SUMMARY IN DUTCH. Discussion, Future Perspectives and Summary in Dutch

Discussion, Future Perspectives and Summary in Dutch 257 SUMMARY IN DUTCH Tegenwoordig wordt geneeskunde o.a. gekenmerkt door hogere kosten en het toenemend bewustzijn van de individuele patiënt en medisch juridische aspecten. Dit resulteert in het feit dat ziekenhuizen en medisch specialisten gedetailleerde inzicht in de kwaliteit van zorg moeten verkrijgen en leveren. De invoering van talrijke diagnostische modaliteiten en therapeutische strategieën dringt er bij de medisch specialisten en ziekenhuizen aan tot evaluatie van de effectiviteit en de juistheid van de geleverde zorg. Dit inzicht in de kwaliteit van geleverde zorg kan worden gebruikt om tekortkomingen op te sporen, om nieuwe behandelingsmethoden te evalueren en om nieuwe wetenschappelijk onderzoek te starten. Verdere evaluatie van geleverde zorg verhoogt de transparantie voor medisch specialisten, ziekenhuizen en patiënten, en kan worden gebruikt voor de evaluatie van de financiële aspecten van de zorg (kosten en begroting). Ook biedt het een houvast m.b.t. gestelde doelstellingen van verbetering van kwaliteit initiatieven 1. In de chirurgische zorg, is de evaluatie van resultaten en uitkomsten en de identificatie van indicatoren voor de kwaliteit steeds belangrijker geworden 2-6. Daarnaast ligt er de nadruk op het aantal te voorkomen complicaties bij opgenomen patiënten 7. Evaluatie van complicaties kan bewustmaking van de tekortkomingen in de chirurgische praktijk en de transparantie in de verstrekte medische zorg verhogen. Door analyse van de complicaties, kan men van hen leren, en door onderzoek naar de oorzaak van complicaties kan men proberen om het aantal - en de ernst van complicaties in de toekomst te verminderen 8-11. Daarom kunnen ze worden gebruikt als uitkomstmaat om de kwaliteit van de chirurgische zorg te beoordelen 6, 10, 12-15. In de analyse van complicaties zijn uniformiteit van registratie - en definitie, correctie voor case mix en voor het type van de uitgevoerde operatie, essentiële aspecten in de evaluatie van diagnostische en therapeutische zorg. In eerste instantie, de manier van registratie van complicaties kan retrospectief worden bereikt door medische dossiers te evalueren of door routine registratie. Echter geen gouden standaard bestaat voor de identificatie van complicaties 16. In geval van vergelijking van verschillende ziekenhuizen is uniformiteit van registratie (routinematig vs. record review) essentieel om onderrapportage van complicaties te voorkomen. Ten tweede, wanneer de kwaliteit van zorg tussen verschillende ziekenhuizen wordt geëvalueerd d.m.v. complicatieregistratie, dan moet er een uniforme definitie van complicatie worden toegepast 16. Ten derde, comorbiditeit wordt geassocieerd met het optreden van complicaties in de vaatchirurgie 17, daarom moet correctie voor case mix worden geïmplementeerd bij de vergelijking van geleverde zorg tussen ziekenhuizen. Echter, een identieke preoperatieve evaluatie van de comorbiditeit van patiënten in verschillende ziekenhuizen ter correctie voor case-mix is moeilijk. Niet alleen preoperatieve comorbiditeit is sterk geassocieerd met een slechte uitkomst, ook Quality of Provided Care in Vascular Surgery Outcome assessment & Improvement strategies

258 Chapter 10 operaties bij patiënten die al eerder vasculaire procedures aan de unilaterale extremiteit hebben ondergaan zijn sterk geassocieerd met het optreden van complicaties 18, 19. Daarom moet er een gedetailleerde registratie van de voorgeschiedenis (o.a. vasculaire interventies) in de aangedane extremiteit worden gedocumenteerd. Bovendien, zijn in vergelijking met electieve operaties, spoed operaties geassocieerd met het optreden van complicaties 3, 6, 20, 21. Daarom moet de incidentie van spoed operaties meegewogen worden in het uiteindelijke resultaat. In de vierde plaats, is in bypass chirurgie het type van de uitgevoerde operatie sterk gecorreleerd met de incidentie van complicaties; de crurale bypass heeft een aanzienlijke verhoogde kans op een ongunstige uitkomst. De belangrijkste focus van dit proefschrift was de evaluatie van de huidige status van de kwaliteit van de geleverde zorg - en hoe deze kwaliteit van de zorg in vasculaire chirurgie te verbeteren. We concentreerden ons op de kwaliteitsverbetering in twee vasculaire chirurgische domeinen: 1. vasculaire toegangschirurgie omwille van terminaal nierfalen, en voornamelijk in 2. de revascularisatie van de onderste extremiteit a.g.v. perifeer arterieel occlusief vaatlijden (PAOD). Deel 1: patiënt managament In deel I, wordt een belangrijk element voor de verbetering van de kwaliteit van de zorg van patiënten bestudeerd m.b.t. de conservatieve secundaire preventie (SP) - en / of interventie therapie (vasculaire toegangschirurgie en / of revascularisatie): perioperatieve patiënt management. HOOFDSTUK 2, is een systematische review van studies die rapporteren over de kwaliteit van de zorg in de vaatchirurgie. Voor het meten van kwaliteit van zorg zijn verschillende klinische indicatoren ontwikkeld 22, 23 ; gebaseerd op structuur, proces of uitkomst. Structuur is het systeem waarin de zorg voor de patiënt wordt geleverd, zoals de fysieke middelen van het ziekenhuis, maar ook deskundig personeel en organisatie. Echter, het gebruik van structurele maatregelen om de kwaliteit van zorg te verbeteren is moeilijk, omdat de exacte focus van structurele maatregelen moeilijk aan te tonen is. Proces van zorg maatregelen zijn aantrekkelijk te gebruiken omdat ze de ontvangen zorg van die patiënten daadwerkelijk vertegenwoordigen. Uitkomst als indicator van de kwaliteit van zorg is bijzonder aantrekkelijk voor chirurgische ingrepen, omdat zij het uiteindelijke doel van de operatie vertegenwoordigt. Echter patiëntselectie, besluitvorming en processen van zorg kunnen een belangrijk effect hebben op de uitkomst 24. De uitkomst is een functie van de patiënt kenmerken (comorbiditeit), het type van de uitgevoerde operatie en kwaliteit (chirurg - en ziekenhuis factoren) 25. HOOFDSTUK 3, is een systematische review naar de uitvoering van aanbevolen secundaire preventie (SP) richtlijnen bij PAOD patiënten. Deze patiënten lopen een hoog risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Helaas ontvangen de meeste PAOD

Discussion, Future Perspectives and Summary in Dutch 259 patiënten niet de juiste SP zoals voorgesteld in de huidige richtlijnen. De oorzaak van deze onderbehandeling is multifactorieel bepaald: patiënt -, arts - of gezondheidszorg gerelateerd. Patiënt gerelateerde factoren. De meeste patiënten die lijden aan PAOD hebben een gebrek (1) aan ziekte-inzicht, (2) complicance aan de voorgeschreven medicatie, en (3 ) kennis van de directe relatie tussen de voorgeschreven medicatie en hun uiteindelijke doel. Arts gerelateerde factoren. Artsen hebben (1) onvoldoende kennis over PAOD en (2) een gebrek aan tijd voor een gestructureerd SP behandeling. Gezondheidszorg gerelateerde factoren. De verantwoordelijkheid voor de SP van PAOD patiënten is verspreid over een verschillend aantal specialismen. In HOOFDSTUK 4, is de invloed van een nieuw geoptimaliseerd zorgprotocol (GZP) uiteengezet in een multidisciplinaire bijeenkomst (2 keer per maand) in vasculaire toegangschirurgie op de incidentie van reinterventies (chirurgisch vs. endovasculair) en patency. Twee groepen patiënten werden met elkaar vergeleken: groep I (patiënten die een dialyse shunt kregen vóór de implementatie van het GZP) en groep 2 (patiënten die een dialyse shunt kregen na de implementatie van het GZP). Het GZP, uiteengezet in een multidisciplinaire bijeenkomst van alle medisch specialisten m.b.t. vasculaire toegangschirurgie vermindert de morbiditeit van de patiënt. Het resulteert in een afname van chirurgische reinterventies, een toename van endovasculaire reinterventies en een toename van de primaire - en secundaire patency van de aangelegde dialyse shunts. Deel 2 complicaties Dit deel van het proefschrift concentreert zich op de registratie, het voorkomen, de gevolgen en kosten van complicaties na behandeling voor PAOD. In HOOFDSTUK 5, was het primaire doel het definiëren van onafhankelijke risicofactoren voor het optreden van complicaties na perifere arteriële bypass chirurgie. Patiënt -, ziekte - en operatie karakteristieken werden naast de algemene verschillen tussen drie ziekenhuizen geëvalueerd. In multivariate analyse, waren vrouwelijk geslacht, leeftijd, longziekte en diabetes mellitus onafhankelijk voorspellende risicofactoren voor het optreden van complicaties. Aard van de uitgevoerde operatie is ook sterk gerelateerd aan de incidentie van complicaties, vooral patiënten die een distale bypass ondergaan, dit resultaat is in overeenstemming met de literatuur 26. Na correctie voor verschillen in deze karakteristieken, hadden patiënten die behandeld werden in ziekenhuis 2 een lagere complicatie incidentie i.v.m. de andere twee ziekenhuizen. De lagere complicatie incidentie in ziekenhuis 2 werd gevonden voor zowel hart -, (sub) cutis - en vasculaire management complicaties. Zoals bekend in de literatuuur, verhoogden diabetes mellitus 19, 27-30, roken 29-32 and popliteopedale bypass grafts 19, 27, 29, 30 de kans op het optreden van deze drie types complicaties. Vergelijking van de kwaliteit van zorg tussen verschillende ziekenhuizen na perifere arteriële bypass chirurgie door evaluatie van het optreden van Quality of Provided Care in Vascular Surgery Outcome assessment & Improvement strategies

260 Chapter 10 complicaties is complex. Patiënt - en ziekenhuiskenmerken, comorbiditeit en het type uitgevoerde operatie zijn onafhankelijke risicofactoren voor het optreden van complicaties. Als er gecorrigeerd wordt voor deze variabelen, blijven belangrijke verschillen bestaan in de incidentie van complicaties tussen de verschillende ziekenhuizen. HOOFDSTUK 6, evalueert de cardiale bijwerkingen na primaire revascularisatie voor kritieke ischaemie om het effect van cardiale bijwerkingen op de uitkomst te evalueren. De groep patiënten in dit hoofdstuk is verdeeld in patiënten met - en zonder complicaties. Complicaties werden ingedeeld op basis van vooraf vastgestelde normen: kleine, chirurgische, mislukte revascularisatie en systemische. De gevolgen van de complicaties waren reoperatie, extra medicatie, irreversibel fysieke schade en de dood. Complicaties traden op bij meer dan 30% van de patiënten. De meest schadelijke complicatie was cardiaal gerelateerd en resulteerde in een verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Significante correlatie tussen het niet voorschrijven van hartfrequentie verlagende medicatie en / of trombocyten aggregatieremmers en het optreden van complicaties werd waargenomen. Blijvende aandacht op het voorkomen van systemische complicaties met het oog op verbetering van de uitkomst na revascularisatie blijft erg belangrijk. Om de incidentie van complicaties te verminderen en daarmee de morbiditeit en mortaliteit, stellen we voor dat de pre -, intra - en postoperatieve cardiale management één van de belangrijkste doelstellingen rondom endovasculaire - en chirurgische behandeling van deze hoge risico patiënten moet zijn. Een financiële evaluatie van complicaties wordt beschreven in HOOFDSTUK 7. Tegenwoordig is kostenbeheersing een belangrijk doel dat zich uitstrekt in de gezondheidszorg. Stijgende kosten van de gezondheidszorg vormen een kritiek probleem en ze zijn belangrijk in de besluitvorming. Verzekeringsorganisaties spelen een steeds belangrijker rol in de verstrekking van gezondheidszorg en staan niet toe dat patiënten worden toegelaten tot medische centra die geen zorg kunnen leveren tegen lagere kosten dan concurrerende ziekenhuizen. Medisch specialisten in het bijzonde staan onder aanzienlijke druk om de kosten te verminderen. De gemiddelde geschatte totale kosten na behandeling voor PAOD en het effect van postoperatieve complicaties en de gevolgen daarvan voor de totale kosten werd geëvalueerd. De patiënten werden verdeeld in patiënten met - en zonder complicaties durante opname. Complicaties veroorzaken een aanzienlijke stijging van de kosten in de behandeling van PAOD. Tekortkomingen in de chirurgische techniek en ziekte van de patiënt waren de duurste oorzaken van complicaties. Chirurgische reoperatie en / of verandering van extra medicatie of een transfusie waren de twee duurste gevolgen van complicaties. Wij zijn ervan overtuigd dat vaatchirurgen een leidende rol moeten hebben in de kostenreductie van de gezondheidszorg. Een methode om de ziekenhuiskosten te verlagen omvat strategieën gericht op preventie van complicaties m.b.t. tekortkomingen van patiëntmanagement - en chirurgische techniek.

Discussion, Future Perspectives and Summary in Dutch 261 Deel 3: kwaliteit van leven Het derde deel van dit proefschrift richt zich op de kwaliteit van leven van PAOD patienten na revascularisatie, onderverdeeld in (1) de rol van sociale steun in PAOD over de resultaten en (2) de verbetering van de functionele status van patiënten na PAOD primaire revascularisatie. Diverse aspecten van ontvangen sociale steun (OSS) werden onderzocht in HOOFD- STUK 8. PAOD komt klinisch tot uiting door claudicatio intermittens (CI) en is geassocieerd met een hoog sterftecijfer en grote negatieve gevolgen op de kwaliteit van leven. Naast de focus op de traditionele risicofactoren, worden meer inspanningen verricht naar de studie van de psychosociale factoren in relatie tot de patiënt op basis van resultaten en prognose in PAOD 33-36. Diverse aspecten van OSS werden onderzocht; van familie, vrienden of anderen, als potentiële risicofactoren voor negatieve uitkomsten na revascularisatie bij CI patiënten. Dit hoofdstuk toont aan dat het ontbreken van OSS van familie resulteert in een verlengde opname van CI patiënten na revascularisatie, na correctie voor patiënt karakteristieken, EAI, type van revascularisatie en risicofactoren. Bovendien was een lage OSS vaker geassocieerd met een chirurgische procedure i.p.v. een endovasculaire procedure. Prognostische factoren van de functionele status en de lange termijn overleving werden geëvalueerd in HOOFDSTUK 9. Deze studie werd uitgevoerd om inzicht te krijgen in de functionele status en lange termijn overleving na primaire revascularisatie in kritieke ischaemie patiënten. Bovendien is een aantal belangrijke prognostische factoren die van invloed zijn op functionele status en overleving in deze specifieke patiëntenpopulatie geëvalueerd. De patiënten werden preoperatief verdeeld aan de hand van hun functionele status: ambulant vs. non-ambulant. Patiënten met een preoperatieve ambulante status behouden vrijwel allemaal deze status 6 jaar na primaire revascularisatie. Preoperatieve non-ambulante hoog risico patiënten met een uitgebreide comorbiditeit, ervaren zelden verbetering in functionele status na primaire revascularisatie; ze ondergaan frequent complicaties en re-interventies, en hebben vooral een slechte lange termijn overleving. Dit resulterend in het feit dat limb salvage operaties zorgvuldig overwogen dienen te worden in deze categorie non-ambulante patiënten. Uit de multivariate analyse, wordt non-ambulante status geïdentificeerd als een onafhankelijke voorspellende risicofactor voor non-ambulante status na primaire revascularisatie. Daarnaast waren longziekte, het niet voorschrijven van β-blokkers, non-ambulante status en systemische complicaties onafhankelijk voorspellende risicofactoren voor vroegtijdig overlijden. Vaatchirurgen en patiënten met kritieke ischaemie moeten deze variabelen overwegen in de besluitvorming wanneer revascularisatie bij deze hoogrisicopatiënten wordt overwogen. Quality of Provided Care in Vascular Surgery Outcome assessment & Improvement strategies

262 Chapter 10 REFERENTIES 1. De Vos M GW, Kooistra M, Meijboom B, Van Der Voort P and Westert G. Using quality indicators to improve hospital care: A review of the literature.. Int J Qual Health Care 2009(21): 119 29. 2. Daley J, Khuri SF, Henderson W, Hur K, Gibbs JO, Barbour G, Demakis J, Irvin G, 3rd, Stremple JF, Grover F, McDonald G, Passaro E, Jr., Fabri PJ, Spencer J, Hammermeister K, Aust JB, Oprian C. Risk adjustment of the postoperative morbidity rate for the comparative assessment of the quality of surgical care: Results of the national veterans affairs surgical risk study. J Am Coll Surg 1997; 185(4): 328-40. 3. Ploeg AJ, Lange CP, Lardenoye JW, Breslau PJ. The incidence of unplanned returns to the operating room after peripheral arterial bypass surgery and its value as indicator of quality of care. Vasc Endovascular Surg 2008; 42(1): 19-24. 4. Birkmeyer JD, Hamby LS, Birkmeyer CM, Decker MV, Karon NM, Dow RW. Is unplanned return to the operating room a useful quality indicator in general surgery? Arch Surg 2001; 136(4): 405-11. 5. Ansari MZ, Collopy BT. The risk of an unplanned return to the operating room in australian hospitals. Aust N Z J Surg 1996; 66(1): 10-3. 6. Kroon HM, Breslau PJ, Lardenoye JW. Can the incidence of unplanned reoperations be used as an indicator of quality of care in surgery? Am J Med Qual 2007; 22(3): 198-202. 7. Lemonick MD. Doctors deadly mistakes. Medical errors kill up to 98,000 americans yearly; a new report says that number could be cut drastically. Time 1999; 154(24): 74-6. 8. Roukema JA, van der Werken C, Leenen LP. [registration of postoperative complications to improve the results of surgery]. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140(14): 781-4. 9. Schepers A, Klinkert P, Vrancken Peeters MP, Breslau PJ. Complication registration in patients after peripheral arterial bypass surgery. Ann Vasc Surg 2003; 17(2): 198-202. 10. Veen EJ, Steenbruggen J, Roukema JA. Classifying surgical complications: A critical appraisal. Arch Surg 2005; 140(11): 1078-83. 11. Veen MR, Lardenoye JW, Kastelein GW, Breslau PJ. Recording and classification of complications in a surgical practice. Eur J Surg 1999; 165(5): 421-4; discussion 425. 12. Campion FX, Rosenblatt MS. Quality assurance and medical outcomes in the era of cost containment. Surg Clin North Am 1996; 76(1): 139-59. 13. Chassin MR. Quality of health care. Part 3: Improving the quality of care. N Engl J Med 1996; 335(14): 1060-3. 14. Blumenthal D, Epstein AM. Quality of health care. Part 6: The role of physicians in the future of quality management. N Engl J Med 1996; 335(17): 1328-31. 15. Brook RH, McGlynn EA, Cleary PD. Quality of health care. Part 2: Measuring quality of care. N Engl J Med 1996; 335(13): 966-70. 16. Marang-van de Mheen PJ, van Hanegem N, Kievit J. Effectiveness of routine reporting to identify minor and serious adverse outcomes in surgical patients. Qual Saf Health Care 2005; 14(5): 378-82. 17. Flu H, van der Hage JH, Knippenberg B, Merkus JW, Hamming JF, Lardenoye JW. Treatment for peripheral arterial obstructive disease: An appraisal of the economic outcome of complications. J Vasc Surg 2008; 48(2): 368-376. 18. Bannazadeh M, Sarac TP, Bena J, Srivastava S, Ouriel K, Clair D. Reoperative lower extremity revascularization with cadaver vein for limb salvage. Ann Vasc Surg 2009; 23(1): 24-31.

Discussion, Future Perspectives and Summary in Dutch 263 19. Kashyap VS, Ahn SS, Quinones-Baldrich WJ, Choi BU, Dorey F, Reil TD, Freischlag JA, Moore WS. Infrapopliteal-lower extremity revascularization with prosthetic conduit: A 20-year experience. Vasc Endovascular Surg 2002; 36(4): 255-62. 20. Bhatti AF, Leon LR, Jr., Labropoulos N, Rubinas TL, Rodriguez H, Kalman PG, Schneck M, Psalms SB, Biller J. Free-floating thrombus of the carotid artery: Literature review and case reports. J Vasc Surg 2007; 45(1): 199-205. 21. Goodney PP, Likosky DS, Cronenwett JL. Factors associated with stroke or death after carotid endarterectomy in northern new england. J Vasc Surg 2008; 48(5): 1139-45. 22. Donabedian. Evaluating the quality of medical care. 1966. Milbank Q 2005; (4) 691-729. 23. Birkmeyer JD, Dimick JB, Birkmeyer NJ. Measuring the quality of surgical care: Structure, process, or outcomes? J Am Coll Surg 2004; 198(4): 626-32. 24. Cronenwett JL, Likosky DS, Russell MT, Eldrup-Jorgensen J, Stanley AC, Nolan BW. A regional registry for quality assurance and improvement: The vascular study group of northern new england (vsgnne). J Vasc Surg 2007; 46(6): 1093-1101; discussion 1101-2. 25. Dimick JB, Upchurch GR, Jr. Measuring and improving the quality of care for abdominal aortic aneurysm surgery. Circulation 2008; 117(19): 2534-41. 26. Kalra M, Gloviczki P, Bower TC, Panneton JM, Harmsen WS, Jenkins GD, Stanson AW, Toomey BJ, Canton LG. Limb salvage after successful pedal bypass grafting is associated with improved longterm survival. J Vasc Surg 2001; 33(1): 6-16. 27. Taylor SM, Kalbaugh CA, Blackhurst DW, Cass AL, Trent EA, Langan EM, 3rd, Youkey JR. Determinants of functional outcome after revascularization for critical limb ischemia: An analysis of 1000 consecutive vascular interventions. J Vasc Surg 2006; 44(4): 747-55; discussion 755-6. 28. Awad S, Karkos CD, Serrachino-Inglott F, Cooper NJ, Butterfield JS, Ashleigh R, Nasim A. The impact of diabetes on current revascularisation practice and clinical outcome in patients with critical lower limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32(1): 51-9. 29. Abou-Zamzam AM, Jr., Gomez NR, Molkara A, Banta JE, Teruya TH, Killeen JD, Bianchi C. A prospective analysis of critical limb ischemia: Factors leading to major primary amputation versus revascularization. Ann Vasc Surg 2007; 21(4): 458-63. 30. Conte MS, Bandyk DF, Clowes AW, Moneta GL, Namini H, Seely L. Risk factors, medical therapies and perioperative events in limb salvage surgery: Observations from the prevent iii multicenter trial. J Vasc Surg 2005; 42(3): 456-64; discussion 464-5. 31. Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: A systematic review. Jama 2003; 290(1): 86-97. 32. Hirsch AT, Treat-Jacobson D, Lando HA, Hatsukami DK. The role of tobacco cessation, antiplatelet and lipid-lowering therapies in the treatment of peripheral arterial disease. Vasc Med 1997; 2(3): 243-51. 33. Aquarius AE, Denollet J, Hamming JF, Breek JC, De Vries J. Impaired health status and invasive treatment in peripheral arterial disease: A prospective 1-year follow-up study. J Vasc Surg 2005; 41(3): 436-42. 34. Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation 1999; 99(16): 2192-217. 35. Aquarius AE, Denollet J, Hamming JF, De Vries J. Role of disease status and type d personality in outcomes in patients with peripheral arterial disease. Am J Cardiol 2005; 96(7): 996-1001. 36. Bosworth HB, Siegler IC, Olsen MK, Brummett BH, Barefoot JC, Williams RB, Clapp-Channing NE, Mark DB. Social support and quality of life in patients with coronary artery disease. Qual Life Res 2000; 9(7): 829-39. Quality of Provided Care in Vascular Surgery Outcome assessment & Improvement strategies