Grote brand : Leren we van ongevallen? NVRB, Agenda De casus: Wie is (filmpje) Wie was (nog een filmpje) Het onderzoek Rol in Onderzoeksraad voor Veiligheid Het onderzoek zelf Beschouwing van: Vergunningverlening en handhaving De rol van de externe adviseur Hoe nu verder? Hypothese Enkele ontwikkelingen Page 2 Het onderzoek Door Onderzoeksraad Voor Veiligheid: Bij Rijkswet ingesteld zelfstandig bestuursorgaan Bevoegd om voorvallen te onderzoeken op alle denkbare terreinen Doel: leerpunten en aanbevelingen Monitoren opvolging van aanbevelingen : Extern deskudige - Industrie (onderzoek directe oorzaken ontstaan van brand, BRZO, milieuvergunning) Page 3 1
Incidentonderzoek Feitenverzameling Page 4 Incidentonderzoek Interviews Page 5 Incidentonderzoek Analyse en conclusies Page 6 2
Incidentonderzoek Hoofdzaak en bijzaak Theorie Praktijk en tot slot.. Page 7 Gegevens Opslag en bewerking van chemicaliën 50-er jaren: verpakken bestrijdingsmiddelen (Valkenburg, ZH) 70-er jaren: komst milieuwetgeving en milieuvergunning 1982: vertrek uit ZH en vestiging in Moerdijk 1999: Besluit Risico s Zware Ongevallen 50 werknemers, familiebedrijf Wm-vergunning, BRZO-bedrijf Grote brand op 5 januari 2011 Page 8 Vergunningverlening en handhaving Milieuvergunning: Gemeente Moerdijk is bevoegd gezag Inspectie medio 2003: vergunning voldoet niet meer 2009: nieuwe vergunning verleend Veiligheidsrapport: Laatste versie 2010 Geen bedrijfsbrandweer (BBW) V.a. 2008 plan voor gefaseerde invoer gemeenschappelijke BBW 2010: Concept rapportage BBW (voor gewenste situatie) Toezicht en handhaving: Regionale Milieudienst (namens gemeente) Arbeidsinspectie (Major Hazards Control) Regionale brandweer (Veiligheidsregio) Rol IVW zeer beperkt Page 9 3
Conclusies (Aanvraag) Milieuvergunning en VR niet consistent, o.a.: (Licht) Ontvlambaar wel/niet vergund Beschermingsniveau opslaghal III Niet in vergunning, o.a.: Opslag stoffen op middenterrein Werkzaamheden op middenterrein Tijdens inspectie geen werk/opslag op het middenterrein Verschil theorie en praktijk, o.a.: Strategisch: Herkennen, inschatten en beheersen van risico s Tactisch: Opvolgen van eigen procedures Operationeel: Classificatie van (gevaarlijke) stoffen Inspecties: verplaatsen afspraak als het niet uit kwam Page 10 Consequenties non-compliance Patroon: 33 Overtredingen BRZO (2002-2010) 9 dwangsommen totaal 13.000 betaald Pas na aandringen correctie door bedrijf Conclusies: is reactief bedrijf [2010] Bedrijf is verantwoordelijk Bevoegd gezag is te coulant geweest Page 11 De rol van externe adviseurs Waarom een externe adviseur? De overheid als externe adviseur Specifieke deskundigheid (inhoud) Gerenommeerd bedrijf (acceptatie) Kennis van het bedrijf (relatie) Rol van externe adviseurs bij : Medio 2003: andere adviseur voor VR/BBR (advies niet overgenomen) Advies 2005: verminder opslag in IBC s (advies niet overgenomen) Advies 2008: aanvullende blusinstallatie (advies niet overgenomen) Waarnemingen (handhaving) buiten het hek Veel overtredingen vastgesteld Page 12 4
Hypothese 1. We doen het goed, maar we moeten nog meer doen 2. We leren niet van ongevallen 3. Regels zijn (te) complex: 1. Geen eenvoudige oplossingen voor complexe problemen 2. Onbalans ontstaat in verantwoordelijkheden 3. Overregulering staat innovatie in de weg Page 13 We doen het goed, maar we moeten nog meer doen Papieren wereld versus Echte wereld Verwachtingen van het publiek nemen toe (perceptie) Resultaten van incidentonderzoeken: Arbeidsveiligheid: factor 10 verbetering in laatste 20 jaar 100 largest losses 1972-2011 [Marsh]: schade neemt niet af Page 14 We leren niet van ongevallen We accepteren blijkbaar nog steeds risico s, vanwege: Vrijwilligheid Beïnvloedbaarheid Economische winst Veiligheid groeit niet mee met technologische ontwikkelingen Veiligheid is een communicatieprobleem Effect van bezuinigingen (bedrijf én overheid) (On)Afhankelijkheid van: Interne toezichthouder Vergunningverlener, inspecteur/handhaver Interne en externe adviseurs Page 15 5
Geen eenvoudige oplossingen voor complexe problemen Elk incident is verschillend, maar toch hetzelfde: Incidenten:, Schiphol-Oost, Volendam, Enschede, Fukushima Verschillen per sector : voedselveiligheid, waterveiligheid. arbeidsveiligheid, verkeersveiligheid, patiëntveiligheid, externe veiligheid, sociale veiligheid ruimte, verkeer, etc. Complexe regels Iedereen doet het op zijn/haar eigen manier Versnipperde en gedeelde verantwoordelijkheid Geen duidelijke regie Page 16 Tot slot: enkele recente ontwikkelingen Overheid op afstand, geen betutteling Sectoren nemen de regie in handen Page 17 Leren we van ongevallen? NVRB, Vragen & discussie Page 18 6