Evaluatie bron- en contactonderzoek bij tbc-patiënten in Nederland Pionieren als verpleegkundig specialist tbc-bestrijding NR. 3 Madurodam en de tbc-bestrijding: een bijzondere relatie JAARGANG 110 2014
Recent is tbc-online ge-update. Vanuit het Nederlands Tuberculose Register (NTR) zijn data toegevoegd over patiënten met actieve tuberculose (1) en latente tbc-infecties (2) gediagnosticeerd in 2013. Daarnaast is ook de landeninformatie (3) van nieuwe gegevens voorzien op basis van de meest recentelijk gepubliceerde incidentie schattingen van de WHO. De site is beschikbaar Tuberculosesurveillance in twee talen. Nederland: Door rechtsboven www.tbc-online.nl op het Engelse vlaggetje (4) te klikken kunt u schakelen van Nederlands naar Engels en vice versa. De Engelse versie van tbc-online is ook direct te benaderen via www.tbc-online.nl/eng.
Bij de voorpagina: Zetten van een tuberculinehuidtest (THT) (Fotografie: archief KNCV Tuberculosefonds) NR. 3 Uitgever Tegen de Tuberculose is een uitgave van KNCV Tuberculosefonds en verschijnt driemaal per jaar. Met deze uitgave wil KNCV Tuberculosefonds de strijd tegen de tuberculose in Nederland en de ontwikkelingslanden onder de aandacht brengen. Redactieraad - Yvonne Irving-Schrader, medisch technisch medewerker tbc-bestrijding, GGD Noord- en Oost-Gelderland - Paul van der Valk, longarts, Medisch Spectrum Twente - Wim Stoop, arts tbc-bestrijding, Veiligheids- en Gezondheidsregio Gelderland Midden - Trudy Verhoek, sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding, GGD Amsterdam - Gerard de Vries (hoofdredacteur), hoofd regiokantoor Nederland & Europa, KNCV Tuberculosefonds 08 Nieuwe richtlijn bron- en contactonderzoek Nieuwe ontwikkelingen en bevindingen in de tbcbestrijding hebben geleid tot een herziene richtlijn voor het bron- en contactonderzoek. Ook de implementatie in de praktijk krijgt hernieuwde aandacht. 10 Tuberculose op eigen risico Als gevolg van nieuwe beleidsregels van de Nederlandse Zorgautoriteit geldt het verplichte eigen risico ook voor de preventieve tbc-behandeling. Daarmee ontstaat een financiële drempel die de kans verhoogt op weigeren van een LTBI-behandeling. 20 Tuberculose en dwangisolatie Behandeling van tuberculose vraagt een sterke therapietrouw van de patiënt. Bij ernstig gevaar voor de volksgezondheid biedt de Wet publieke gezondheid de mogelijkheid tot gedwongen opname. Voordat dat besluit wordt genomen, is er echter al veel geprobeerd. Redactiecoördinatie Ton Hesp Hesp HR Publishing Postbus 2120 1000 CC Amsterdam Telefoon: 06-134 130 64 Mail: ton@hrpublishing.nl Lay-out en drukwerk Drukwerk & Meer, Waddinxveen Abonnementen Tegen de Tuberculose wordt op aanvraag gratis toegezonden aan allen die belangstelling hebben voor of betrokken zijn bij de tbc-bestrijding in Nederland of elders. KNCV Tuberculosefonds Postbus 146 2501 CC Den Haag Telefoon: (070) 416 72 22 Fax: (070) 358 40 04 E-mail: info@kncvtbc.nl www.tuberculose.nl ISSN 0040-2125 Jaargang 110 / nr. 3 / 2014 2 3 6 7 12 13 14 16 18 23 24 25 Redactioneel Evaluatie bron- en contactonderzoek bij tbc-patiënten in Nederland Berichten Opinie: Wees niet de volgende patiënt Doorlopende agenda De European Advanced Course in Clinical Tuberculosis Madurodam en de tbc-bestrijding: een bijzondere relatie Klinische les: Pericarditis tuberculosa Pionieren als verpleegkundig specialist tbc-bestrijding Diagnose in beeld: Grote afwijking op de thoraxfoto Tuberculose in Nederland Van de Parkstraat Tegen de Tuberculose is online te vinden op www.kncvtbc.nl (onder de rubriek onderzoek). Artikelen aanbieden? Dat kan bij redactiecoördinator Ton Hesp: ton@hrpublishing.nl Eerstvolgende deadline: 2 februari 2015 1
REDACTIONEEL waardevolle bijdrage aan het Kvinden van clusters van patiënten, KNCV Tuberculosefonds krijgt de leiding zeker nu de vergelijkingsmethode over Challenge TB, het grootste tbc-bestrijdingsprogramma en beter is dan ter wereld, ooit. dat wordt sneller In gefinancierd dit artikel door geven het wij Amerikaanse een departement van ontwikkelingssamenwerking overzicht van clustering en (USAID). Het programma heeft een bestedingsplafond van met 525 behulp miljoen van dollar de voor clustergroei VNTR-typering een periode van en vijf bespreken jaar. De komende jaren kunnen we hiermee dan ook een de betekenis daarvan voor de Nederlandse tegen tuberculose tbc-bestrijding. in een aantal van de enorme impuls geven aan het gevecht meest getroffen landen in Afrika, Azië en Oost-Europa. Met het vorige programma, twee TB CARE jaar I, van werden VNTR-typering vier miljoen (2004 levens en gered 2005) in zeventien zijn in landen. deze Met analyse Challenge niet meegenomen, TB kunnen we deze omdat levensreddende er geen vergelijkinviteiten combineren met twee met voorgaande innovaties die jaren de acti- mogelijk weg moeten was. banen Snelgroeiende voor ons uiteindelijke clusters werden doel: eliminatie gedefinieerd van tuberculose. als clusters waarin de toename in een bepaald jaar Uiteraard vijf of zijn meer wij patiënten ontzettend betrof. trots dat De USAID informatie voor de vierde uit clusteronderzoek keer kiest voor een over consortium epidemiologische onder leiding verbanden van KNCV is in Tuberculosefonds. dit onderzoek niet Voor meegenomen, Challenge TB omdat werkt KNCV deze gegevens Tuberculosefonds in de clustersurveillance met acht andere op basis organisaties: van VNTR-type- American samen ring Thoracic onvolledig Society (ATS beschikbaar / VS), Family zijn. Health International (FHI 360 / VS), Interactive Resultaten Research Development (IRD / Pakistan), 1. Japanese Clustering Anti Tuberculosis Association (JATA In de / periode Japan), Management 2004-2012 Sciences waren for er Health 6.839 (MSH tbc-patiënten / VS), Program met 4.160 for Appropriate Technology VNTR-patronen in Health (PATH van een / VS) verschillende M. The International tuberculosis Union complex, Against waarvan Tuberculosis and nog Lung steeds Disease uniek (The zijn Union en 843 3.317 / clusters vormden. Het percentage clustering neemt toe met de jaren dat er VNTR-typering wordt gedaan. In 2012 was er sprake van 49 procent clustering en de (Figuur Wereldgezondheids- 1). Frankrijk) organisatie (WHO / Zwitserland). Tabel 1 geeft een overzicht van Het DNA- uitgangspunt fingerprintresultaten van Challenge TB en is de duurzame classificatie versterking clustering. van Opmerkelijk nationale tbcprogramma s. dat het aantal Daartoe patiënten wordt nauw met samen- unieke is gewerkt fingerprints met de met nationale in hetzelfde overheden jaar een en locale vervolg- (niet-)gouvernementele of vervolggevallen met organisatieszelfde Per land fingerprint wordt een afneemt. specifiek meerjarig In 2012 een- plan waren van er aanpak maar negen gemaakt, patiënten dat wordt met gebaseerd een unieke op een zorgvuldige analyse van de fingerprint epidemiologische die in situatie, dat jaar de een risicogroepen cluster en vormden. prioriteiten Daarnaast van de tbc-bestrij- laat de nieuw ding. tabel KNCV zien dat Tuberculosefonds met het langer en bestaan partners zetten van een in op landelijk preventie, DNA-fingerprintprogramma tot hoog het aantal kwalitatieve patiënten zorg voor met laagdrempelige toegang alle niet-recente tbc-patiënten clustering en versterking toeneemt. van In gezondheidszorgsystemen. 2012 waren 113 van de Daarbij 317 (36%) wordt nauwe clusterende afstemming zijn geboren gezocht met in Somalië de nationale en enkelen strategische behoren plannen ook en tot de programma s de risicogroep van andere drugsverslaafd/ donoren zoals het Global Fund. dak- en Op thuislozen. dit moment zijn achttien landen opgenomen in het Challenge TB programma: DiscussieAfghanistan, Botswana, Bangladesh, Deze studie Cambodja, laat zien dat Democratische een derde Republiek van de M. Congo, tuberculosis Ethiopië, complexisolaten Kirgistan, van de Mozambique, periode 2006-2012 Malawi, India, Indonesië, Namibië, recent clusterden. Zuid-Soedan, Het Tadzjikistan, aantal snelgroeiende Oekraïne, clusters Vietnam halveerde en Zimbabwe. in de Tanzania, laatste negen jaar, met in 2012 nog Binnen vier clusters Challenge die een TB zal groei ook vertoonden van vijf zijn of voor meer mondiale patiënten. projecten Ook budget beschikbaar die de van jaarlijkse belang groei zijn voor van innovatie nieuwe van de tbc-bestrijding. patiënten in Hiervoor deze grote zijn vier clusters belangrijke neemt onderzoeksvelden af; zijn sinds gedefinieerd: 2010 bijvoor- Kitty L. Timmermans van Weezenbeek algemeen sociaal verpleegkundige directeur tbc-bestrijding, KNCV GGD Limburg- Tuberculosefonds Noord Frank Cobelens wetenschappelijk directeur KNCV Tuberculosefonds Dynamiek in DNA-fingerprintclusters in Nederland KNCV Tuberculosefonds leidt grootste DNA-fingerprints leveren een internationale tbc-programma beeld geen clusters meer die met tien of meer patiënten groeiden. De grote oude clusters, die ook met RFLP-typering zichtbaar waren, 1. doven methoden langzaam om uit. de verandering van Clustering tbc-transmissie een aanwijzing te meten; van 2. recente diagnose transmissie, en behandeling maar staat daar van niet latente gelijk tbc-infectie; aan (3). Er zijn mogelijkheden actieve om recente opsporing transmissie en screening beter van te 3. bepalen patiënten (4). met De eenvoudigste verhoogd risico stap en is andere om op kwetsbare basis van het groepen nietvoorkometiënten; envan een clusterende bac- pa- 4. terie innovatieve gedurende methoden enkele jaren om de recente kwaliteit van de uitvoering van tbc-programma s te meten en te evalueren. Wij zien Challenge TB dan ook als een fantastische kans om onze programmatische ervaring en onderzoekscapaciteit samen te brengen in verschillende landen met zeer verschillende uitdagingen. Daarmee biedt het USAID-vlaggenschipprogramma een ultieme mogelijkheid om de strategische ambities van KNCV Tuberculosefonds waar te maken. Daarnaast kunnen wij onder het Challenge TB project een belangrijke bijdrage leveren aan de effectiviteit van het Global Fund en de geïntegreerde aanpak van tuberculose en hiv/aids. Als zodanig werkt KNCV Tuberculosefonds in tandem met de Nederlandse overheid die het Global Fund ondersteunt. De directie wil van deze gelegenheid gebruik maken om alle medewerkers van KNCV Tuberculosefonds te bedanken voor hun inspanningen om het leiderschap van Challenge TB binnen te halen. 2
Job van Rest consultant Surveillance en Datamanagement, KNCV Tuberculosefonds Connie Erkens arts consulent tbc-bestrijding, KNCV Tuberculosefonds Gerard de Vries hoofd regiokantoor Nederland & Europa, KNCV Tuberculosefonds Evaluatie bron- en contactonderzoek bij tbc-patiënten in Nederland OOnlangs verscheen de evaluatie van vijf jaar bron- en contactonderzoek in Nederland. In deze evaluatie zijn 61.000 contacten van tbc-patiënten betrokken, waarvan 270 contacten actieve tuberculose hadden en 3.050 personen een latente tbc-infectie. In dit artikel passeert een aantal opmerkelijke bevindingen de revue. Bron- en contactonderzoek is een belangrijke interventie in de tbc-bestrijding in landen met een lage tbcincidentie. In Nederland wordt circa vijf tot zeven procent van de jaarlijks vastgestelde tbc-patiënten op deze wijze gevonden (1). Bron- en contactonderzoek is niet alleen gericht op het vinden van contacten met actieve tuberculose maar vooral ook bedoeld om personen met een recente besmetting vroegtijdig op te sporen en preventief te behandelen. Om goed inzicht te krijgen in de effectiviteit van bron- en contactonderzoek registreren GGD en sinds 2006 gegevens over de omvang en opbrengst van het bron- en contactonderzoek in het Nederlands Tuberculose Register (NTR). De evaluatie die KNCV Tuberculosefonds onlangs uitvoerde, betrof de periode 2006-2010, en omvatte bron- en contactonderzoekgegevens van op één na alle GGD en in Nederland (2). Uitvoering en omvang De evaluatie betrof 4.436 tbc-patiënten die in de periode 2006-2010 door betrokken GGD en werden gemeld aan het NTR en waarover informatie over bron- en contactonderzoek bekend was. Bij 2.668 patiënten (60%) werden één of meer contacten onderzocht (tabel 1) en bij 40 procent van de patiënten werden geen contacten onderzocht. Indien een bron- en contactonderzoek werd uitgevoerd, beperkte dit zich tot 1-10 contacten bij 1.642 patiënten (62%), tot 11-50 contacten bij 774 patiënten (29%) en tot 51-100 contacten bij 145 patiënten (5%) (zie figuur 1). Bij 95 patiënten (3,6%) werden er tussen de 101 en 500 contacten onderzocht, bij 7 patiënten (0,3%) tussen de 501 en 1.000 contacten en bij 5 patiënten (0,2%) werden meer dan 1.000 contacten onderzocht. Enkele bevindingen - Bij ZN-positieve longtuberculosepatiënten werden vaker (bij 90%) één of meer contacten onderzocht; bij 60 procent van de patiënten meer dan 10 contacten. - In meer dan de helft van de patiënten met kweeknegatieve longtuberculose of extrapulmonale tuberculose werden geen contacten onderzocht. - Bij patiënten jonger dan 15 jaar werden in 67 procent van de gevallen geen contacten onderzocht. Deze patiënten hadden echter veel vaker kweeknegatieve longtuberculose of extrapulmonale tuberculose (79% van de gevallen) en werden ook vaker actief opgespoord via bron- en contactonderzoek of screening. Contactonderzoek en bronopsporingsonderzoek Patiënten met ZN-positieve* of kweekpositieve longtuberculose zijn potentieel besmettelijk. Het bron- en contactonderzoek bij deze patiënten is vooral gericht op de opsporing van contacten die geïnfecteerd zijn of al tuberculose hebben (contactonderzoek). Patiënten met kweeknegatieve longtuberculose en extrapulmonale tuberculose zijn in principe niet besmettelijk. Het bron- en contactonderzoek bij deze patiënten is doorgaans bedoeld om de bron op te sporen (bronopsporingsonderzoek). * ZN -positief is gedefinieerd als de aanwezigheid van zuurvaste staven op basis van een Ziehl-Neelsen- of auraminekleuring in het directe micro scopische preparaat van sputum of bronchoalveloaire spoelvloeistof. 3
Evaluatie bron- en contactonderzoek bij tbc-patiënten in Nederland - Figuur 1 laat ook zien dat bij patiënten die via klachten zijn gevonden (passieve opsporing) vaker en meer contacten werden onderzocht dan bij patienten die zelf via actieve opsporing, dus via bron- of contactonderzoek of screening, werden gevonden. - Een andere bevinding uit de evaluatie is dat van de 70.588 opgeroe- Tabel 1. Aantal patiënten, bron- en contactonderzoeken en onderzochte contacten, 2006-2010 Aantal patiënten Aantal bron- en contactonderzoeken Aantal onderzochte contacten n % n Mediaan Totaal 4.436 2.668 60 61.482 7 Leeftijdscategorieën 0-14 199 65 33 2.689 7 15-29 1.321 662 50 15.810 7 30-44 1.206 751 62 16.924 5 45-59 768 538 70 12.026 6 60-74 535 385 72 7.680 7 75+ 407 267 66 6.353 14 Etniciteit Nederlands 1.027 712 69 27.580 12 Niet-Nederlands 3.282 1.883 57 31.930 6 Onbekend 127 73 57 1.972 7 Besmettelijkheid ZN-positieve longtuberculose 1.176 1.062 90 47.595 20 Kweekpositieve longtuberculose 941 613 65 8.383 6 Kweeknegatieve longtuberculose 512 184 36 1.259 4 Extrapulmonale tuberculose 1.807 809 45 4.247 3 Wijze van opsporing Actieve opsporing 847 282 33 4.118 5 Passieve opsporing 3.589 2.386 66 57.364 7 Figuur 1. Omvang van bron- en contactonderzoeken naar totaal, leeftijdscategorieën, etniciteit, besmettelijkheid van bronpatiënten en wijze van opsporing 100% 90% 100% 80% 70% 90% 60% 80% 70% 50% 60% 40% 50% 30% 40% 30% 20% 20% 10% 0% Totaal 101+ 51-100 11-50 1-10 0 0-14 15-29 30-44 45-59 60-74 75+ De aantallen in de legenda geven aan hoeveel contacten er zijn onderzocht in het bron- en contactonderzoek. niet-nederlands 101+ 51-100 11-50 1-10 0 ZN-positieve longtuberculose Kweekpositieve longtuberculose Kweeknegatieve longtuberculose Extrapulmonale tuberculose Actieve opsporing Passieve opsporing pen contacten er 61.482 (87%) op tuberculose of op een tbc-infectie werden onderzocht; 13 procent van de opgeroepen contacten verscheen dus niet voor onderzoek. - Verder blijkt dat van de onderzochte contacten 73 procent (45.132) werd onderzocht op een (latente) tbc-infectie (LTBI) door middel van een tuberculinehuidtest (THT) of interferon gamma release assay (IGRA); de overige contacten werden alleen op ziekte onderzocht met een thoraxfoto. - Van de contacten van Nederlandse bronpatienten werd 83 procent op LTBI onderzocht tegenover 65 procent van de contacten van niet- Nederlandse patienten. Opbrengst bron- en contactonderzoek In totaal werd bij 270 contacten (0,4%; 439 per 100.000) tuberculose vastgesteld en bij 3.050 contacten (6,8%) een LTBI gevonden. Het overgrote deel van de contacten met tuberculose (208 van 270; 77%) en met LTBI (2.587 van 3.050; 85%) werd gevonden bij ZN-positieve longtuberculosepatiënten. Bij bronopsporingsonderzoek bij kweeknegatieve longtuberculose of extrapulmonale tbc-patiënten hadden 15 contacten tuberculose. Intensiteit Het percentage contacten met tuberculose en LTBI is sterk afhankelijk van de intensiteit van het contact en de besmettelijkheid van de bronpatiënt. In de tbc-bestrijding wordt de intensiteit in ringen uitgedrukt, waarbij er in de eerste ring nauw en langdurig contact is met de bronpatiënt. Van de eersteringscontacten van patiënten met ZN-positieve of kweekpositieve longtuberculose had 1,1 procent tuberculose (figuur 2) en respectievelijk 13,4 procent en 7,3 4 101+ 51-100 11-50 1-10 0
procent LTBI (figuur 3). De opbrengst was veel lager naarmate de intensiteit van het contact minder was (tweede of derde ring). Figuur 2. Percentage tuberculose bij contacten naar besmettelijkheid van de indexpatiënt en intensiteit van contact 0.012 1,2% Etniciteit Naast de besmettelijkheid van de bronpatiënt liet de evaluatie ook zien dat de etniciteit een bepalende factor is voor de opbrengst. Het percentage contacten met tuberculose was bij niet-nederlandse patiënten met ZN-positieve tuberculose twee keer zo hoog als bij de contacten van deze patiënten met een Nederlandse etniciteit (1,3% versus 0,7%). Ook de prevalentie van LTBI was hoger bij contacten van niet-nederlandse bronpatiënten (14,5% versus 12,1%). 0.01 1,0% 0.008 0,8% 0.006 0,6% 0.004 0,4% 0.002 0,2% 0,0% 0 ZN-posi eve ZN-positieve longtuberculose Kweekpositieve posi eve longtuberculose Kweeknegatieve nega eve longtuberculose Extrapulmonale tuberculose Eerste ring Tweede ring Derde ring Groepsinfectie Bij 70 procent van alle bron- en contactonderzoeken werd bij geen enkel contact tuberculose of LTBI gevonden. In totaal werden bij 45 bron- en contactonderzoeken (1,7%) twee of meer contacten met tuberculose gevonden. Groepsinfectie, gedefinieerd als meer dan 20 contacten met tuberculose of LTBI, kwam bij 24 (0,9%) van de bron- en contactonderzoeken voor. Bespreking In deze evaluatie, die betrekking had op bijna alle bron- en contactonderzoeken bij tbc-patiënten in Nederland in de periode 2006-2010, zijn de resultaten van ruim 61.000 onderzochte contacten geanalyseerd. Bij 270 contacten werd tuberculose vastgesteld wat overeenkomt met een tbc-prevalentie van 439 per 100.000 onderzochte contacten. Deze opbrengst is hoog en vergelijkbaar met die van de screening van asielzoekers (tabel 2). Bij eersteringscontacten van ZN-positieve longtuberculosepatiënten was de prevalentie zelfs 1.100 per 100.000 onderzochte contacten. De op- Figuur 3. Percentage latente tbc-infectie bij contacten naar besmettelijkheid van de indexpatiënt en intensiteit van contact 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Tabel 2. Overzicht opbrengst en prevalentie van verschillende screeninginterventies in Nederland 2005-2010 Interventie ZN-posi eve ZN-positieve longtuberculose Kweekpositieve posi eve longtuberculose Evaluatie periode Kweeknegatieve nega eve longtuberculose Aantal onderzochte personen Extrapulmonale tuberculose Aantal tuberculose Eerste ring Tweede ring Derde ring Prevalentie (per 100.000) Bron- en contactonderzoek 2006-2010 61.482 270 439 Screening asielzoekers (13) 2006-2010 51.907 286 551 Screening immigranten (14) 2005-2010 117.389 127 108 Screening gedetineerden (15) 2006-2010 203.897 119 58 5
Evaluatie bron- en contactonderzoek bij tbc-patiënten in Nederland brengst van bronopsporingsonderzoek (272 per 100.000 onderzochte contacten) was ook hoger dan het criterium dat in Nederland gehanteerd wordt voor screening van risicogroepen (prevalentie meer dan 50 per 100.000 gescreenden). LTBI Daarnaast werd bij 3.050 contacten een LTBI vastgesteld. Ook hier was de opbrengst veel hoger bij intensieve contacten. Bij ZN-positieve longtuberculosepatiënten had zelfs één op de zeven eersteringscontacten een LTBI. Vanuit het NTR is bekend dat circa 75 procent van de contacten met een LTBI een preventieve behandeling start en daarvan 85-90 procent de behandeling voltooit (1). Het is aannemelijk dat hiermee een aanzienlijk aantal vervolgpatiënten met tuberculose werd voorkomen. tie van 2,0 procent en een LTBI-prevalentie van 19,1 procent (5). Het bron- en contactonderzoek in Nederland was en is dus nog steeds een zeer effectieve vorm van actieve opsporing en preventie van tuberculose. Verbeterpunten De huidige evaluatie laat zien dat bron- en contactonderzoek nog aan efficiëntie kan winnen. Bij niet-nederlandse tbc-patiënten werden minder contacten onderzocht en werden de contacten ook minder vaak op tbc-infectie gescreend. Dit hangt samen met het in de periode 2006-2010 nog gangbare beleid om BCGgevaccineerde contacten en contacten afkomstig uit endemische landen alleen met een thoraxfoto te onderzoeken. De nieuwe richtlijn Tuberculose bron- en contactonderzoek (6) beveelt aan deze contacten ook op LTBI te screenen. De richtlijn adviseert ook het contactonderzoek alleen uit te breiden naar ringen met minder intensief contact wanneer er sprake is van een reëel risico op blootstelling op basis van overtuigende aanwijzingen voor transmissie in de voorgaande ring. Onderzoek DNA-fingerprint Een van de aanbevelingen uit de evaluatie is om onderzoek te doen naar de DNA-fingerprint van de bacterie van contacten en bronpatiënten met het doel om enerzijds de rol van Effectief De gevonden prevalentie van tuberculose (1,1%) en LTBI (13,4%) onder contacten van ZN-positieve longtuberculose indexpatiënten is vergelijkbaar met wat eerder is beschreven in Nederland. Van Geuns vond in de jaren zestig van de vorige eeuw een tbc-prevalentie van 0,9 procent (3) en een LTBI-prevalentie van 20,2 procent onder deze groep contacten (4). Een evaluatie in de regio Rotterdam-Rijnmond van 2001-2006 vond onder deze groep een tbc-prevalenhet bronopsporingsonderzoek te analyseren en anderzijds om te bepalen wat het aandeel niet-prevalente tuberculose is onder contacten. Daarnaast beveelt de evaluatie aan om patiënten die niet via bron- en contactonderzoek zijn vastgesteld maar wel een overeenkomende DNA-fingerprint en een bewezen epidemiologisch verband hebben, systematisch te monitoren, en op deze wijze meer inzicht te krijgen in de vraag waarom deze patiënten niet bij het bron- en contactonderzoek (van de bronpatiënt met het epidemiologische verband) zijn onderzocht. Literatuur 1. Tuberculose in Nederland 2012 - Surveillancerapport. Bilthoven: RIVM; 2014. 2. Evaluatie bron- en contactonderzoek bij tuberculosepatiënten in Nederland, 2006-2010. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds; 2014. 3. Van Geuns HA, Meijer J, Styblo K. Results of contact examination in Rotterdam, 1967-1969. Bull Int Union Tuberc. 1975;50:107 21. 4. Van Geuns HA. Contactonderzoek. Tegen de Tuberculose. 1972;70 6. 5. De Vries G, Kidgell-Koppelaar I, Verdier J, et al. Evaluatie contactonderzoeken in de regio Rijnmond, 2001-2006. Tegen de Tuberculose. 2012;108(2):3 7. 6. CPT-richtlijn Tuberculose bron- en contactonderzoek. Den Haag: Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding, KNCV Tuberculosefonds; 2014. BERICHTEN Amsterdam Alies de With, sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding van de GGD Flevoland, is vanaf 19 augustus voor één dag in de week gedetacheerd bij de tbc-afdeling van de GGD Amsterdam. Op 1 september is Vera Teepe in dienst getreden als sociaal verpleeg- kundige bij de tbc-afdeling van de GGD Amsterdam. Bussum Paula van Hoppe is op 1 november gestart als sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding bij de GGD Gooi & Vechtstreek. Zij volgt hiermee San Borkus op die naar de GGD Regio Utrecht vertrekt. Utrecht Vanaf 1 januari 2015 gaat San Borkus werken als sociaal verpleegkundige bij de afdeling tbc-bestrijding van de GGD Regio Utrecht. 6
opinie Paul van der Valk longarts Medisch Spectrum Twente Wees niet de volgende patiënt Als je ziek bent, heb je tegenwoordig al gauw een scopie te pakken. En dan mag je hopen dat je niet de hieronder beschreven volgende patiënt bent. Zuurvaste staven In de jaren negentig werd ik gebeld door een bevriende internist die werkzaam was in het westen van het land, in een ziekenhuis met een hoge infectiedruk op tuberculose. Zij was al een tijd aan het hoesten en had subfebriele temperatuur. Verder was ze meer vermoeid dan anders. Op de thoraxfoto bleek ze een infiltraat te hebben. Auraminekleuring van het via bronchoscopie verkregen sputum leverde tot ieders verrassing zuurvaste staven passend bij tuberculose. Gered door de bel Zij vroeg me de begeleiding van de behandeling op me te nemen. Ik had toch zo mijn twijfels. De afwijkingen in de middenkwab waren minimaal en na een kuur amoxicilline was ze enorm opgeknapt en totaal niet ziek meer. Ik (en zij ook) werden hier gered door de bel. De kweek leverde namelijk geen M. tuberculosis op, maar een snelle groeier, de M. chelonei. De boosdoener In dit geval bleek de gebruikte bronchoscoop de boosdoener. Bronchoscopen zijn gemaakt van materiaal dat niet met stoom of hitte kan worden gereinigd. Reiniging gebeurt machinaal, daarna volgt chemische sterilisatie. De verschillende nauwe kanalen van de scoop zijn echter moeilijk te reinigen. Bij de patiënte uit dit verhaal veroorzaakte een achterblijvende biofilm de verkeerde diagnose. Er was dus sprake van een zogenaamde bronchoscoop-contaminatie. Hardnekkig probleem Dit probleem werd al in 1996 genoemd in een editorial in Respiratory Medicine met de fraaie titel Do you clean or contaminate your bronchoscope? (1) Ook recent nog werd bekend dat een aantal MDLpatiënten aanvullend moest worden gescreend. De bij hen gebruikte scoop was niet zorgvuldig gesteriliseerd. Een gewaarschuwd mens Denk niet dat u dit niet kan overkomen. Stel u om te beginnen op de hoogte van het lokale reinigingsprotocol. De Werkgroep Infectie Preventie (WIP) rondt op dit moment een nieuwe richtlijn reiniging en desinfectie van thermolabiele flexibele endoscopen af. Daarnaast is het handig om regelmatig, voorafgaande aan een bronchoscopie, de scoop door te spoelen met fysiologisch zout en dit materiaal weg te sturen voor kweek. Zo kun je voor de volgende patiënt nare verrassingen voorkomen. Literatuur 1. Honeybourne, D. Do you clean or contaminate your bronchoscope? Respir Med. 1996;90(7):439 40. 7
Connie Erkens arts consulent tbc-bestrijding, KNCV Tuberculosefonds Niesje Jansen consulent verpleegkundige, KNCV Tuberculosefonds Nieuwe richtlijn bron- en contactonderzoek Een beproefd concept in een nieuwe jas Nieuwe ontwikkelingen en bevindingen in de tbc-bestrijding hebben geleid tot een herziene richtlijn voor het bron- en contactonderzoek. Ook de implementatie in de praktijk krijgt hernieuwde aandacht. RICHTLIJN Tuberculose bron- en contactonderzoek Het bron- en contactonderzoek (BCO) is al sinds jaar en dag een van de pijlers van de Nederlandse tbc-bestrijding (1, 2). Sinds de jaren 70 volgen we in Nederland bij het uitvoeren van het BCO het ringprincipe, ook wel de stone in the pond - methode genoemd. In 2004 publiceerde KNCV Tuberculosefonds het leerboek bij de cursus contactonderzoek Het contactonderzoek: Pijler in de tbc-bestrijding. Hierin werd de theoretische basis beschreven en gecombineerd met praktische handvatten. Dit document vormde de basis voor de Richtlijn Tuberculosecontactonderzoek uit 2007, die tot stand kwam in samenwerking tussen de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) van het RIVM en KNCV Tuberculosefonds. Nieuwe ontwikkelingen Sinds 2007 concentreert tuberculose zich meer en meer onder nieuwe Nederlanders. Ook zijn interferon gamma release assays (IGRA) beschikbaar gekomen: nieuwe testen voor de diagnostiek van tbc-infectie die de cellulaire immuunrespons meten. Daarmee is het mogelijk ook BCG-gevaccineerden op tbc-infectie te onderzoeken, omdat deze testen een hogere specificiteit hebben dan de tuberculinehuidtest (THT). Verder toonde onderzoek naar de effectiviteit van BCO in Nederland, gesteund door ZonMw (TB Perspectief) (3), onder meer aan dat de richtlijn uit 2007 in de dagelijkse praktijk niet uniform werd gevolgd en toegepast. Bovenstaande ontwikkelingen en bevindingen waren aanleiding voor de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT) om de richtlijn uit 2007 te herzien en herschrijven. Adviezen uit recente inter nationale richtlijnen (4) en publicaties (5) zijn verwerkt in de nieuwe richtlijn (6). De nieuwe richtlijn Het uitgangspunt van de richtlijn is onveranderd. Prioriteit voor onderzoek van contacten wordt bepaald door de duur en de intensiteit van het contact. Huisgenoten behoren altijd tot de eerste ring en personen met wie er slechts incidenteel contact was, behoren tot de derde ring. Nieuw is dat nu eerst wordt gekeken of er infecties zijn onder contacten in de eerste ring. Pas als dat het geval is, worden contacten in de tweede ring uitgenodigd voor onderzoek. Contacten met klachten, kleine kinderen (jonger dan 5 jaar) en mensen met verminderde weerstand door ziekte of medicatiegebruik krijgen wel een hogere prioriteit, omdat deze laatste groepen doorgaans sneller ziek worden wanneer ze zijn geïnfecteerd met de tbc-bacterie. Bij immuuncompetente volwassenen is in principe een eenmalig onderzoek twee maanden na de laatste 8
blootstelling voldoende, wanneer de immuunrespons met zekerheid kan worden vastgesteld. Hiervan wordt slechts bij uitzondering afgeweken. Eerste ronde De richtlijn benoemt de omstandigheden waaronder een eerste ronde onderzoek wel aangewezen is. Ook is nieuw dat alle contacten die in aanmerking komen voor contactonderzoek onderzocht dienen te worden op infectie, ook personen met een hogere kans op een infectie opgedaan in het verleden (zoals immigranten en ouderen). De kans op recente transmissie wordt hierna per individu bepaald aan de hand van de achtergrondprevalentie, rekening houdend met de leeftijd, de tbcincidentie en de duur van verblijf in endemisch gebied. De richtlijn besteedt ook aandacht aan situaties die een specifieke aanpak vragen, zoals bij patiënten met multiresistente tuberculose. Vanwege de ernst van het ziektebeeld en dus de potentiele consequenties voor de contacten moet dan hoge prioriteit worden gegeven aan het contactonderzoek. Verder is er in de richtlijn informatie terug te vinden over onder meer contactonderzoek in scholen, asielzoekerscentra, in vliegtuigen en in geval van bovine tuberculose. In een apart hoofdstuk beschrijft de richtlijn medisch-ethische aspecten, die ingaan op de bescherming van de privacy van de indexpatiënt en de reikwijdte van de verantwoordelijkheid van de publieke gezondheidszorg. Implementatieplan Een belangrijk aandachtspunt bij het verschijnen van de nieuwe richtlijn is artsen en verpleegkundigen in de tbc-bestrijding vertrouwd te maken met de wijzigingen en ervoor te zorgen dat deze worden vertaald in werkprocessen. Als eerste stap heeft een werkgroep van verpleegkundigen zich gebogen over de vertaling van de theoretische basis en aanbevelingen in de richtlijn naar de praktijk van alledag. Het resultaat is een stappenplan waarin is benoemd wie handelt, wat er gedaan moet worden en op welk moment dit dient te gebeuren. Via een stroomschema kan men rechtstreeks doorklikken naar de relevante achtergrondinformatie in de BCO-richtlijn. (Zie voor het stroomschema de website van KNCV Tuberculosefonds). Herziene cursus De tweede stap in het implementatieplan is het herzien van de multidisciplinaire cursus Contactonderzoek die KNCV Tuberculosefonds periodiek organiseert voor medewerkers in de tbc-bestrijding. Nieuwe onderdelen van deze cursus zullen zijn: het oproepen en selecteren van groepen met een hoge prioriteit, het werken met het Stappenplan en een excelhulpmiddel om de prevalentie met de verwachte achtergrondprevalentie te vergelijken. Bij de cursus wordt ook een toolkit ontwikkeld, met onder andere voorbeelden van brieven en informatiemateriaal. In januari 2015 zal een eerste cursus proefdraaien. Daarna zal de cursus in de vier tbc-regio s worden aangeboden aan alle artsen en sociaalverpleegkundigen in de tbc-bestrijding, als opfris -cursus. Met deze opzet hopen we ervoor te zorgen dat de implementatie van de nieuwe richtlijn beter in de werkprocessen wordt verankerd. Evaluatie Ook deze nieuwe richtlijn zal na enige tijd worden geëvalueerd op effectiviteit en werkzaamheid in de praktijk. De studies van Mulder et al en het rapport van KNCV Tuberculosefonds over de resultaten van het BCO in de periode 2006-2010 (zie het artikel op pagina 3 in dit nummer) vormen een goede basis om de effecten van de nieuwe richtlijn te vergelijken en te toetsen. Sommige veranderingen die worden aanbevolen in de nieuwe richtlijn lijken al eerder te zijn ingezet: de omvang van de contactonderzoeken is gedaald en de dekkingsgraad van het onderzoek op LTBI onder contacten van niet-nederlandse patiënten is toegenomen. De effecten van de nieuwe richtlijn worden pas in 2017 duidelijk, omdat dan de gegevens over 2015 via Osiris NTR beschikbaar zijn. Literatuur 1. Veen J. Microepidemics of tuberculosis: the stone-in-the-pond principle. Tubercle and Lung Diseases (1997) 73.73-76. 2. Van Geuns HA, Meijer J, Styblo K. Results of contact examination in Rotterdam, 1967-1969. Bull Int Union Tuberc. 1975;50:107 21. 3. Mulder C. Tuberculosis control among immigrants. Proefschrift. 2013. http:// dare.uva.nl/record/443733 4. WHO, Recommendations for investigating contacts of persons with infectious tuberculosis in low- and middle income countries. 2012, World Health Organisation: Geneva. 5. Erkens CG, et al. Tuberculosis contact investigation in low prevalence countries: a European consensus. Eur Respir J, 2010. 36(4): p. 925-49. 6. Richtlijn Tuberculose Bron- en contactonderzoek 2014; RPT35.200; http:// www.kncvtbc.nl/sites/publickncv. antenna.nl/files/regelgeving/35.200.pdf 9
Natasha van t Boveneind-Vrubleuskaya arts tbc-bestrijding, GGD Haaglanden Tuberculose op eigen risico? Als gevolg van een nieuwe beleidsregel van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) geldt het verplichte eigen risico ook voor bepaalde kosten in de tbc-preventie. Daarmee ontstaat een financiële drempel die de kans op het weigeren van een LTBI-behandeling verhoogt. Dat heeft op langere termijn een toename van actieve tuberculose tot gevolg, betoogt de auteur, met alle consequenties van dien. Deze zorgelijke ontwikkeling vindt ze bovendien een signaal dat de verticale governance kort gezegd de communicatie en de samenhang tussen het veld en de beleidsmakers voor verbetering vatbaar is. De beleidsregel overige geneeskundige zorg van de NZa dreigt gevolgen te hebben voor de tbc-bestrijding. In deze beleidsregel, vastgesteld per 1 juli 2013, zijn de prestaties voor onder andere tbc-bestrijding bij de GGD opgenomen volgens de (prestatie)opbouw en (tarief)onderbouwing die ook gelden voor passanten in de huisartsenzorg. Daarmee komen naast de curatieve ook de preventieve tbc-behandeling bij de GGD en daarmee samenhangende laboratoriumkosten onder het eigen risico van de zorgverzekering te vallen. (Dit geldt overigens alleen voor verzekerden.) Drempel In feite is de tbc-zorg hiermee gelijkgeschakeld aan de eerstelijnszorg, ondanks het principiële verschil dat preventie en publieke gezondheidszorg in de tbc-zorg centraal staan. Door dit beleid ontstaat een financiële drempel voor de uitvoering van de preventieve zorg. Een schriftelijk verzoek van GGD Nederland en KNCV Tuberculosefonds heeft minister Schippers van VWS helaas niet kunnen bewegen tbc-zorg uit te zonderen van het verplichte eigen risico. Argumenten daarbij waren dat de tbc-zorg in Nederland goed toegankelijk is, dat lagere inkomens via de zorgtoeslag gecompenseerd worden en dat een uitzondering een sterke precedentwerking zou hebben. GGD-taak De tbc-bestrijding is volgens de Wet publieke gezondheid (Wpg) bij de gemeenten belegd en wordt uitgevoerd door de GGD. Die levert ongevraagde, actieve, op de vraag van een cliënt/patiënt anticiperende en collectieve zorg. GGD en hebben naast hun kennis over tuberculose via hun netwerken ook inzicht in de veelzijdige sociale problematiek die meestal gepaard gaat met deze ziekte, zoals werk- en/of dakloosheid, schulden, criminaliteit, verslaving en psychische problemen. Het gaat vaak om mensen met een sociaal gemarginaliseerde en kwetsbare positie. Dat maakt de langdurige behandeling, zowel van een latente tbc-infectie (LTBI) als van actieve tuberculose, nog problematischer. Tuberculose wordt om die reden ook wel de sociale barometer van de samenleving genoemd. Tbc-preventie Een van de speerpunten in tbc-preventie een core business van de GGD is het opsporen en behandelen van personen met een LTBI. Hun behandeling heeft een tweeledig doel: voorkomen dat ze actieve tuberculose ontwikkelen (individueel belang) én voorkomen dat ze later een besmettelijke bron van tuberculose worden (volksgezondheidsbelang). In 2011 zijn 1.297 nieuwe gevallen van LTBI geregistreerd. Bij de meeste personen werd de diagnose bij bron- en contactonderzoek vastgesteld. Van hen startten 1.027 de behandeling van LTBI en 84 procent daarvan voltooide deze behandeling met succes. Niet iedereen accepteert de behandeling echter meteen. Een patiënt met LTBI heeft per definitie nog geen klachten van tuberculose en voelt zich meestal volledig gezond. Bovendien gaat het om een langdurige behandeling. De patiënt moet minimaal drie maanden medicijnen innemen, met een kans op bijwerkingen. Dat vraagt om bewustwording en discipline van de patiënt zelf en 10
nauwe begeleiding door de zorgverlener. Weigeren De nieuwe beleidsregel verhoogt de kans op het weigeren van de LTBIbehandeling: een financiële drempel kan de doorslag geven voor een sowieso financieel kwetsbare patiënt. Als meer LTBI-patiënten de preventieve behandeling weigeren, daalt het percentage preventieve behandelingen en neemt het aantal tbc-patiënten op termijn toe. Introductie van een financiële drempel staat ook haaks op internationaal geaccepteerde uitgangspunten. Gratis behandeling en begeleiding van de patiënt worden niet voor niets wereldwijd als de belangrijkste componenten van een succesvolle behandeling gezien. Tbc-eliminatie Nederland heeft een adequaat opererend tbc-bestrijdings-apparaat met voldoende specifieke deskundigheid opgebouwd. Al sinds de tweede helft van de jaren zestig waren wij niet meer met tbc-bestrijding maar met bewaking bezig. Sinds 2002 is het aantal tbc-patiënten in Nederland met 32 procent gedaald. Wij zijn een lage-incidentieland geworden. Nu roept de WHO landen met lage incidentie op om tuberculose te elimineren, onder meer door preventieve behandeling van immigranten met LTBI bij binnenkomst: ook als dit niet kosteneffectief lijkt en (tijdelijk) meer kosten met zich meebrengt voor de publieke gezondheidszorg. Dit is een ambitieuze aanpak. Professionals in Nederland willen gehoor geven aan deze oproep. Het ZonMw-project Prevalence of latent tuberculosis infection in immigrants in the Netherlands: screening with new tools heeft aangetoond dat Zelf te betalen Het consult bij de arts of de verpleegkundige van de GGD wordt rechtstreeks gedeclareerd bij de verzekeraar. Daar merkt de cliënt niets van. Ook BCG-vaccinaties vallen hieronder. Maar nader onderzoek, zoals een extra thoraxfoto of laboratoriumonderzoek, kunnen al direct 120 euro kosten (het verschilt per GGD). De verzekeraar verrekent dat via het eigen risico met de cliënt. Dat geldt ook voor medicijnen. Bij behandeling of twee jaar röntgencontrole wordt het eigen risico (nu 360 euro) overschreden. (Kinderen onder de 18 en asielzoekers hebben geen eigen risico.) preventieve therapie onder de immigranten uit tbc-endemische gebieden zinvol is. De pilot, uitgevoerd door zes grote GGD en, heeft echter ook laten zien dat het betalen van de kosten via het eigen risico voor nieuw binnengekomen immigranten een belemmering vormt om de therapie te starten. Een financiële drempel remt daarmee het behalen van een belangrijke WHO-doelstelling. Governance De introductie van de financiële drempel is daarnaast een signaal dat op het gebied van tbc-bestrijding de communicatie en afstemming tussen medische professionals enerzijds en beleidsmakers anderzijds voor verbetering vatbaar zijn. Het laat zien dat het wringt tussen de lokale verantwoordelijkheid en uitvoering van de tbc-bestrijding en de landelijke maatregelen die daar invloed op hebben. Twee recente rapporten ondersteunen de conclusie dat het samenhangend stelsel van afspraken en spelregels tussen de stakeholders in de tbc-bestrijding niet optimaal functioneert. Onlangs constateerden WHO Europe en ECDC in hun verslag van de Country Visit in oktober 2013 dat deze zogenoemde verticale governance in Nederland aandacht nodig heeft. Ook de financiële inrichting van het gezondheidszorgsysteem maakt daar onderdeel van uit en moet ertoe leiden dat de tbc-bestrijding optimaal functioneert. Het andere rapport is van oud-ggddirecteur en oud-directeur-generaal van de Volksgezondheid Hans de Goeij, geschreven in opdracht van GGD Nederland en het ministerie van VWS naar aanleiding van de vorming van Landelijke Regionale Expertisecentra. De Goeij spreekt onder andere over de noodzaak van Botsende wetten Het eigen risico in de tbc-preventie maakt een tegenstrijdigheid zichtbaar tussen twee verschillende wetten: de al genoemde Wpg en de Zorgverzekeringswet. De op 1 december 2008 in werking getreden Wpg stelt gemeenten bestuurlijk verantwoordelijk voor de collectieve preventie in hun gemeente. De collectieve preventieve taken van de GGD (de uitvoerder in de tbc-preventie) zijn voor rekening van de gemeente. In de zorgverzekering is sinds 2006 sprake van een verplichte basisverzekering. Deze Zorgverzekeringswet richt zich op de gezondheid van het individu en daardoor op individuele preventie. Maar individuele en collectieve preventie gaan in de opsporing en behandeling van LTBI juist hand in hand om te voorkomen dat tuberculose zich verder verspreidt. 11
Tuberculose op eigen risico? gewenst doorpakkend leiderschap en doorzettingsmacht van directies of bestuur op verschillende niveaus. TB in the city Het voorbeeld van New York City laat zien wat er kan gebeuren als we de surveillance in de reguliere tbc-bestrijding verwaarlozen. Eind jaren 80 begon de incidentie van tuberculose na een jarenlange daling te stijgen. Dat had te maken met een combinatie van oorzaken, waaronder het niet goed functioneren van de publieke gezondheidszorg. Het duurde daarna 15 jaar om de progressie van de epidemie een halt toe te roepen. De kosten van het tbc-bestrijdingsapparaat vertienvoudigden Conclusie Door de dalende tbc-incidentie in Nederland groeit de kans dat deze ziekte als gezondheidsprobleem onderschat wordt en de aandacht van de overheid voor een goede organisatie en financiering ervan vermindert. Beleidsmakers zijn in deze tijd van bezuinigingen als het gaat om gezondheidszorg met name gefocust op besparingen. In dit kader is het onderbrengen van onderdelen van de tbc-preventie onder de zorgverzekering verklaarbaar. De GGD als onderdeel van de gemeente richt zich op de collectieve preventie van tuberculose in overeenstemming met de Wpg. Hierbij lopen de verschillende doelen van de overheid als geheel uiteen. Bij het streven naar eliminatie van tuberculose in Nederland speelt preventie binnen hoogrisicogroepen een cruciale rol. Op termijn leidt dit tot lagere behandelkosten van actieve tuberculose. Een eigen risico vormt hier echter een extra obstakel. Gezien het feit dat veel patiënten behoren tot sociaal kwetsbare en gemarginaliseerde risicogroepen, leidt dat juist tot een vermindering van tbc-preventie. Samenvattend ben ik van mening dat de nieuwe beleidsregel van de NZa onwenselijk is. Een effectieve bestrijding van tuberculose, met een daarmee gepaard gaande kostenbesparing op termijn, is niet gebaat bij het betalen van eigen risico voor tbcdiagnostiek en behandeling. Daarbij is het zorgwekkend dat de focus van de preventieve tbc-zorg gericht wordt op het individu in plaats van op de publieke gezondheidszorg. Dit artikel is een bekorte bewerking van een uitgebreide opdracht die de auteur schreef in het kader van de NSPOH-module: Beheer, sturing en verbetering in de publieke gezondheid. De complete tekst, inclusief een uitgebreide bronverantwoording, is op aanvraag beschikbaar. doorlopende agenda 8-9 januari 2015 Studiedagen VvAwT Locatie: Princess Hotel, Amersfoort Informatie: secretariaat Nascholingscommissie VvAwT via J. Huisman-van Berkel, van.berkel.cons@upcmail.nl 25 maart 2015 Bijscholingsdag medisch technisch medewerkers Organisatie: MTM BeVe i.s.m. KNCV Tuberculosefonds Locatie: Cursus- en vergadercentrum Hogeschool Domstad Utrecht Informatie: s.gerrets@rotterdam.nl 23-24 april 2015 Nascholingsdagen sociaal verpleegkundigen tbc-bestrijding Organisatie: werkgroep nascholing sociaal verpleegkundigen tbc-bestrijding, commissie tbc V&VN-VOGZ. Locatie: Conferentiehotel ISVW Leusden Informatie: Tineke Berends, t.berends@umcg.nl 27-29 mei 2015 Wolfheze Workshops Organisatie: KNCV Tuberculosefonds, WHO regional office for Europe, ECDC Locatie: Den Haag Meer informatie www.kncvtbc.org 11-13 juni 2015 European Advanced Course in Clinical Tuberculosis Organisatie: TBnet, KNCV Tuberculosefonds, FILHA, Universiteit van Tartu Locatie: Borstel, Duitsland. Meer informatie: Cordula Ehlers cehlers@fz-borstel.de 18-19 juni 2015 Nederlandstalige Tuberculose Diagnostiek Dagen 2015 Organisatie: RIVM en NVMM Locatie: Landgoed Zonnestraal, Hilversum Informatie: www.tuberculosis. rivm.nl 12
A De European Advanced Course in Clinical Tuberculosis Amsterdam was dit jaar de locatie voor de Europese tbccursus voor gevorderden. De cursus is een gezamenlijk initiatief van Filha (de Finse tegenhanger van KNCV Tuberculosefonds), TBnet, de Universiteit van Tartu in Estland en KNCV Tuberculosefonds. Filha beet vorig jaar het spits af in Helsinki. En nu was het de beurt aan KNCV Tuberculosefonds deze klinische tbc-cursus te organiseren. De belangstelling was groot, met 71 deelnemers uit 11 verschillende landen (Spanje, Frankrijk, België, Duitsland, Noorwegen, Zweden, Finland, Verenigd Koninkrijk, Ierland, Wit-Rusland en Nederland), waaronder longartsen, public health artsen, verpleegkundigen, microbiologen en internisten. De formule en het programma zijn na de geslaagde cursus in 2013 grotendeels intact gehouden. De sprekers was gevraagd de laatste ontwikkelingen op het gebied van epidemiologie, preventie, diagnostiek, behandeling, begeleiding en bestrijding te presenteren. Dit jaar waren er drie key note lectures. In een daarvan presenteerde Mario Raviglione, de directeur van het Wereldgezondheidsorganisatie Global TB Programme, de WHO-strategie na 2015 en de vertaling daarvan voor landen met een lage incidentie. Ook nieuw was dit jaar de patiënt die over zijn ervaringen met tuberculose sprak. Zijn selfie met neusmondmasker op de Eerste Hulp toonde indringend de onzekerheid Gerard de Vries hoofd regiokantoor Nederland & Europa, KNCV Tuberculosefonds die een patiënt doormaakt als de diagnose van een (infectie)ziekte nog niet is gesteld. Met een academisch medische achtergrond was zijn presentatie ook een klinische les over hersentuberculose (inclusief CT-scans!), waarvan hij gelukkig vrijwel geheel hersteld is. De laatste dia was een bedankje aan de longarts die toevallig als deelnemer aan de cursus in de zaal zat. TB Ward on Stage Waardering was er voor het nieuwe onderdeel TB Ward on Stage. Aan het einde van de cursus kregen cursisten de gelegenheid zelf een casus te presenteren en voor te leggen aan een panel van experts en de zaal. Ook de twee Wit-Russische deelnemers brachten ieder een casus in. De informele sfeer en open discussie werd door hen na afloop van de cursus nog eens benadrukt in een bedankje. Als persoonlijke en waardevolle herinnering hebben zij het servetje meegenomen waarop professor Christoph Lange uit Borstel hen bij het avonddiner de behandelingsschema s van multiresistente tuberculose nog eens uitlegde. Save the date Volgend jaar is de cursus van 11 tot en met 13 juni 2015 in Borstel, Duitsland. De deelnemers in Amsterdam bijeen 13
Ton Hesp redactiecoördinator Tegen de Tuberculose Madurodam en de tbc-bestrijding: een bijzondere relatie De Nederlandse tbc-bestrijding kent een rijke geschiedenis en dat geldt ook voor de eraan verbonden fondsenwerving. Een bijzonder voorbeeld daarvan is de miniatuurstad Madurodam. Die werd opgericht als monument voor oorlogs- en verzetsstrijder George Maduro én als financieringsbron voor het Nederlands Studenten Sanatorium in Laren. Er zullen weinig Nederlanders zijn die nog nooit van Madurodam hebben gehoord. Wie de naamgever precies was, is al wat minder bekend. Maar wie weet dat de opbrengsten uit het ministadje van het begin af aan bedoeld waren om de tbc-bestrijding te helpen financieren? George Maduro Het in 1952 geopende Madurodam is genoemd naar George Maduro. Deze Nederlandse student onderscheidde zich in mei 1940 als reserve-officier in de Slag om de Residentie. Maduro was de enige zoon uit een Sefardisch-Joods gezin op Curaçao. Hij weigerde de Jodenster te dragen en sloot zich aan bij het verzet. Na verraad werd hij gearresteerd, maar wist te ontsnappen. Weer terug in het verzet viel hij in handen van de Gestapo. Op 9 februari 1945 overleed hij op 28-jarige leeftijd aan vlektyfus in het concentratiekamp Dachau. Blijvend herdenken Na de oorlog zochten de ouders van George Maduro naar een manier om hun zoon blijvend te herdenken. In die tijd kwamen ze in contact met Elisabeth Boon-van der Starp. Zij had tijdens de oorlog deel uitgemaakt van het (studenten)verzet. Na de oorlog raakte ze onder andere betrokken bij het in 1947 opgerichte Nederlands Studentensanatorium in Laren. Daar konden studenten met tuberculose kuren en tegelijk hun studie voortzetten. Zowel de bouw als de nazorg kostten echter veel geld. Elisabeth Boon wist van een miniatuurstadje in het Engelse Beaconsfield, dat veel inkomsten genereerde voor Londense ziekenhuizen. Daarmee bracht ze de Maduro s op het idee van Madurodam: als levend monument voor hun zoon. De opbrengsten zouden ten goede komen aan het sanatorium. Attractie met een goed doel De start van de ontwikkeling van Madurodam werd begin 1951 mogelijk gemaakt door een donatie van 100.000 gulden door de familie Maduro. Het idee en het ontwerp leidden tot veel enthousiasme: bij grote bedrijven die wilden bijdragen en bij de gemeente Den Haag die het terrein tegen erfpacht beschikbaar stelde. Binnen anderhalf jaar was de opening een feit. De exploitatie werd gedaan door de Stichting tot Bijstand van het Nederlands Studenten Sanatorium en vele deskundigen. Het attractiepark is in zijn inmiddels al meer dan zestigjarige geschiedenis altijd met de tijd meegegaan. De opbrengsten gaan nog steeds naar het goede doel. De focus daarvan is George Maduro (Fotografie afbeelding: Marius Bremmer) 14
Het Nederlands Studenten Sanatorium in Laren veel breder geworden. De stichting sinds 1995 onder de naam Stichting Madurodam Steunfonds verleent steun en bijstand aan instellingen die een maatschappelijk, cultureel of charitatief belang beogen, in het bijzonder ten bate van jongeren. Laren Het studentensanatorium in Laren had na een verbouwing in 1951 een verpleegcapaciteit van 85 patiënten. Het idee van een studentensanatorium was overigens niet bij iedereen in de tbc-bestrijding populair. Nederland had een naam hoog te houden op het gebied van strenge bedrust en hoe viel dat te combineren met (Fotografie: Wim Consenheim, CC) serieuze studie? In combinatie met het losbollige imago van studenten leidde dat tot veel discussie. In een artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde in 1965 viel daarover te lezen: Men projecteerde gaarne algemene ondeugden, waartegen in elk sanatorium moet worden gewaakt, op het studentensanatorium. Velen - en waarlijk niet alléen leken - hadden de voorstelling van een soort luxe inrichting waar slecht werd gekuurd, waar werd gerookt en gedronken, waar orgiën plaatsvonden. Kortom: een sanatorium waar het studentikoos toeging en waar alles wel slecht moest aflopen. Sluiting Verbeteringen in de tbc-bestrijding maakten aan alle discussie een eind: in 1964 werd het sanatorium gesloten doordat er ook onder studenten steeds minder tuberculose voorkwam. In het al genoemde NTvGartikel wordt vermeld dat er tot de sluiting 1.351 patiënten waren verpleegd. Een kuur, waarbij overigens streng op de studieuze sfeer werd toegezien, duurde er gemiddeld tussen de 300 en 400 dagen. Twaalf studenten overleden, 1.158 studenten herstelden of verbeterden sterk. Hart voor tbc-bestrijding Ook na de sluiting van het sanatorium verloor de Stichting Steunfonds Madurodam de tbc-bestrijding niet uit het oog. Als donor van KNCV Tuberculosefonds gaf de Stichting vorig jaar bijvoorbeeld ruim 15.000 euro voor het Fonds Bijzondere Noden (zie ook het kader). In de drie jaar daarvoor doneerde de Stichting Steunfonds Madurodam jaarlijks 30.000 euro voor projecten in Angola, Swaziland en Kenia. Het zijn maar enkele voorbeelden van een bijzondere relatie van meer dan een halve eeuw tussen Madurodam en de tbc-bestrijding. Bijzondere noden Het Fonds Bijzondere Noden vergoedt kosten van tbc-patiënten en hun directe familie die niet op een andere manier te financieren zijn en die de therapietrouw bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan kosten voor voeding, maar ook voor reis- en logeerkosten. In 2013 honoreerde het fonds 134 bijzondere noden met een gemiddelde hoogte van 132 euro. Stickerposter voor kinderen (fotografie Maria Knapen) Een voorbeeld daarvan was 150 euro voor een project van de GGD Amsterdam, die daarmee een aantal ouders trainde om medicatie te geven aan hun kinderen die tuberculose hadden ontwikkeld. De kinderen plakten stickers op een medicijnkalender en kregen na een week een klein cadeautje zoals een kleurboek of een stuiterbal; de ouders na een maand een bloemetje. 15
Klinische les Marleen Bakker longarts Erasmus MC, Rotterdam Pericarditis tuberculosa IIn de rubriek Klinische les bespreken we aan de hand van casuïstiek verschillende aspecten van tuberculose. Deze keer wordt ingegaan op pericarditis tuberculosa, een ontsteking van het hartzakje. Casus Een 26-jarige Surinaamse man komt met benauwdheidsklachten en fors afgenomen inspanningstolerantie naar de spoedeisende hulp. Hij vertelt zich al een maand helemaal niet goed te voelen met klachten van koorts en prikkelhoest. Een recente kuur antibiotica heeft daarin geen verbetering gebracht. Bij een eerder bezoek aan de spoedeisende hulp vanwege bloed ophoesten en een drukkend gevoel op de borst werd een pericarditis vastgesteld zonder daarbij verder onderzoek te doen naar het pericardvocht. Bij dit tweede bezoek heeft patiënt naast hoge koorts (temperatuur 39,3 C) en een snelle pols (130/ minuut) bij een wat krappe bloeddruk beiderzijds ook oedeem en een verhoogde centraal veneuze druk. Swinging heart De thoraxfoto toont een sterk vergroot hart (zie de afbeelding). Een echo-onderzoek van het hart laat een zogenaamd swinging heart zien in een forse hoeveelheid pericardvocht met instroombelemmering van de rechterkamer, passend bij een dreigende tamponade. Er wordt direct overgegaan tot drainage, waarbij bijna 1 liter bloederig pericardvocht afvloeit. De circulatie van patiënt verbetert hierop direct en de benauwdheid neemt af. De temperatuur blijft echter sterk verhoogd tot 40 C. In het pericardvocht worden bij kleuring geen zuurvaste staven en of banale micro-organismen gezien, maar er groeit uiteindelijk wel een Mycobacterium tuberculosis. Hierop wordt gestart met de gebruikelijke medicamenteuze behandeling van tuberculose, waarop patiënt snel verbetert. De koorts verdwijnt en de eetlust herstelt zich. Opnieuw koorts Twee maanden na start van de medicatie meldt patiënt zich opnieuw met koorts. Na uitsluiten van infectieuze problemen anders dan tuberculose, en bij inmiddels bekende goede gevoeligheid van de mycobacterie, wordt op proef prednison aan de tbc-medicatie toegevoegd waarop de koorts direct verdwijnt. Vanwege de hernieuwde benauwdheidsklachten wordt patiënt opnieuw door de cardioloog gezien. De exsudatieve pericarditis blijkt inmiddels te zijn overgegaan in een constrictieve vorm. De hemodynamiek is hierbij dermate in gevaar gekomen dat thoraxchirurgie geïndiceerd is. Ruim twee maanden na start medicatie wordt een sterk verdikt, plaatselijk oedemateus en purulent, en voor een groot deel gefibroseerd pericard weggenomen. Peroperatief verbetert hierop de hemodynamiek. Naast puspockets rondom het hart bevindt zich ook purulent materiaal in beide pleuraholten. Uiteindelijk kan patiënt in klinisch acceptabele conditie huiswaarts. Poliklinisch wordt de tbc-behandeling en de prednison pas na een jaar gestaakt. In de jaren nadien is de conditie van patiënt bevredigend. Bespreking Pericarditis tuberculosa geeft vaak restafwijkingen. De meest gevreesde vorm van pericarditis is de zogenaamde pericarditis constrictiva die in 10 tot zelfs 50 procent van alle patiënten met een pericarditis ontstaat, en die zonder thoraxchirurgische interventie een hoge mortaliteit kent (1, 2). Vroege herkenning en vroege start van behandeling zijn bij deze diagnose van groot belang. In landen met een hoge tbc-incidentie wordt 70 procent van alle pericardeffusies veroorzaakt door tuberculose (3). In Nederland wordt de diagnose pericarditis tuberculosa niet frequent gesteld. De Nederlandse Tuberculose Registratie heeft echter geen aparte registratie van (peri)cardiale tuberculose waardoor geen exacte getallen bekend zijn. Pathogenese Aangenomen wordt dat pericarditis tuberculosa meestal ontstaat door verspreiding van M. tuberculosis vanuit paratracheale, peribronchiale of mediastinale lymfklieren. Daarnaast kan er sprake zijn geweest van hematogene verspreiding van de tuberculose, of van doorbraak vanuit bijvoorbeeld een perifere tbc-haard in de long. Autopsiegegevens toonden aan dat in het geval van een pericarditis tuberculosa er bij 75 tot 95 procent ook sprake was 16
van een pulmonale tuberculose, en in 25 tot 50 procent ook van een andere locatie van extrapulmonale tuberculose zoals de pleura of lymfklieren (4). Vergelijkbaar met de bevindingen in pleuravocht bij pleuritis tuberculosa is de bacterieload in het pericardvocht laag en is er met name sprake van een immunologische (overgevoeligheids-) reactie die op zich meer schade geeft dan de tuberkelbacterie zelf. Klinische presentatie Pericarditis tuberculosa heeft drie vormen: - de pericardeffusie (in 45-80% van alle gevallen), waarbij er sprake is van pericardvocht zonder een constrictieve verandering van het pericard; - de zuiver constrictieve pericarditis (5%), waarbij het pericard als een pantser een goede pompfunctie van het hart in de weg staat; en - de combinatie van beide, de effusieve-constrictieve pericarditis (15-50%) (1, 2). In het geval van een pericardeffusie zonder constrictie ziet men vaak een geleidelijk ontstaan van klachten, zoals koorts, nachtzweten, vermoeidheid en gewichtsverlies. Daarnaast kunnen meer specifieke klachten ontstaan van pijn op de borst (die soms vrij acuut kan ontstaan en zeer heftig kan zijn), hoesten en kortademigheid. Bij grotere hoeveelheden pericardvocht kan een klachtenpatroon van hartfalen het beeld domineren. De patiënt met pericarditis constrictiva zal zich presenteren met een beeld van hartfalen met oedemen (systemisch en/of longoedeem) en uiteindelijk ook hypoperfusie van organen bij uitvloedbelemmering van de linkerventrikel. Hoesten en benauwdheid zijn hierbij veel voorkomende klachten. Onderzoek Echografie van het hart is het onderzoek van eerste keus om pericardvocht vast te stellen. Vanzelfsprekend kan zowel een thoraxfoto als een ECG (ST- T-golf veranderingen) al duidelijk aanwijzingen geven voor een pericardeffusie. De bevinding van microvoltages suggereert een grote hoeveelheid pericardvocht. Het is onwaarschijnlijk dat er sprake is van een harttamponade in afwezigheid van microvoltages op het ECG. Voor de thoraxfoto geldt dat die vanzelfsprekend ook aanwijzingen kan geven voor pulmonale tuberculose of mediastinale of hilaire lymfadenopathie. CT- en MRI-scan kunnen pericardeffusie en verdikking van het pericard aantonen, waarbij MRI ook de mogelijkheid biedt een uitspraak te doen over uitbreiding van de ontsteking van pericard en myocard afzonderlijk. Om de diagnose pericarditis tuberculosa met zekerheid te stellen is punctie van pericardvocht aanbevolen. Pericardvocht op basis van tuberculose is vaak bloederig, exsudatief met een hoog gehalte aan eiwit en rijk aan witte bloedcellen, met name lymfocyten en monocyten. Pericardvocht maar ook pericardweefsel dient ingezet te worden om microbiologische bevestiging van de diagnose tuberculose te krijgen middels moleculair biologische technieken, directe kleuring en kweek. De opbrengst van directe kleuring van pericardvocht is daarbij laag (0-42%); de opbrengst van kweek ligt tussen 53 en 75 procent (1). Naast pericardvocht of -weefsel kan sputum en/of nuchtere maaginhoud (in het geval van longparenchymafwijkingen) en lymfkliermateriaal (in het geval van lymfadenopathie) de diagnose tuberculose opleveren. Histologisch onderzoek van pericardweefsel kan de diagnose ondersteunen als een granulomateuze ontstekingsreactie gevonden wordt. Directe kleuring en kweek van pericardweefsel heeft echter een lagere opbrengst Thoraxfoto met een vergrote hartschaduw door pericarditis tuberculosa (en ook met pleuravocht links) dan die van pericardvocht (1). PCR lijkt minder sensitief dan directe kleuring en kweek, en levert nogal eens fout-positieve uitslagen (5). De sensitiviteit en specificiteit van de GeneXpert voor de diagnose pericarditis tuberculosa op pericardvocht is respectievelijk 63,8 en 100 procent (6). De hoogste opbrengst wordt verkregen door vroegtijdig en herhaald insturen van zowel pericardvocht als van pericardweefsel. Behandeling De behandeling van pericarditis tuberculosa bestaat uit de reguliere tbc-medicatie, dat wil zeggen twee maanden intensieve fase met vier middelen gevolgd door een continuatiefase met twee tot drie geneesmiddelen. Er is geen indicatie langer te behandelen. Behandeling levert een indrukwekkende afname van de mortaliteit. Aanvullende behandeling bestaat bij constrictieve vormen uit pericardectomie als na zes tot acht weken medicamenteuze behandeling van de tuberculose geen verbetering is opgetreden. Bij een verkalkt pericard (als bijzondere vorm van een constrictieve pericarditis) moet men direct over gaan tot pericardectomie, aangezien hierbij geen verbetering door medicatie verwacht kan worden. 17
Klinische les De rol van corticosteroïden bij de behandeling van pericarditis tuberculosa is niet goed onderbouwd. Een systematische review van Mayosi et al (7) toonde dat de gepubliceerde studies te klein zijn om daar een definitieve uitspraak over te kunnen doen. Omdat anderzijds ook niet uitgesloten is dat corticosteroïden een gunstig effect hebben op de uitkomst van pericarditis tuberculosa is in de Richtlijn Medicamenteuze behandeling van tuberculose vastgelegd dat corticosteroïden toegevoegd moeten worden aan de anti-tbc-middelen. Referenties 1. Syed F, Mayosi B. A modern approach to tuberculous pericarditis. Progress in Cardiovascular Diseases 2007;50:218-236. 2. Ntsheke M, Matthews K, Syed FF, et al. Prevalence, hemodynamics and cytokine profile of effusive-constrictive pericarditis in patients with tuberculous pericardial effusion. PLoS ONE 2013; Oct 14;8(10):e77532. 3. Reuter H, Burgess LJ, Doubell AF. Epidemiology of pericardial effusions at a large academic hospital in South Africa. Epidemiol Infect 2005;133:393-399. 4. Schepers GW: Tuberculous pericarditis. Am J Cardiol 9:248-276, 1962 5. Lee J-H, Lee CW, Lee S-G, et al. Comparison of polymerase chain reaction with adenosine deaminase activity in pericardial fluid for the diagnosis of tuberculous pericarditis. Am J Med 2002;113:519-521. 6. Pandle S, Peter JG, Kerbelker ZS, et al. Diagnostic accuracy of quantitative PCR (Xpert MTB/RIF) for tuberculous pericarditis compared to adenosine deaminase and unstimulated interferon-g in a high burden setting: a prospective study. BMC Medicine 2014;12:101-112. 7. Mayosi BM, Ntsekhe M, Volmink JA, et al. Interventions for treating tuberculous pericarditis. Cochrane Database Syst Review. 2002(4):CD000526. Inge Schreurs, GGD Twente Natascha van Noort, GGD regio Utrecht Marinus Vermue GGD Groningen Inge Bergsma-de Guchteneire, UCCZ Dekkerswald Allen verpleegkundig specialist tbcbestrijding dan wel in opleiding. Pionieren als verpleegkundig specialist tbc-bestrijding A Al sinds 2000 worden in Nederland nurse practitioners, inmiddels verpleegkundig specialist genoemd, opgeleid en ingezet in diverse velden van de gezondheidszorg. Ook bij de tbc-bestrijding heeft deze ontwikkeling plaatsgevonden. Inmiddels zijn er drie verpleegkundig specialisten werkzaam binnen de tbc-bestrijding en rondt de vierde naar verwachting de opleiding dit jaar af. Hoe kan deze nieuwe functie binnen de tbc-bestrijding, bij een dalende incidentie van tuberculose, in combinatie met de vraag naar behoud van deskundigheid van artsen een goede plek krijgen? Kennismaking in CPT In de plenaire CPT-vergadering van 2012 vond een eerste kennismaking met de verpleegkundig specialist tbcbestrijding plaats en werden ideeën over diens mogelijke rol uitgewisseld. Nadat de eerste verpleegkundig specialist in 2013 bij de GGD was afgestudeerd, is een conceptfunctieprofiel opgesteld en voorgelegd aan de artsen en verpleegkundige beroepsgroepen werkzaam in de tbc-bestrijding. Pionieren in de praktijk Inmiddels is een start gemaakt met het vormgeven van de functie, waarbij er patiëntgebonden taken zijn, zoals spreekuur houden voor patiënten met een latente tbc-infectie (LTBI) of voor kinderen met BCG-complicaties. De verpleegkundig specialist functioneert ook als achterwacht voor het reizigersspreekuur. Ze geeft scholing en coacht verschillende beroepsgroepen, zowel in- als extern. Tevens onderhoudt ze contacten met ziekenhuizen over bijvoorbeeld LTBI bij immuungecompromitteerden en het begeleidingstraject daarbij. Deze taakinvulling kan per GGD verschillen, naar gelang van onder andere de afspraken over taakherschikking, patiëntenpopulatie en lokale behoeften. Tijdens het wereldcongres van de Union in Barcelona eind oktober presenteerde een verpleegkundig specialist een poster over een onderzoek dat is verricht als eindopdracht van de opleiding. 18