: Rede: (Mede)verzekerig kidere t/m 17 jaar Kid 1 Naam e voorletters: Natioaliteit: Basisverzekerig Vorige ziektekosteverzekeraar: - Kidere t/m 17 jaar hebbe géé eige risico op hu ziektekosteverzekerig. - Kidere t/m 17 jaar zij gratis verzekerd op basis va dezelfde aavullede verzekerig als de ouder met de meest uitgebreide aavullede verzekerig. ma vrouw Sofiummer/BSN-ummer: Nederladse Adere, amelijk: Basisverzekerig Uitgebreid Basisverzekerig Optimaal Idem als volwassee 1 Vorige ziektekosteverzekeraar Waar bet u tot u toe tege ziektekoste verzekerd? Oder welk polis/registratieummer: Is/wordt beëidigd per: Rede: Kid 2 Naam e voorletters: Natioaliteit: Basisverzekerig Vorige ziektekosteverzekeraar: Nederladse Adere, amelijk: Basisverzekerig Uitgebreid Idem als volwassee 1 Sofiummer/BSN-ummer: Basisverzekerig Optimaal ma vrouw Vorige ziektekosteverzekeraar Waar bet u tot u toe tege ziektekoste verzekerd? Oder welk polis/registratieummer: Is/wordt beëidigd per: Rede:
5. Wijzigig pakket bestaade verzekerde Naam e voorletters betreffede verzekerde: Geboortedatum betreffede verzekerde: Basisverzekerig: Eige risico (i euro s): waarva verplicht eige risico E 155,- Aavullede Verzekerig: Comfort Module (vaaf 18 jaar) Tadartsverzekerig (vaaf 22 jaar): Naam e voorletters betreffede verzekerde: Geboortedatum betreffede verzekerde: Basisverzekerig: Eige risico (i euro s): waarva verplicht eige risico E 155,- Aavullede Verzekerig: Comfort Module (vaaf 18 jaar) Tadartsverzekerig (vaaf 22 jaar): Naam e voorletters betreffede verzekerde: Geboortedatum betreffede verzekerde: Basisverzekerig: Eige risico (i euro s): waarva verplicht eige risico E 155,- Aavullede Verzekerig: Comfort Module (vaaf 18 jaar) Tadartsverzekerig (vaaf 22 jaar): Naam e voorletters betreffede verzekerde: Geboortedatum betreffede verzekerde: Basisverzekerig: Eige risico (i euro s): waarva verplicht eige risico E 155,- Aavullede Verzekerig: Comfort Module (vaaf 18 jaar) Tadartsverzekerig (vaaf 22 jaar): Basisverzekerig Uitgebreid Basisverzekerig Optimaal 155,- 255,- 355,- 455,- 555,- 655,- Aavullig Budget Aavullig Basis Aavullig Uitgebreid Aavullig Optimaal Tadarts Basis Tadarts Uitgebreid Tadarts Optimaal (Voor Tadarts Optimaal diet u vraag 18 i te vulle) Basisverzekerig Uitgebreid Basisverzekerig Optimaal 155,- 255,- 355,- 455,- 555,- 655,- Aavullig Budget Aavullig Basis Aavullig Uitgebreid Aavullig Optimaal Tadarts Basis Tadarts Uitgebreid Tadarts Optimaal (Voor Tadarts Optimaal diet u vraag 18 i te vulle) Basisverzekerig Uitgebreid Basisverzekerig Optimaal 155,- 255,- 355,- 455,- 555,- 655,- Aavullig Budget Aavullig Basis Aavullig Uitgebreid Aavullig Optimaal Tadarts Basis Tadarts Uitgebreid Tadarts Optimaal (Voor Tadarts Optimaal diet u vraag 18 i te vulle) Basisverzekerig Uitgebreid Basisverzekerig Optimaal 155,- 255,- 355,- 455,- 555,- 655,- Aavullig Budget Aavullig Basis Aavullig Uitgebreid Aavullig Optimaal Tadarts Basis Tadarts Uitgebreid Tadarts Optimaal (Voor Tadarts Optimaal diet u vraag 18 i te vulle) 6. Beëidigig medeverzekerig va Naam: Rede beëidigig: 7. Betaligstermij Premiebetalig per: maad kwartaal halfjaar jaar 8. Betaligswijze Hoe wilt u de premies betale? acceptgiro automatische icasso Ee machtigig voor ee automatische icasso kut u op elk momet herroepe. De afschrijvige kue steeds bie 30 dage ogedaa gemaakt worde. Door odertekeig va dit aavraagformulier machtigt u De Amersfoortse om periodiek de verschuldigde premie (iclusief koste) va uw rekeig af te schrijve. 9. (Post)bakrekeigummer (Post)bakrekeigummer voor premie-icasso: Te ame va: Te:
10. Adreswijzigige Nieuw adres: Postcode: Wooplaats: 11. Overige wijzigige 12. Overige mededelige 12.1 Werd aa u ooit ee verzekerig va welke aard da ook geweigerd of opgezegd of werde er beperkede bepalige of premieverhogige voorgesteld? Zo ja, door welke maatschappij(e), waeer e waarom? 12.2 Heeft u feite te melde over ee strafrechtelijk verlede die bie de afgelope acht jaar zij voorgevalle?* ja ee ja ee 12.3 Heeft u og iets mee te dele (met betrekkig tot het te verzekere risico of uzelf of ee adere belaghebbede) dat voor De Amersfoortse voor de beoordelig va deze aavraag va belag zou kue zij?* ja ee 12.4 Heeft éé va de te verzekere persoe elders ee aavullede verzekerig afgeslote? Zo ja, welke verzekerig bij welke ziektekosteverzekeraar? ja ee * desgewest kut u deze iformatie vertrouwelijk aa de directie toezede. 13. Slotverklarig e odertekeig Odergetekede verklaart: - dat alle vrage aar waarheid e volledig zij beatwoord; - dat het hem/ haar beked is dat bij ojuiste e/ of ovolledige beatwoordig of verzwijgig De Amersfoortse zich op ogeldigheid va de overeekomst ka beroepe e schadevergoedig ka weigere; - akkoord te gaa met de bij deze verzekerig behorede polisvoorwaarde, die a acceptatie va de verzekerig zulle worde uitgereikt, maar u al kue worde opgevraagd; - feite e omstadighede met betrekkig tot het te verzekere risico va hem/ haar of ee adere belaghebbede die zich voordoe of beked worde i de periode tusse het ivulle va dit aavraagformulier (iclusief bijbehorede gezodheidsverklarig) e de igagsdatum va de verzekerig direct aa De Amersfoortse mee te dele. (Toelichtig: deze aavullede gegeves zulle deel uitmake va de reeds gedae verklarige op het aavraagformulier e de gezodheidsverklarig op basis waarva De Amersfoortse het risico beoordeelt.)
Plaats: Hadtekeig verzekerigemer: Datum: Hadtekeig verzekerde: Hadtekeig assuratieadviseur: Relatieummer: U kut dit formulier i ee ogefrakeerde evelop retourere aar: De Amersfoortse Verzekerige T.a.v. Ziektekoste Acceptatie Atwoordummer 128 3800 VB Amersfoort 14. Klachteregelig Klachte over oze producte e dieste kue i eerste istatie worde voorgelegd aa uw assuratieadviseur. Deze zoekt aar ee passede oplossig, zo odig i overleg met De Amersfoortse. Idie het overleg met uw assuratieadviseur e/of direct betrokkee va De Amersfoortse gee oplossig biedt, da kut u ee schriftelijke klacht idiee bij: De Amersfoortse Cliëteservice Postbus 42 3800 AA Amersfoort (033) 464 25 55 / clieteservice@amersfoortse.l Wij verzoeke u hierbij uw aam, adres e polisummer te vermelde. Meer iformatie is terug te vide op oze website: www.amersfoortse.l. 15. Klachteistaties Idie bie zes weke ee klacht iet aar tevredeheid wordt opgelost, of er wordt gemotiveerd aagegeve dat de oorsprokelijke beslissig gehadhaafd blijft, kut u zich wede tot: Stichtig Klachte e Geschille Zorgverzekerige, Postbus 291, 3700 AG Zeist Telefooummer (030) 698 83 60 Voor meer iformatie kut u kijke op de website : www.skgz.l. De Stichtig Klachte e Geschille Zorgverzekerige (SKGZ) werkt oafhakelijk e opartijdig. Het doel is het helpe oplosse va probleme tusse verzekerde e de zorgverzekeraars. Als de zaak bemiddelbaar lijkt, da wordt de klacht eerst door de Ombudsma Zorgverzekerige i behadelig geome. Is de bemiddelig iet succesvol of is de zaak bij biekomst al iet bemiddelbaar, da wordt de klacht behadeld door de Geschillecommissie. De Geschillecommissie bregt ee bided advies uit aa de zorgverzekeraar e aa u. De Geschillecommissie ka ee bided advies uitbrege voor zowel de basisverzekerig als de aavullede ziektekosteverzekerige. Waeer u gee gebruik wilt make va de geoemde klachtebehadeligsmogelijkhede, of otevrede bet over de behadelig of de uitkomst, kut u het geschil voorlegge aa de bevoegde rechter, ook al heeft de Geschillecommissie ee bided advies uitgebracht. Idie de Geschillecommissie ee bided advies heeft uitgebracht, da zal de rechter allee procedureel aar de klacht kijke. 16. Registratie bij toezichthouder AFM Fortis Basis Ziektekosteverzekerige NV (kvk 32110828) e Fortis Aavullede Ziektekosteverzekerige NV (kvk 32110823), gevestigd aa de Stadsrig 15 te Amersfoort, staa oder toezicht va de Autoriteit Fiaciële Markte (AFM) e zij geregistreerd oder de AFM-ummers 12000605, 12001028 e 12001029. De Amersfoortse Verzekerige is aabieder va producte e dieste op het gebied va schade- e levesverzekerige. 17. Bedektijd Na isture va het wijzigigsformulier heeft de verzekerigemer het recht de overeekomst va ieuw te verzekere persoe zoder opgave va redee te otbide i de volgede twee gevalle: - Bie 14 dage adat de overeekomst tot stad is gekome. - Als de overeekomst later tot stad komt, bie 14 dage adat de eerste polis is otvage. Hierdoor wordt de overeekomst geacht iet te zij afgeslote.
Toelichtig bij de gezodheidsverklarig Lees deze toelichtig zorgvuldig e helemaal Is u iets iet duidelijk? Neem cotact op met De Amersfoortse. Medische gegeves oodzakelijk voor uw verzekerig Om te kue beoordele of u ee aavullede (tadarts)verzekerig kut afsluite, e zo ja tege welke voorwaarde, is het odig dat u aast uw aavraagformulier ook medische gegeves verstrekt. De beodigde medische gegeves moet u ivulle op de gezodheidsverklarig. De geeeskudig adviseur va De Amersfoortse geeft aa de had va uw atwoorde i de gezodheidsverklarig e evetuele aavullede gevraagde gegeves ee advies aa De Amersfoortse. Afhakelijk va uw gezodheid, ka de geeeskudig adviseur De Amersfoortse advisere ee hogere premie da ormaal te vrage e/of aavullede voorwaarde te stelle. Hij ka zelfs helemaal afwijzed advisere. Medische gegeves vertrouwelijk Uw medische gegeves worde, same met evetuele adere medische stukke i ee afzoderlijk archief i ee medisch dossier bewaard. Medische gegeves zij vertrouwelijk e worde ook als zodaig behadeld. Dat wil zegge dat ze i pricipe allee voor de geeeskudig adviseur toegakelijk zij. I bepaalde gevalle ka het odig zij om uw medische gegeves ook voor te legge aa de geeeskudig adviseur va ee herverzekerigsmaatschappij. I wet- e regelgevig is vastgelegd wat wel e iet mag met medische gegeves va ee verzekerde. Die bepalige zij uitgewerkt i oder adere de Gedragscode Verwerkig Persoosgegeves Fiaciële Istellige e het hierbij behorede Addedum Zorgverzekeraars e i het Protocol Verzekerigskeurige. Daaraa moete verzekeraars e geeeskudig adviseurs zich houde. Zowel de gedragscode als het protocol zij op te vrage bij het Verbod va Verzekeraars, telefoo (070) 3338777 of via de website: www.verzekeraars.l. Als uw gezodheidstoestad veradert: melde tot defiitieve acceptatie Er zit meestal eige tijd tusse het momet waarop u de gezodheidsverklarig ivult e het momet waarop De Amersfoortse laat wete uw aavraag te acceptere/ weigere. I die periode ka uw gezodheid veradere (verbetere of verslechtere). U moet die veraderig doorgeve aa de geeeskudig adviseur va De Amersfoortse. Daarvoor zij twee redee. De eerste is dat de veraderig va uw gezodheid va ivloed ka zij op de beoordelig va uw aavraag. Is uw gezodheid verslechterd, da moet de geeeskudig adviseur daarmee rekeig houde bij zij advies aa De Amersfoortse. De tweede rede om ee veraderig i uw gezodheid te melde is misschie og wel belagrijker: geeft u dit iet door, da is er sprake va verzwijgig. U loopt da de kas dat u gee uitkerig krijgt als het erop aa komt. U hebt da voor iets premie betaald. Zodra De Amersfoortse u heeft late wete dat u defiitief bet geaccepteerd, vervalt uw plicht om veraderige i uw gezodheidstoestad te melde. Defiitieve acceptatie blijkt uit ee polis, ee acceptatiebewijs of defiitieve dekkigsbevestigig die u wordt toegestuurd. Advies geeeskudig adviseur e bezwaar U hebt het recht als eerste te hore hoe het advies va de geeeskudig adviseur luidt. U moet dat wel vooraf schriftelijk vrage. Dat doet u door bij de gezodheidsverklarig ee briefje mee te sture aa de geeeskudig adviseur waari u aageeft dat u het advies als eerste wilt otvage. U kut de geeeskudig adviseur vervolges verzoeke De Amersfoortse iet op de hoogte te brege va zij advies. Bijvoorbeeld als er i staat dat er ee hogere premie moet e/of stregere voorwaarde moete worde vastgesteld. Het zal duidelijk zij dat i dat geval gee verzekerig mogelijk is. Aders gezegd: zoder advies gee verzekerig. Stuurt u de (igevulde e odertekede) gezodheidsverklarig i, da gaat De Amersfoortse erva uit dat u gee bezwaar maakt tege de verwerkig va de door u igevulde gegeves. Hebt u daar echter wel bezwaar tege, da moet u de gezodheidsverklarig iet isture. Maar ook i dat geval geldt weer: gee gegeves gee verzekerig. Gezodheidsverklarig Waarom dit formulier? Bij ee aavraag va ee aavullede (tadarts)verzekerig otvagt u als verzekerde deze gezodheidsverklarig. U vult op dit formulier uw medische gegeves i. Vervolges adviseert de geeeskudig adviseur aa De Amersfoortse of, e op welke voorwaarde de verzekerig ka worde geaccepteerd. Lees vóór het ivulle de Toelichtig bij de gezodheidsverklarig. Ivulle va de vrage Het is zeer belagrijk dat u alle vrage juist e volledig beatwoordt. Hebt u daarvoor meer ruimte odig? Vervolg da op ee apart vel. Geef duidelijk aa bij welke vrage de bijlage hoort. Vermeld al uw klachte, ook als u dekt dat deze iet belagrijk zij of als u gee arts hebt bezocht. Waeer u deze gezodheidsverklarig iet juist of ovolledig ivult, is er sprake va verzwijgig. Dit ka betekee dat de verzekerig opzegbaar is e dat De Amersfoortse ee verzoek om ee uitkerig weigert. Als uw gezodheidstoestad veradert Als uw gezodheidstoestad veradert a het ivulle va dit formulier, maar vóórdat de verzekerig totstadkomt, da moet u dit direct aa De Amersfoortse doorgeve. Defiitieve acceptatie blijkt uit ee defiitieve acceptatiebevestigig va De Amersfoortse of uit ee polis of acceptatieblad dat u wordt toegestuurd. Lees verder de Toelichtig bij de gezodheidsverklarig oder het kopje Als uw gezodheidstoestad veradert.
18. Gezodheidsverklarig Tadarts Optimaal (Alléé i te vulle idie Tadarts Optimaal wordt aagevraagd) 18.1 Zij alle te verzekere persoe de laatste 2 jaar miimaal 1 maal per jaar voor behadelig of cotrole aar de tadarts geweest? ja ee Zo ee, wie? 18.2 Heeft éé va de te verzekere persoe probleme of klachte aa zij of haar gebit? ja ee Zo ja, wie e welke klachte? 18.3 Is éé va de te verzekere persoe mometeel oder parodotologische behadelig? ja ee Zo ja, wie? 18.4 Is bij éé va de te verzekere persoe ee parodotologische behadelig te verwachte? ja ee Zo ja, voor wie? 18.5 Is bij éé va de te verzekere persoe te verwachte dat behadelig met kroe, brugge of implatate oodzakelijk is? ja ee Zo ja, bij wie, waeer e welke gebitselemete? 18.6 Otbreke er bij éé va de te verzekere persoe tade of kieze waarvoor gee vervagig is (met uitzoderig va verstadskieze)? ja ee Zo ja, bij wie e welke gebitselemete? 18.7 Bestaat bij éé va de te verzekere persoe het vooreme tade of kieze te late vervage? ja ee Zo ja, bij wie, waeer e welke gebitselemete? Op welke maier worde deze vervage? Kroo Frame Brug Implataat 19. Odertekeig Odergetekede verklaart dat hij/ zij keis heeft geome va de bij dit formulier behorede toelichtig op de gezodheidsverklarig, dat de atwoorde op bovestaade vrage e de evetueel bijgevoegde bijlage() door hem/ haar zij gegeve e aar waarheid e volledig zij vermeld, dat hij/ zij zich erva bewust is dat ee ojuistheid of ovolledigheid i deze gezodheidsverklarig ka leide tot verval va de rechte uit de overeekomst e dat hij/ zij gee bezwaar heeft tege het gebruik va medische gegeves voor de acceptatie va de met het bijbehorede aavraagformulier aagevraagde verzekerig(e). Plaats: Datum: Hadtekeig verzekerigemer: Hadtekeig volwassee 1: Hadtekeig volwassee 2: Hadtekeig(e) va (alle) kidere vaaf 18 jaar: Hadtekeig assuratieadviseur: Relatieummer: U kut dit formulier i ee ogefrakeerde evelop retourere aar: De Amersfoortse Verzekerige T.a.v. Ziektekoste Acceptatie Atwoordummer 128, 3800 VB Amersfoort U kut dit formulier ook rechtstreeks izede aa de geeeskudig adviseur va De Amersfoortse oder vermeldig va het woord vertrouwelijk op de evelop. 26 401 108