Running head: MATERNALE DEPRESSIE, DRIE TRIMESTERS EN NEGATIEVE AFFECTIVITEIT De invloed van maternale depressieve gevoelens gedurende drie zwangerschapstrimesters op de ontwikkeling van negatieve affectiviteit bij baby s. Mariska de Haan Tilburg University, Nederland Masterthesis Klinische Kinder- en Jeugdpsychologie Faculteit der Sociale Wetenschappen ANR: 740350 Begeleider: Dr. A. M. Nieuwesteeg Tweede beoordelaar: C. van Doeselaar MSc Aantal woorden: 5971 Juni 2016
Maternale depressie, drie trimesters en negatieve affectiviteit 2 Abstract Several studies have found that maternal depressive symptoms during pregnancy are predictive of the development of negative affectivity in children. Current longitudinal studies are revisiting this relationship, but their focus is mainly on the individual effects of maternal depressive symptoms during the three trimesters of pregnancy on the development of negative affectivity in infants. This will provide deeper insight into the effects of depressive symptoms during each trimester of pregnancy on the development of negative affectivity. Maternal depressive symptoms were assessed using the EDS at three prenatal data points, while negative affectivity was assessed using the IBQ test at two postnatal data points. 91 women were included in the study. The study failed to provide evidence that infants whose mothers experienced depressive symptoms during pregnancy develop higher levels of negative affectivity. After controlling for depressive and anxiety symptoms in the remaining trimesters, depressive symptoms during the first trimester appeared to lead to higher levels of negative affectivity in infants. Follow-up studies with a large number of women with clinically significant depressive symptoms are warranted. Follow-up studies can provide an even deeper insight into the relationship between maternal depressive symptoms during pregnancy and negative affectivity in infants, helping to deploy targeted interventions to reduce depressive symptoms and thereby limit negative affectivity. It is also expected to help decrease behavioural and mood disorders in children. Keywords: mother, depression, negative affectivity, pregnancy, trimesters, infants
Maternale depressie, drie trimesters en negatieve affectiviteit 3 Abstract Diverse onderzoeken tonen aan dat maternale depressieve gevoelens gedurende de zwangerschap de ontwikkeling van negatieve affectiviteit bij het kind voorspelt. Huidig longitudinaal onderzoek bestudeert deze relatie opnieuw, maar focust zich vooral op de individuele effecten van maternale depressieve gevoelens gedurende drie zwangerschapstrimesters op de ontwikkeling van de negatieve affectiviteit bij baby s. Hierdoor zal meer inzicht gegeven worden in de effecten van depressieve gevoelens gedurende elk van de zwangerschapstrimesters op de ontwikkeling van negatieve affectiviteit. Maternale depressieve gevoelens werden gemeten aan de hand van de EDS op drie prenatale meetmomenten, terwijl negatieve affectiviteit werd gemeten op twee postnatale meetmomenten door de IBQ. Aan het onderzoek namen 91 vrouwen deel. Het onderzoek kon niet aantonen dat baby s van moeders die depressieve gevoelens ervaren gedurende de zwangerschap hogere levels van negatieve affectiviteit ontwikkelen. Nadat er gecontroleerd werd voor depressieve- en angstgevoelens in de overige trimesters, bleken depressieve gevoelens in het eerste trimester tot hogere levels van negatieve affectiviteit bij baby s te leiden. Vervolgonderzoek bij een groot aantal vrouwen met een klinisch niveau van depressieve gevoelens wordt aangeraden. Vervolgonderzoek kan het inzicht in de relatie tussen maternale depressieve gevoelens gedurende de zwangerschap en negatieve affectiviteit bij baby s verder vergroten, waardoor gerichte interventies ingezet kunnen worden om depressieve gevoelens te verminderen en daarmee negatieve affectiviteit te beperken. Dit zal tevens bijdragen aan een afname van gedrags- en stemmingsstoornissen bij het kind. Keywords: moeder, depressie, negatieve affectiviteit, zwangerschap, trimesters, baby s
Maternale depressie, drie trimesters en negatieve affectiviteit 4 De invloed van maternale depressieve gevoelens gedurende drie zwangerschapstrimesters op de ontwikkeling van negatieve affectiviteit bij baby s. Gedragswetenschappers houden zich al decennialang bezig met de oorzaak van psychopathologie bij kinderen (Beesdo-Baum et al., 2015; Collishaw, 2015). Zowel genetische factoren als omgevingsfactoren spelen hierbij een grote rol (Maughan, 2015; Rhee, Lahey & Walman, 2015). Hoewel genetische factoren moeilijk te manipuleren zijn, is het interfereren binnen omgevingsfactoren wel mogelijk (Burt, 2014; Olds, Sadler & Kitzman, 2007). In de afgelopen twintig jaar is er veel vooruitgang geboekt in de conceptualisering en meting van de sociaal-emotionele problematiek en psychopathologie van kinderen (Carter, Briggs-Gowan & Davis, 2004). Hierdoor is het niet alleen mogelijk om psychopathologie op jonge leeftijd vast te stellen, maar kan ook duidelijkheid verkregen worden over het effect van omgevingsinvloeden gedurende de eerste levensjaren op de ontwikkeling van psychopathologie bij een kind (Skovgaard et al., 2007). Een van de belangrijkste concepten die van invloed is op de gedragsontwikkeling van een kind is het temperament (Bates, 1980). Temperament bestaat uit de dimensies surgency (impulsiviteit, actief gedrag en interesse in genot), effortful control (inhibitie controle, verschuiven van aandacht en gefocuste aandacht) en negative affect (het ervaren van negatieve gevoelens) (Berdan, Keane, & Calkins, 2008; Watson & Clark, 1984). Deze dimensies van temperament zijn in verschillende mate van invloed op de ontwikkeling van psychopathologie gedurende het leven (Ahadi & Rothbart, 1993, Casalin, Luyten, Vliegen & Meurs, 2012; Garstein, Knyazev & Slobodskaya, 2005; Garstein & Rothbart, 2003, Putnam, Garstein & Rothbarts, 2006; Rothbart, Ahadi, Hershey & Fisher, 2001). Negative affect (negatieve affectiviteit) is hierbij de dimensie binnen temperament die de kans op gedrags- en
Maternale depressie, drie trimesters en negatieve affectiviteit 5 stemmingsstoornissen gedurende het leven het sterkste lijkt te vergroten (Clifford, Hudry, Elsabbagh, Charman & Johnson, 2013; Schwartz et al., 2009). Negatieve affectiviteit Kinderen die hoog scoren op negatieve affectiviteit ervaren veel negatieve emoties zoals angst, woede, frustratie, verdriet en schuld (Watson & Clark, 1984). Daarnaast ervaren ze vaak onaangename gevoelens (Watson & Clark, 1984). Deze kinderen reageren sensitiever op negatieve stimuli dan het gemiddelde kind, wat zich kan uiten in negatieve of intense gedragingen, zoals extreme angst of het hebben van ernstige depressieve gevoelens (Clark, Watson & Mineka, 1994). Negatieve affectiviteit kan al gemeten worden gedurende de babytijd (0-1 jaar) en blijkt een goede voorspeller te zijn voor de ontwikkeling van internaliserende- en externaliserende problematiek gedurende de eerste vier jaar van het leven (Putnam & Stifter, 2005; Putnam, Rothbart & Gartstein, 2008). Aangezien negatieve affectiviteit al vlak na de geboorte aanwezig kan zijn, lijkt het aannemelijk dat deze ontwikkeling in gang is gezet door omgevingsfactoren gedurende de zwangerschap. Uit diverse onderzoeken is al gebleken dat een postnatale depressie invloed heeft op de ontwikkeling van negatieve dimensies van temperament bij het kind (Beck, 1995; van Pelt, 2015). Het is dan ook aannemelijk dat maternale depressieve gevoelens gedurende de zwangerschap de ontwikkeling van negatieve affectiviteit bij de baby sterk beïnvloed. Depressieve gevoelens Depressieve gevoelens kunnen volgens de DSM-IV (APA, 2010) gedefinieerd worden als het ervaren van sombere gevoelens gedurende de dag en verminderde interesse en plezier hebben in het ondernemen van activiteiten. Depressiviteit komt bij 18% van de vrouwen voor gedurende de zwangerschap (Gavin et al., 2005). Diverse onderzoeken tonen aan dat maternale depressieve gevoelens gedurende de zwangerschap de kans op negatieve
Maternale depressie, drie trimesters en negatieve affectiviteit 6 affectiviteit bij jonge kinderen vergroot (Austin, Hadzi-Pavlovic, Leader, Saint & Parker, 2005; Davis et al., 2007; Davis et al., 2004; Huot, Brennan, Stowe, Plotsky & Walker, 2004). De relatie lijkt verklaarbaar te zijn door de negatieve invloed van depressieve gevoelens op het neurologisch systeem van een baby gedurende de zwangerschap (Gunnar & Quevedo, 2007; Talge, Neal & Glover, 2007). Depressieve gevoelens tijdens de zwangerschap lijken te zorgen voor verminderde placentaire doorbloeding, verhoogd cortisoltransport, verhoogde productie van het corticotropin-releasing hormoon (CRH) en verminderde productie van het adrenocorticotroop hormoon (ACTH ) (Albersnagel, Emmelkamp & van den Hoofdakker,1998; de Weerth & Buitelaar, 2005). De interactie van deze veranderingen zorgen voor afwijkingen in de HPA-as functies van de baby, waardoor deze onvoldoende in staat zal zijn om stresstolerantie gedurende het leven te handhaven (van den Bergh, Mulder, Mennes & Glover, 2005). Dit negatieve effect van maternale depressieve gevoelens lijkt het grootst te zijn gedurende de 8 e tot 24 e week van de zwangerschap, omdat neuronen zich in deze periode splitsen, verspreiden en migreren (DiPietro, 2012; Monk, Webb & Nelson, 2001). Door deze verandering in het neurologische systeem zal een baby gedurende zijn leven minder goed in staat zijn tot emotie- en gedragsregulatie, wat de kans op de ontwikkeling van negatieve affectiviteit en psychopathologie vergroot (DiPietro, 2012; Monk et al., 2001). Depressieve gevoelens gedurende de zwangerschap blijken vaak samen te hangen met gevoelens van angst (O Connor, Heron & Glover 2000; Goodman & Tully, 2009). Angstgevoelens kunnen volgens de DSM-IV (APA, 2010) gedefinieerd worden als een begrensde periode van intense angst of gevoelens van onbehagen. De combinatie van depressieve- en angstgevoelens lijkt te zorgen voor een hoger cortisollevel bij zwangere vrouwen (Evans, Myers & Monk, 2008). Dit hoge cortisollevel gedurende de zwangerschap vergroot de kans op de ontwikkeling van negatieve affectiviteit bij het kind (Evans, Myers & Monk, 2008). Daarnaast blijkt uit diverse onderzoeken dat negatieve affectiviteit bij baby s
Maternale depressie, drie trimesters en negatieve affectiviteit 7 ook beïnvloed wordt door maternale angstgevoelens (Austin et al., 2005; Davis et al., 2007; Davis et al., 2004). Naast angstgevoelens lijken maternale leeftijd, inkomsten en zwangerschapsduur mogelijk ook van invloed te zijn op de ontwikkeling van negatieve affectiviteit (Henrichs et al., 2009; van den Heuvel, Johannes, Henrichs & van den Bergh, 2015; Mulder et al., 2002). De literatuur laat echter nog veel tegenstrijdige resultaten zien, waardoor geen definitieve uitspraken gedaan kunnen worden over de invloed van deze demografische gegevens op de ontwikkeling van negatieve affectiviteit (Clark et al., 1994; Garstein & Rothbart, 2003; Hughes, Shults, Mcgrath & Medoff-cooper, 2002; Else-Quest, Hyde, Goldsmith & Hull, 2006; Oberklaid, Prior, Nolan, Smith & Flavell, 1985). Dit betekent dat onderzoek naar de invloed van maternale depressieve gevoelens gedurende de zwangerschap op de ontwikkeling van negatieve affectiviteit bij baby s, alleen betrouwbaar gemeten zal zijn als er gecontroleerd wordt voor mogelijke angstgevoelens gedurende de zwangerschap, maternale leeftijd, zwangerschapsduur en inkomsten. Zwangerschapstrimesters De zwangerschap kan onderverdeeld worden in drie verschillende trimesters. Het eerste trimester bestaat uit de 1 e tot 12 e week, het tweede trimester uit de 13 e tot 24 e week en het derde trimester uit de 25e tot 38 e week (Moore & Persuad, 2003). Uit onderzoek van Bennett, Einarson, Taddio, Koren & Einarson (2004) blijkt dat 7% van de vrouwen tijdens het eerste trimester een depressieve episode ontwikkelt, 13% in het tweede trimester en 12% in het derde trimester. Echter, de relatie tussen depressieve gevoelens gedurende de drie zwangerschapstrimesters en de ontwikkeling van negatieve affectiviteit bij baby s is nog niet duidelijk onderzocht. De studies van Obel, Hedegaard, Hendriksen, Secher, & Olsen (2003) en Schneider, Roughton, Koehler & Lubach (1999) laten zien dat negatieve gevoelens gedurende verschillende zwangerschapstrimesters zowel bij dieren als bij kinderen tot diversiteit in neurologische ontwikkeling leidt. Deze onderzoeken geven echter geen
Maternale depressie, drie trimesters en negatieve affectiviteit 8 informatie over de relatie tussen de maternale depressieve gevoelens gedurende de zwangerschap en de ontwikkeling van negatieve affectiviteit bij baby s. Rouse en Goodman (2014) zijn voor zover bekend de enige onderzoekers die het effect van maternale depressie gedurende verschillende zwangerschapstrimesters op de ontwikkeling van negatieve affectiviteit bij baby s onderzochten. Deze studie bevatte echter een drietal limitaties. Het onderzoek bevatte een kleine sample size (N=77), mat het eerste trimester niet omdat vrouwen pas vanaf drie á vier maanden deelnamen aan de studie en maakte alleen gebruik van vrouwen zonder demografisch risico (geen armoede of tienerzwangerschap) waardoor resultaten niet generaliseerbaar zijn. De bevindingen van Rouse en Goodman (2014) zullen daarom in dit onderzoek nogmaals onderzocht worden, waarbij bovenstaande limitaties beperkt zullen worden. De kennis die vergaard wordt met dit onderzoek zal gebruikt kunnen worden om de ontwikkeling van negatieve affectiviteit en daarmee de indirecte ontwikkeling van psychopathologie te verminderen (Putnam & Stifter, 2005; Putnam et al., 2008) Maternale depressieve gevoelens, drie trimesters en negatieve affectiviteit Naar aanleiding van bovenstaande kennis, is de volgende onderzoeksvraag opgesteld: Wat is het effect van maternale depressieve gevoelens tijdens de zwangerschap op de ontwikkeling van negatieve affectiviteit bij baby s? Hierbij zal een onderscheid worden gemaakt tussen depressieve gevoelens in het eerste, tweede en derde trimester van de zwangerschap. De onderzoekvraag zal onderzocht worden aan de hand van de onderstaande twee hypotheses, die gebaseerd zijn op relevante wetenschappelijke literatuur. Ten eerste wordt verwacht dat baby s met moeders die depressieve gevoelens ervaren gedurende de zwangerschap, hogere levels van negatieve affectiviteit ontwikkelen gedurende het eerste levensjaar, dan baby s met moeders die geen depressieve gevoelens ervaren gedurende de zwangerschap (Austin et al., 2005; Davis et al., 2007; Huot, 2004).
Maternale depressie, drie trimesters en negatieve affectiviteit 9 Ten tweede is de verwachting dat maternale depressieve gevoelens per zwangerschapstrimester een significant verschil laten zien op de ontwikkeling van negatieve affectiviteit. Hierbij is de verwachting dat baby s van moeders die depressieve gevoelens ervaren gedurende het tweede trimester, gemiddeld genomen hogere levels van negatieve affectiviteit ontwikkelen dan baby s van moeder die depressieve gevoelens ervaren gedurende het eerste en derde trimester. Dit is in lijn met de resultaten van Rouse en Goodman (2014), die aantoonden dat depressieve gevoelens gedurende het tweede trimesters positief significant verschilden van het derde trimester. Daarnaast lijkt het neurologisch systeem sterker beïnvloedbaar te zijn gedurende het tweede trimester, omdat neuronen zich dan splitsen, verspreiden en migreren (Austin et al., 2005; Davis et al., 2007; Davis et al., 2004). Hierdoor zullen gedrags- en emotieregulatie systemen veranderen, waardoor de kans op de ontwikkeling van negatieve affectiviteit bij de baby vergroot wordt. (DiPietro, 2012; Monk, et al., 2001). Methode Participanten In het PELS (Prenatal Early Life Stress) onderzoek hebben 190 zwangere vrouwen en de partners van deze vrouwen gedurende de zwangerschap en de eerste vier levensjaren van het kind deelgenomen. Daarnaast participeerden de 192 baby s van deze ouders ook in het onderzoek gedurende de eerste vier jaar van hun leven. Zwangere vrouwen en partners werden gedurende de eerste fase van de zwangerschap via het St. Elisabeth Ziekenhuis en vier verloskundige praktijken in Tilburg benaderd, nadat de medisch ethische toetsingscommissie van het St. Elisabeth ziekenhuis het onderzoek had goedgekeurd. Alle deelnemers hebben een informed consent formulier ondertekend. In de huidige analyse werden 99 participanten niet meegenomen omdat zij meer dan vier vragen betreffende negatieve affectiviteit of
Maternale depressie, drie trimesters en negatieve affectiviteit 10 depressiviteit niet beantwoord hadden. Door het verwijderen van deze data kon het effect van maternale depressieve gevoelens op de ontwikkeling van negatieve affectiviteit bij de baby betrouwbaar gemeten worden. Procedure De dataverzameling van dit onderzoek startte in mei 2009 en eindigde eind 2011. De gegevens werden tijdens vier meetmomenten verzameld, waarbij ouders de mogelijkheid kregen om de vragen digitaal of schriftelijk in te vullen. De meetmomenten vonden plaats tijdens het eerste trimester (4 e -14 e week), tweede trimester (15 e -22 e week), derde trimester (30 e -37 e week) en twee postnatale metingen na de bevalling (2-4 maanden en 9-10 maanden). Maternale depressieve gevoelens en de controle variabelen maternale angstgevoelens werden verkregen door vragenlijsten af te nemen gedurende het eerste, tweede en derde trimester. Negatieve affectiviteit van de baby werd verkregen door een vragenlijst af te nemen gedurende de twee postnatale metingen (2-4 maanden en 9-10 maanden). Participanten kregen een unieke cijfercode toebedeeld in het onderzoek, zodat de gegevens vertrouwelijk werden behandeld. Aan de hand van deze code konden de verschillende vragenlijsten van participanten aan elkaar gekoppeld worden. Materialen De instrumenten uit het PELS project die voor dit onderzoek gebruikt werden, zijn de Edinburgh Depression Scale (EDS) en Infants Behavior Questionnaire (IBQ-R very short form). Hiermee werden de onafhankelijke variabele depressieve gevoelens (EDS) en de afhankelijke variabele negatieve affectiviteit (IBQ-R very short form) gemeten. Bij de start van het onderzoek werden tevens diverse maternale gegevens (leeftijd moeder, SES moeder, etniciteit, relatiestatus, opleidingsniveau, eerdere zwangerschap, ziekte verleden en huidige ziekte) verzameld die gevonden kunnen worden in Tabel 1 en Tabel 2.
Maternale depressie, drie trimesters en negatieve affectiviteit 11 Depressieve gevoelens. De eerste vragenlijst die gebruikt werd, was de Edinburgh Depression Scale (EDS), die Pop, Komproe & van Som (1992) naar het Nederlands vertaalde (Murray & Cox, 1990). Deze zelfrapportage-vragenlijst bestaat uit tien gesloten vragen die gezamenlijk de aanwezigheid van prenatale depressieve gevoelens van vrouwen meten. De cronbachs alfa van de EDS bevond zich tussen α=0.81 en α=0.83, gemeten over de drie verschillende trimesters. De vragenlijst bestaat uit items zoals Ik reageerde de afgelopen zeven dagen schrikachtig of paniekerig zonder een goede reden en Ik voelde mij de afgelopen zeven dagen zo ongelukkig dat ik er bijna niet van kon slapen. De zwangere vrouwen beantwoordden deze vragen op een 4-puntsschaal, waarbij telkens door middel van verschillende benamingen aangegeven diende te worden of het gedrag helemaal niet, soms, vaak of heel vaak voorkwam. Maternale depressieve gevoelens werden vastgesteld bij vrouwen wanneer zij een score van tien of hoger behaalden binnen een range van nul tot dertig (Murray & Cox, 1990). Negatieve Affectiviteit. Negatieve affectiviteit werd gemeten aan de hand van de ouderrapportage vragenlijst IBQ-R very short form (Putnam, Helbig, Gartstein, Rothbart & Leerkes, 2014). Vrouwen vulden hierbij 37 vragen in die betrekking hadden op het gedrag van hun baby in de leeftijd van twee tot vier maanden oud. Gedurende de 10 e levensmaand van de baby werden de 37 vragen opnieuw ingevuld, waarbij de vragen betrekking hadden op het gedrag van de baby gedurende de afgelopen zes maanden van het leven. In dit onderzoek worden enkel de 12 items gebruikt die de subschalen sadness, discomfort, anger/frustration, fear, loading negatively en falling re-activity/soothability meten, omdat deze items gezamenlijk de schaal negatieve affectiviteit vormen (α= 0.85 bij 2-4 maanden en α=0.86 bij 10 maanden). De vragen die betrekking hebben op negatieve affectiviteit bestaan uit items zoals Wanneer uw kind moe was, hoe vaak leek hij/zij van streek. Hierbij kan men kiezen uit zeven antwoordmogelijkheden die oplopen van 1= nooit
Maternale depressie, drie trimesters en negatieve affectiviteit 12 tot 7= altijd, waarbij ook kan worden aangeven dat items niet van toepassing zijn op het kind (Putnam et al., 2014) Controlevariabelen. Maternale leeftijd (jaren), zwangerschapsduur (weken), inkomsten (SES) en maternale angstgevoelens werden meegenomen als controlevariabelen (Henrichs et al., 2009; Van den Heuvel et al., 2015; Mulder et al., 2002). De maternale gegevens werden verkregen door zelfrapportage van de moeder. De inkomsten (SES) van moeder werden gemeten door middel van een meerkeuzevraag met de opties 1=<1500, 2= 1600-2100, 3=2200-3600, 4=>3600, 5= ik wil geen antwoord geven. Leeftijd moeder (jaren) en zwangerschapsduur (weken) werden meegenomen als continue variabelen. Maternale angstgevoelens werden gemeten aan de hand van de subschaal angst van de Symptom Checklist-90 van Arrindell & Ettema (2003) (SCL-90), welke uit tien items bestaat. De cronbachs alfa van de SCL-90 bevond zich tussen α=0.80 en α=0.90, gemeten over de drie verschillende trimesters. De participanten beantwoordden bij deze vragenlijst de algemene vraag In welke mate werd u gehinderd door? De angstgevoelens die onder anderen onderzocht werden waren rusteloosheid, trillen van je lichaam, spanningen in je lichaam, hartkloppingen en je bang voelen. Hierbij konden de participanten kiezen uit vijf keuzemogelijkheden: helemaal niet, een beetje, nogal, tamelijk veel en heel erg. Maternale angstgevoelens werden vastgesteld wanneer zij een score van veertien of hoger behaalde binnen een range van tien tot vijftig (Arrindell & Ettema, 2003). Statistische analyse De statistische analyses werden uitgevoerd door gebruik te maken van SPSS 22.0 voor Windows, waarbij het significantieniveau van 0.05 werd aangehouden. De missing data werden verwijderd aan de hand van listwise deletion, waarbij participanten niet meegenomen werden in de analyses wanneer zij de vragenlijsten betreffend negatieve affectiviteit en/of depressieve gevoelens niet invulden of meer dan vier vragen betreffende negatieve
Maternale depressie, drie trimesters en negatieve affectiviteit 13 affectiviteit niet beantwoordden. De relatie tussen de onafhankelijke variabelen maternale depressieve gevoelens trimester 1 (T1), maternale depressieve gevoelens trimester 2 (T2), maternale depressieve gevoelens trimester 3 (T3) en de afhankelijke variabelen negatieve affectiviteit (2-4 maanden) en negatieve affectiviteit (9-10 maanden) werden bestudeerd aan de hand van een correlatieanalyse. De onderzoeksvraag werd vervolgens beantwoord door de twee hypotheses te toetsen aan de hand van vier verschillende hiërarchische regressieanalyses op zowel de afhankelijke variabele negatieve affectiviteit (2-4 maanden) als de afhankelijke variabele negatieve affectiviteit (9-10 maanden). Hierdoor zal een betrouwbaarder beeld gegeven kunnen worden over de invloed van maternale depressieve gevoelens gedurende de zwangerschap op de ontwikkeling van negatieve affectiviteit gedurende het eerste levensjaar van het kind. De eerste hiërarchische regressieanalyse testte de hypothese: Baby s van moeders die maternale depressieve gevoelens ervoeren tijdens de zwangerschap, hebben meer kans om negatieve affectiviteit te ontwikkelen dan baby s van moeders die geen maternale depressieve gevoelens ervoeren. De hiërarchische regressieanalyse werd hierbij uitgevoerd voor zowel de afhankelijke variabele negatieve affectiviteit (2-4 maanden) als negatieve affectiviteit (9-10 maanden). In de eerste stap van de hiërarchische regressieanalyse werden de controle variabelen leeftijd moeder, zwangerschapsduur, SES en maternale angstgevoelens toegevoegd. In de tweede stap werd vervolgens de variabele maternale depressieve gevoelens toegevoegd. De tweede hypothese: Maternale depressieve gevoelens van de moeder gedurende het tweede zwangerschapstrimester veroorzaken hogere levels van negatieve affectiviteit bij het kind dan depressieve gevoelens tijdens het eerste of derde zwangerschapstrimester werd gemeten aan de hand van drie individuele hiërarchische regressie analyses per afhankelijke variabele. De drie analyses bevatten opnieuw de controle variabelen maternale leeftijd, zwangerschapsduur, SES en maternale angstgevoelens in de
Maternale depressie, drie trimesters en negatieve affectiviteit 14 eerste stap. De tweede stap van de eerste analyse bevatte de variabelen maternale depressieve gevoelens trimester 1, de tweede stap van de tweede analyse variabelen maternale depressieve gevoelens trimester 2 en de tweede stap van de derde analyse de variabelen maternale depressieve gevoelens trimester 3. Resultaten Beschrijvende analyses De 91 zwangere vrouwen die zijn meegenomen in de analyses waren 22 tot 43 jaar oud (Mleeftijd=32.37, SD=3.88). Maternale gegevens gedurende en na de zwangerschap kunnen gevonden worden in Tabel 1. In Tabel 2 worden de gemiddeldes en standaarddeviaties van de onafhankelijke variabelen, afhankelijke variabelen en de controle variabelen uit dit onderzoek weergegeven. De resultaten betreffende de afhankelijke variabele negatieve affectiviteit zullen met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden omdat deze variabele niet normaal verdeeld is (skewness: 0.634, kurtosis: 0.363). In Tabel 3 worden de correlaties tussen de onafhankelijke, afhankelijke en controle variabelen weergegeven. De afhankelijk variabele negatieve affectiviteit (9-10 maanden) correleert significant positief met maternale depressieve gevoelens gedurende de gehele zwangerschap (r =0.24, p <0.05) en maternale depressieve gevoelens gedurende T2 (r = 0.30, p < 0.01). De variabelen depressie T1, depressie T2 en depressie T3 correleren tevens positief significant met elkaar. Deze correlatie is echter van middelmatig niveau. Daarnaast blijkt de controlevariabele maternale angstgevoelens gedurende de zwangerschap positief gecorreleerd te zijn met maternale depressieve gevoelens gedurende de zwangerschap (r = 0.82, p <0.01). Angstgevoelens en depressieve gevoelens in T1, T2 en T3 zijn tevens significant positief gecorreleerd, r=0.70 (p<0.01), r=0.77 (p<0.01) en r=0.77 (p<0.01) respectievelijk. De
Maternale depressie, drie trimesters en negatieve affectiviteit 15 controlevariabelen leeftijd, zwangerschapsduur en SES correleren vrijwel niet met de onafhankelijke variabelen, waarbij de correlaties lopen van r=0.00 tot r=0.18 (p>0.05). Maternale depressieve gevoelens en negatieve affectiviteit (2-4 maanden). Uit de eerste hiërarchische regressieanalyse blijkt dat de controle variabelen maternale leeftijd, zwangerschapsduur, SES en maternale angstgevoelens gezamenlijk slechts 6.7% van de variantie in negatieve affectiviteit (2-4 maanden) verklaren (p>0.05). Maternale depressieve gevoelens gedurende de zwangerschap verklaren daarbij slechts 0.7% van de variantie in negatieve affectiviteit (p>0.05). De richting van de hypothese wordt wel bevestigd, zoals te zien is in Tabel 4, echter is dit effect zwak en niet significant. Uit de drie individuele hiërarchische regressieanalyses bleek dat maternale depressieve gevoelens T1, T2 en T3 een positief effect hebben op de ontwikkeling van negatieve affectiviteit bij een baby van twee tot vier maanden (p>0.05). Tabel 5 laat zien dat maternale depressieve gevoelens T1 slechts 0.8% van de variantie in negatieve affectiviteit verklaart (p=0.41). Tabel 6 toont aan dat maternale depressieve gevoelens gedurende T2 slechts 0.1% van de variantie verklaart (p=0.79) en tot slot laat Tabel 7 zien dat maternale depressieve gevoelens T3, 0.4% van de variantie verklaart (p=0.54). Maternale depressieve gevoelens en negatieve affectiviteit (9-10 maanden). De hiërarchische regressieanalyse laat zien dat de controle variabelen maternale leeftijd, zwangerschapsduur, SES en maternale angstgevoelens slechts 6.9% van de variantie in negatieve affectiviteit (9-10 maanden) verklaren (p>0.05). Maternale depressieve gevoelens gedurende de zwangerschap verklaren daarbij gezamenlijk slechts 0.9% van de variantie in negatieve affectiviteit. Hoewel de richting van de hypothese wel wordt bevestigd, zoals te zien is in Tabel 4, is het effect zwak en niet significant (p>0.05). Maternale depressieve gevoelens gedurende de individuele trimesters hebben opnieuw een positief effect op de ontwikkeling van negatieve affectiviteit bij een baby van negen tot
Maternale depressie, drie trimesters en negatieve affectiviteit 16 tien maanden. Deze verbanden zijn echter niet significant (p>0.05). Tabel 5 laat zien dat maternale depressieve gevoelens T1 slechts 2.2% van de variantie in negatieve affectiviteit verklaart (p=0.20), Tabel 6 toont aan dat maternale depressieve gevoelens T2 0.5% van de variantie verklaard (p=0.54) en Tabel 7 laat zien dat maternale depressieve gevoelens T3 zelfs maar 0.0% van de variantie verklaart (p=0.86). Discussie In dit onderzoek werd de relatie van maternale depressieve gevoelens gedurende drie zwangerschapstrimesters op de ontwikkeling van negatieve affectiviteit bij een baby in de leeftijd van twee tot vier maanden en negen tot tien maanden bestudeerd. Hierbij werden twee hypotheses getoetst aan de hand van vier hiërarchische meervoudige regressie analyses die per afhankelijke variabele werden uitgevoerd. Dit betrof de hypotheses: Baby s van moeders die depressieve gevoelens ervaren tijdens de zwangerschap, hebben meer kans om negatieve affectiviteit te ontwikkelen dan baby s van moeders die geen depressieve gevoelens ervaren, en depressieve gevoelens gedurende het tweede zwangerschapstrimester veroorzaken hogere levels van negatieve affectiviteit bij baby s dan maternale depressieve gevoelens tijdens het eerste of derde zwangerschapstrimester. De eerste hypothese wordt niet bevestigd in dit onderzoek ondanks dat diverse studies deze relatie in het verleden wel hebben aangetoond (Austin et al., 2005; Davis et al., 2007; Davis et al., 2004; Huot et al., 2004). Baby s van moeders die depressieve gevoelens ervoeren gedurende de zwangerschap hebben in het huidige onderzoek niet meer of minder kans om negatieve affectiviteit te ontwikkelen dan baby s van moeders die geen depressieve gevoelens ervoeren gedurende de zwangerschap. Deze resultaten zijn in overeenstemming met het onderzoek van Rouse en Goodman (2014) die tevens geen significant relatie konden aantonen.
Maternale depressie, drie trimesters en negatieve affectiviteit 17 Een aantal kenmerken van onze onderzoekspopulatie verklaren mogelijk de huidige resultaten. Ten eerste is de afhankelijke variabele niet normaal verdeeld, waarbij het percentage baby s die hoog scoren op negatieve affectiviteit een stuk lager uitvalt dan in eerder uitgevoerd onderzoek. Ten tweede rapporteerden participerende moeders een lagere mate van depressieve gevoelens in het huidige onderzoek, in verhouding met de onderzoeken die een significante relatie vonden (Austin et al., 2005; Davis et al., 2007; Huot et al., 2004). Slechts tien van de 91 moeders gaf in het huidige onderzoek aan depressieve gevoelens te ervaren gedurende de zwangerschap, waarbij depressieve gevoelens bij slechts zes vrouwen klinisch depressief bevonden werden. De onderzoeken die een relatie vonden tussen maternale depressieve gevoelens gedurende de zwangerschap en de ontwikkeling van negatieve affectiviteit bij de baby, maakten gebruik van een hoger percentage participanten die een klinische score op depressie behaalde (Austin et al., 2005; Davis et al., 2007; Huot et al., 2004). In het huidige onderzoek was dit percentage een stuk lager. Aangezien gesuggereerd wordt dat depressieve gevoelens een klinisch karakter moeten hebben om negatieve affectiviteit bij het kind te kunnen voorspellen, lijkt het aantal participanten met ernstige depressieve symptomen in dit onderzoek te minimaal om een significante relatie aan te tonen (Garstein & Bateman, 2008). Factoren die mogelijk hebben bijgedragen aan het lage percentage vrouwen met depressieve gevoelens is het opleidingsniveau van de vrouwen, het taboe dat heerst over depressie tijdens de zwangerschap en de manier waarop depressieve gevoelens in het huidige onderzoek is gemeten. Uit onderzoek van het Centraal Bureau Statistiek (2016) blijkt dat hoogopgeleide vrouwen minder vaak depressieve gevoelens ontwikkelen dan laagopgeleide vrouwen. Aangezien 70.4% van de vrouwen in het onderzoek hoogopgeleid is, het aannemelijk dat de kans op het ervaren van depressieve gevoelens gedurende de zwangerschap lager uitvalt dan in een meer gevarieerdere populatie. Daarnaast blijkt het
Maternale depressie, drie trimesters en negatieve affectiviteit 18 ervaren van depressieve gevoelens gedurende de zwangerschap nog steeds een groot taboe te zijn in Nederland, waardoor vrouwen in het huidige onderzoek mogelijk niet geheel waarheidsgetrouw hebben geantwoord en hierdoor minder depressieve gevoelens rapporteerden. Tot slot werden depressieve gevoelens in het huidige onderzoek niet gemeten aan de hand van één meetmoment zoals gedaan werd bij voorgaande onderzoeken die een significante relatie aantoonden(austin et al., 2005; Davis et al., 2007; Davis et al., 2004; Huot et al., 2004), maar aan de hand van een cumulatieve score van drie verschillende meetmomenten. In het onderzoek van Roose en Goodman (2014) werd tevens gebruik gemaakt van deze cumulatieve score, waarbij ook geen significante relatie aangetoond kon worden. Ook voor de tweede hypothese is in dit onderzoek geen bevestiging gevonden. Uit eerdere studies bleek dat het ervaren van maternale depressieve gevoelens gedurende de achtste en vierentwintigste week van de zwangerschap veranderingen binnen de HPA-as tot gevolg had (DiPietro, 2012; Monk et al., 2001). Dit zou vervolgens leiden tot beperkingen binnen de emotie- en gedragsregulatie van het kind, waardoor het kind een grotere kans heeft om negatieve affectiviteit te ontwikkelen (DiPietro, 2012; Monk et al., 2001). Hoewel het onderzoek van Roose en Goodman (2014) aantoonde dat dit effect het grootste was gedurende het tweede trimester, laten de resultaten van het huidige onderzoek dit resultaat niet zien. De resultaten wijzen in de richting dat depressieve gevoelens van de moeder gedurende het eerste zwangerschapstrimester hogere levels van negatieve affectiviteit veroorzaken bij de baby dan maternale depressieve gevoelens tijdens het tweede of derde zwangerschapstrimester, echter was het gevonden effect niet significant. Deze resultaten kunnen ten eerste verklaard worden door de neurologische veranderingen veroorzaakt door de maternale depressieve gevoelens. Deze vinden namelijk ook al plaats gedurende de achtste en viertiende week van de zwangerschap, welke zich
Maternale depressie, drie trimesters en negatieve affectiviteit 19 binnen het eerste trimester bevinden (DiPietro, 2012; Monk et al., 2001). De depressieve gevoelens van de moeder gedurende het eerste trimester leiden hierdoor al tot veranderingen in het functioneren van HPA-as van het kind, waardoor het kind onvoldoende in staat zal zijn om stresstolerantie gedurende het leven te handhaven en dus meer kans heeft om negatieve affectiviteit te ontwikkelen (van den Bergh et al., 2005). Ten tweede zorgen depressieve gevoelens van moeders gedurende de zwangerschap voor verminderde placentaire doorbloeding (Albersnagel et al., 1998; Weerth de & Buitelaar, 2005). Dit leidt tot beperkingen binnen de ontwikkeling van het limbische systeem, welke zich bezighoudt met emotie- en gedragsregulatie (Van den Bergh, 2002). Dit negatieve effect is het grootste gedurende het eerste trimester omdat de ontwikkeling van het limbische systeem dan het kwetsbaarst is (Berk, 2008). Ten derde bleek dat moeders gemiddeld meer depressieve gevoelens ervoeren gedurende het eerste trimester in vergelijking met depressieve gevoelens in trimester twee en drie, wat mogelijk mede gezorgd heeft voor het grotere effect van trimester een ten opzichte van trimester twee en drie. Sterke kanten en beperkingen van het onderzoek In het huidige onderzoek werd gebruik gemaakt van de gegevens uit het longitudinale PELS onderzoek, waarbij informatie werd verkregen op vijf verschillende meetmomenten. Hierdoor konden maternale depressieve gevoelens gedurende de zwangerschap betrouwbaarder gemeten worden, aangezien de scores niet gebaseerd waren op één meetmoment gedurende een periode van 37 weken, maar op een cumulatieve score van drie verschillende meetmomenten. Daarnaast gaven de verschillende meetmomenten ook informatie over het effect van maternale depressieve gevoelens gedurende drie verschillende trimesters op de ontwikkeling van negatieve affectiviteit. Het huidige onderzoek is hierdoor vernieuwend, aangezien het effect van maternale depressieve gevoelens gedurende het eerste zwangerschapstrimester op de ontwikkeling van negatieve affectiviteit bij een baby nog niet
Maternale depressie, drie trimesters en negatieve affectiviteit 20 eerder werd gemeten, ondanks dat dit de kwetsbaarste ontwikkelingsperiode van het kind is. Tot slot werden de variabelen depressieve gevoelens en negatieve affectiviteit gemeten met internationaal toegepaste vragenlijsten die als betrouwbaar zijn beoordeeld (Garstein & Rothbart, 2003; Matijasevich et al., 2014; Putnam et al., 2014; Thombs et al., 2015). Deze studie kent echter ook een aantal limitaties. Ten eerste is de variabele negatieve affectiviteit niet normaal verdeeld, doordat slechts een aantal kinderen gemiddeld of hoog scoorden op negatieve affectiviteit in de leeftijd van twee tot vier maanden en negen tot tien maanden. Dit zou betekenen dat kinderen op deze jonge leeftijd nog weinig negatieve emoties ervaren en weinig sensitief reageren op negatieve stimuli (Watson & Clark, 1984). Dit is echter onwaarschijnlijk aangezien uit onderzoek blijkt dat kinderen, vooral in de leeftijd van negen tot tien maanden, veel agressief gedrag laten zien (Carranza Carnicero, Pérez-López, Del Carmen González Salinas, & Martinez- Fuentez, 2000). Deze limitatie wordt mogelijk veroorzaakt door sociaal wenselijke beoordelingen van moeders ten opzichte van de kinderen. Daarnaast hadden moeders mogelijk te weinig kennis van het gedrag van hun kind (Garstein & Rothbart, 2003). Het gebrek aan kennis en de sociale wenselijkheid hebben mogelijk tot onbetrouwbare beoordelingen geleid. Daarnaast is de externe validiteit van negatieve affectiviteit beperkt, omdat alleen gebruik werd gemaakt van de beoordeling van de moeder (Stifter, Willoughby en Towe-Goodman, 2008). Ten tweede is er sprake van beperkte statistische power in het onderzoek door een kleine sample size. De relatie tussen depressieve gevoelens en negatieve affectiviteit kon hierdoor onvoldoende betrouwbaar gemeten worden. In de toekomst zou dit voorkomen kunnen worden door ook zwangere vrouwen te benaderen die al gediagnosticeerd zijn met depressieve gevoelens zodat deze beperking gereduceerd wordt. Ten slotte is de onderzoeksgroep van de studie niet geheel representatief voor de Nederlandse populatie gezien de demografische gegevens etniciteit, relatiestatus, opleidingsniveau en SES moeder.
Maternale depressie, drie trimesters en negatieve affectiviteit 21 94,5% van de vrouwen beschikte over een Nederlandse nationaliteit, 70.4% van de vrouwen was hoogopgeleid, 98.9% had een partner en 79.1% van de vrouwen verdiende meer dan 3600 euro per maand, wat niet overeenkomt met de gegevens van het Centraal Bureau Statistiek (2013, 2015, 2015). In de toekomst kan dit beperkt worden door moeders uit verschillende sociale klassen, leeftijdscategorieën en culturen te laten deelnemen, zodat de steekproef heterogeen wordt. Aanbevelingen vervolgonderzoek Hoewel het huidige onderzoek niet in staat was een significante relatie te vinden tussen maternale depressieve gevoelens gedurende drie individuele zwangerschapstrimesters en de ontwikkeling van negatieve affectiviteit bij een kind in zijn eerste levensjaar, is het aannemelijk dat deze relatie wel bestaat gezien de limitaties van het onderzoek. Daarom wordt geadviseerd om het onderzoek nogmaals uit te voeren, rekening houdend met de bovenstaande limitaties. De wetenschappelijk kennis die vergaard kan worden met dit onderzoek blijft namelijk van belang om de ontwikkeling van maternale depressieve gevoelens en de ontwikkeling van negatieve affectiviteit te beperken, hetgeen bijdraagt aan de afname van gedrags- en stemmingsstoornissen bij het kind (Putnam & Stifter, 2005; Putnam et al., 2008). In dit vervolgonderzoek wordt geadviseerd vrouwen te benaderen via ziekenhuizen, verloskundige- en psychologische praktijken, waarbij gemeten wordt of moeders gediagnosticeerd zijn geweest met een depressie of momenteel ernstige depressieve gevoelens ervaren. Aangezien verhoogde levels cortisol tevens van invloed lijken te zijn op de ontwikkeling van negatieve affectiviteit, wordt geadviseerd maandelijks het cortisollevel van de vrouwen te bepalen (bijvoorbeeld via speeksel of urinesamples). Negatieve affectiviteit zal gemeten worden met de IBQ-R in plaats van de IBQ-revised very short form, in verband met een betere betrouwbaarheid, construct- en criterium validiteit
Maternale depressie, drie trimesters en negatieve affectiviteit 22 (Garstein & Rothbart, 2003; Pop et al. 1992; Putnam et al., 2014). De IBQ-R zal zowel door moeder als vader ingevuld worden, zodat negatieve affectiviteit bij de baby objectiever en betrouwbaarder gemeten kan worden (Stifter et al., 2008). Aangezien diverse onderzoeken hebben aangeven dat geslacht en geboortegewicht van het kind mogelijk van invloed zijn op de ontwikkeling van negatieve affectiviteit, wordt geadviseerd deze variabelen tevens mee te nemen als controlevariabelen (Pesonen, Räikkönen, Strandberg & Järvenpää, 2006; Olafsen et al., 2008; Olino, Durbin, Klein, Hayden & Dyson, 2013) Het onderzoek dient bij minimaal 300 participanten uit verschillende delen van Nederland uitgevoerd te worden zodat de statistische power in het onderzoek versterkt. Mocht vervolgonderzoek aantonen dat depressieve gevoelens gedurende één á twee trimesters significante negatieve invloed hebben op de ontwikkeling van negatieve affectiviteit bij het kind, dan wordt geadviseerd een prenatale maternale interventie te ontwikkelen, waarmee depressie door de verloskundige vastgesteld kan worden en direct behandeld. Hierdoor zullen minder vrouwen een klinische depressie ontwikkelen gedurende de zwangerschap, waardoor de ontwikkeling van negatieve affectiviteit en indirect de ontwikkeling van gedrags- en stemmingsstoornissen bij het kind afneemt. Hoewel het huidige onderzoek geen significante relatie heeft kunnen aantonen tussen depressieve gevoelens in de zwangerschap en de ontwikkeling van negatieve affectiviteit bij de baby, toonde eerder onderzoek dit verband wel aan. Het is daarom van belang dat aanstaande moeders waarbij een vermoeden van depressie bestaat worden gescreend op depressie en stress, waarbij indien noodzakelijk ook behandeling geïndiceerd wordt. Conclusie Het huidige onderzoek bekeek de relatie tussen maternale depressieve gevoelens gedurende drie zwangerschapstrimesters en de ontwikkeling van negatieve affectiviteit bij baby s in het eerste levensjaar. Hiermee werd de relatie tussen depressieve gevoelens
Maternale depressie, drie trimesters en negatieve affectiviteit 23 gedurende het eerste trimester en de ontwikkeling van negatieve affectiviteit bij de baby voor het eerst onderzocht. Uit het onderzoek kan geconcludeerd worden dat maternale depressieve gevoelens gedurende het eerste trimester in vergelijking met het tweede en derde trimester een groter effect lijkt te hebben op de ontwikkeling van negatieve affectiviteit bij baby s, ondanks dat dit effect niet significant is. Het effect van het eerste trimester is mogelijk het grootste, door neurologische veranderingen bij de moeder en verminderde placentaire doorbloeding gedurende de achtste en viertiende week van de zwangerschap. Hierdoor wordt de HPA-as van het kind anders afgesteld en ontwikkelt het limbisch systeem zich mogelijk minder goed, waardoor het kind emoties en gedrag minder goed kan reguleren (DiPietro, 2012; Monk et al., 2001). Gezien het psychologisch belang van het onderzoek met betrekking tot de vermindering van negatieve affectiviteit en in direct psychopathologie bij kinderen, dient het onderzoek gerepliceerd te worden rekening houdend met de aangegeven limitaties.
Maternale depressie, drie trimesters en negatieve affectiviteit 24 Referenties Ahadi, S. A., & Rothbart, M. K. (1993). Children s temperament in the US and China: similarities and differences. European Journal of Personality, 7(5), 359 378. Albersnagel, F. A., Emmelkamp, P. M. G., & van den Hoofdakker, R. H. (1998). Depressie, Theorie, diagnostiek en behandeling (2 e ed.). Houten-Diegem: Bohn Stafleu van Loghum. American Psychiatric Association (2010). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author. Arrindell, W. A., & Ettema, J. H. (2003). SCL-90 Symptom checklist: Handleiding bij een multi-dimensionele psychopathologie indicator. Lisse: Swets Test Publishers. Austin, M. P., Hadzi-Pavlovic, D., Leader, L., Saint, K., & Parker, G. (2005). Maternal trait anxiety, depression and life event stress in pregnancy: Relationships with infant temperament. Early Human Development, 81(2), 183-190. Bates, J. E. (1980). The concept of difficult temperament. Merrill-Palmer Quarterly of Behavior and Development, 26(4), 299-319. Beck, C. T. (1995). The effects of postpartum depression on maternal-infant interaction: a meta-analysis. Nursing Research, 44(5), 298-304. Beesdo-Baum, K., Knappe, S., Asselmann, E., Zimmermann, P., Brückl, T., Höfler, M., & Wittchen, H. U. (2015). The early development stages of Psychopathology (EDSP) study : A 20-year review of methods and findings. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 50(6), 851-866. Bennett, H. A., Einarson, A., Taddio, A., Koren, G., & Einarson, T. R. (2004). Prevalence of depression during pregnancy: Systematic review. Obstetrics and Gynecology, 103(4). 698-709. Berdan, L. E., Keane, S. P., & Calkins, S. D. (2008). Temperament and externalizing
Maternale depressie, drie trimesters en negatieve affectiviteit 25 behavior: social preference and perceived acceptance as protective factors. Development Psychology, 44(4), 957-968. Bergink, V., Kooistra, L., Lambregtse-van den Berg, M. P., Wijnen, H., Bunevicius, R., van Baar, A., & Pop, V. (2011). Validation of the Edinburg Depression Scale during pregnancy. Journal of Psychosomatic Research, 70(4), 358-389. Berk, L. E. (2008). Infants, children, and adolescents (6th ed.) Boston, MA : Pearson education. Burt, S. A. (2014). Research review: The shared environment as a key source of variability in child and adolescent psychopathology. Journal of Child Psychology and Psychiatry 55(4), 304-312. Carranza Carnicero, J. A., Pérez-López, J., Del Carmen González Salinas, M., & Martinez- Fuentez, M.T. (2000). A longitudinal study of temperament in infancy: Stability and convergence of measures. European Journal of Personality, 14(1), 21 37. Carter, A. S., Briggs-Gowan, M. J., & Davis N. O. (2004). Assessment of young children s social-emotional development and psychopathology: recent advances and recommendations for practice. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45(1), 109-143. Casalin, S., Luyten, P., Vliegen, N., & Meurs, P. (2012). The structure and stability of temperament from infancy to toddlerhood: A one-year prospective study. Infant Behavioral Development, 35(1), 94-105. Centraal Bureau voor de statistiek (2013). Beroepsbevolking: behaalde onderwijs naar persoonskenmerken 2001-2012. Geraadpleegd op 30 april 2016 van http://statline.cbs.nl/statweb. Centraal Bureau voor de statistiek (2015). Bevolking: generatie, geslacht, leeftijd en herkomstgroepering, 1 januari. Geraadpleegd op 30 april 2016 van
Maternale depressie, drie trimesters en negatieve affectiviteit 26 http://statline.cbs.nl/statweb. Centraal Bureau voor de statistiek (2015). Gemiddeld inkomen: particuliere huishoudens naar diverse kenmerken. Geraadpleegd op 30 april 2016 van http://statline.cbs.nl/statweb Centraal Bureau voor de statistiek (2016). Meer dan 1 miljoen Nederlanders had depressie. Geraadpleegd op 30 april 2016 van http://statline.cbs.nl/statweb. Clark, L. A., Watson, D., & Mineke, S. (1994). Temperament, personality, and the mood and anxiety disorders. Journal of Abnormal Psychology, 103(1), 103-116. Clifford, S. M., Hudry, K., Elsabbagh, M., Charman, T., & Johnson, M. H. (2013). Temperament in the first 2 years of life in infants at high-risk for autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 43(3), 673-686. Collishaw, S. (2015). Annual research review: Secular trends in child and adolescent mental health. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 56(3), 370 393. Davis, E. P., Snidman, N., Wadhwa, P. D., Glynn, L. M., Dunkel Schetter, C., & Sandman C. A. (2004). Prenatal maternal anxiety and depression predict negative behavioral reactivity in infancy. Infancy, 6(3), 319-331. Davis, E. P., Glynn, L. M., Schetter, C. D., Hobel, C., Chicz-Demet, A., & Sandman, C. A. (2007). Prenatal exposure to maternal depression and cortisol influences infant temperament. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46(6), 737-746. De Weerth, C., & Buitelaar, J. K. (2005). Physiological stress reactivity in human pregnancy-- a review. Neuroscience Biobehavioral Reviews, 29(2), 295-312. DiPietro, J. A. (2012). Maternal stress in pregnancy: Considerations for fetal development. Journal of Adolescent Health, 51(2), S3-S8. Else-Quest, N. M., Hyde, J. S., Goldsmith, H. H., & van Hulle, C. A. (2006). Gender differences in temperament: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 132(1), 33-72.