1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL LORMETAZEPAM-RTP 1 mg TABLETTEN LORMETAZEPAM-RTP 2 mg TABLETTEN 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING 1 tablet Lormetazepam-rtp 1 mg, resp. 2 mg bevat 1 mg, resp. 2 mg Lormetazepam. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. 3. FARMACEUTISCHE VORM Tabletten. 4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1. Therapeutische indicaties Alle slaapstoornissen tenzij deze gebonden aan endogene niet behandelde depressie. "Benzodiazepines zijn enkel aangewezen voor ernstige aandoeningen, die het normale functioneren verstoren of waaronder ernstig geleden wordt." 4.2. Dosering en wijze van toediening De aanbevolen dosering van Lormetazepam-rtp (Lormetazepam) tabletten bedraagt 1 à 2 mg vóór het slapengaan. Gezien de bijzondere gevoeligheid van oudere of verzwakte patiënten en patiënten met leverof nierfunctiestoornissen voor de benzodiazepines, volstaat meestal een dosis van 1 mg Lormetazepamrtp. Bij patiënten met ernstige leverinsufficiëntie, moet de dosering aangepast worden in functie van de respons op de behandeling. Lagere dosissen kunnen voldoende zijn voor deze patiënten. De tabletten worden een half uur vóór het slapengaan met een weinig water ingenomen. Dosisaanpassing kan nodig zijn om een eventuele slaperigheid gedurende de eerste dagen van de behandeling te vermijden of om een zekere adynamie die bij hoge doses zou kunnen optreden, te verminderen. De dosis en de duur van de behandeling moeten individueel bepaald worden. De laagst doeltreffende dosis moet voorgeschreven worden voor een zo kort mogelijke periode. Het risico op ontwenningsverschijnselen of op rebound verschijnselen verhoogt in geval van plotse stopzetting van de behandeling; de behandeling dient daarom geleidelijk afgebouwd te worden (zie rubriek 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik ). In verscheidene gevallen beantwoordt de toediening van benzodiazepines aan een occasionele of voorbijgaande behoefte: ze zal dus van korte duur zijn. In bepaalde gevallen vereist de gezondheidstoestand van de patiënt een behandeling van langere duur. De duur van de behandeling varieert van enkele dagen tot 2 weken, met een maximum van 4 weken, inclusief de afbouwperiode. Bij een langdurige toediening van benzodiazepines, moet regelmatig het nut van de behandeling SKPN-09.12-1/8
geherevalueerd worden. Het stopzetten van een langdurige behandeling zal progressief gebeuren. Wegens het gebrek aan klinische gegevens betreffende het gebruik van Lormetazepam-rtp bij kinderen, mag dit geneesmiddel niet toegediend worden aan kinderen jonger dan 12 jaar. 4.3. Contra-indicaties Lormetazepam-rtp is tegenaangewezen bij patiënten met: - gekende overgevoeligheid voor benzodiazepines of voor één van de hulpstoffen van Lormetazepam-rtp. - myasthenia gravis - ernstige ademhalingsinsufficiëntie - slaapapnoe-syndroom - ernstige leverinsufficiëntie Lormetazepam-rtp is tegenaangewezen bij kinderen jonger dan 12 jaar, tenzij het gebruik zich beperkt tot zeldzame, specifieke indicaties, na beslissing en onder toezicht van een specialist (neuropediater, psychiater) 4.4. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik - De beschikbare gegevens rechtvaardigen het gebruik van Lormetazepam-rtp niet bij kinderen jonger dan 12 jaar. - De noodzakelijkheid van het verderzetten van een behandeling met Lormetazepam-rtp moet regelmatig geherevalueerd worden. Het stopzetten van een langdurige behandeling moet steeds progressief gebeuren. - Benzodiazepines kunnen een niet-gediagnosticeerde depressie maskeren. Lormetazepam-rtp is niet de eerste keuze behandeling van psychotische en depressieve stoornissen, en het mag niet als monotherapie gebruikt worden bij depressieve patiënten zonder een aangepast anti-depressivum. Inderdaad, benzodiazepines kunnen een ontremmend effect hebben bij deze laatste, en zelfmoordneigingen vrijmaken. Tijdens een behandeling met benzodiazepines, inclusief lormetazepam, kan een voorafbestaande depressie tot uiting komen of verergeren. - Voorzichtigheid is geboden bij het plots stopzetten van een behandeling met benzodiazepines bij epileptische patiënten daar dit epileptische aanvallen kan veroorzaken. - Voorzichtigheid is aangewezen bij patiënten die lijden aan acuut gesloten kamerhoekglaucoom. - Patiënten met een verminderde nier- of leverfunctie moeten nauwkeurig opgevolgd worden, en de dosis moet zorgvuldig aangepast worden in functie van hun respons. Bij deze patiënten kan een lagere dosering volstaan. Deze zelfde voorzorgsmaatregelen gelden ook bij oudere of verzwakte patiënten die een grotere gevoeligheid kunnen vertonen ten opzichte van lormetazepam. - Zoals met alle geneesmiddelen die het centraal zenuwstelsel remmen, kan het gebruik van Lormetazepam-rtp een hepatische encephalopathie veroorzaken of verergeren; Lormetazepam moet met voorzichtigheid gebruikt worden bij patiënten die lijden aan een ernstige leverinsufficiëntie en /of encephalopathie. - Voorzichtigheid is geboden bij gebruik van lormetazepam bij patiënten met een gecompromitteerde respiratoire functie (bijvoorbeeld chronische obstructieve broncho-pneumopathie, slaapapnoesyndroom). Gebruik van benzodiazepines, inclusief lormetazepam, kan een mogelijk dodelijke respiratoire depressie veroorzaken. - Sommige patiënten hebben tijdens een behandeling met benzodiazepines een bloeddyscrasie ontwikkeld; bij anderen werd een stijging van de leverenzymen waargenomen. Indien een langdurige behandeling klinisch noodzakelijk wordt geacht, zijn regelmatige bloed- en leverfunctieonderzoeken aanbevolen. SKPN-09.12-2/8
- Een behandeling met benzodiazepines kan gepaard gaan met een verminderd geheugen of met een voorbijgaande anterograde amnesie. Er moet rekening gehouden worden met het risico op anterograde amnesie wanneer de duur van het effect van het product waarschijnlijk langer zal zijn dan de voorziene slaapperiode. Patiënten moeten zeker zijn dat ze een periode van ononderbroken slaap zullen hebben die voldoende is om het effect van het geneesmiddel te laten verdwijnen (bijvoorveeld 7 à 8 uur). - Tijdens een behandeling met benzodiazepines werden soms paradoxale reacties gemeld. Dergelijke reacties zijn meer te verwachten bij kinderen en bij ouderen. Indien ze optreden, dient de behandeling te worden stopgezet. - Hoewel hypotensie slechts zelden voorkomt tijdens een behandeling met benzodiazepines, is bij behandeling van patiënten bij wie een bloeddrukdaling tot cardiovasculaire of cerebrovasculaire complicaties zou kunnen leiden, toch de nodige omzichtigheid vereist. Dit is vooral belangrijk bij oudere patiënten. - Lormetazepam-rtp bevat lactose. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactoseintolerantie, Lapp lactasedeficiëntie of glucose - galactose malabsorptie mogen dit geneesmiddel niet nemen. GENEESMIDDELENMISBRUIK EN AFHANKELIJKHEID Het gebruik van benzodiazepines, inclusief lormetazepam, kan leiden tot fysieke en psychische afhankelijkheid. Indien Lormetazepam-rtp in de aangepaste doses en gedurende een korte periode wordt gebruikt, dan is het risico op afhankelijkheid klein. Het risico neemt toe met hogere doses en een langere behandelingsduur. Het is groter bij patiënten met een voorgeschiedenis van alcohol- of geneesmiddelenmisbruik en bij patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen. Om die reden dient het gebruik van Lormetazepam-rtp te worden vermeden bij patiënten die aan alcohol of geneesmiddelen verslaafd zijn. In het algemeen dienen benzodiazepines enkel voorgeschreven te worden voor korte periodes (bijvoorbeeld 2 à 4 weken). Een langdurige toediening van lormetazepam is niet aangeraden. Eens fysieke afhankelijkheid is opgetreden, zal bruusk stoppen van de behandeling gepaard gaan met ontwenningsverschijnselen (zie rubriek 4.8 Bijwerkingen ). Ontwenningsverschijnselen (zoals rebound slapeloosheid) kunnen optreden bij het stopzetten van de behandeling met de aanbevolen doses, zelfs al na één week behandeling. Ontwenningsverschijnselen, en vooral de meest ernstige, komen vaker voor bij patiënten die gedurende een langere periode met hoge doses werden behandeld. Ontwenningsverschijnselen zijn nochthans ook gemeld na de stopzetting van een langdurige behandeling met benzodiazepines in therapeutische doses, vooral als het stoppen plots gebeurde. Aangezien het risico op ontwenningsverschijnselen / rebound verschijnselen groter is als de behandeling plots wordt stopgezet, dient de behandeling geleidelijk afgbebouwd te worden, vooral na een langdurige behandeling. Er werd aangetoond dat zich een tolerantie t.o.v. de sedatieve effecten van de benzodiazepines kan ontwikkelen. Lormetazepam kan afhankelijkheid veroorzaken, in het bijzonder bij patiënten met een voorgeschiedenis van alcohol- of geneesmiddelenmisbruik. 4.5. Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie Voorzichtigheid is geboden indien lormetazepam wordt toegediend tegelijk met stoffen die een remmende invloed op het centraal zenuwstelsel uitoefenen zoals alcohol, barbituraten, antipsychotica, sedativa/hypnotica, anxiolytica, antidepressiva, narcotische analgetica, anti-eleptica, anaesthetica en sedatieve antihistaminica, omdat er dan een risico op potentiëring en additieve remmende invloed op het SKPN-09.12-3/8
centraal zenuwstelsel bestaat. Bij gelijktijdig gebruik van benzodiazepines en valproïnezuur is er een verhoogd risico van psychose. Producten die bepaalde leverenzymen inhiberen (in het bijzonder cytochroom P450) kunnen de activiteit van benzodiazepines versterken. Theophylline is een antagonist van het farmacologisch effect van de benzodiazepines. Toediening van theophylline en aminophylline kan de sedatieve effecten van de benzodiazepines, lormetazepam inclusief, verminderen. 4.6. Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding Gebruik tijdens zwangerschap Lormetazepam-rtp mag niet gebruikt worden tijdens de zwangerschap. Verscheidene studies suggereren een toegenomen risico tot congenitale malformaties ten gevolge van gebruik van benzodiazepines gedurende het eerste trimester van de zwangerschap. Bloedstalen van de navelstreng bij de mens tonen dat de benzodiazepines en hun geglucuroneerde metabolieten doorheen de placentabarrière gaan. Pasgeborenen van moeders die gedurende meerdere weken vóór de bevalling benzodiazepines namen, kunnen ontwenningsverschijnselen vertonen in de postnatale periode. Pasgeborenen van moeders die benzodiazepines kregen in de laatste fase van de zwangerschap of tijdens de bevalling kunnen symptomen vertonen zoals hypoactiviteit, hypotonie, hypothermie, respiratoire depressie, apnoe, alimentatieproblemen, vermindering van de metabolische respons op koudestress en ontwenningsverschijnselen. Reanimatie bij de pasgeborene kan nodig zijn. Gebruik tijdens borstvoeding Lormetazepam gaat over in de moedermelk. Lormetazepam-rtp zal dus niet gegeven worden aan vrouwen die borstvoeding geven, behalve indien de verwachte voordelen voor de moeder opwegen ten opzichte van de potentiële risico s voor de pasgeborene. Sedatie en een onvermogen om te zuigen werden opgemerkt bij pasgeborenen van moeders die borstvoeding gaven terwijl zij benzodiazepines namen. Pasgeborenen van moeders die borstvoeding geven moeten onder toezicht blijven wat betreft de farmacologische effecten (sedatie en irritabiliteit inbegrepen). 4.7. Beïnvloeding van de rijvaardigheid en van het vermogen om machines te bedienen Zoals met alle benzodiazepines dient men tijdens een behandeling met Lormetazepam-rtp voorzichtigheid in acht te nemen bij het besturen van een voertuig en het bedienen van machines. De patiënten moeten verwittigd worden geen gevaarlijke machines te bedienen of voertuigen te besturen tot ze zeker zijn dat ze geen symptomen van somnolentie of duizeligheid vertonen met Lormetazepam-rtp. Er moet rekening gehouden worden met de mogelijkheid dat er verminderde aandacht is, wanneer de patiënten niet lang genoeg geslapen hebben na inname van benzodiazepines. 4.8. Bijwerkingen Eventuele bijwerkingen worden gewoonlijk in het begin van de behandeling waargenomen. Ze worden in het algemeen minder ernstig of verdwijnen bij voortzetting van de behandeling of verlaging van de dosis. De volgende bijwerkingen kunnen zich voordoen : SKPN-09.12-4/8
Bloed- en lymfestelselaandoeningen : bloeddyscrasie, inclusief thrombocytopenie, agranulocytose, pancytopenie. Immuunsysteemaandoeningen : overgevoeligheidsreacties, anaphylactische / anaphylactoïde reacties. Endocriene aandoeningen : Syndroom van inappropriate ADH secretion (SIADH). Voedings- en stofwisselingsstoornissen : hyponatriëmie Psychische stoornissen : amnesie of vermindering van het geheugen, confusie, depressie, manifest worden van een voorafbestaande gemaskeerde depressie, wijziging van de libido, emotionele onverschilligheid, ontremmend effect, euforie, zelfmoordgedachten / zelfmoordpoging. Paradoxale reacties zoals angst, rusteloosheid, zenuwachtigheid, prikkelbaarheid, opwinding, vijandigheid, aggressiviteit, wanen, woede, slaapstoornissen / slapeloosheid, nachtmerries, sexuele stimulatie, hallucinaties, psychose en een onaangepast gedrag werden beschreven bij gebruik van benzodiazepines. Deze reacties zijn meer te verwachten bij kinderen en ouderen. Zenuwstelselaandoeningen : extrapyramidale symptomen, hoofdpijn, rillingen, vertigo, duizeligheid, moeheid, vermindering van de waakzaamheid, sedatie, somnolentie, ataxie, dysartrie / spraakstoornissen, convulsies / convulsieve crisissen, coma. De effecten van de benzodiazepines op het centraal zenuwstelsel zijn afhankelijk van de dosis, met een belangrijkere depressie bij hoge doses. Een afname van het sederend en hypnotisch effect van benzodiazepines kan optreden na een herhaalde behandeling gedurende verschillende weken. Oogaandoeningen : gezichtsstoornissen, inclusief diplopie et troebel zicht. Hart- en bloedvataandoeningen : hypotensie, verlaging van de bloeddruk. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen : respiratoire depressie, apnoe, verergering van slaapapnoe, verergering van een obstructieve longziekte. De ernst van de respiratoire depressie met benzodiazepines is dosis-afhankelijk, met een belangrijkere depressie bij hoge doses. Maagdarmstelselaandoeningen : wijziging van de eetlust, gastro-intestinale symptomen (nausea, braken), constipatie Lever- en galaandoeningen : stijging van de levertransaminasen, stijging van het alkalisch fosfatase, stijging van het bilirubine, cholestase, icterus. Huid- en onderhuidaandoeningen : allergische huidreacties, alopecie Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen : impotentie, vermindering van het orgasme, menstruatie- en ovulatiestoornissen, gynaecomastie. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen : hypothermie, asthenie, spierzwakte. SKPN-09.12-5/8
MISBRUIK EN AFHANKELIJKHEID Het gebruik van benzodiazepines kan leiden tot fysieke en psychische afhankelijkheid. Het risico op afhankelijkheid neemt toe bij een hogere dosis en een langere behandelingsduur, in het bijzonder bij patiënten met een voorgeschiedenis van alcohol- of geneesmiddelenmisbruik en bij patiënten die ernstige persoonlijkheidsstoornissen hebben. Het risico op afhankelijkheid is verminderd wanneer Lormetazepam-rtp gebruikt wordt in de aangepaste doses voor een behandeling op korte termijn. Ontwenningsverschijnselen, en vooral de meest ernstige, komen vaker voor bij patiënten die gedurende een lange periode met hoge doses werden behandeld. Ontwenningsverschijnselen zijn nochthans ook gemeld na de stopzetting van een langdurige behandeling met benzodiazepines in therapeutische doses, vooral als deze behandeling plots gestaakt wordt. Symptomen die werden gemeld na stopzetting van een behandeling met benzodiazepines zijn: hoofdpijn, spierpijn, angst, spanning, depressie, slapeloosheid, zenuwachtigheid, rusteloosheid, verwardheid, prikkelbaarheid, zweten, dysforie, duizeligheid, rebound verschijnselen, waarbij de symptomen die aanleiding gaven tot de behandeling met benzodiazepines, in versterkte mate terugkeren. In ernstige gevallen kunnen volgende symptomen optreden : derealisatie, depersonnalisatie, hyperacusis, tinnitus, gevoelloosheid en tintelingen in de extremiteiten, overgevoeligheid voor licht, geluid en lichamelijk contact / wijziging van de perceptie, onwillekeurige bewegingen, nausea, braken, diarree, gebrek aan eetlust, abdominale krampen, hallucinaties / delirium, convulsies / convulsieve crisissen, rillingen, paniekaanvallen, vertigo, hyperreflexie, verlies van het korte termijn geheugen, hyperthermie, hartkloppingen, tachycardie. De convulsies / convulsieve crisissen kunnen vaker voorkomen bij patiënten met antecedenten van convulsies of bij patiënten die andere geneesmiddelen gebruiken die de convulsiedrempel verlagen, zoals antidepressiva. 4.9. Overdosering Symptomen De symptomen van overdosering met Lormetazepam-rtp kunnen variëren in ernst en omvatten: slaperigheid, vertigo, mentale confusie, hoofdpijn, nausea, braken, gezichtsstoornissen, letargie, dysartrie, ataxie, amnesie, paradoxale reacties, depressie van het C.Z.S., hypotonie, hypotensie, respiratoire depressie, cardiovasculaire depressie, coma en dood. Indien de intoxicatie met benzodiazepines gepaard gaat met inname van alcohol, andere medicatie of onderliggende pathologie kan de patiënt eveneens in coma gaan en gaat het om een levensbedreigende situatie. Behandeling De gebruikelijke symptomatische en ondersteunende maatregelen zijn aangeraden; de vitale functies moeten in het oog gehouden worden. Indien de patiënt bewust is, mag een braakreflex worden opgewekt; niettemin, indien er een risico op aspiratie bestaat, is het niet aangeraden een braakreflex op te wekken. Een maaglediging kan aangewezen zijn indien de inname vrij recent is of bij symptomatische patienten. Toediening van actieve kool kan eveneens de absorptie van het geneesmiddel limiteren. Lormetazepam is moeilijk dialyseerbaar. Het glucuronide van lormetazepam, het inactief metaboliet, is dialyseerbaar. Als de nierfunctie normaal is, kan een geforceerde osmotische diurese ingesteld worden. In zeer ernstige gevallen kan nierdialyse worden overwogen. Flumazenil, een antagonist van de benzodiazepines, kan gebruikt worden bij gehospitaliseerde patiënten als complement en niet ter vervanging van een aangepaste behandeling van een overdosering met benzodiazepines. Flumazenil is aangewezen in geval van ernstige intoxicatie met coma en respiratoire insufficiëntie. Het gebruik van flumazenil is gecontra-indiceerd bij gebruik van tricyclische anti-depressiva, SKPN-09.12-6/8
simultaan gebruik van geneesmiddelen die convulsies kunnen uitlokken, en bij afwijkingen van het EKG, zoals verlenging van het QRS en QT-interval (die gelijktijdige inname van tricyclische antidepressiva doen vermoeden). De arts moet bewust zijn van het risico op convulsieve crisissen in associatie met een behandeling met flumazenil, in het bijzonder bij personen die reeds lang benzodiazepines gebruiken en in geval van overdosering met tricyclische antidepressiva. 5. FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN 5.1. Farmacodynamische eigenschappen Farmacotherapeutische categorie: Benzodiazepine derivaten ATC code: N05C D06 Lormetazepam-rtp (Lormetazepam) behoort tot de klasse van de benzodiazepines. Benzodiazepines bezitten anxiolytische, hypnosedatieve, anticonvulsieve en myorelaxerende eigenschappen. Het onderliggende werkingsmechanisme van de benzodiazepines werd nog niet geheel opgehelderd doch blijkt complex te verlopen. Benzodiazepines oefenen waarschijnlijk hun werking uit door binding aan specifieke receptoren op verschillende plaatsen in het centrale zenuwstelsel, hetzij door versterking van het synaptische of presynaptische inhibitie effect dat optreedt door bemiddeling van het gammaaminoboterzuur (GABA), hetzij door directe werking op de mechanismen die verantwoordelijk zijn voor het opwekken van de actiepotentiaal. 5.2. Farmakinetische eigenschappen Lormetazepam-rtp (Lormetazepam) wordt vlug geresorbeerd vanuit de tractus digestivus. Maximale plasmaspiegels van ongeveer 6,9 ng/ml worden bereikt 2 uur na de inname van de tabletten. Na 20 minuten wordt 10% en na 40 minuten wordt 48% van de maximale plasmaconcentratie bereikt. De totale biologische beschikbaarheid bedraagt 70% tot 80%. Lormetazepam-rtp (Lormetazepam) wordt bijna volledig gemetaboliseerd in de lever met vorming van het inactieve Lormetazepamglucuronide (94%). Ongeveer 6% van de toegediende dosis wordt N-gedemethyleerd tot lorazepam wat op zijn beurt wordt geconjugeerd tot het inactieve lorazepamglucuronide. Er werden geen meetbare plasmaspiegels van lorazepam gevonden. Er zijn ook geen langwerkende actieve metabolieten gekend. De uitscheiding van dit geneesmiddel gebeurt bijna volledig via de nieren. 90% gemiddeld van de toegediende dosis wordt als glucuronide teruggevonden in de urine. Lormetazepam wordt voor minder dan 1,5% in de ongeconjugeerde vorm langs deze weg uitgescheiden. Minder dan 3% van de toegediende dosis wordt over een periode van 7 dagen in de faeces teruggevonden. De eliminatiehalfwaardetijd bedraagt gemiddeld 10 uur. Meer dan 85% van Lormetazepam-rtp (Lormetazepam) is bij therapeutische concentraties gebonden aan plasmaproteïnen. 5.3. Gegevens uit preklinisch veiligheidsonderzoek Geen gegevens bekend. 6. FARMACEUTISCHE GEGEVENS 6.1. Lijst van hulpstoffen SKPN-09.12-7/8
Lactose monohydraat Maïszetmeel Povidone Magnesiumstearaat Methylhydroxypropylcellulose 6.2. Gevallen van onverenigbaarheid Niet van toepassing 6.3. Houdbaarheid 48 maanden 6.4. Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren Buiten het zicht en bereik van kinderen houden. Bewaren bij kamertemperatuur (15 25 C). 6.5. Aard en inhoud van de verpakking PVC/Aluminium blisterverpakking met 30, 50, 60, 90, 100 tabletten. Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht. 6.6. Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen Geen bijzondere vereisten. 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Teva Pharma Belgium N.V. Laarstraat 16 B-2610 Wilrijk 8. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN LORMETAZEPAM-RTP 1 mg : BE 206446 LORMETAZEPAM-RTP 2 mg : BE 206455 9. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING Datum van eerste verlening van de vergunning: 20.09.1999 Datum van laatste hernieuwing: 20.09.2004 10. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST SKPN-09.12-8/8
Datum van laatste herziening van de SKP: Datum van laatste goedkeuring van de SKP: 09/2012 SKPN-09.12-9/8