Regionale Transmurale Afspraak Zuidoost Brabant Obesitas en bariatrische zorg Toelichting Pagina 1
Aanleiding Overgewicht, maar ook morbide obesitas is een groeiend probleem. Binnen enkele jaren komen er landelijk 16.000 mensen in aanmerking voor een bariatrische operatie; het betreft mensen die morbide obees zijn, met een BMI > 40, of mensen met een BMI > 35 en comorbiditeit zoals DM type 2. In Zuidoost Brabant worden de bariatrische operaties gedaan door het Catharina Ziekenhuis en het Máxima Medisch Centrum (locatie Eindhoven en locatie Veldhoven). De patiënten worden momenteel postoperatief 5 jaar intensief vervolgd in de 2 e lijn, waarna terugverwijzing naar de 1 e lijn volgt, waar men de zorg voor deze chronische patiënten overneemt. Omdat de follow up deels geprotocolleerde zorg betreft, is substitutie van deze zorg naar de 1 e lijn mogelijk en wenselijk. Daarnaast is begeleiding van de patiënt van belang; iets waartoe de 1 e lijn goed is uitgerust. Om die reden wordt de patiënt voortaan postoperatief na 2 jaar terugverwezen naar de 1 e lijn. Het blijft echter noodzakelijk dat de 1 e lijn een beroep kan blijven doen op de 2 e - lijns specialistische (ziekenhuis)zorg als er zich problemen voordoen. Doel van deze RTA is afstemming van het beleid rond de behandeling en follow up in de 1 e en 2 e lijn van patiënten na een bariatrische ingreep. Definities Definitie Prevalentie* Volwassene Kinderen: n: Overgewicht: BMI > 25 40% 13% (m) - 14% (v) Obesitas: BMI > 30 15% 0,9% (m) - 1,5% (v) Morbide obesitas: BMI > 40, of > 35 met comorbiditeit 1,5% * De prevalentie heeft een jaarlijkse toename van > 1%. Comorbiditeit komt veelvuldig voor, o.a.: Refluxziekten: ca. 70%; Diabetes mellitus type 2: ca. 10-15%; Cardiovasculair lijden: ca. 40-50%; Pagina 2
Hypertensie: ca. 40%. Diagnostiek Patiënten met overgewicht hebben meer gezondheidsrisico s, zoals comorbiditeit 1 en voedings- en vitaminedeficiënties. Onafhankelijk van het al/dan niet verwijzen naar de 2 e lijn voor bariatrische chirurgie, wordt daarom aangeraden om in de huisartsenpraktijk bij alle patiënten met (morbide) obesitas alert te zijn op de gezondheidsrisico s. Ter opsporing van deficiënties wordt bij patiënten met ernstig overgewicht (BMI > 35) aangeraden om jaarlijks het volgende aanvullend labonderzoek te verrichten: Ferritine; Vit D; Vit B12; Glucose nuchter. Postoperatief: Bij veel patiënten met diabetes treedt na een gastric bypass direct postoperatief een verbetering of zelfs normalisering van de bloedsuikers op. De diabetesmedicatie moet dan worden verminderd of zelfs afgebouwd. NB. Monitoring van de leverenzymen wordt aangeraden; bij 10-15% van de pre-operatieve patiënten wordt leversteatose geconstateerd. 1 DM type 2, cardiovasculaire aandoeningen, chronische gewrichtsklachten, OSAS, fertiliteitsstoornissen, kanker, leverfunctiestoornissen, galstenen. Pagina 3
Figuur 1. Overzicht van de deficiënties die frequent pre-operatief worden gezien bij patiënten met morbide obesitas. Door de verminderde opnamecapaciteit van de darmen na bariatrische chirurgie, treden er postoperatief meer deficiënties op. Het labpakket dat aangeraden wordt voor de jaren 3, 4 en 5 postoperatief, is afgestemd met de Bariatrische dienst van Diagnostiek voor U, en is gebaseerd op de landelijke richtlijnen. Bariatrische chirurgie Uit de literatuur 2 blijkt dat de conservatieve behandelingsmogelijkheden (dieet, sport, medicatie, mechanische obstructie) van morbide obesitas weinig zinvol zijn. Bij mensen met morbide obesitas die in de afgelopen 5 jaar zonder succes een professionele afvalmethode hebben gevolgd, is bariatrische chirurgie de enige bewezen therapie. Figuur 2. Gewichtsreductieverloop over 15 jaar van conservatief, LapBand, VBG en gastric bypass. Voor bariatrische chirurgie kan verwezen worden naar het Bariatrisch centrum Eindhoven, locaties: - Máxima Medisch centrum Veldhoven 2 Sjöström L. et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedisch obese subjects. N Engl J Med. 2007 Aug 23; 357 (8): 741-52. Pagina 4
- Catharina Ziekenhuis Eindhoven Bariatrische ingrepen hebben allemaal zowel restrictieve, malabsorptieve als endocriene werking. De keuze wordt bepaald door patiënt factoren en voorkeuren. De volgende procedures worden toegepast: Gastric sleeve: verticale verkleining van de maag; LapBand : aanpasbare maag (niet in het Catharina Ziekenhuis); Gastric bypass: omleiding dunne darm op verkleinde maag en verderop weer verbinding met dunne darm met verteringssappen; Mini gastric bypass: omleiding dunne darm op verkleinde maag met één verbinding; SADI (single anastomosis duodenal ileo bypass): omleiding dunne darm op twaalfvingerige darm / revisie operatietechniek na een gastric sleeve. Na een bariatrische ingreep is te verwachten dat gewichtsverlies optreedt zoals weergegeven in Figuur 2. Operatie-effect (30%) Zelf(70%)!!!!!! Figuur 2. Excess Weight loss in de tijd (jaren) na bariatrische chirurgie. Excess weight loss is het verschil tussen het oorspronkelijke gewicht en het herleide gewicht bij een BMI van 23. De initiële afvalcurve wordt veroorzaakt door de operatie. Na 2 jaar is het effect van de bariatrische ingreep uitgewerkt. Om het gewicht te stabiliseren is inzet van de patient nodig. Het blijvend effect wordt waarschijnlijk voor ca. 30% veroorzaakt door de operatie en voor 70% door inzet van patient zelf. Pagina 5
Slagingskans Regionale cijfers van 2010 en 2011 laten een percentage van ca. 30% drop out zien; en ca. 15-20% van de populatie heeft onvoldoende gewichtsverlies (failure). Dit geldt voor de gastric bypass en de gastric sleeve. Voor de maagband geldt een percentage van > 50% failure. In het controleschema (tabel 1) van de samenvattingskaart wordt een overzicht gegeven van de controles die plaatsvinden in de eerste en tweede lijn. Hierbij moet rekening gehouden worden met de percentages drop out en failure; een deel van deze groepen zal in de tweede lijn blijven. Het percentage hiervan wordt geschat op ca. 20%. Het aantal patiënten dat 2 jaar postoperatief wordt terugverwezen naar de 1 e lijn wordt geschat op jaarlijks 1-2 patiënten per huisartsenpraktijk. Als er postoperatieve problemen zijn, is het soms nodig dat er een revisie wordt gedaan. Bij ernstige bijwerkingen of complicaties is een consult met de chirurg geïndiceerd, of dient de patiënt te worden terugverwezen naar het Bariatrisch behandel centrum. In principe via de physician assistent die de verdere routing bepaalt. Momenteel wordt onderzoek gedaan naar de predisponerende factoren die leiden tot drop out en/of failure (o.a. eigen risico van de patiënt!). Als daar meer duidelijkheid over bestaat, dan kan vooraf bepaald worden of een patiënt na bariatrische chirurgie de zorg beter in de eerste dan wel de tweede lijn kan krijgen. Follow up / Shared care Werkwijze Bariatrische dienst van Diagnostiek voor U 1. Aanmelding 2 jaar na de bariatrische ingreep wordt de patiënt terugverwezen naar de eerste lijn. Aanmelding van de patiënt bij de Bariatrische dienst van Diagnostiek voor U gebeurt door de bariatrische behandelteams. 2. Berichtgeving huisarts De huisarts ontvangt bericht over de aanmelding. De laatste labuitslagen worden vermeld in de ontslagbrief. Pagina 6
3. Oproep van de patiënt Een half jaar na aanmelding bij de bariatrische dienst wordt de patiënt opgeroepen voor laboratoriumonderzoek. 4. Rapportage De uitslagen worden naar de huisarts gerapporteerd. Bij afwijkende labuitslagen wordt een advies erbij vermeld. Vitaminesuppletie Door verminderde darmresorptie na bariatrische chirurgie is het van belang dat bariatrische patiënten multivitaminepreparaten nemen. In de samenvattingskaart (tabel 2) is een controleschema opgenomen. Opmerkingen: Vooral na een gastric bypass is calciumcitraat aangewezen als supplement i.p.v. carbonaat. De patiënt krijgt dit niet vergoed, en omdat de prijs in 2015 fors is gestegen is er door een expertgroep besloten over te stappen naar calcium/d3 1000/800 IE. De samenstelling van de multivitamine is van belang. Bij regulier verkrijgbare preparaten komt de dosering niet altijd overeen met de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid. Bij financiële of andere bezwaren tegen de specifieke middelen (Fitforme en Bariatric advantage), kan worden overgestapt op: - Kruidvat Compleet Multi A-Z - Davitamon compleet weerstand - Davitamon kauwtabletten of zuigtabletten Voor zwangeren gelden andere doseringen. Optimaal suppleren vóór de zwangerschap is van belang. Tijdens de zwangerschap is het advies Davitamon compleet mamma, of Gravitamon aangevuld met de standaard Calcium/D3 suppletie. Eventueel met daarnaast extra foliumzuur en vitamine B12, in overleg met de verloskundige/gynaecoloog. Psychologische problemen Om te screenen op gewichtsgerelateerde psychologische problemen wordt geadviseerd om de signaleringsvragenlijst (zie bijlage) te gebruiken. De 4 DKL vragenlijst kan eventueel daarnaast als hulpmiddel dienen om het probleem verder te verhelderen. Bij een vermoeden op gewichtsgerelateerde psychologische problematiek is het geïndiceerd om laagdrempelig de psycholoog van het behandelteam te Pagina 7
consulteren. Deze zijn telefonisch bereikbaar via de obesitaspoliklinieken van het Catharina Ziekenhuis en het Máxima Medisch centrum. Via dit intercollegiaal consult kan besproken worden of de patiënt wordt terugverwezen voor een advies en eventuele behandeling. Bariatrische chirurgie is een relatief nieuw aandachtsgebied. Welk follow up traject het beste is voor de patiënt vraagt nader onderzoek, ook binnen de tweede lijn. Omdat de controles die momenteel in de tweede lijn plaatsvinden bestaan uit routinematig onderzoek, is het zinvol en doelmatig om deze controles in de eerste lijn te laten plaatsvinden. Uit de huidige literatuur blijkt dat de monitoring en begeleiding een van de belangrijkste succesfactoren bij patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan. Hiertoe is de eerste lijn goed uitgerust. Pilotstatus Vanwege de beperkte evidence voor het follow up traject is besloten in de regio Zuidoost Brabant te starten met een pilot substitutie van de bariatrische nazorg naar de eerste lijn. De resultaten van deze pilot worden geëvalueerd. Gegevens die nodig zijn voor de evaluatie worden verzameld op basis van beschikbare gegevens, zoals labuitslagen, gewicht e.d. In 1 e instantie is voor deze pilot alleen een bariatrische dienst ingericht in Eindhoven bij Diagnostiek voor U. Na evaluatie van de pilot wordt contact opgenomen met de dienstenstructuur in Geldrop en Helmond om daar de implementatiemogelijkheden te bespreken. Pagina 8
Namens huisartsen: Anne-Marie der Kinderen Francisca Wittkämper Namens chirurgen: Francois van Dielen, Máxima Medisch Centrum Wouter Leclerq, Máxima Medisch Centrum Arijan Luijten, Máxima Medisch Centrum Misha Luyer, Catharina Ziekenhuis Gust van Montfort, Catharina Ziekenhuis Simon Nienhuijs, Catharina Ziekenhuis Frans Smulders, Catharina Ziekenhuis Jean-Paul de Zoete, Catharina Ziekenhuis Namens internisten: Ronald Erdtsieck, Máxima Medisch Centrum Louis Lieverse, Máxima Medisch Centrum Mirjam Oosterwerff, Catharina Ziekenhuis Namens klinisch chemici: Arjen-Kars Boer, Catharina Ziekenhuis Namens medisch psychologen: Gerbrand van Hout, Catharina Ziekenhuis Robin Elisa Luijmes, Catharina Ziekenhuis Noor Schuilwerve, Máxima Medisch Centrum Namens Diagnostiek voor U: Annelies Lucas, medisch directeur Namens transmurale stichtingen: Hennie van Bavel, coördinator HaCa Referenten: internisten, medisch psychologen Voor deze samenwerkingsafspraak is uitgegaan van de landelijke richtlijnen. Deze regionale transmurale afspraak is ontwikkeld in samenwerking met de transmurale organisaties HaCa, Quartz, THEMA, TransMáx. Deze samenwerkingsafspraak is tot 2016 goedgekeurd door de Kwaliteitsraad van de Huisartsenkring Zuidoost Brabant. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze RTA mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotocopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van HaCa. 2016 HaCa Pagina 9