Bijlage 1 Checklist inschrijving (deze staat ingevuld en rechtsgeldig ondertekend meezenden met de inschrijving) De inschrijving dient te zijn ingericht conform onderstaande structuur en in onderstaande volgorde. De ingevulde en door een rechtsgeldige vertegenwoordiger ondertekende checklist dient aan de inschrijving te worden toegevoegd. Formulier Omschrijving vraag/gevraagde - Aanbiedingsbrief (indien gewenst) Bijlage 1 Bijlage 2 Bijlage 3 Bijlage 4 Bijlage 5 Bijlage 6 Bijlage 7 Deze checklist Inschrijvingsformulier Uniforme Eigen Verklaring Verklaring technische bekwaamheid (kerncompetenties) Verklaring financiële en economische draagkracht Verklaring van conformiteit (Acceptatie Inkoop PvE) Kopie uittreksel handelsregister bij de Kamer van Koophandel Bijlage 8 Indien de inschrijving ondertekend is door iemand die niet vermeld is als tekenbevoegde op het uittreksel, dient tevens een machtigingsverklaring bijgevoegd te worden; Bijlage 9 Plan van Aanpak Deze verklaring is door de inschrijver naar waarheid ingevuld en rechtsgeldig ondertekend. Naam inschrijver: Plaats: Datum: Naam ondertekenaar: Functie: Ondertekening:
Bijlage 2 Inschrijvingsformulier (deze staat ingevuld en rechtsgeldig ondertekend meezenden met de inschrijving) De hierna te noemen inschrijver:.... verklaart zich door ondertekening van dit biljet bereid tot: het verrichten van werkzaamheden op het gebied van advies- en ingenieursdiensten m.b.t. riolerings- en stedelijkwater voor de deelnemende gemeenten en het waterschap zoals beschreven in het Programma van Eisen met kenmerk: Z14-15500 met de bijbehorende bijlagen en de eventuele nota( s) van inlichtingen. Het betreft allemaal all-in tarieven. Verder kunnen er ook geen aanvullende kosten in rekening gebracht worden in welke vorm dan ook, zoals overheadkosten, uitvoeringskosten, transportkosten, aan- en afvoerkosten, inventarisatiekosten, voorrijkosten, reistijd/reiskosten, rapportagekosten en netwerkbeheerkosten e.d. te zijn opgenomen. Tabel inschrijfbiljet Vaste werkzaamheden: Functie werknemer Uurtarief in euro s Wegingsfa ctor Fictieve inschrijfsom het verzorgen van de mutaties in 20% de rioolbeheerpakketten van de opdrachtgevers advies over de beheerstrategieen, 10% planning en investeringen; sparringpartner voor de data analyse van het Waterschap; 5% in samenwerking met de databeheerder van het Waterschap het actueel houden van de rioleringsmodellen van de gemeenten; 5% periodiek (jaarlijks en indien nodig meer) afstemmen gelijkstemmen het statische bestand gemeenten en gegevensbestand Waterschap; 10% 1 keer per 2 jaar uitvoeren van een emissieberekening. Hierbij dient aangetoond te worden wat de emissie is op het oppervlaktewater en aangeven het verschil ten opzichte van de vorige berekeningen; 5%
Indien noodzakelijk maatregelen voorstellen om de uitstoot van emissie terug te brengen; 5% 1 keer per 2 jaar berekening waarbij water op straat bepaald wordt; 5% Uitvoering inspectie: Eenheidsprijs M1 in euro s M1 prijs voor het beoordelen van de inspectieresultaten incl. het geven van een reparatieadvies. 30 % Overig: Verder dient de adviseur de volgende tarievenlijst in te dienen: Projectleider Adviseur water en riolering Senior adviseur water en riolering Tekenaar Bestekschrijver Projectmanager Uurtarief in euro s: 5 % 100% Totaal fictieve inschrijfsom Deze verklaring is door de inschrijver naar waarheid ingevuld en rechtsgeldig ondertekend. Naam inschrijver: Plaats: Datum: Naam ondertekenaar: Functie: Ondertekening:
Bijlage 3 Eigen verklaring - Separaat bijgevoegd-
Bijlage 4 Verklaring technische bekwaamheid (kerncompetenties) (deze staat ingevuld en rechtsgeldig ondertekend meezenden met de inschrijving) De inschrijver verklaart hiermee door de onderstaande referenties voldoende vakbekwaam te zijn voor het volbrengen van deze opdracht: Referentie 1 Omschrijving opdracht: Opdrachtgever: Naam contactpersoon: Telefoon contactpersoon: Omschrijving kerncompetentie*: Contractperiode: Referentie 2 Omschrijving opdracht: Opdrachtgever: Naam contactpersoon: Telefoon contactpersoon: Omschrijving kerncompetentie*: Contractperiode: De inschrijver verklaart met de ondertekening van deze verklaring dat bovenstaande referenties betrekking hebben op het bedrijf(-sonderdeel) dat op deze opdracht inschrijft en dat hij deze verklaring naar waarheid heeft ingevuld: Naam inschrijver: Plaats: Datum: Naam ondertekenaar: Functie: Ondertekening:
*Inschrijver dient te beschikken over onderstaande kerncompetenties: Aantoonbare kennis en ervaring met: het verzorgen van de mutaties in de rioolbeheerpakketten van de opdrachtgevers; advies over de beheerstrategieën, planning, functioneren en investeringen van de afvalwaterketen; Het uitvoeren van analyses t.b.v. het functioneren van de afvalwaterketen met meetdata en met het hydrologisch model (sobek-urban) naar aanleiding hiervan geven van verbetervoorstellen; Het actueel houden van statische data.
Bijlage 5 Verklaring van conformiteit (Acceptatie inkoop PvE) (deze staat ingevuld en rechtsgeldig ondertekend meezenden met de inschrijving) Naam inschrijver Adres Postcode woonplaats Par. Gegevens inschrijver Inschrijver verklaart door invulling en rechtsgeldige ondertekening van deze lijst van conformiteit dat de aangeboden dienstverlening bij de onderstaande minimumeisen conform het programma van eisen / nota van inlichtingen wordt uitgevoerd, en dat hij de verklaring van conformiteit naar waarheid heeft ingevuld. Beheer en Onderhoud Openbare Verlichting Minimumeis Conform ja/nee gemeenten Hoeksche Waard 2.2 Gewenste situatie Conform PvE ja / nee 2.3 Vaste taken voor de adviseur Conform PvE ja / nee 2.4 Overige taken voor de adviseur Conform PvE ja / nee 3.1 Contractvorm Conform PvE ja / nee 3.2 Prijzen Conform PvE ja / nee 3.3 Algemene voorwaarden Conform PvE ja / nee 3.4 Wijzigingen Conform PvE ja / nee 3.5 Facturatie en betaling Conform PvE ja / nee 3.6 Van toepassing zijnde wettelijke regelingen, richtlijnen en voorwaarden Conform PvE ja / nee 3.7 Performance regeling Conform PvE ja / nee 3.8 Aansprakelijkheid en verzekering Conform PvE ja / nee 3.9 Tussentijdse beëindiging Conform PvE ja / nee 3.10 Overdracht rechten Conform PvE ja / nee 3.11 Toepasselijk recht en geschillen Conform PvE ja / nee 3.13 Publiciteit Conform PvE ja / nee 4.2.2 Indiening van de inschrijving Conform PvE ja / nee 5. Beoordelingsprocedure inschrijvingen Conform PvE ja / nee
Naam inschrijver: Plaats: Datum: Naam ondertekenaar: Functie: Ondertekening:
Bijlage 6 Contactgegevens deelnemende gemeenten Hoeksche Waard Onderstaand treft u een overzicht aan van de facturatie-adressen van de gemeenten en het waterschap: Contactgegevens: 1. Gemeente Binnenmaas Postadres: Postbus 5455 3299 ZH Maasdam Bezoekadres: Sportlaan 22 3299 ZG Maasdam Algemeen telefoonnummer: 078-6764433 Contactpersoon: Dhr. M. Tak (Martin) Email: martin.tak@binnenmaas.nl Telefoonnummer: 078-6739157 2. Gemeente Cromstrijen Postadres: Postbus 7400 3280 AE Numansdorp Bezoekadres: Buttervliet 1 3281 LK Numansdorp Algemeen telefoonnummer: 0186-656100 Email: info@cromstrijen.nl Contactpersoon: Dhr. C. van Bruggen (Kees) Email: c.vanbruggen@cromstrijen.nl Telefoonnummer: 0186-656192 3. Gemeente Korendijk Postadres: Postbus 3708 3265 ZG Piershil
Bezoekadres: Voorstraat 31 3265 BT Piershil Algemeen telefoonnummer: 0186-697777 Contactpersonen: Dhr. H. van der Glas (Henri) Email: h.vd.glas@korendijk.nl Telefoonnummer: 0186-697777 (ma, di, wo, vrij) 4. Gemeente Oud-Beijerland Postadres: Postbus 2003 3260 EA Oud-Beijerland Bezoekadres: W. van Vlietstraat 6 3262 GM Oud-Beijerland Algemeen telefoonnummer: 0186-646566 Email: info@oud-beijerland.nl Contactpersonen: Dhr. H. Benard Email: h.benard@oud-beijerland.nl Telefoonnummer: 0186-646696 5. Gemeente Strijen Postadres: Postbus 5881 3290 EA Strijen Bezoekadres: Waleplein 2 3291 CZ Strijen Algemeen telefoonnummer: 078-6748200 Email: info@strijen.nl Contactpersonen: Dhr. L. Quist (Levien) Email: levien.quist@strijen.nl Telefoonnummer: 078-6748219 6. Waterschap Hollandse Delta Postadres: Postbus 4103 2980 GC Ridderkerk
Bezoekadres: Handelsweg 100 2988 DC Ridderkerk Algemeen telefoonnummer: 088-9743249 Email: info@wshd.nl Contactpersonen: Dhr. B. Mol (Bart) Email: b.mol@wshd.nl Telefoonnummer: 06-23423756
Bijlage 7 Algemene inkoopvoorwaarden voor leveringen en diensten gemeente Oud-Beijerland - Separaat bijgevoegd-