Home no. 4 September 2017 Themanummer Advance care planning Eerdere edities Verenso.nl Blijft het zorgteam ieder jaar bang voor de griepprik? Opinie Herman Cools hjmcools@planet.nl Elk najaar bereiden verpleeghuizen zich voor om de winterse influenzaplaag zoveel mogelijk te omzeilen. Doel is daarmee te voorkomen dat influenza het dagelijkse welbevinden, complexe comorbiditeit en de continuïteit van basiszorg in gevaar brengt. De specialist ouderengeneeskunde indiceert daarbij tijdig het gratis influenzavaccin (i-vaccin) voor (bijna) alle verpleeghuispatiënten (PRO: Griepvaccinatie ja of nee? ). 1 Helaas helpt dat onvoldoende. Ook het hele zorgteam zou gevaccineerd moeten worden, maar soms bestaat hiertegen weerstand. Hieronder belicht ik de diverse perspectieven en lobby s die een rol spelen in de discussie. De (anti-)vaccinlobby Ten eerste de vraag of vaccinatie zinvol is omdat er jaarlijks meer genetische variaties van i-virussen circuleren dan de drie stammen die in het i-vaccin zitten. Nederlandse verpleeghuispatiënten maken hiertegen een (geringe) antilichaamrespons, die overigens gedeeltelijk kan worden versterkt door een hogere vaccindosis. Deze polyclonale antilichamen verschillen in affiniteit voor de verschillende i-virusantigenen en zijn niet per se gericht op dezelfde epitopen. In vitro neutraliseren deze i-antilichamen weliswaar
niet alle i-virussen, maar in vivo-experimenten naar de effectiviteit van i-vaccinatie van verpleeghuispatiënten tonen een beperkte bescherming aan tegen sterfte, ziekenhuisopname (weinig relevant) en complicerende pneumonie (zeer relevant). Volgens de criteria van evidence-based medicine is dit bewijs van bescherming weliswaar klein tot matig, maar dat wil niet zeggen dat het i-vaccin onwerkzaam is op voor verpleeghuispatiënten relevante uitkomstmaten. In plaats van in dubio abstine pleit dit voor to err on the safe side. Specialisten ouderengeneeskunde vinden i- vaccinatie van verpleeghuispatiënten dan ook verstandig maar zouden graag meer bescherming bieden dan alleen dit beperkte effect. De (anti-)hygiënelobby Ten tweede gelden sinds 1992 landelijke hygiënerichtlijnen in verpleeghuizen, waardoor de nadruk zou kunnen verschuiven naar goede hygiëne in plaats van vaccinatie ter voorkoming van een griepuitbraak. Controle in verpleeghuizen door de Inspectie voor Gezondheidszorg in 1995, 2006 en 2014 verbeterde weliswaar hygiënische aspecten van basiszorg, maar tot een effectmeting kwam het niet. De mate van effectiviteit van hygiënemaatregelen is onbekend waardoor toepassing van de i-sneltest, tijdige contactisolatie, tijdelijke patiëntenopnamestops en direct thuisblijven van grieperige zorgteamleden verstandig blijven. Deze maatregelen vormen echter geen alternatief voor i-vaccinatie of omgekeerd. Helaas kwam een Nederlandse trial naar de toegevoegde waarde van profylaxe met virusremmers naast goede hygiëne niet tot een uitspraak over effectiviteit, omdat de meeste verpleeghuispatiënten tijdens de H1N1-pandemie tevoren al voldoende verworven bescherming tegen dit i-virus bezaten. Naast de beperkte bescherming van i-vaccinatie zouden specialisten ouderengeneeskunde graag meer bescherming aan verpleeghuispatiënten bieden dan de niet gekwantificeerde effecten van verhoogde waakzaamheid, hygiënische zorg, tijdige profylaxe met werkzame virusremmers en vervangende zorg door invalkrachten tijdens de piek in het ziekteverzuim. Vaccinatie van het gehele zorgteam is zo n aanvullende maatregel.
De (anti-)grieppriklobby voor zorgverleners Sinds 2004 beredeneert de richtlijn i-preventie in verpleeghuizen dat i-vaccinatie van zorgverleners hun rol als verspreider van influenza beperkt en hun kans op ziekte tijdens en door het werk vermindert. De verpleeghuiswerkgever verstrekt het i-vaccin meestal gratis omdat dit goedkoper is dan een half uur ziekteverzuim. I-vaccinatie van ziekenhuispersoneel reduceert hun ziekteverzuim met een halve dag per persoon. Bovendien toonden de Gezondheidsraad (2007) 2 en het SNIV/RIVM (2014) 3 aan dat er minder influenza-infecties in verpleeghuizen optraden door i-vaccinatie van zorgverleners, ook al is dit effect volgens de criteria van evidence-based medicine bij gebrek aan data niet bewijsbaar (Cochrane, 2016). 4 Wel is uit computersimulatie van i-uitbraken in Nederlandse verpleeghuizen berekend dat i-vaccinatie van zeven zorgteamleden één i-infectie onder verpleeghuispatiënten voorkómt (Van den Dool, 2008). 5 Dit is een nuttig effect, hoewel beperkt, zonder bijwerkingen waar gezonde zorgteamleden bang voor hoeven te zijn (Looijmans, 2009). 6 Desondanks is vaccinatie niet vanzelfsprekend voor alle zorgverleners. In een enquête van Verenso gaven 28 van de 50 specialisten ouderengeneeskunde aan dat zij zich niet lieten vaccineren (Verenso 2017). Dit zegt natuurlijk niets over alle 1.315 BIGgeregistreerde beroepsgenoten, maar het is belangrijk om te beseffen dat de intentie om zich niet te laten vaccineren vooral wordt beïnvloed door de perceptie dat anderen dit ook niet doen (Lehman, 2016). Honderd procent vaccinatiegraad in je waarneemgroep heeft dus niet alleen een direct effect, maar ook indirect doordat anderen zullen volgen. Daarmee vormt het een overtuigend toonbeeld van medisch leiderschap. De (anti-)controlelobby Hoe houden wij samen de griep buiten de verpleeghuisdeur? Dat is een taak van het gehele multidisciplinaire team, onder leiding van de specialist ouderengeneeskunde. Deze laatste heeft echter haar/zijn rol laten minimaliseren. De leiding is in handen van een (interim-) bestuur, dat mede door een steeds gulziger toezicht op verpleeghuiszorg in de afgelopen jaren, vooral aandacht heeft voor de honderden regels voor zorg, arbeid en gebruik van middelen waaraan de zorginstelling moet voldoen. Daardoor verspringt de aandacht van het zorgteam naar steeds weer een andere regel en verdwijnt de greep op
dynamische multidisciplinaire samenhang. De specialist ouderengeneeskunde toont professionele solidariteit door zich mét de overige zorgteamleden te laten vaccineren in aanwezigheid van de bewoners, leidinggevende en bezoekende mantelzorgers. Het liefst met de ANW-ploeg erbij. De (anti-)richtlijn Niet voor niets stelt de richtlijn Influenzapreventie in verpleeghuizen en verzorgingshuizen (2004) dat alle kleine beetjes helpen zolang de afdoende en definitieve evidence-based preventiemaatregel op zich laat wachten. Angst, nietprofessioneel gedrag en niets doen zijn immers geen alternatief voor gebrek aan ouderengeneeskundig bewijs. Conclusie Vaccinatie van het hele zorgteam draagt, samen met vaccinatie van bewoners en goede hygiënemaatregelen, bij aan het voorkomen van griepgevallen. De specialist ouderengeneeskunde toont zich een goed medisch leider door zich te midden van het gehele zorgteam, paramedici, ANW-ploeg, leidinggevende, mantelzorgers en bewoners te laten vaccineren. Dan zullen velen volgen.
Auteur(s) Prof. dr. Herman J.M. Cools, emeritus hoogleraar verpleeghuisgeneeskunde LUMC, 35 jaar praktiserend verpleeghuisarts; 30 jaar medisch directeur van een groot verpleeghuis Literatuur 1. Cools HJM. PRO: Griepvaccinatie. TvO 2016, no 5. 2. Gezondheidsraad, 2007; publicatienr. 2007/09. 3. Haenen A. et al. Surveillance of infections in nursing homes in the Netherlands, a systemic survey is feasible, Int J Inf Contr. Doi: 10.3396/IJIC.v10i4.026.14. 4. Thomas R, et al. Influenza vaccination for healthcare workers who care for people aged 60 or older living in long-term care institutions. Doi: 10.1002/14651858.CD005187.pub5. 5. Van den Dool C, Bonten MJ, Hak E, Heijne JC, Wallinga J. The effects of influenza vaccination of health care workers in nursing homes: insights from a mathematical model. PLoS Med 2008;5:e200. 6. Looijmans I. Increasing influenza vaccine uptake. Thesis UMCU, 2009.