Aan de ouders/verzorgers, Zoals u wellicht weet is een onderdeel, van de toelatingsprocedure op de scholen van het Scholennet-werk De Basis, het door u in te vullen intakeformulier. Zo krijgt de school alvast een beeld van uw kind. Naar aanleiding van het ingevulde formulier kan er op verzoek van de school of van de ouders of verzorgers een nader gesprek volgen. Algemeen Achternaam van het kind: Intakeformulier groep 3 t/m 8 Voornamen van het kind: Roepnaam van het kind: Andere naam hanteren, zo ja welke: Geslacht: m/v * Adres: Geboortedatum: Geboorteplaats: Gezinssamenstelling: Plaats in het gezin: Intake formulier groep 3-8 09-2015 1
Ouders/ verzorgers Naam ouder/ verzorger 1:.. Telefoonnummer:... E-mail adres:. Beroep:.. Hoogst genoten niveau en opleiding waarvan diploma is behaald:... Naam ouder/ verzorger 2:.... Telefoonnummer:. E-mail adres:.. Beroep:. Hoogst genoten niveau en opleiding waarvan diploma is behaald:.. Gegevens van de vorige basisschool van uw kind Naam en adres van vorige basisschool:. Telefoonnummer en emailadres vorige basisschool: Groepsleerkracht vorige school:. Groep: Groepsvolgorde: (bv. 1, 2, 3, 3, 4, 5 enz.) Zijn er bijzonderheden te melden m.b.t. de vorige school: Intake formulier groep 3-8 09-2015 2
Gezondheid/ Medische gegevens Is uw kind fit en gezond? Ja / Nee* Bij nee, wat is daar de oorzaak van? Wat zijn de bijzondere ziektes of afwijkingen?. Is er sprake van een lichamelijke afwijking, handicap of beperking? Ja / Nee* Bij ja, welke en wat is er voor dit punt nodig op school?... Is er sprake van allergieën of zijn er bijzonderheden rondom eten? Bij ja, belangrijk voor school om te weten Ja / Nee* Slaapt uw kind goed? Ja / Nee* Is uw kind onder behandeling (geweest) van: Kinderarts Ja / Nee* KNO arts Ja / Nee* Logopedist Ja / Nee* Fysiotherapeut Ja / Nee* Andere arts of instelling Ja / Nee* Namelijk.. Gebruikt uw kind medicatie? Ja/Nee* Zo ja, dan ontvangt u, na inlevering van dit intakeformulier, een in te vullen medicijnverklaring. Intake formulier groep 3-8 09-2015 3
Sociaal emotionele ontwikkeling en welbevinden van uw kind Wat is het favoriete spel of speelgoed van uw kind?... Hoe lang kan uw kind zelfstandig spelen? 0 10 minuten 0 20 minuten of 0.. minuten Uw kind is regelmatig driftig? Ja / Nee * Bij ja, wat heeft uw kind nodig om weer rustig te worden? Uw kind is regelmatig ongehoorzaam? Ja / Nee * Bij ja, wat werkt goed bij uw kind, zodat hij/zij beter luistert naar een ander? Uw kind vraagt geregeld om nieuwe uitdagingen. Uw kind komt voor zichzelf op. Uw kind gaat goed met andere kinderen om. Uw kind kan goed omgaan met volwassenen. Uw kind speelt graag met andere kinderen. Uw kind vertelt spontaan over gebeurtenissen of activiteiten. Uw kind vraagt om hulp als dat nodig is. Uw kind is gespannen /angstig. Uw kind is aandacht vragend. Uw kind is vrolijk /opgewekt. Uw kind is verlegen / teruggetrokken. Uw kind is somber. Uw kind is zelfverzekerd. Uw kind is overactief / druk. Uw kind stelt uit zichzelf vragen. Uw kind houdt zich aan afspraken. Wanneer uw nog een toelichting wilt geven op bovenstaande kan dat hieronder. Intake formulier groep 3-8 09-2015 4
Motorische ontwikkeling Uw kind houdt van rennen, fietsen. Hoe beweegt uw kind zijn/haar lichaam? 0 Soepel 0 Weinig soepel Heeft uw kind problemen met zijn/haar evenwicht? Botst of valt uw kind vaak? Uw inschatting over de algemene ontwikkeling, taal- & talentontwikkeling van uw kind De moedertaal van uw kind is 0 Fries 0 Nederlands 0 Anders, namelijk Wat zijn uw eigen ervaringen met lezen? 0 positief 0 negatief 0 geen Leest u iedere dag voor aan uw kind? Is uw kind lid van de bibliotheek? 0 altijd 0 drie/vier keer per week 0 bijna nooit Komt er dyslexie voor in de familie? Is uw kind na zijn/haar tweede jaar gaan praten? Spreekt uw kind duidelijk verstaanbaar? Ziet uw kind alles goed? Hoort uw kind alles goed? Heeft uw kind interesse in lezen? Heeft uw kind zichzelf leren lezen of rekenen? Is uw kind snel van begrip? Bedenkt uw kind creatieve oplossingen? Heeft uw kind een goed geheugen? Is uw kind nieuwsgierig; stelt veel vragen; is opmerkzaam en observeert? Kan uw kind intensief en geconcentreerd ergens mee bezig zijn? Maakt uw kind af waar hij/zij aan begonnen is? Kan uw kind zich goed te vermaken? Onderzoekt; experimenteert; bouwt en ontwerpt uw kind? Uw kind is graag/vooral bezig met tekenen/beelden. Uw kind is graag/vooral bezig met muziek. Uw kind is graag/vooral aan het sporten; dansen en dergelijke. Uw kind is graag/vooral bezig in de natuur en weet daar al veel van. Aanvullende opmerkingen over bovenstaande: Intake formulier groep 3-8 09-2015 5
Gezinsomstandigheden Zijn er bijzondere gebeurtenissen (geweest) in het gezin, die van invloed kunnen zijn op hoe uw kind zich voelt of zich gedraagt? Ja /Nee * Zo ja, welke. Worden er specifieke gewoontes/ regels gehanteerd binnen het gezin, die van invloed kunnen zijn op het gedrag op school? Bijvoorbeeld het geloof. Ja / Nee * Zo ja, wat is dan voor school van belang om te weten? Wie heeft de voogdij over het kind?* 0 vader en moeder 0 vader 0 moeder 0 voogd.... Ondersteunende instanties Ons kind / ons gezin wordt begeleid vanuit de volgende instantie (s): Deze instantie heeft de volgende acties / begeleiding ondernomen? Geeft u toestemming om contact op te nemen met deze instantie (s)? Ja / Nee * Contactpersoon. Functie. Telefoonnummer. Mailadres Contactpersoon. Functie. Telefoonnummer. Mailadres Intake formulier groep 3-8 09-2015 6
Heeft u als ouder(s)/verzorger(s) nog behoefte om bovenstaande nader toe te lichten? Dan kan dat hieronder. Denk hierbij ook aan speciale onderwijsbehoeften of aanpassingen die uw kind nodig heeft om goed onderwijs te kunnen volgen. Opmerkingen Door ondertekening van dit intakeformulier geeft u als ouder(s)/verzorger(s) aan dit volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Dit, om gedurende de toelatingsprocedure en informatie- observatieperiode, informatie te kunnen inwinnen bij derden over de (specifieke)onderwijsbehoefte van uw kind en eventuele deskundigen te consulteren bij de BOU in het kader van Passend Onderwijs, voor een observatie of nader onderzoek. Ondertekening Plaats: Datum: Naam en handtekening ouder(s) en/of voogd:... Naam en handtekening directeur:... Intake formulier groep 3-8 09-2015 7
Conclusie vanuit dit intakeformulier (in te vullen door de school) Is er sprake van een algehele ontwikkelingsachterstand? Is er sprake van een ontwikkelingsachterstand op een bepaald terrein? Is er sprake van een algehele ontwikkelingsvoorsprong? Is er sprake van een voorsprong op een bepaald terrein? Zijn er aanpassingen nodig voor deze leerling in onderwijsaanbod? Zijn er aanpassingen nodig voor deze leerling in meubilair / materiaal? Is een gesprek met ouders nodig om meer zicht te krijgen op de onderwijsbehoeften van deze leerling? Is een gesprek met het MDO noodzakelijk? (Multi Disciplinair Overleg met directeur, intern begeleider en orthopedagoge vanuit het samenwerkingsverband) Opmerkingen: Intake formulier groep 3-8 09-2015 8