PIEKSTROOMMETING GEBRUIK VAN DOSEERAËROSOLS Eric Derom 1e Proef Geneeskunde Piekstroommeting 1
Maximale expiratoire volume-tijd curve 2
Maximale expiratoire flow-volumecurve EXPIRATOIRE PIEKSTROOM MEF 75 (FEF 25 ) MEF 50 (FEF 50 ) MEF 25 (FEF 75 ) 3
4
HOE EEN PIEKSTROOMMETER CORRECT TE GEBRUIKEN? Rechtstaan Naald op nul Horizontaal houden Inademen Lippen goed rond het mondstuk Zo krachtig mogelijk uitademen (1 sec volstaat) Stand van de meter bekijken, noteren Meter terug op nul Te herhalen vanaf punt 2 (2 maal) Relatie PEF en FEV 1 bij Astma PEF (L/Min) FEV 1 (L) 5
150 Relatie PEF en FEV 1 Spirometriedag 2004 130 PEF (%) 110 90 70 50 30 30 50 70 90 FEV 1 /FVC (%) 6
Inhalatoren 7
15 µg 1.5 µm 15 µg 3.0 µm 15 µg 6.0 µm 200 µg pmdi 15 µg 6.0 µm 15 µg 3.0 µm 15 µg 1.5 µm TLD = 56.3 ± 9.2 Periph. Depos. = 25% TLD = 51.0 ± 8.9 Periph. Depos. = 17% placebo TLD = 46.0 ± 13.6 Periph. Depos. = 10% Usmani et al., Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 1497 1504 Inhalation Devices Nebulizers jet / ultrasonic nebulizers hand-held nebulizer (Respimat) Pressurized metered dose inhalers (pmdi) usual particle size ultrafine particle size breath-actuated pmdi pmdi and spacer Dry powder inhaler (DPI) mono-dose (inhalator + capsules) multiple-dose reservoir-containing 8
FORMULATIONS IN BELGIUM I Bronchodilating Drugs Short-acting ß 2 -agonists Salbutamol Terbutaline Long-acting ß 2 -agonists Salmeterol Formoterol Short-acting anticholinergics Ipratropiumbromide Ventolin [pmdi] Docsalbuta [pmdi] Airomir [pmdi & Autohaler] Novolizer Bricanyl [TBH] Serevent [pmdi, Diskus] Foradil [Aeroliser], Oxis [TBH] Atrovent [pmdi] Long-acting anticholinergics Tiotropium Spiriva [Handihaler] FORMULATIONS IN BELGIUM II Anti-inflammatory Drugs Corticosteroids Fluticasone Budesonide Beclomethasone Other Sodiumcromoglycate Flixotide [pmdi, Rotadisk, Diskus] Easyhaler [pmdi], Pulmicort [TBH&pMDI], Miflonide, Novolizer Beclophar [pmdi] Qvar TH [Autohaler] Lomudal 9
FORMULATIONS IN BELGIUM III Combinations Short-acting ß 2 -agonists + Short-acting anticholinergics fenoterol + ipratropiumbromide Duovent [pmdi] Corticosteroids + Long-acting ß 2 -agonists serevent + fluticasone formoterol + budesonide Formoterol + Beclomethasone Seretide [pmdi, Diskus] Symbicort [TBH] Innuvair pmdi Vernevelaars Voordelen inhalatie tijdens spontaan ademen milieuvriendelijk - geen drijfgas hogere dosis (zo nodig) gelijktijdige toediening van meerdere medicijnen lage orofaryngale depositie Nadelen tijdrovende voorbereiding volumineus compressorafhankelijk kostprijs (inhalator/medicatie) fouten in dosering tijdsafhankelijkheid van dosis infectie (gebrekkig onderhoud) lage pulmonale depositie 10
Vernevelaars Absolute indicaties Zuigelingen & jonge kinderen Niet-coöperatieve bejaarden Stoornissen in het bewegingsapparaat Mentale problematiek Geneesmiddelen niet beschikbaar in andere formulering (rhdnase, antibiotica ) In hospitaal & RVT milieu Status astmaticus (continue verneveling) Metered Dose Inhaler 11
HFA and CFC pmdi CFC HFA (ultrafine) Doseer-aerosol - pmdi Voordelen zeer reproduceerbare dosis (meestal) gebruiksklaar compact energiebrononafhankelijk onderhoudsvrij besmetting virtueel onmogelijk Nadelen coördinatie activatie - inhalatie enkele breathactuated lage pulmonale depositie hoge orofaryngale depositie mogelijkheid tot overdosering priming 12
Doseer-aerosol 1 Verwijder het beschermkapje van het mondstuk. 2 Schud de verstuiver goed. 3 Adem rustig uit en plaats het mondstuk in de mond met de lippen gesloten, [het hoofd lichtjes achterover gebogen]. 4 Druk na het begin van de INADEMING op de verstuiver. 5 Adem langzaam en diep in langs de mond. 6 Houd de adem gedurende 10 sec. 7 Verwijder het mondstuk uit de mond en adem rustig uit langs de neus. 8 Herneem alles bij een tweede inhalatie vanaf punt 2 [na ± 1 minuut]. 13
Frequent voorkomende fouten Inhalator niet schudden voor gebruik beschermdop niet verwijderen inhalator voor de tanden houden inademing te laat aanvatten inhalator niet omgedraaid houden te snel inademen adem niet lang genoeg ophouden Flow Triggered MDI 14
Aerosol in Spacer 15
Doseer-aerosol met voorzetkamer Voordelen gebruiksklaar coördinatie activatie -inhaleren iets minder kritisch energiebrononafhankelijk hoge pulmonale depositie lage orofaryngale depositie Nadelen volumineus volume-afhankelijke effecten tijdsafhankelijke dosis onderhoudsafhankelijke dosis fouten bij activatie blijven mogelijk hogere kostprijs dan pmdi Inhalation Technique - Spacer Slow inhalation is optimal Multiple doses should be given as separate inhalations Number of breaths (depending on TV) 10 breaths in infants 5 breaths in toddlers 2 breaths in older children and adults Bisgaard et al., 2002 16
Doseer-aerosol met groot volume voorzetkamer 1 Schud de verstuiver goed. 2 Plaats de verstuiver met de opening naar beneden op de voorzetkamer. 3 Stel één dosis in de voorzetkamer vrij. Nooit meer dan 1 dosis tegelijk in de voorzetkamer. 4 Plaats het mondstuk tussen de tanden en omsluit het met de lippen, [het hoofd lichtjes achterover gebogen]. 5 Adem binnen 5 sec na vrijstelling één of enkele keren (tot 5 keer bij kortademigheid) en kinderen tot 10 keer via de voorzetkamer diep in. Adem nadien uit. 6 Alles vanf punt 1 herhalen bij meerdere dosissen. Keuze en gebruik van voorzetkamer Grote voorzetkamers (± 700ml) in niet statisch materiaal verdienen de voorkeur [langer halfleven van aerosol] Reduceren van de electrostatische krachten door: immersie in detergentia (ionische > nietionische) laten drogen en niet met een doek afdrogen herhaald afvuren van dosissen (primen) 17
Groot Volume Spacer Onderhoud De twee delen uit elkaar halen Het mondstuk zo mogelijk verwijderen Reinig de spacer om de week met warm zeepwater of een zacht afwasproduct Onderdelen laten uitdruipen en drogen bij kamertemperatuur Niet spoelen of afdrogen met een handdoek clean spacer monthly Maintenance of Spacers Patient Instructions use metal spacers, if possible if not, reduce accumulation of static charge by washing the spacer in soapy water allow (overnight) to dry in air Dewsbury NJ, Kenyon CJ, Newman SP. The effect of handling techniques on electrostatic charge on spacer devices: a correlation with in vitro particle size analysis. Int J Pharm 1996; 137: 261-4 Piérart F, Wildhaber JH, Vrancken I, et al. Washing plastic spacers in household detergent reduces electrostatic charge and greatly improves delivery. Eur Respir J 1999; 13: 673-8 Wildhaber JH, Waterer GW, Hall GL, et al. Reducing electrostatic charge on spacer devices and bronchodilator response. Br J Clin Pharmacol 2000; 50: 277-80 18
19
Spacer Handling Piérart et al., Eur Respir 1999; 13: 673-78 Droogpoederinhalatoren Voordelen gebruiksklaar milieuvriendelijk compact energiebrononafhankelijk onderhoudsvrij goede coördinatie activatie - inhalatie goede pulmonale depositie Nadelen sommige single dose partikelgrootte en pulmonale depositie afhankelijk van inspiratoire debiet moeilijker gebruik bij dyspnoe, spierzwakte... niet bij jonge kinderen matig tot hoge orofaryngale depositie fouten bij gebruik en stockage blijven mogelijk verschil in gebruiksaanwijzing tussen DPI 20
Categories of Dry Powder Inhalers Single-dose Capsule Multi-dose Capsule / Blister Multi-dose Powder Reservoir Factory-dosing Device-dosing Spinhaler Diskhaler Turbohaler Rotahaler Diskus Pulvinal Cyclohaler Spiros Easyhaler Flowcaps Ultrahaler Aeroliser Leiras Inhaler Clickhaler Novolizer Inhalation Profile through a DPI and Dose Release Chrystyn and Price, Prescriber 19 June 2009 21
Droogpoederinhalatoren 1 Maak de inhalator gebruiksklaar, houd hem horizontaal (Diskus, Diskhaler) of vertikaal (Turbohaler). 2 Adem traag, volledig en diep uit. 3 Plaats het mondstuk achter de tanden en sluit de lippen goed rond het mondstuk aan. 4 Adem in, zo krachtig mogelijk en zo diep mogelijk [hoofd lichtjes achterover]. 5 Houd de adem op. 6 Neem het mondstuk uit de mond en en adem rustig uit. 7 Herneem punt 1 tot 6 bij een tweede inhalatie. Dry Powder Aerosols 22
Effect of flow rate on mean fine particle dose (% of nominal ± SE) Fine Particle Dose (% nominal) 60 50 40 Turbohaler Pulvinal Rotahaler 30 20 10 0 20 40 60 80 100 120 Flow Rate (L min -1 ) Meakin et al, 1998 Critical Steps when Using Inhalers Common steps, independent of the device full exhalation deep inhalation breath-hold Specific, device-dependent steps pmdi coordination actuation/inhalation slow inhalation, 4-5 s for adults DPI forceful, fast and immediate inhalation Papi et al., Eur Respir J 2011; 37: 982 985 23
How to choose the right aerosol delivery device for a child? Child Inhalation through mouth possible? (>4 years) Inhalation through mouth not possible ( <4 years) Sufficient inspiratoiry flow >7-8 years Insufficient inspiratoiry flow <7-8 jaar pmdi-spacer Breathactuated pmdi DPI (Nebuliser) pmdi-spacer (Nebuliser) pmdi-spacer + mask (Nebuliser+ mask) Which inhaler is best for the adult patient? Adult patient aware deep inspiration is possible aware deep inspiration is not possible inspiratory flow is sufficient inspiratory flow is not sufficient coordination + coordination coordination + coordination pmdi DPI Breathactuated aerosol pmdi Breath- Breathactuated aerosol pmdi + spacer Breath- DPI actuated aerosol pmdi + spacer Nebulizer actuated aerosol pmdi + spacer pmdi + spacer Nebulizer pmdi + spacer 24
25
26
27
Aerolizer TM : doorsnede en werking Rooster dat een wervelende luchtstroom en de vermenging poeder/lucht bevordert Verlengd mondstuk dat een laminaire luchtstroom veroorzaakt Rotatiekamer Poedercapsule Luchtingang Naalden Drukknop 28
Handihaler TM: doorsnede en werking 29
30
Novolizer 31