Inleiding en verantwoording Mijn ervaring over ongeveer een halve eeuw diagnosticeren en behandelen van diverse zieken die lijden aan psychiatrische kwalen wil ik graag meegeven aan patiënten, familie, mantelzorgers, ervaringsdeskundigen en collega s. Ik werk vooral in de groepspraktijk in Brugge en tot voor kort ook in West- Zeeuws- Vlaanderen. Tot voor kort verving ik nog in een PAAZ, samen met mijn collega s uit de groepspraktijk. Vroeger werkte ik in verscheidene psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen, onder andere Oostburg-Vlissingen, AZ Sint-Lucas te Brugge gedurende tien jaar, later vijfentwintig jaar op de PAAZ in het Sint-Franciscus-Xaveriusziekenhuis te Brugge, in het kader van een uitzonderlijk experiment van continuïteit van zorg en in het psychiatrisch ziekenhuis te Beernem en een PAAZ-afdeling te Brugge, zowel in de polikliniek als op de opnameafdeling: de bedoeling was dat dezelfde psychiater meegaat met de zieke, naargelang de ernst van de ziekte, van de PAAZ naar het PZ en vice versa. Deze functie werd ook tien jaar uitgevoerd. Zelf heb ik ongeveer dertig artsen-in-opleiding psychiatrie helpen vormen. Voor en rondom mijn opleiding als psychiater in Nederland (Wassenaar, Noordwijkerhout en Den Haag), werkte ik langere tijd in enkele huisartsenpraktijken te lande in Vlaanderen. Na mijn opleiding psychiatrie kreeg ik een uitgebreide opleiding neurologie in België en in Nederland. Zo was ik jaren ook zenuwarts of neuropsychiater. Voor mijn opleiding als psychiater was ik co-assistent aan de KU Leuven op de polikliniek en in het PZ Lovenjoel. Mijn interesse voor de psychiatrie is uitgelokt door een briljante lezing van professor Rümke in Leuven in 1963. Ik wil gaarne mijn expertise meegeven omdat er enerzijds veel gepubliceerd wordt over classificatie, zoals DSM-V, diagnose en behandeling, eindeloze meta-analyses en dubbelblindstudies. Anderzijds wordt er weinig gepubliceerd over de praktijk in de tweede lijn van de geestelijke gezondheidszorg (de consultatie van zelfstandig gevestigde psychiaters en de consultatie van de polikliniek in de PAAZ-en), die er totaal anders uitziet dan in universitaire klinieken en psychiatrische ziekenhuizen. Met dit boek wil ik laten zien hoe anders en complexer de praktijk in de tweede lijn is en vooral dan in de ambulante praktijk waar men er, als psychiater, alleen voor staat en niet continu omringd wordt door psychologen, verpleegkundigen en maatschappelijk werkers.
10 Inleiding en verantwoording Ik wil aantonen dat de steeds meer dwingende richtlijnen, doseringsschema s, diagnosebehandelcombinaties en steeds meer uitdijende classificaties geen wezenlijke vooruitgang betekenen voor de meestal meer weerbarstige psychiatrische zieke in de consultatieruimte. Hier is meer behoefte aan ervaring, aan intuïtie en voorzichtige creativiteit, meer dan bijvoorbeeld eindeloze herhaling van oeverloze discussies over de zin van de naam schizofrenie versus psychosegevoeligheid. Er is ook meer behoefte aan het opnieuw bestuderen van het onderscheid van op biologie gestoelde depressie versus verdriet en tobben, meer aandacht voor de grondstemming bij angst en dwang tegenover drang en impulsiviteit. En als logisch gevolg daarvan een poging tot juister gebruik van de bestaande psychofarmaca. Centraal in dit boek staan de mogelijkheden, de taboes en de mythes omtrent de psychofarmaca samen met vragen over de baaierd of chaos van classificaties. Meer belangrijk is een juistere diagnose en prognose door het gericht ondervragen van de patiënt en zijn omgeving, zonder zich te verliezen in eindeloze en welig tierende weinig zeggende vragenlijsten. De ziektegeschiedenis en het levensverhaal kunnen beter uitgebreid aan bod komen. Terzijde wordt ook het nut van de elkaar beconcurrerende psychotherapiescholen kritisch bekeken, terwijl er een gebrek groeit aan empathie, bevlogenheid en continuïteit in de zorg waar bij ieder consult het liefst dezelfde therapeut aanwezig is. Indien er in de psychiatrische consultatie voldoende expertise en meer continuïteit groeit omtrent zwaardere psychiatrische ziekten en hun psychofarmacotherapie, dan kan men vrij ingewikkelde beelden correct opvangen in de frontlijnconsultatie. Opname wordt niet zozeer geïndiceerd door de zwaarte van de psychiatrische ziekte, maar des te meer door de afwezigheid of het afhaken van de steun van familie en mantelzorg. We bespreken de meest voorkomende ziektebeelden die in de consultatie van de doorsneepsychiater beluisterd worden en de problemen omtrent diagnose en behandeling. We volgen DSM-V niet klakkeloos; de meer belangrijke veranderingen worden aangekaart. Wij volgen vooral de ziektebeelden die we zien en kunnen behandelen in de consultatie in de geestelijke gezondheidszorg; de tweede lijn. Nu en dan komt er een kritisch geluid omtrent DSM-V. Herstel van ingewikkelde psychiatrische ziekten samen met re-integratie op sociaal en economisch gebied is een zeer moeilijk vol te houden therapeutische opdracht. Eerst en vooral is de realiteit veel weerbarstiger dan gesuggereerd wordt in wetenschappelijke literatuur, dubbelblindonderzoeken en vele meta-analyses over onderwerpen als schizofrenie en allerlei psychosen, depressie, bipolaire stoornis, persoonlijkheidsstoornissen, dwang en drang en de vele facetten van angst.
Inleiding en verantwoording 11 Een eerste probleem is dat er weinig casestudies op langere termijn zijn, tot 20 jaar en meer, die ons duidelijk maken hoe we moeten handelen bij de moeilijkere ziektebeelden die niet door een eenduidige psychiatrische stoornis in de classificatie van DSM-V en ICD-10 gedekt worden. Het gaat allang niet meer om de slogan dubbeldiagnose en/of comorbiditeit. De zieken die we op spreekuur hebben, lijden aan meer ingewikkelde ziektebeelden dan beschreven wordt in classificaties en hun comorbiditeit. Bijvoorbeeld de meest grillige stemmingswisselingen in de loop van een lange ziektegeschiedenis, meerdere angst-, dwang- of drangstoornissen, met daardoor verwrongen persoonlijkheidsstoornissen, stukgelopen relaties of onmacht ooit een relatie tot stand te laten komen, toenemende vereenzaming, verslaving aan alcohol, soft- en/of harddrugs, vluchten in gokken en internetverslaving. Verder zware en bizarre slaapstoornissen en daardoor toenemende vermoeidheid en uitputting. Dit kluwen een beetje ontwarren, vraagt veel tijd en geduld, luisterend naar de ziektegeschiedenis terwijl we de reactie en de ideeën van de omgeving meenemen in de diagnose. Eén soort psychotherapie helpt vrijwel nooit. Superspecialisatie van psychiaters in één of ander ziektebeeld is ideaal aan een universiteit, maar helemaal niet zinvol in een consultatie in de tweede lijn. We hebben behoefte aan algemene psychiaters, zoals in de somatische geneeskunde de laatste algemene internisten en chirurgen uitsterven of uitgestorven zijn, behalve voor de ouderengeneeskunde. Psychiaters die voeling hebben met algemene geneeskunde, neurologie, klinische psychiatrie en psychotherapie, sociale interesse hebben en ook een patiënt kunnen verdedigen in de forensische psychiatrie en de vragen naar levenseinde. In plaats van verlichting te brengen door vaste richtlijnen en vastgelegde doseringen met één van onze vier soorten psychofarmaca, namelijk antipsychotica, antidepressiva, stabilisatoren en anxiolytica, moeten we meer creatief leren omgaan met wisselende doseringen en combinaties die veilig zijn. Patiënten die zogenaamd alleen maar een depressie hebben en met één soort psychotherapie of steeds hetzelfde antidepressivum geholpen kunnen worden, zijn zeldzaamheden die bij de huisarts reeds kunnen herstellen. Onze zieken in de tweede lijn en het spreekuur op de PAAZ lijden aan een baaierd van syndromen die niet meer passen in één van de meer dan driehonderd classificaties van DSM-V, noch in de vele overlappende comorbiditeiten ervan. Bijvoorbeeld een therapieresistente depressie is weerstandig geworden door de hoogst toegestane dosering van een antidepressivum van de serotonerge reeks. Dan niet te durven verhogen toont een tekort aan creativiteit en ervaring, waardoor de patiënt wanhopig wordt en nu zijn heil zoekt in alternatieve praktijken of afhaakt in de reguliere geneeskunde tot en met suïcidaal gedrag vanuit ondraaglijk lijden.
12 Inleiding en verantwoording Onze aanpak is creatief pillen en creatief praten met vallen en opstaan, met missers en opnieuw beginnen, vrij vlug starten met combinaties van psychofarmaca die veilig zijn, samen met warme steun, begrip en psycho-educatie. Eén vast schema van psychotherapie en psychofarmaca geeft zelden herstel. Als men de moed heeft om de zogenaamde zekere paden te verlaten, onze verkeerde inschatting te erkennen, op zoektocht te gaan (met patiënt en familie) en te leren afwijken van de eerste diagnose en behandeling, dan kan heel dikwijls een herstel opdagen door een, op het eerste gezicht, veeleer bizarre aanpak, zowel lichtere of zwaardere doses van bepaalde medicijnen als vreemde combinaties van pillen en praten. Belangrijk is ons bekend richtsnoer: vervelende en hinderlijke bijwerkingen die de patiënt nog zieker maken en therapieontrouw uitlokken, moeten correct ingeschat worden als een rood stoplicht. De bizarre en meestal onbekende syndromen die iatrogeen (door de medicijnen) uitgelokt zijn, vormen een toenemend probleem in de consultatie in de GGZ. Bijvoorbeeld jaren volgehouden antidepressiva na een herstel van depressie, kunnen op den duur storende gedragingen veroorzaken met allerlei vormen van opgefoktheid, slaapstoornissen of sufheid, prikkelbaarheid, explosiviteit, impulsiviteit en de meest uiteenlopende lichamelijke klachten. Hetzelfde met antipsychotica die te lang en te hoog gedoseerd blijven, die allerlei bekende tekenen van negativiteit veroorzaken, alsook gevoelsarmoede, platgeslagen als het ware in een verzanding, een defect van de persoonlijkheid en het verdwijnen van alle sociale drive. Dit boek is een neerslag van mijn ervaringen, in de hoop dat het voor patiënten, familie en therapeuten nieuwe inzichten kan geven naar meer creatieve en volgehouden inzet voor de meestal meer ingewikkelde en weerbarstige psychiatrisch zieke medemens.
Inleiding en verantwoording 13 Met dank aan mijn collega s-medewerkers uit de groepspraktijk: Liesbeth Bollen, Herman De Keyzer en Barbara Meyer. Ook aan priester-psychotherapeut Antoon Scheire die, naast zijn existentiële therapie, zingeving en hypnose ingebouwd heeft in ons werk en tegelijk als cement in de groepscohesie vele decennia lang zijn wijsheid en vriendschap gebruikt om het los zand van ons allen tot één coherente groep verder te laten groeien. Mijn oprechte dank ook aan Ilse Kerkhof die als secretaresse vele uren heeft geïnvesteerd om dit boek te kneden tot het uiteindelijke manuscript. Haar collega s, Mieke Dewyspelaere en Alma Tanghe hebben in die tijd haar secretariaatswerk gedeeltelijk overgenomen. Onderdelen van dit boek zijn ook meegeschreven door vroegere medewerkers, vooral Myriam Van Moffaert en Els De Winter. Dank ook aan mijn uitgever, Huug Van Gompel, die met enthousiasme dit nieuwe boek heeft gepubliceerd. Dank voor de steun van mijn vrouw, Wil, onze vier kinderen Pieter, Saskia, Alma en Bart en onze zeven kleinkinderen. Dankbaarheid voor het duo Sigrid Pauwelijn en Alma Tanghe die samen een team vormen om een kenniscentrum omtrent algemene pragmatische psychiatrie te realiseren voor een globalere en humanere, warme psychiatrische begeleiding in de ambulante psychiatrie. Ik hoop ook, via dit boek, psychiaters te vinden die mijn visie kritisch delen en mij willen opvolgen in een creatieve algemene groepspraktijk met maximale inzet in een ambulante praktijk. Dit boek is opgedragen aan mijn patiënten.