Ideal Business Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens gebruikt worden voor een verzoek tot wijziging. Wij danken u voor uw medewerking. Overeenkomst O nieuwe zaak Ideal Business O bijvoegsel Ideal Business nr. _ O overname van de concurrentie contract(en) nr. maatschappij(en) kopie van het contract toevoegen O omvorming contracten P&V nr. nr. nr. nr. O maakt deel uit van Ideal Bonus Plan O nieuw O bestaand Tussenpersoon Producentnr. Referte FSMA-nr. Tel. Fax GSM E-mail @ Rekeningnr. IBAN BIC O Exclusief verzekeringsagent P&V Verzekeringen c.v.b.a. O Verzekeringstussenpersoon exclusief handelend voor P&V Distributie n.v. O Verzekeringstussenpersoon exclusief handelend voor ERGO Partners n.v. Betaling Ingangsdatum Betaling premie O Jaarlijks O Zesmaandelijks O Driemaandelijks O Maandelijks (domiciliëring verplicht) Inningswijze O Domiciliëring O Overschrijving Voorsteller BDP-nummer Ondernemingsnummer Firmanaam C/O Straat Nr./Bus Postcode Plaats Tel. Fax GSM E-mail @ Rekeningnr. IBAN BIC 002/0214 / P07-2013
Voorsteller (vervolg) Toepassingsgebied Ideal Business NACE-code ( 88 of 2008) Omschrijving activiteit (hoofd- en bijkomstige activiteiten. Vermeld het % van de bijkomstige activiteiten in functie van de totale activiteit) Het aangeboden risico valt onder het toepassingsgebied Ideal Business indien aan volgende voorwaarden voldaan wordt: 1) het aangeboden risico staat vermeld op de activiteitenlijst; 2) het kapitaal Gebouw en Inhoud bedraagt maximum 2.657.418,57 EUR (abex 670); 3) het aantal werknemers bedraagt maximum 25; 4 ) de omzet bedraagt maximum 2.500.000 EUR. Bepaling aantal werknemers O Bedrijfsleider, inwonende familie en onbezoldigde helpers 1 persoon 1 O Werkende medevennoot _ personen _ O Werknemer of interim > 50% werktijd _ personen _ O Werknemer of interim < of = 50% werktijd _ personen x 0,5 * _ O Toevallig personeel, werktijd < 60 dagen en jobstudent Gratis 0 Totaal * Afronden naar beneden indien cijfer na de komma. Bv. 5 werknemers < of = 50% -> 2 Gewenste hoofdwaarborgen O Ideal Property O Ideal Liability O Ideal Accidents Andere contracten bij P&V nr. nr. nr. nr. Ideal Property Gebouw (foto s/schetsen bijvoegen) Ligging Straat Postcode Hoedanigheid van de verzekeringnemer O Eigenaar niet-uitbater O Eigenaar uitbater - bewoner O Eigenaar uitbater - niet-bewoner O Huurder uitbater - bewoner O Huurder uitbater - niet-bewoner Plaats Nr./Bus
Ideal Property (vervolg) Waarborgen O Basiswaarborgen O Basiswaarborgen - Formule Plus O Natuurrampen O Diefstal en vandalisme van de inhoud O Verzekering van waarden O Onrechtstreekse verliezen O Accidentele schade aan koopwaar Ingangsdatum O Totale waarde O Gedeeltelijke waarde 50% O Gedeeltelijke waarde 25% O Eerste risico 50% O Formule 1: O Formule 2: O Formule 3: O Formule 4: O Formule 5: O Formule 6: Vervoer 3.000 EUR - Verblijf 3.000 EUR Vervoer 6.000 EUR - Verblijf 6.000 EUR Vervoer 6.000 EUR - Verblijf 12.000 EUR Vervoer 12.000 EUR - Verblijf 12.000 EUR Vervoer 12.000 EUR - Verblijf 18.000 EUR Vervoer 12.000 EUR - Verblijf 24.000 EUR O Uitbreiding dekking privé-woning O Alle risico s uithangborden, EUR O Bedrijfsschade O Alle risico s elektronica O Machinebreuk (max. 200.000 EUR samen) O Formule dagvergoeding: O Formule omzet: maand - _, EUR/werkdag (max. 665 EUR) maand - _, EUR (max. 2.500.000 EUR) O Niet draagbaar materiaal, EUR (max. 200.000 EUR O Technische uitrusting O Draagbaar materiaal O Wedersamenstelling van data O Wedersamenstelling van software O Bijkomende kosten O Rollend materiaal O Vaste machines en installaties van het gebouw, EUR } samen) _, EUR (max. 12.500 EUR), EUR (max. 100.000 EUR), EUR (max. 100.000 EUR), EUR (max. 100.000 EUR), EUR, EUR Nadere gegevens bij de onderschrijving van de waarborg Diefstal en vandalisme van de inhoud Het gebouw is: - regelmatig bewoond, d.w.z. er is een niet-bewoning van maximum 90 nachten per jaar waarvan maximaal 60 opeenvolgende. O Ja - volledig of gedeeltelijk aanpalend aan een ander gebouw dat regelmatig bewoond is. O Ja Beveiliging tegen inbraak O Gelaagd inbraakwerend glas O Metalen rolluik O Metalen rolluik met verankerbaar slot O Metalen rolluik, elektrische bediening O Alle aanwezige keldergaten en koepels ontoegankelijk (metalen vlechtwerk aan binnenkant, verankerd) O Beveiligd tegen inrijding. Zo ja, beschrijving: O Nachtwaker of bewakingsbedrijf aanwezig. Zo ja, verduidelijk: O Conciërge aanwezig O Incert erkend alarmsysteem met meldkamer aanwezig (kopie attest bijvoegen). O Niet erkend alarmsysteem aanwezig (graag factuur bijvoegen). Zo ja, merk en type:
Ideal Property (vervolg) Andere gegevens O Onroerende beschadiging (indien onregelmatige bewoning en indien Diefstal en vandalisme van de inhoud niet gevraagd) O Vrijstelling van toepassing voor de basiswaarborgen O basisvrijstelling O basisvrijstelling x 3 O basisvrijstelling x 5 O basisvrijstelling x 10 O Afstand van verhaal Is er in het huurcontract een afstand van verhaal van de eigenaar tegen de huurder voorzien? O Ja Is er in het huurcontract een afstand van verhaal van de hoofdhuurder tegen de onderhuurder voorzien? O Ja Indien nee, dient er een afstand van verhaal voorzien te worden in de overeenkomst? O Ja Graad van verwantschap met huurder of onderhuurder: O Gebouw in opbouw Aanvangsdatum werken: Te verzekeren kapitalen Gebouw of huurdersaansprakelijkheid Inhoud - Privé-Inboedel - Materieel - Koopwaar - Onroerende verfraaiingswerken - Motorrijtuigen (die geen deel uitmaken van de koopwaar) > 49 cc Plaatnummer(s) Nadere gegevens met betrekking tot de aanvaarding van het risico Verwarming O Geen O Gas O Elektriciteit O Stookolie O Open haard aanwezig in handelsgedeelte O Andere Is het te verzekeren gebouw een houten chalet, caravan of tent? O Ja Elektrische installatie: Attest van minder dan 10 jaar oud? O Ja Verzwarende elementen De verzwarende elementen zijn: schilderen met verfspuit, lassen, machinale houtbewerking, stoffering van zetels of stoelen, vulkanisering van banden, gebruik van heftrucks, aanwezigheid van koelkamers, aanwezigheid van batterijladers, opslag ontvlambare of ontplofbare materialen. O Verzwarende elementen aanwezig? Zo ja, beschrijving: O Aanwezigheid van hoogspanningscabine? Zo ja, omschrijving:
Ideal Property (vervolg) Brandbeveiliging O Manuele (poeder)blussers? Indien ja, met onderhoudscontract? O Ja O Muurhaspels aanwezig O Brandkranen aanwezig O Automatische blusinstallatie aanwezig (sprinkler-systeem) O Rookdetectoren aanwezig Zo ja, is er centraal toezicht? O Ja Zo ja: O door aangestelde O door centrale O Brandmeldknoppen aanwezig O Compartimentering met branddeuren of -muren aanwezig. Zo ja, beschrijving: O Andere brandbeveiliging aanwezig Zo ja, beschrijving: Schadeverleden Hebben de verzekerde goederen de laatste 3 jaar schade opgelopen in het kader van de gevraagde waarborgen? O Ja, beschrijving (inclusief datum en bedrag van de schade): Werden de gevraagde waarborgen geweigerd of opgezegd door een andere maatschappij? O Ja, naam van maatschappij en motief: Indien het om een eenvoudig risico gaat, heeft de waarborg Natuurrampen het voorwerp uitgemaakt van een voorstel tot dekking aan de voorwaarden van het tarificatiebureau? O Ja, door welke maatschappij? Schuldeisers Is het gebouw belast met een hypothecaire inschrijving? O Ja Is het handelsfonds belast met een bevoorrechte inschrijving? O Ja Indien ja, naam en adres van de schuldeisers en referentienummers van de dossiers:
Ideal Liability Exploitatie-adres O Gelijk aan het adres van de verzekeringnemer O Ander adres» Straat Postcode Plaats Waarborgen O Burgerlijke aansprakelijkheid O Rechtsbijstand O Objectieve aansprakelijkheid Brand en Ontploffing Nr./Bus Ingangsdatum Nadere gegevens met betrekking tot de waarborg Burgerlijke aansprakelijkheid Aantal werknemers _ (zie pagina 2» Bepaling aantal werknemers) De activiteit bevat: O de levering van goederen O de herstelling, reiniging of het onderhoud van toevertrouwde goederen in de werkplaats van de verzekeringnemer O de plaatsing van goederen bij derden O de fabricatie van goederen O de export van goederen. Zo ja, naar USA of Canada? O Ja O de import van goederen. Zo ja, vanuit de Europese Unie? O Ja O de verkoop van goederen onder eigen merknaam O het samenwerken met onderaannemers O uitbreiding schade door onderaannemers O Ja, omzet (maximum 500.000 EUR) Nadere gegevens met betrekking tot de waarborg Objectieve aansprakelijkheid Brand en Ontploffing Deze waarborg kan alleen onderschreven worden indien de basiswaarborg Property onderschreven werd. De vragen m.b.t. aanvaarding van het risico in Property alsook volgende bijkomende vragen, moeten beantwoord worden. Aantal m 2 of kamers: _ m 2 of _ kamers Dient het hele gebouw tot uitbating van het risico? O Ja Zo nee, wat is het gebruik van het overige gedeelte van het gebouw en voor welk aandeel? Is er brand of ontploffingsgevaarlijke aanpaling? O Ja Zo ja, welke? Wat is het aantal nooduitgangen? _ Er gebeurde inspectie door O de brandweer O een vertegenwoordiger van P&V Schadeverleden Heeft de verzekeringnemer of verzekerde de laatste 3 jaar schades aangegeven die onder de gevraagde waarborgen vallen? O Ja, beschrijving (inclusief datum en bedrag van de schade): Werden de gevraagde waarborgen geweigerd of opgezegd door een andere maatschappij? O Ja, naam van maatschappij en motief: Heeft de verzekeringnemer of verzekerde kennis van een gebeurtenis waarvoor hij aansprakelijk zou kunnen gesteld worden? O Ja, beschrijving:
Ideal Accidents Waarborgen O Wettelijke waarborg O Excedent Wet O Gewaarborgd loon O Privé-leven O 24u /24 O Individuele beroepsopleiding onderneming (IBO) O Vrijwilliger Ingangsdatum (contract VDAB toevoegen) Inschrijvingsnummer R.S.Z. (voorlopig of definitief): (verplicht) Stelsel van de werkweek in het bedrijf: - arbeiders dagen / week uren - bedienden dagen / week uren Nadere gegevens met betrekking tot de Wettelijke waarborg Begunstigden en loonmassa (per arbeider/bediende beperkt tot het wettelijk plafond) O Arbeiders Indien sommige arbeiders leveringen uitvoeren, loonmassa verdelen over: O met levering O zonder levering O Bedienden Indien sommige bedienden occasionele handenarbeid of buitendienst uitvoeren, loonmassa verdelen over: O sedentaire O andere O Studenten Nadere gegevens met betrekking tot de waarborg Excedent wet Schadeloosstelling O Volgens Wet 71 (zonder KB 530) O Volgens multiplicatoren - Overlijden: 5 x loon - Blijvende ongeschiktheid: 8 x loon - Tijdelijke ongeschiktheid: 90 % van gemiddeld dagloon - Medische kosten: 2.500 EUR Begunstigden en loonmassa of contractueel plafond (boven het wettelijk plafond / per persoon en per jaar beperkt tot het wettelijk plafond + 150.000 EUR) O Arbeiders Indien sommige arbeiders leveringen uitvoeren, loonmassa of contractueel plafond verdelen over: O met levering O zonder levering O Bedienden Indien sommige bedienden occasionele handenarbeid of buitendienst uitvoeren, loonmassa of contractueel plafond verdelen over: O sedentaire O andere Collectief contract O Ja (Het betreft een collectief contract indien de waarborg afgesloten wordt voor alle werknemers (arbeiders en/of bedienden) of voor een bijzondere categorie ervan).
Ideal Accidents (vervolg) Nadere gegevens met betrekking tot de waarborg Gewaarborgd loon Schadeloosstelling O Met terugstorting van patronale lasten O Zonder terugstorting van patronale lasten Begunstigden en loonmassa (niet beperkt tot het wettelijk plafond) O Arbeiders Indien sommige arbeiders leveringen uitvoeren, loonmassa verdelen over: O met levering O zonder levering O Bedienden Indien sommige bedienden occasionele handenarbeid of buitendienst uitvoeren, loonmassa verdelen over: O sedentaire O andere Nadere gegevens met betrekking tot de waarborg Privé-Leven Schadeloosstelling O Volgens Wet 71 (zonder KB 530) O Zonder wachttijd in geval van Tijdelijke ongeschiktheid O Met wachttijd 30 dagen in geval van Tijdelijke ongeschiktheid O Volgens multiplicatoren - Overlijden: 5 x loon - Blijvende ongeschiktheid: 8 x loon - Tijdelijke ongeschiktheid: 90 % van gemiddeld dagloon - Medische kosten: 2.500 EUR O Zonder wachttijd in geval van Tijdelijke ongeschiktheid O Met wachttijd 30 dagen in geval van Tijdelijke ongeschiktheid O Dekking voor niet-gematigde sporten. Zo ja, welke sporten: Begunstigden en loonmassa of contractueel plafond (per persoon en per jaar beperkt tot het wettelijk plafond + 150.000 EUR) O Arbeiders Indien sommige arbeiders leveringen uitvoeren, loonmassa of contractueel plafond verdelen over: O met levering O zonder levering O Bedienden Indien sommige bedienden occasionele handenarbeid of buitendienst uitvoeren, loonmassa of contractueel plafond verdelen over: O sedentaire O andere Collectief contract O Ja (Het betreft een collectief contract indien de waarborg afgesloten wordt voor alle werknemers (arbeiders en/of bedienden) of voor een bijzondere categorie ervan). O Uitbreiding dekking moto 100 %
Ideal Accidents (vervolg) Nadere gegevens met betrekking tot de waarborg 24u/24 Schadeloosstelling O Volgens Wet 71 (zonder KB 530) O Zonder wachttijd in geval van Tijdelijke ongeschiktheid O Met wachttijd 30 dagen in geval van Tijdelijke ongeschiktheid O Volgens multiplicatoren - Overlijden: 5 x loon - Blijvende ongeschiktheid: 8 x loon - Tijdelijke ongeschiktheid: 90 % van gemiddeld dagloon - Medische kosten: 2.500 EUR O Zonder wachttijd in geval van Tijdelijke ongeschiktheid O Met wachttijd 30 dagen in geval van Tijdelijke ongeschiktheid O Dekking voor niet-gematigde sporten. Zo ja, welke sporten: Begunstigden en loonmassa (per persoon en per jaar beperkt tot het wettelijk plafond + 150.000 EUR) Geboortedatum Functie Manuele arbeid O geen O gedeeltelijk O hoofdzakelijk (vanaf 60%) Loon O Uitbreiding dekking moto 100 % Nadere gegevens met betrekking tot de waarborg Individuele beroepsopleiding onderneming (IBO) Schadeloosstelling volgens Wet 71 (zonder KB 530) (contract VDAB bijvoegen) Begunstigden en loonmassa Geboortedatum Loonmassa Geboortedatum Loonmassa Geboortedatum Loonmassa Nadere gegevens met betrekking tot de waarborg Vrijwilligers Schadeloosstelling O Volgens Wet 71 (zonder KB 530 en zonder Tijdelijke ongeschiktheid) O Vaste kapitalen - Overlijden: 10.000 EUR - Blijvende ongeschiktheid: 20.000 EUR - Medische kosten: 2.500 EUR Begunstigden en loonmassa (per persoon: minimum 5.717,93 EUR voor 2008) Geboortedatum Loonmassa Geboortedatum Loonmassa Geboortedatum Loonmassa
Ideal Accidents (vervolg) Schadeverleden Heeft de verzekeringnemer of verzekerde de laatste 3 jaar schades aangegeven die onder de gevraagde waarborgen vallen? O Ja, beschrijving (inclusief datum en bedrag van de schade): Werden de gevraagde waarborgen geweigerd of opgezegd door een andere maatschappij? O Ja, naam van maatschappij en motief: Schadeverleden met betrekking tot de waarborg 24u/24 Heeft u bepaalde letsels, lijdt u aan bepaalde aandoeningen of volgt u bepaalde behandelingen? O Ja Bent u bij een andere maatschappij verzekerd voor een zelfde risico? O Ja, bij welke maatschappij en voor welke bedragen: Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het ESV Datassur, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico s ter herinnering brengt aan de aangesloten ledenverzekeraars. Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levensfeer - De gegevens van persoonlijke aard van de kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde worden opgenomen in de bestanden van P&V. Deze kunnen gebruikt worden voor alle commerciële doeleinden en het beheer van de verzekeringscontracten BODR. De kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde zijn gerechtigd om zich te verzetten tegen gebruik van die gegevens voor direct marketing door dit uitdrukkelijk te vermelden naast hun handtekening op het voorliggende document. Deze personen hebben het recht deze gegevens in te zien en te wijzigen. Eveneens hebben deze de mogelijkheid tot inzage van het openbaar register bijgehouden door de Commissie ter bescherming van de persoonlijke levensfeer (www.privacycommission.be). - De kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde verklaren hierbij toestemming te verlenen aan P&V om zijn/haar persoonsgegevens die de gezondheid betreffen, te verwerken. Deze verwerking is noodzakelijk voor de beoordeling van het verzekerde risico en voor het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Datassur De kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde stemmen er bij deze mee in dat P&V het ESV Datassur persoonsgegevens meedeelt, die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico s en van het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Iedere persoon die zijn identiteit aantoont, heeft het recht zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben, in te zien en, in voorkomend geval, te laten rechtzetten. Om dat recht uit te oefenen moet de persoon in kwestie een gedateerd en ondertekend verzoek, samen met een kopie van zijn identiteitskaart, sturen naar het volgende adres : Datassur, dienst Bestanden, de Meeûsplantsoen 29, 1000 Brussel. Opmerkingen - De rechtsbijstandsverzekeraar is ARCES, Belgische naamloze vennootschap, erkend onder het codenummer 1400 (KB van 11.04.1996) voor het beoefenen van verzekeringsverrichtingen Rechtsbijstand (tak 17), waarvan de maatschappelijke zetel zich Route des Canons 2B te 5000 NAMUR bevindt. De schadeaangifte, alsmede alle andere meedelingen betreffende een schadegeval, moeten naar ARCES, op het voorvermelde adres worden gezonden. - Elke klacht met betrekking tot het verzekeringscontract kan gericht worden aan de Ombudsman van P&V (Koningsstraat, 151 te 1210 Brussel E-mail : ombudsman@pv.be Website : www.pv.be). Indien de oplossing van de Ombudsman van P&V geen voldoening schenkt, kan het geschil voorgelegd worden aan de vzw Ombudsman van de Verzekeringen (de Meeûsplantsoen, 35 te 1000 Brussel - Website: www.ombudsman.as). Het indienen van de klacht doet geen afbreuk aan het recht om juridische stappen te doen. - De Belgische wet is van toepassing op het verzekeringscontract. Dit document verbindt noch de kandidaat-verzekeringnemer, noch de maatschappij tot het sluiten van het contract. De maatschappij verbindt zich evenwel tot het sluiten van het contract dat ten vroegste van kracht wordt op nul uur de dag nadat dit document ontvangen heeft tenzij een latere datum werd vastgesteld als zij haar weigering tot verzekeren niet binnen de dertig dagen na ontvangst van dit document aan de kandidaat-verzekeringnemer betekent heeft of als zij de verzekering niet aan een onderzoek onderworpen heeft. Aangezien de voorafgaande verklaringen als basis voor het verzekeringscontract moeten dienen, bevestigt de kandidaat-verzekeringnemer dat zij tot in detail oprecht en waar zijn, zelfs als hij ze niet eigenhandig geschreven heeft. De ondertekening van dit voorstel betekent niet dat de dekking ingaat. Opgemaakt te, op Handtekening van de kandidaat-verzekeringnemer, Aantal bijlagen: P&V Verzekeringen cvba - Lid van de P&V Groep Koningsstraat 151-1210 Brussel - België Verzekeringsonderneming erkend onder het codenummer 0058 tel + 32 (0)2 250 91 11 fax + 32 (0)2 250 95 67 www.pv.be iban BE29 8777 9394 0464 bic BNAGBEBB rpm/tva BE 0402 236 531