Algemeen controleplan VPT/MPT onderzoek Menzis Zorgkantoren 1
Algemeen controleplan VPT/MPT onderzoek... 3 Inleiding... 3 Algemeen controledoel... 3 Kans x Impact analyse... 3 Wet- en regelgeving... 4 Proportionaliteits- en subsidiariteitsbeginsel... 5 Planning controle... 5 Benodigde personeel/resources... 5 Objecten van materiële controle... 5 Ingezette controlemiddelen... 5 Uitvoering controleplan... 6 Algemeen onderzoek... 6 Statistische analyse... 6 Rechtmatigheidsonderzoek... 6 Doelmatigheidscontrole... 6 Uitkomsten uitgevoerde controleplan... 7 2
Algemeen controleplan VPT/MPT 1 onderzoek Inleiding De Wet langdurige zorg is per 1 januari 2015 ingevoerd en vervangt de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De Regeling langdurige zorg artikel 1.1 definieert de specifieke risicoanalyse als: een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens en op welke zorgaanbieders of categorieën zorgaanbieders de detailcontrole zich zal richten. Controledoel Vaststellen dat de gedeclareerde productie rechtmatig is en dat de gedeclareerde bedragen doelmatig zijn besteed, zodat er geen onterechte uitbetalingen plaatsvinden aan de zorgaanbieders. Kans x Impact analyse Alle risico s uit de risicoanalyse worden geprioriteerd aan de hand van onderstaande kans * impactanalyse. Deze VPT/MPT-controle omvat 2 risico s. Gezien de impact die dit risico met zich meebrengt is deze ingeschaald in de score: midden. Welke controlemethodiek wnr. Faalwijze (dat wat er fout kan gaan) Consequentie (gevolg van de faalwijze) MPT onderzoek VPT onderzoek Alg15-MC-12 Alg15-MC-13 Declaratie MPT: De Zorgaanbieder declareert ook de niet daadwerkelijk geleverde zorg Max van de klasses declareren, deels leveren Declaratie VPT: De Zorgaanbieder declareert De zorgaanbieder declareert inclusief de de ZZP prestatie in plaats van de VPT wooncomponent in plaats van excl. Er wordt prestatie. Gebeurt dit op de juiste AGB code? onterecht teveel uitbetaald aan de zorgaanbieder. 1 VPT: Volledig Pakket Thuis, MPT: Modulair Pakket Thuis 3
Alg15-MC-12 Sector: Algemeen Kans x Impact Bevinding Bron Score Weging Aantal punten Kans Elementen risico Daadwerkelijk geleverd Ja 0 1 0 Geleverde zorg conform indicatie Ja 0 1 0 Gedeclareerd conform indicatie Nee 1 1 1 Passend, gebruik Nee 1 1 1 Extra-/intramuraal Intramuraal 1 1 1 Landelijke aandacht Vermoeden 1 2 2 Geconstateerde fouten (afgelopen 2 kalenderjaren) Nee 0 2 0 Kans Totaal 5 Impact Sector V&V, GZ en GGZ 9 1 9 Structureel/incidenteel Structureel 2 1 2 Schadeomvang Extra-/intramuraal Intramuraal 2 1 2 Financiële omvang risico Laag 1 3 3 Impact Totaal 16 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Laag Midden Hoog Wet- en regelgeving Als kapstok voor het controleplan geldt de Wet langdurige zorg (Wlz), de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), het Burgerlijk Wetboek (BW) en de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). Verder zijn de Regeling langdurige zorg (Rlz), het Protocol Prestatiemeting Wlz 2015 en het Protocol Materiële Controle leidend bij de uitvoering van de (reguliere) materiële controles. Tevens 4
moeten zorgaanbieders voldoen aan de geldende NZa beleidsregels, inkoopvoorwaarden en het declaratieprotocol WLZ. In de beleidsregels van de NZa zijn de Beleidsregel Volledig Pakket Thuis (CA-BR-1509 ) van het betreffende jaar van kracht, (CA-BR-1510b ) Prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg 2015 en het declaratieprotocol Wlz. Tevens is er een circulaire beleidsregels en regelingen voor 2014 en 2015 (Care/AWBZ/14/10c0111330/0155911). Proportionaliteits- en subsidiariteitsbeginsel Ten tijde van de controle houdt Menzis Zorgkantoor zich te allen tijde aan het proportionaliteits- en subsidiariteitsbeginsel. Dit betekent dat géén informatie wordt opgevraagd die verder gaat dan nodig is, om het beoogde doel van de controle te bereiken en dat er daarnaast geen minder ingrijpende controle-instrumenten mogelijk zijn, om het gewenste controledoel te bereiken. Alleen wanneer de resultaten vanuit de specifieke risicoanalyse aangeven dat niet met voldoende zekerheid is vast te stellen dat het doel van de specifieke controle bereikt is, zal een detailonderzoek die zekerheid moeten verschaffen. Planning controle De controle wordt opgestart wanneer gerede twijfel bestaat over de gedeclareerde zorg. Dit kan zijn naar aanleiding van een signaal, of bij zorgaanbieders die geen goedkeurende accountantsverklaring of een accountantsverklaring met beperking/opmerking hebben tijdens de AO/IC. Benodigde personeel/resources Uitkomsten specifiek controleplan AO/IC; Signaleringsdatabase; AW 319 betreffende jaren; PRC te controleren jaar en stand van zaken huidig jaar; CAK-gegevens betreffende jaren; Specifieke inkoopafspraken; Nacalculatie gegevens. Objecten van materiële controle De objecten van dit specifieke risico s zijn: Intramurale zorg welke in de thuissituatie gegeven wordt. In de Wlz sectoren V&V, GZ en GGZ. Ingezette controlemiddelen Er wordt een mix van controlemiddelen ingezet. De mix moet ervoor zorgen dat het zorgkantoor zo efficiënt mogelijk voldoende zekerheid kan krijgen over de recht- en doelmatigheid van de geleverde zorg. Dat betekent dat, indien mogelijk, gebruik wordt gemaakt van zekerheden die door de zorgverlener reeds geboden zijn, dan wel op minder ingrijpende wijze geboden kunnen worden. De methoden welke gebruikt worden zijn: Algemene informatie analyse; Gegevensgerichte analyse; Rechtmatigheidsonderzoek; 5
Spiegelinformatie, indien beschikbaar Doelmatigheidsonderzoek, indien nodig. Uitvoering controleplan De uitvoering van het specifiek controleplan bestaat uit de volgende onderzoeks-elementen; algemeen onderzoek, statistische analyse, rechtmatigheidscontrole en een doelmatigheidscontrole. Algemeen onderzoek Deze bestaat uit een algemene analyse ten aanzien van de productieafspraken en de declaratiegegevens. Hierin wordt in hoofdlijnen weergegeven hoe groot de omvang is van het risico, weergegeven in: Het aantal zorgaanbieders; Het aantal cliënten; Financiële omvang. Statistische analyse Op basis van de bij Menzis Zorgkantoor aanwezige gegevens zullen verschillende vergelijkingen gemaakt worden, door middel van het gebruik van beschikbare spiegelinformatie en bestaande verbandcontroles. De productieafspraken en de wijze van declareren van de verschillende zorgaanbieders. Verbandscontrole: o Inkoop/gunning; o Herschikking; o PRC/Declaratie tijdens het jaar. Spiegelinformatie: o Per sector; o Per prestatie. Rechtmatigheidsonderzoek Een rechtmatigheidsonderzoek richt zich op de vraagstelling of de betreffende zorgaanbieder een inkoopafspraak heeft, om bepaalde zorg te declareren. Wanneer deze geen uitsluiting geeft, kan op zorgaanbiedersniveau gecontroleerd worden of cliënten een indicatie dan wel recht op deze specifieke zorg hebben. Controle declaratie t.a.v. de gegunde productieafspraken: o Bij onvoldoende zekerheid: Controle cliënten t.a.v. indicatie; Doelmatigheidscontrole. Doelmatigheidscontrole Een doelmatigheidsonderzoek wordt alleen uitgevoerd wanneer er onvoldoende zekerheid is bij declaratie t.a.v. de gunning en het niet voldoen aan de inkoopvoorwaarden. Gecontroleerd wordt of de zorg geleverd is binnen de bandbreedte van de inkoopvoorwaarden en of de gedeclareerde zorg voldoet aan de opgegeven percentielafspraak. 6
Uitkomsten uitgevoerde controleplan Indien op basis van bovenstaande activiteiten blijkt dat de rechtmatigheid niet met voldoende zekerheid is vastgesteld, is de inzet van detailcontrole vereist om deze zekerheid wel te verkrijgen en het controledoel te behalen. De uiteindelijke uitkomst geeft aan of er naderhand wel of geen detail controle nodig is op dit specifieke risico. 7