FORFAITAIRE BETALING INSCHRIJVING VAN DE RECHTHEBBENDE Abonnementsformulier MEDISCH HUIS: Benaming: WIJKGEZONDHEIDSCENTRUM DE WILLE Adres: KAPELSTRAAT 4 2830 WILLEBROEK Nr. R.I.Z.I.V.: 8.12502.67.101 Het medisch huis (M.H.) verbindt zich ertoe de geabonneerden de volgende verstrekkingen te verlenen tegen het vast bedrag : - Voor de geneesheren: alle verstrekkingen behalve de technische handelingen; de inschrijving houdt ook in dat het globaal medisch dossier van de patiënt beheerd wordt door de geneesheren van het M.H. - Voor de verpleegkundigen: alle verstrekkingen Het ziekenfonds van de geabonneerden zal aan het M.H. maandelijks een vast bedrag storten. Dat betekent dat de geabonneerden het M.H. voor al die verzorging niet langer zullen betalen. Het abonnement verandert niets wat de specialisten, de ziekenhuisverpleging, de geneesmiddelen en de technische handelingen betreft. De geabonneerde kan van zijn inschrijving opzeggen vóór het einde van elke kalendermaand. Dat bericht van opzegging moet aan het M.H. of aan de verzekeringsinstelling worden gestuurd ten minste één maand vóór de inschrijving ophoudt uitwerking te hebben. De groep van zorgverleners waarbij een rechthebbende is ingeschreven, kan een einde maken aan die inschrijving bij het verstrijken van elk kalendermaand; hij moet alsdan de betrokken rechthebbende en de verzekeringsinstelling waarbij deze is aangesloten, daarvan verwittigen op zijn minst één maand voordat de inschrijving ophoudt uitwerking te hebben. De beslissing om een einde te maken aan de inschrijving van een rechthebbende impliceert dat op dezelfde datum een einde wordt gemaakt aan de inschrijving van de andere rechthebbenden die deel uitmaken van hetzelfde gezin. Als de geabonneerde zich voor verzorging die door het forfait is gedekt, tot verzorgers wendt die geen deel uitmaken van het M.H., worden de bij die gelegenheid gedane kosten, met uitzondering van het remgeld dat ten laste van de patiënt blijft, door het M.H. ten laste genomen in vier gevallen:
1. als de verstrekkingen zijn verricht buiten het geografisch gebied van het M.H., dat wil zeggen buiten de gemeenten van: 2830 Willebroek, 2830 Tisselt, 2830 Blaasveld en 2830 Heindonk; 2. als het binnen het gebied van het M.H. gaat om verstrekkingen die door een collega, die geen lid is van het M.H., zijn verricht in het kader van een georganiseerde wachtdienst, indien het M.H. een dergelijke wachtdienst niet verzekert; 3. als het gaat om verstrekkingen die zijn verleend door een verpleegkundige van buiten het M.H., doch zijn voorgeschreven door een geneesheer van het M.H.; 4. als het M.H. ermee heeft ingestemd dat verstrekkingen worden verleend door een andere verzorgingsverstrekker. In de andere gevallen komen de kosten ten laste van de geabonneerde, aangezien het ziekenfonds van de geabonneerde de vergoeding van die verstrekkingen niet kan verlenen. In geval van verruiming van het aanbod aan verzorging door het M.H. (algemene geneeskunde en/of kinesitherapie en/of verpleegkundige verstrekkingen) wordt de geabonneerde verondersteld automatisch toe te treden tot het volledig aanbod. Tijdens de eerste drie maanden na de inschrijving verzoekt de geabonneerde (niet) 1 aan het ziekenfonds om de vergoeding per handeling. INVULLEN OF KLEEFBRIEFJE ZIEKENFONDS AANBRENGEN Naam en voornaam: Ziekenfonds:.. Rijksregisternummer:........... Adres van de patiënt:. Geslacht: mannelijk vrouwelijk telefoonnummer:. Handtekening van de geabonneerde of diens wettelijke vertegenwoordiger 2 : Handtekening van het medisch huis: Datum:.. /.. /.... Naam wettelijke vertegenwoordiger 2 : Datum:.. /.. /.... Stempel: 1 Doorhalen indien nodig. 2 Noodzakelijk in het geval van een minderjarige die de leeftijd van 14 jaar nog niet bereikt heeft.
FORFAITAIRE BETALING INSCHRIJVING VAN DE RECHTHEBBENDE Abonnementsformulier MEDISCH HUIS: Benaming: WIJKGEZONDHEIDSCENTRUM DE WILLE Adres: KAPELSTRAAT 4 2830 WILLEBROEK Nr. R.I.Z.I.V.: 8.12502.67.101 Het medisch huis (M.H.) verbindt zich ertoe de geabonneerden de volgende verstrekkingen te verlenen tegen het vast bedrag : - Voor de geneesheren: alle verstrekkingen behalve de technische handelingen; de inschrijving houdt ook in dat het globaal medisch dossier van de patiënt beheerd wordt door de geneesheren van het M.H. - Voor de verpleegkundigen: alle verstrekkingen Het ziekenfonds van de geabonneerden zal aan het M.H. maandelijks een vast bedrag storten. Dat betekent dat de geabonneerden het M.H. voor al die verzorging niet langer zullen betalen. Het abonnement verandert niets wat de specialisten, de ziekenhuisverpleging, de geneesmiddelen en de technische handelingen betreft. De geabonneerde kan van zijn inschrijving opzeggen vóór het einde van elke kalendermaand. Dat bericht van opzegging moet aan het M.H. of aan de verzekeringsinstelling worden gestuurd ten minste één maand vóór de inschrijving ophoudt uitwerking te hebben. De groep van zorgverleners waarbij een rechthebbende is ingeschreven, kan een einde maken aan die inschrijving bij het verstrijken van elk kalendermaand; hij moet alsdan de betrokken rechthebbende en de verzekeringsinstelling waarbij deze is aangesloten, daarvan verwittigen op zijn minst één maand voordat de inschrijving ophoudt uitwerking te hebben. De beslissing om een einde te maken aan de inschrijving van een rechthebbende impliceert dat op dezelfde datum een einde wordt gemaakt aan de inschrijving van de andere rechthebbenden die deel uitmaken van hetzelfde gezin. Als de geabonneerde zich voor verzorging die door het forfait is gedekt, tot verzorgers wendt die geen deel uitmaken van het M.H., worden de bij die gelegenheid gedane kosten, met uitzondering van het remgeld dat ten laste van de patiënt blijft, door het M.H. ten laste genomen in vier gevallen:
1. als de verstrekkingen zijn verricht buiten het geografisch gebied van het M.H., dat wil zeggen buiten de gemeenten van: 2830 Willebroek, 2830 Tisselt, 2830 Blaasveld en 2830 Heindonk; 2. als het binnen het gebied van het M.H. gaat om verstrekkingen die door een collega, die geen lid is van het M.H., zijn verricht in het kader van een georganiseerde wachtdienst, indien het M.H. een dergelijke wachtdienst niet verzekert; 3. als het gaat om verstrekkingen die zijn verleend door een verpleegkundige van buiten het M.H., doch zijn voorgeschreven door een geneesheer van het M.H.; 4. als het M.H. ermee heeft ingestemd dat verstrekkingen worden verleend door een andere verzorgingsverstrekker. In de andere gevallen komen de kosten ten laste van de geabonneerde, aangezien het ziekenfonds van de geabonneerde de vergoeding van die verstrekkingen niet kan verlenen. In geval van verruiming van het aanbod aan verzorging door het M.H. (algemene geneeskunde en/of kinesitherapie en/of verpleegkundige verstrekkingen) wordt de geabonneerde verondersteld automatisch toe te treden tot het volledig aanbod. Tijdens de eerste drie maanden na de inschrijving verzoekt de geabonneerde (niet) 3 aan het ziekenfonds om de vergoeding per handeling. INVULLEN OF KLEEFBRIEFJE ZIEKENFONDS AANBRENGEN Naam en voornaam: Ziekenfonds:.. Rijksregisternummer:........... Adres van de patiënt:. Geslacht: mannelijk vrouwelijk telefoonnummer:. Handtekening van de geabonneerde of diens wettelijke vertegenwoordiger 4 : Handtekening van het medisch huis: Datum:.. /.. /.... Naam wettelijke vertegenwoordiger 4 : Datum:.. /.. /.... Stempel: 3 Doorhalen indien nodig. 4 Noodzakelijk in het geval van een minderjarige die de leeftijd van 14 jaar nog niet bereikt heeft.
TOESTEMMINGSFORMULIER OPVRAGEN DOSSIER Naam: Geboortedatum: Dossiernummer: Betreft: opvragen kopie medisch dossier Beste collega, Hierbij geef ik,, aan WGC De Wille de toestemming om het dossier van: o Mezelf o Anderen nl: op te vragen bij huisarts: alsook de verslagen van specialisten die ik bezocht heb. Indien mogelijk ontvangen wij het dossier graag in Pmf formaat via Hector. Met vriendelijke groet, Handtekening patiënt Dr. Jolin Lippens 1-98633-23-004 Kapelstraat 4 2830 Willebroek Tel: 03/500 50 12 Dr. Hanne Bogaerts 1-99485-44-004 Kapelstraat 4 2830 Willebroek Tel: 03/500 50 12
Toestemmingsverklaring Wijkgezondheidscentrum De Wille Kapelstraat 4 2830 Willebroek De zorgverstrekkers van WGC De Wille werken samen, overleggen en wisselen informatie uit. Dit om goede zorg te bieden. Hiervoor gebruiken wij een gezamenlijk elektronisch medisch dossier. De patiënt kan wel nog steeds, aan elke zorgverstrekker, meedelen dat bepaalde gegevens niet gedeeld mogen worden met andere zorgverstrekkers binnen het wijkgezondheidscentrum. Elke zorgverstrekker is gebonden aan het medisch beroepsgeheim. Ook onthaal- of preventiemedewerkers die kennis krijgen van persoonlijke en/of medische gegevens van de patiënt, hebben medisch beroepsgeheim en discretieplicht. De Wille is lid van de vereniging van wijkgezondheidscentra. Deze vereniging verzamelt en analyseert gegevens van alle wijkgezondheidscentra. Dit om bv een zicht te krijgen op gemeenschappelijke noden. Ondergetekende geeft toestemming aan het wijkgezondheidscentrum om informatie in het persoonlijk elektronisch medisch dossier uit te wisselen tussen zorgverstrekkers binnen wijkgezondheidscentrum De Wille en om gegevens anoniem door te sturen aan de Vereniging van Wijkgezondheidscentra. om belangrijke gezondheidsgegevens elektronisch en beveiligd te delen met andere personen die hem/haar behandelen. Naam/voornaam: Handtekening van de geabonneerde: Datum:.. /.. /.... Naam en handtekening van de wettelijke vertegenwoordiger van de geabonneerde: (Noodzakelijk in geval van minderjarigen onder de 14 jaar).
Inschrijvingsformulier Om uw inschrijving vlotter te laten verlopen, vragen wij u om onderstaande gegevens zo volledig mogelijk in te vullen. Indien u uw elektronische identiteitskaart of een klevertje van de mutualiteit bij heeft, hoeft u de gegevens in het kader niet in te vullen. Naam: Geboortedatum:.. /.. /.... Geslacht: man/vrouw Voornaam: Mutualiteit: Straat + nummer: Postcode:.... Gemeente:.. Verzekeringsstatuut (titulariscode):... /... Rijksregisternummer:...... -..... Tel/Fax/Mail - Eigen contactgegevens o Vast nummer: o Gsm nummer: o E-mail adres: - Gegevens contactpersoon (wordt enkel gebruikt indien u niet bereikbaar bent) o Naam van contactpersoon: o Telefoonnummer van contactpersoon: Communicatie - Moedertaal: - Communicatietaal in het centrum: - Taal tolk (indien communicatietaal NIET nl/fr/eng): Info - Nationaliteit (huidige): Herkomst - Land van herkomst (eigen geboorteland, ouders of grootouders): Scholing (omcirkel wat van toepassing is) Ο Geen diploma Ο Lager onderwijs Ο Lager middelbaar Ο Bachelor Ο Master Ο Doctoraat (PhD) Ο Hoger middelbaar Wordt u momenteel verzorgd door een thuisverpleegkundige? Ο Ja Ο Nee