Timing van klasse II-therapie

orthodontie - door Reinier Hoogeveen, tandarts Timing van klasse II-therapie In de orthodontie is de timing van klasse II-behandelingen een controversieel onderwerp. Vooral in de Verenig - de Staten is vroeg behandelen onder een deel van de orthodontisten en tandartsen populair geweest. Geran - domiseerde klinische onderzoeken hebben echter tot de conclusie geleid dat deze vroege tweefasenbehandelingen geen betere resultaten geven dan late éénfasebehandelingen met vaste apparatuur in het permanente gebit. Onlangs schreven Kuipers en Kuijpers-Jagtman een artikel over deze onderzoeken in het NTvT. De indruk die bij de algemeen practicus na het lezen van dat artikel zou kunnen ontstaan is dat iedereen met een klasse IIafwijking pas in het blijvende gebit moet worden behandeld. Dit lijkt in tegenspraak met bijvoorbeeld de artikelenserie van Adriaan Vrijman in dit tijdschrift onder de titel Vroeg is op tijd. De bedoeling van onderstaand artikel is meerdere dimensies van de discussie over klasse II-behandelingstiming naar voren te brengen en daar voor de dagelijkse praktijk enkele conclusies aan te verbinden. Dimensie 1: Patiënten met een klasse II-afwijking hebben vaak niet alléén een klasse II-afwijking De klasse II-malocclusie komt vaak niet alleen. In voor - komende gevallen is er naast de kenmerkende disto-occlusie en overjet bijvoorbeeld ook sprake van kruisbeten, ruimtegebrek, prematuur verlies, agenesieën of afwijkende eruptiepatronen (afb 1-2). Dit zijn voorbeelden van bijkomende aspecten van de malocclusie die aanleiding kunnen zijn een (deel van de) behandeling eerder te doen plaatsvinden. Belangrijk daarbij is ook tijdige diagnostiek om de gehele problematiek van de patiënt op tijd in beeld te krijgen. Eerder verschenen van mijn hand in dit tijdschrift artikelen over timing bij kruisbeten, prematuur verlies, en gebruik van leeway space bij ruimtegebrek. De artikelenserie van Adriaan Vrijman belicht ook een aantal indicaties voor vroeg behandelen. Een weerslag van de internationaal gezien gangbare huidige inzichten wat betreft behandeltiming is te vinden in tabel 1, op pagina... De gedachtegang dat ieder kind met een klasse II-afwijking eerst moet uitwisselen alvorens te worden behandeld, gaat voorbij aan het bovenstaande. Dimensie 2: Een andere parameter voor de timing dan de wisseling Er is in de orthodontische wereld een breed gedeelde opvatting dat klasse II-behandeling het meest effectief is wanneer de mandibula van de patiënt de meest actieve groei vertoont. Een belangrijk deel van het onderzoek wat betreft de timing van klasse II-behandelingen richt zich de 1a-b. Jongen van 8 jaar die in de eerste wisselfase is. Er is sprake van een klasse II/1-malocclusie met een kruisbeet met. De klasse II is niet de aanleiding om al in te grijpen, wel de kruisbeet met. 1a 1b 2a. Deze patiënt met een vroege gemengde dentitie heeft ook een klasse II-malocclusie. Verder is er sprake van prematuur verlies van de 85 en afwijkende eruptie van de 23. Het corrigeren van de klasse II kan misschien nog wel wachten, echter het dreigende ruimteverlies in het 4e kwadrant en de afwijkende eruptie van de 23 bepalen de timing. Er is ingegrepen door de 63 te extraheren en een palatinale boog en een linguale boog te plaatsen in combinatie met extraorale tractie. 2b. Opname precies een jaar later dan op 1a: De 45 heeft normaal kunnen erupteren, de 23 heeft het normale eruptiepad hervonden. De 75 is in infraocclusie geraakt, de 35 resorbeert de distale wortel van de 75 niet, extractie van 75 ligt voor de hand. De klasse II is inmiddels door de headgear gecorrigeerd, na eruptie van de 35 kan de behandeling met relatief eenvoudige vaste apparatuur worden afgerond. 12 tandartspraktijk april 2008 www.tandartspraktijk.nl

De cervical vertebral maturation-methode (CVM) is gebaseerd op veranderingen in de vorm van de wervellichamen van de nekwervels die op röntgenschedelprofielfoto s (RSP s) kunnen worden waargenomen. Afhankelijk van de vorm van de wervellichamen van C2, C3 en C4 worden individuen ingedeeld in de stadia cervical stage 1 (CS1) tot en met CS6 (afb. 3 en 4). De meest actieve groeifase van de onderkaak treedt op tussen CS3 en CS4. Wanneer groeimodificatie wordt toegepast, is dat dus de ideale periode. Dat kan zijn wanneer kinderen zijn uitgewisseld, maar ook als ze nog niet zijn uitgewisseld. 1 3. Schematische weergave van de opvolgende cervical stages. De drie wervellichamen die worden bekeken in de CVM-methode zijn die van de tweede nekwervel C2 (de dens), C3 en C4. Verschillen die de verschillende stadia markeren zijn het vormen van een concaviteit aan de onderzijde van eerst C2, dan C3, dan C4, vervolgens verandert ook de vorm van eerst C3 en dan C4 van schuin afgevlakt naar rechthoekig. laatste tien jaar op een methode die die actieve groeifase kan voorspellen. Het gaat om een methode die een relatie heeft gelegd tussen de tijdens de groei veranderende morfologie van de nekwervels en de groei van de mandibula. De nekwervels zijn te zien op de röntgenschedelprofielfoto (RSP). De methode heet de cervical vertebral maturation index (CVM). Door grote series RSP s van groeionderzoek en van klinisch klasse II-onderzoek opnieuw te analyseren en te scoren met de CVM werd duidelijk dat de nekwervelmorfologie de timing van klasse II-behandeling kan verbeteren.(zie de kadertekst hierboven en afb. 3 en 4.) Deze timing op geleide van de CVM staat dus los van de gebitsontwikkeling. Het kan dan ook zijn dat je een patiënt treft die nog niet is uitgewisseld, maar bij wie de klasse II-therapie eigenlijk al gestart had moeten worden omdat de meest actieve groei al achter hem ligt (afb. 5). Het kan ook zijn dat we een patiënt treffen die helemaal is uitgewisseld maar bij wie de meest actieve groei nog een tijd op zich zal laten wachten (afb. 6, volgende pagina). Het individuele geval moet bepalen wanneer klasse IIbehandeling niet langer kan worden uitgesteld. De effectiviteit van het gebuik van de CVM voor klasse II-behandeltiming is aangetoond met controlled clinical trials. Dimensie 3: Streven we naar dentale compen - satie van de klasse II of naar skeletale correctie van de klasse II? Bij klinisch onderzoek naar de correctie van klasse IIafwijkingen worden de eindresultaten meestal beoordeeld op basis van de eindmodellen (meestal met de PARindex). Het is echter mogelijk een eindresultaat te behalen met een lage PARscore (wat betekent dat er een goed dentaal resultaat is bereikt) zonder dat de onderliggende skeletale afwijking is gecorrigeerd. De stand van het gebit compenseert (camoufleert) dan de onderliggende kaakliggings - afwijking (afb. 7, volgende pagina). lees verder op pag. 16» 2a 4a 4c 4a. Detail van een RSP met een CS1 4b. RSP met CS3: de meest actieve groeifase van de mandibula mag in het komende jaar worden verwacht. 4c. Detail van een RSP met CS4: de meest actieve groeifase van de mandibula ligt achter ons. 2b 4b www.tandartspraktijk.nl tandartspraktijk april 2008 13

8c 5 6a 6b 7 8a 8b 5. Deze RSP laat een meisje zien van 12j en 6m. Ze heeft een forse klasse II. Ze is nog midden in de tweede wisselfase. Het wervellichaam van C4 is al hol van onderen, C3 is al vierkantig geworden, er is dus zeker sprake van CS4, hetgeen betekent dat we voor skeletale correctie met behulp van groei een minder gunstige uitgangspositie hebben. 6a-b. OPT en RSP van een jongen van bijna 9 jaar oud. Hij heeft een klasse II-malocclusie; hij is (erg vroeg!) al helemaal uitgewisseld. Aan de nekwervels kunnen we zien (CS1) dat de meest actieve groei nog enkele jaren op zich zal laten wachten. De behandeling kan dus ook nog wachten. 7. Orthodontische behandeling bij dit meisje van 15 jaar heeft in het verleden plaatsgevonden door de tandstand te laten compenseren voor de terugliggende onderkaak. De klasse II is dus niet door verbetering van de kaakligging opgelost, maar door steilstand van het bovenfront en proclinatie van het onderfront; tevens is het occlusievlak voor naar beneden gekanteld. Het profiel is daarmee zeer onbevredigend geworden. Wanneer we deze behandeling volgens de PARscore zouden beoordelen, zou het resultaat er prima uitkomen omdat dan alleen naar dentale aspecten op het beginen eindmodel wordt gekeken. 8a. Timing met behulp van de CVM: deze jongen van 11j en 2m heeft een ge mengde dentitie met een klasse II/1-malocclusie. De CVM-methode geeft aan dat de meest actieve groei van de onderkaak eraan gaat komen (CS3). 8b. Na 1 jaar en 3 maanden met een headgear en intrusie van het bovenfront met een utility arch, is de onderkaak zonder daar therapeutisch aan te zitten 3 mm gegroeid (Co-Gn). De klasse II is daardoor opgeheven. 8c. Superponeringen van de tracings van 8a en 8b, die aangeven wat er veranderd is. www.tandartspraktijk.nl tandartspraktijk april 2008 15

Adepten van vroegere behandeling zien juist de meerwaarde van hun langere interventie in een betere skeletale correctie. Ze proberen de skeletale problemen op te lossen door groeimodificatie waarna een klasse I-occlusie ontstaat met goede bogen, maar dan in een gebalanceerd gezicht (afb. 8). Het streven naar een lager extractiepercentage speelt daarbij overigens ook nog een rol. Een dergelijke klinische benadering laat zich echter moeilijker in protocollen voor gerandomiseerd klinisch onderzoek gieten. De claim dat dit dus de ware benadering is, kan in de discussie met aanhangers van de evidence based dentistry die alleen naar het hoogste niveau van evidence kijken (de gerandomiseerde clinical trial), niet hard worden gemaakt. De claim dat alleen een late fase met vaste apparatuur de ware benadering is, kan echter ook niet worden afgeleid uit de in het NTvT aangehaalde studies. Het onderzoek van Tulloch e.a. uit North Carolina bijvoorbeeld geeft meer dan 30% less than satisfactory outcomes (eind-parscore 10 of meer) in de groep die met alleen vaste apparatuur in het blijvende gebit werd behandeld. Dat is geen nastrevenswaardige score voor een orthodontisch clinicus. Een bedrijf als Orthocenter meet bij ISO-kwaliteitscontrole bijvoorbeeld een veel betere score van minder dan 15% eind-par boven de 10 (steekproef N=691). Wie interesse heeft in de wijze waarop de bewijslast voor een vroegere benadering wordt vormgegeven: zie Sheldon Baumrind Another perspective on early treatment. 2 Dimensie 4: Recent Fins onderzoek wijst op effectieve behandeling van klasse II-malocclusie op juist jongere leeftijd c.q. tijdens de eerste wisselfase. Recent Fins onderzoek laat zien dat kinderen tijdens de eerste wisselfase (start op 5- à 6-jarige leeftijd) effectief aan hun klasse II-afwijking kunnen worden behandeld met eruptiegeleidende apparatuur (EGA), zoals de Occlus-o- Guide (afb. 9 en kadertekst hieronder). Binnenkort verwachten we de vervolgrapportage van dit onderzoek. De grote vraag is daarbij of de extra 4 mm skeletale lengte van de mandibula bij de behandelden ten opzichte van de controlegroep, in de vervolgobservatie in stand blijft. Mogelijk kan een heel vroege fase met EGA een latere fase met vaste apparatuur helemaal overbodig maken. Conclusie De kunst van de timing van klasse II-behandelingen is de behandeling zo effectief en dus zo kort mogelijk te houden zonder daarbij water bij de wijn te doen wat betreft het eindresultaat. Elke individuele patiënt heeft zijn/haar eigen individuele optimale timing, afhankelijk van de omvattende diagnose, de behandelingsplanning en het verloop van de groei. Om deze aspecten goed in kaart te brengen, is tijdige diagnostiek onontbeerlijk. Is de klasse II niet gecompliceerd door bevindingen die eerder ingrijpen nodig maken, dan is de CVM een handig hulpmiddel om een beslissing te nemen over de timing van de inzet van de behandeling. Indien verantwoord wat betreft de groei, kan men wachten totdat de wisseling is voltooid en in één fase behandelen. Dreigt de meest actieve groei voorbij te zijn voordat de wisseling is voltooid, dan is een goed getimede eerste fase (late mixed dentition) goed gefundeerd in de literatuur. Deze benadering moet echter niet in beton worden gegoten: de komende jaren zouden weer andere inzichten leidend kunnen worden. «Onderzoek naar heel vroege klasse II-therapie in Finland 3 (zie TP Selectief, pag. ) Bij jonge kinderen werd bij het begin van de eerste wissel fase eruptiegeleidende apparatuur (EGA) geplaatst (Nite-Guide of Occlus-o-Guide Ortho-Tain, Inc.). 167 kinderen met hetzelfde geboortejaar met (klasse II) malocclusies werden behandeld met EGA. Ze werden vergeleken met een groep van 104 kinderen met dezelfde malocclusies uit een andere gemeente, die niet werden behandeld. De apparatuur werd s nachts gedragen gedurende de eruptie van de permanente incisieven en eerste molaren. Gemiddeld betekende dit een periode van 3,3 jaar. Resultaten: Na de ruim 3 jaar durende interventie hadden de behandelde kinderen een sterk verbeterde occlusie. De malocclusies in de controlegroep waren verslechterd. Zo was het percentage kinderen na behandeling met overbeet > 5 mm in de interventiegroep 0% en in de controlegroep 30%. In de interventiegroep had 0% van de kinderen een palatumbeet en 40% van de controlegroep. Ten slotte hadden de behandelde kinderen een gemiddeld 4 mm langere onderkaak (Co-Gn op RSP). Tabel 1 Melkgebit 4-6 jaar kruisbeet met duimzuigen en spenen afleren Early mixed 6-8 jaar kruisbeet zonder ernstig ruimtegebrek leidend tot serie-extractie klasse IIItherapie met facemask Late mixed 8-11 jaar kruisbeet zonder matige tot ernstige crowding onderkaak klasse IIbehandeling klasse IIItherapie met facemask Blijvend gebit met groei matige tot ernstige crowding onderkaak klasse IIbehandeling Blijvend gebigeen groei chirurgische behandeling klasse II chirurgische behandeling klasse III Naar de samenvattende tabel van het hoofdstuk Appropriate timing for orthodontic treatment uit het net verschenen leerboek o.a. voor orthodontisten in opleiding Mosby s Orthodontic Review, onder redactie van J.D.English (Houston), T. Peltomäki (Zürich), K.Pham-Litschel (Zürich), uitgegeven door Mosby, St. Louis 2008 16 tandartspraktijk april 2008 www.tandartspraktijk.nl

1 Voor achtergronden zie: Baccetti T, Franchi L, McNamara Jr. JA: The cervical vertebral maturation (CVM) method for the assessment of optimal treatment timing in dentofacial orthopedics. Seminars in Orthodontics, vol 11 sept 2005 119-129) 2 Sheldon Baumrind Another perspec tive on early treatment, in het boek Early orthodontic treatment: is the benefit worth the burden? (Craniofacial growth series, vol 44, ed. J.A. McNamara) en de daarin genoemde website van het Craniofacial Research Instrumentation Laboratory van de University of the Pacific op www.cril.org (study 1030) 3 Een publicatie over dit onderzoek (Keski-Nisula K, Keski-Nisula L, Salo H, Voipio K, Varrela J. Dentofacial changes after orthodontic intervention with eruption guidance appliance in the early mixed dentition. The Angle Orthodontist 2008. Vol. 78, no. 2, pp. 324 331) is full text te downloaden op www.angle.org 9a 9c 9b 9d 9a. Eruptiegeleidende apparatuur (dit type is de Multi T van RMO). 9b-d. Jongen van 7 jaar in de eerste wisselfase. Er is een klasse II/1 met ¾ premolaarbreedte distoocclusie en een overjet van 6 mm. 9e. Gedurende 6 maanden draagt hij eruptiegeleidende apparatuur van het type Multi-T s nachts. 9f-h. Na 6 maanden is er een normalisatie van de front- en molaarrelatie. Het dragen van de apparatuur wordt gereduceerd tot twee nachten per week. 9e 9f 9g 9h Correspondentie-adres voor dit artikel: Rijksstraatweg 49a 4194 SK Meteren email: info@rhorthodontie.nl www.tandartspraktijk.nl tandartspraktijk april 2008 17