Registratie en declaratie intramurale en extramurale orthoptische zorg 2017 BBC - NOG Commissie FOZ-NVvO Maart 2017 1
Inhoud Inleiding..3 Relevante informatie vooraf.4 Zorgactiviteitencodes voor orthoptische zorg.4 Overig zorgproduct.5 Declaratie orthoptische zorg...5 Tarieven orthoptie OZP 2017.. 6 Verwijsrelatie naar/via intramuraal werkzame orthoptist....7 A: Samenvatting op hoofdlijnen....7 B: Verwijs/behandelsituaties 8 C: Registratie orthoptische zorg.8 D: Declaratie orthoptische zorg. 8 E: Verzekerde zorg.. 9 F: Automatische afsluitregels DBC 10 G: Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg..10 Voorbeelden verwijs/behandelsituaties.11 Verwijsrelatie naar/via extramuraal werkzame orthoptist...16 Voorbeelden verwijs/behandelsituaties.16 Disclaimer: Dit informatieve document is met de grootst mogelijke zorg samengesteld door de BBC van het NOG en de commissie FOZ van de NVvO. Hoewel dit document met de grootst mogelijk zorgvuldigheid is samengesteld, kunnen hieraan geen rechten worden ontleend. 2
Inleiding Informatie voor de leden van NVvO en NOG betreffende declaratie intramurale en extramurale orthoptische zorg 2017. Dit document gaat uit van de regelgeving zoals deze door de NZa voor 2017 is vastgesteld. De informatie over de registratie en declaratie is gebaseerd op: de Beleidsregel BR_REG_17156 Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg, de Nadere regel NR_REG_1732 regeling medisch specialistische zorg en de bijbehorende bijlagen bij beide documenten. Daarnaast is een voorgaande versie van de nadere regel op sommige punten op verzoek van ons door de NZa verduidelijkt in een e-mail wisseling. Dit document omvat 2 delen: 1 Verwijsrelaties naar/via intramuraal werkzame orthoptisten 2 Verwijsrelaties naar/via extramuraal werkzame orthoptisten 3
Relevante informatie vooraf Per 1-8-2011 is voor de orthoptische zorg de Directe Toegang Orthoptie (DTO) van kracht. Per 1-1-2014 is de jeugdarts, naast de huisarts, door de zorgverzekeraars in de polis benoemd als verwijzer naar medisch specialisten. Omdat de orthoptist zorg levert zoals medisch specialisten plegen te bieden geldt de verwijsfunctie van de jeugdarts ook voor de orthoptist (Zorginstituut Nederland 10-12-2013). In de verwijsrelatie is daardoor de jeugdarts gelijk aan de huisarts. Zorgactiviteiten codes voor orthoptische zorg In 2017 gelden de volgende zorgactiviteiten codes voor orthoptische zorg: Za-code Omschrijving 192855 Screening (intake) orthoptie 39813 Eerste orthoptisch onderzoek 39814 Standaard vervolg orthoptisch onderzoek 192856 Uitgebreid 1 vervolg orthoptisch onderzoek Screening (intake) orthoptie (192855) Screening (intake): Een eerste consult van een orthoptist met een patiënt die zonder verwijzing van een arts naar de orthoptist (zorgaanbieder) gaat. Gedurende de intake inventariseert de orthoptist de zorgvraag en bepaalt of er een indicatie is voor verder orthoptisch onderzoek, gaat na of er geen contra-indicaties zijn en informeert of adviseert de patiënt. Eerste orthoptisch onderzoek (binoculair) (039813) Tijdens het eerste orthoptische onderzoek vindt een nadere anamnese plaats, wordt de diagnose gesteld, het behandelplan opgesteld en besproken met de patiënt. Verder vindt er verslaggeving plaats richting de verwijzer (indien deze aanwezig is). Voortgezette orthoptische behandeling per bezoek (binoculair) (039814) Tijdens een vervolg orthoptisch onderzoek wordt het behandelplan geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. Dit wordt met de patiënt besproken en er vindt verslaggeving richting de verwijzer plaats (indien deze aanwezig is). Uitgebreid vervolg orthoptisch onderzoek (192856) Tijdens een vervolg orthoptisch onderzoek wordt het behandelplan geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. Dit wordt met de patiënt besproken en er vindt verslaggeving richting de verwijzer plaats (indien deze aanwezig is). Van een uitgebreid vervolg orthoptisch onderzoek is sprake wanneer bij patiënten aantoonbaar uitgebreid orthoptisch onderzoek plaatsvindt op het gebied van motiliteit, sensoriek of objectieve refractiebepaling (skiascopie). 1 Uitgebreid = Aantoonbaar uitgebreid orthoptisch onderzoek op het gebied van motiliteit, sensoriek of objectieve refractiebepaling (skiascopie). Bij patiënten met neurogene orthoptische pathologie, myogene orthoptische pathologie, binoculaire diplopie en patiënten waarbij objectieve refractiebepaling d.m.v. skiascopie noodzakelijk is. 4
Overig ZorgProduct: Per 1-1-2015 kan er een Overig ZorgProduct (OZP) in rekening worden gebracht voor eerstelijns diagnostiek en orthoptische behandeling en onderzoek als er sprake is van: 1. Op verwijzing van de huisarts/ jeugdarts (eerstelijns), én waarbij dit OZP niet leidt tot een f-2-f oogarts op dezelfde dag waarvoor dan een DBC-zorgtraject wordt geopend. 2. Op verwijzing van een specialisme binnen dezelfde instelling waarvoor de DBC systematiek niet geldt. 3. Orthoptische zorg die niet wordt uitgevoerd in het kader van een DBC zorgproduct. Het gaat dan om i. Orthoptische zorg voor een andere zorgvraag dan de zorgvraag waarvoor al een oogheelkundig DBC zorgtraject loopt. ii. Orthoptische zorg waarbij op dat moment geen ander oogheelkundig DBCzorgtraject wordt gedeclareerd. Declaratie orthoptische zorg: Declaratieschema: Nee, geen f-2-f oogarts. OZP declareren Verwijzing naar orthoptist Ziet de oogarts de patiënt ook? Ja, f-2-f oogarts op dezelfde dag. DBC declareren met ORT als diagnostische activiteit Aan wie is de verwijzing van de huisarts gericht? Ja, f-2-f oogarts op een latere dag. OZP ORT + DBC oogarts Verwijzing naar oogarts/oogpoli DBC openen met ORT als diagnostische activiteit Ziet de oogarts de patiënt ook? Nee, geen f-2-f oogarts. OZP declareren Ja, f-2-f oogarts ergens in het subtraject, dus binnen 90 dagen. DBC declareren met ORT als diagnostische activiteit 5
Op de declaratie van Overige ZorgProducten dient vermeld te staan: A. De zorgactiviteit B. Het type verwijzer naar onderstaande classificatie (bron: Nadere Regel NR/CU-266 art 36, 2h ) 1. Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing). 2. Zelfverwijzer niet-seh (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing). 3. Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing). 4. Verwezen patiënt niet-seh vanuit eerste lijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerste lijn). 5. Verwezen patiënt niet-seh vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling). 6. Verwezen patiënt niet-seh vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling). 7. Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt). 8. Verwezen patiënt niet-seh vanuit eerste lijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen) C. De AGB-code: - AGB code uitvoerend specialisme - AGB code verwijzer of verwijzend specialisme: Welke AGB-code dit is, is afhankelijk van het type verwijzer. Alleen bij het type verwijzer 5 (Verwezen patiënt niet-seh vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling) of 7 (Eigen patiënt) is het verplicht om bij de declaratie een AGB code (8 posities) van de verwijzende natuurlijk persoon te vermelden. In overige gevallen kan volstaan worden met de AGB-code van de verwijzende instelling/praktijk. Orthoptisten die in een instelling werken moeten dus een eigen AGB code bezitten om OZP s te kunnen declareren bij type verwijzer 5 en 7. Tarieven Orthoptie OZP 2017: Jaarlijks stelt de NZa de maximumtarieven vast voor de OZP orthoptie. Deze maximum tarieven zijn naar beneden toe onderhandelbaar. Voor veel zwaardere patiënten, die bijvoorbeeld voorkomen in academische centra, geldt een max-maximum tarief dat nog 10% hoger ligt. Dit tarief geldt ook voor ziekenhuizen die met de zorgverzekeraars hebben afgesproken dat zij bijvoorbeeld de kwaliteit van zorg verbeteren of innovaties doorvoeren die de zorg beter of efficiënter maken 6
Verwijsrelaties naar/via intramuraal werkzame orthoptisten In onderstaande handleiding worden de volgende zaken behandeld: A. Samenvatting op hoofdlijnen B. Verwijs/behandel situaties C. Registratie D. Declaratie E. Verzekerde zorg en niet verzekerde zorg F. Verkorte weergave automatische afsluitregels DBC in DOT G. Verantwoordelijkheden bij samenwerking in de zorg Aansluitend treft u een uitvoerige toelichting op de in B genoemde verwijs/behandel situaties. A. Samenvatting op hoofdlijnen: 1. Verwijzing naar de orthoptist door huisarts/jeugdarts: verzekerde zorg, declaratie middels Overig- Zorg-Product (OZP). 2. De doorverwijzing van de orthoptist naar medisch specialist (waaronder de oogarts) is verzekerde zorg mits de doorverwijzing samenhangt met de symptomen/aandoening waarvoor de primaire verwijzing naar de orthoptist gegeven is. 3. Wanneer de orthoptische behandeling wordt uitgevoerd in samenwerking met een oogarts, dan wordt de orthoptische zorg als zorgactiviteit gekoppeld aan de oogheelkundige DBC/zorgtraject; indien er in het betreffende subtraject óók face-to-face contact is met de oogarts wordt een DBC gedeclareerd. Ontbreekt het f-2-f contact, dan wordt de orthoptische zorgactiviteit als OZP gedeclareerd. 4. De oogarts en de neuroloog kunnen patiënten die bij hen worden behandeld, verwijzen naar de orthoptist met een nieuwe, orthoptische zorgvraag. Patiënten hoeven niet eerst langs de huisarts voor een verwijzing. Het betreft verzekerde zorg. 5. Komt een patiënt zonder verwijzing van een huisarts, jeugdarts of medisch specialist naar de orthoptist, dan is de orthoptische zorg géén verzekerde zorg. Deze kan via een aanvullende polis voor de betreffende patiënt wel voor vergoeding door de zorgverzekeraar in aanmerking komen. 6. Indien bij situatie 5 de oogarts betrokken wordt bij de behandeling wordt een DBC geopend, maar is deze DBC géén verzekerde zorg, tenzij via een aanvullende polis deze DBC wel voor vergoeding in aanmerking komt. Deze DBC is alleen verzekerd als in de polis aanvullend staat dat de ORT mag verwijzen. 7
B. Verwijs/behandel SITUATIES: (toelichting in verdere tekst) Figuur 1: Verwijsmogelijkheden intramurale orthoptische zorg Andere zorginstelling Andere medisch specialist binnen dezelfde instelling 12 11 10 3 Patiënt 1, 7 Intramuraal werkende orthoptist 2 3, 8 4 5, 6 Huisarts/Jeugdarts 9 Oogarts binnen dezelfde instelling C. REGISTRATIE ORTHOPTISCHE ZORG: 1. Orthoptische zorg wordt geregistreerd middels de zorgactiviteit (za) codes 039813, 039814, 192855 en 192856 (zie de omschrijving op pagina 3 en 4). 2. In een aantal (academische) zorginstellingen worden orthoptische zorgproducten geregistreerd in CBV-codes. Deze zijn allen te herleiden naar de onder 1 genoemde zorgactiviteiten codes. D. DECLARATIE ORTHOPTISCHE ZORG: 1. OZP (Overige Zorg Product) Een OZP is een prestatie binnen de medisch specialistische zorg, niet zijnde een DBC-zorgproduct. Overige zorgproducten zijn per 2013 onderverdeeld in vier hoofdcategorieën: supplementaire producten, eerstelijnsdiagnostiek (ELD), paramedische behandeling en onderzoek, en overige verrichtingen. Orthoptie valt onder paramedische behandeling en onderzoek. Deze zorg wordt door een zorginstelling gedeclareerd bij de zorgverzekeraar, mits daarvoor een productieafspraak is overeengekomen. Dit kan 1 e of 2 e lijns zorg betreffen. Bij verwijzing is er sprake van aanspraak van het eigen risico. 2. DBC-zorgactiviteit. Dit is 2 e lijns zorg. Dit wordt door de zorginstelling/medisch specialist gedeclareerd bij de zorgverzekeraar. Orthoptische zorg wordt als zorgactiviteit 039813, 039814 en 192856 gedeclareerd binnen de DBC. 8
E. VERZEKERDE ZORG: 1. Als een huisarts/jeugdarts verwijst naar oogarts: verzekerde zorg. 2. Als een huisarts/jeugdarts verwijst naar orthoptist: verzekerde zorg, mits orthoptische zorg conform Zorginstituut Nederland, voorheen CVZ (bron: CVZ 2 rapport 2008). 3. Als een orthoptist verwijst naar oogarts (of andere medisch specialist): verzekerde zorg mits deze verwijzing samenhangt met de symptomen/aandoening én de oorspronkelijke verwijzing naar de orthoptist door de huisarts/jeugdarts is geschied. Dit is een verwijzing binnen de medisch specialistische zorg. Dit is verzekerde zorg. 4. Als de oogarts (of andere medisch specialist) verwijst naar de orthoptist is dit verzekerde zorg mits deze verwijzing samenhangt met de symptomen/aandoening én de oorspronkelijke verwijzing naar de oogarts (of andere medisch specialist) door de huisarts/jeugdarts is geschied. 5. Als de oogarts of neuroloog naar de orthoptist verwijst met een nieuwe orthoptische zorgvraag, dan is dit verzekerde zorg. (De NZa heeft bepaald dat deze 2 specialismen hun eigen patiënten kunnen verwijzen naar de orthoptist met een andere, orthoptische, zorgvraag dan waarvoor de patiënt bij oogarts of neuroloog onder behandeling is.) 6. Zelfverwijzing: geen verzekerde zorg. Orthoptische zorg geleverd in het kader van een DBC is verzekerde zorg indien de oorspronkelijke verwijzing door de huisarts/jeugdarts 3 is gedaan. Nadere toelichting: - Onderscheid dient gemaakt te worden tussen zorg die verzekerd is vanuit de basis (Zorgswet, ZvW) en zorg die vanuit een aanvullende polis verzekerd is. In dit document wordt onder verzekerde zorg verstaan, zorg die valt binnen de basis. - Medisch specialistische zorg op verwijzing van een huisarts/jeugdarts is verzekerde zorg (ZvW). Zónder verwijzing van de huisarts/jeugdarts, of op verwijzing van een niet-medisch specialist is dit geen verzekerde zorg. - Bij sommige verzekeraars is aanvullend opgenomen dat de optometrist mag verwijzen naar de oogarts, dit is dus geen algemene/wettelijke regel. - Als het geen verzekerde orthoptische of oogheelkundige zorg betreft komt deze zorg voor eigen rekening van de patiënt. - Als de zorg NIET onder de basis valt, kan die zorg WEL verzekerd zijn in een aanvullende polis. Maar dit is afhankelijk of patiënt zich voor deze zorg aanvullend verzekerd heeft. De voorwaarden verschillen per aanvullende polis. - De zorgswet kent een eigen risico. Het eigen risico geldt per jaar tot een maximum vastgesteld bedrag en geldt niet voor personen <18 jr. Een eigen bijdrage is het zelf moeten betalen van bepaalde zorg, deze wordt niet verrekend met het eigen risico. 2 Rapport Zorginstituut Nederland (ZiNL, voorheen CVZ) zie: uitspraken www.cvz.nl -27067442 (28090538)) Datum: 22 september 2008. Onderwerp: Orthoptische zorg bij amblyopie, strabismus, diplopie, asthenopie en refractie-afwijkingen valt onder medisch specialistische zorg en is een te verzekeren prestatie Samenvatting: Het CVZ schaart de orthoptische zorg bij amblyopie (lui oog); strabismus (scheelzien); diplopie (dubbelzien); asthenopie (vermoeide ogen); refractie-afwijkingen (problemen met scherpzien), onder de zorg zoals medisch-specialisten plegen te bieden. Dit neemt niet weg dat er sprake is van een zelfstandige beroepsbeoefening door de orthoptist. De orthoptische zorg bij deze aandoeningen, zoals beschreven in de van toepassing zijnde richtlijnen van de beroepsgroep, voldoet ook aan de stand van de wetenschap en praktijk. Aangezien zowel voldaan is aan het plegen te bieden - criterium als aan het criterium stand van de wetenschap en praktijk, behoort de orthoptische zorg bij de genoemde aandoeningen tot de te verzekeren prestaties onder de Zorgswet. Soort uitspraak: SpZ = standpunt Zvw 3 (Toevoeging ZiNL: hiermee wordt bedoeld dat de orthoptische zorg geleverd wordt in het kader van een behandeling door de oogarts waarvoor de huisarts/jeugdarts heeft verwezen) 9
F. Automatische Afsluitregels DBC (verkorte weergave): 1. Initiële conservatieve DBC sluit na 90 dagen. 2. Een DBC met een operatieve verrichting sluit op dag 42 na de ingreep en bij opname op dag 42 na ontslagdatum. 3. Er mag automatisch een vervolg-dbc geopend worden, maar dit hoeft niet perse (door NZa aangepaste afsluitregel sinds september 2012). De vervolg-dbc sluit na max. 120 dagen. Dit is afhankelijk van de vraag of de zorg geleverd door medisch specialist afgesloten wordt. G. Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg Zie Handreiking KNMG e.a. 26 jan 2010 en Plan Geïntegreerde Oogzorg, 2013, OVN, NVvO, NOG. Zowel in algemene zin als vanwege afspraken in een lokale setting is het van belang dat: 1. Voor de patiënt duidelijk is wie aanspreekpunt is en wie de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft gedurende het verloop van de zorgverlening. 2. Er duidelijke werkafspraken zijn hoe / wat de onderlinge verwijzingen geregeld zijn. 3. Zorgverleners die deelnemen aan een samenwerkingsverband maken duidelijke afspraken over de verdeling van taken en verantwoordelijkheden met betrekking tot de zorgverlening aan de cliënt. 4. Relevante informatie en gegevens in het dossier zijn vastgelegd. 5. Overdracht van taken en verantwoordelijkheden expliciet plaatsvindt. 6. Afspraken die door samenwerkingspartners worden gemaakt schriftelijk worden vastgelegd. 7. Periodieke evaluatie van afspraken plaatsvindt. 10
Voorbeelden verwijs/behandelsituaties : De in figuur 1 beschreven situaties worden hieronder afzonderlijk uitvoerig beschreven 1. Situatie Patiënt wendt zich direct tot de orthoptist (DTO) Registratie Via zorgactiviteit (za) code 192855, 039813, 039814 of 192856 Toelichting Het betreft hier een verrichting in het kader van de eerste lijn. Verwijzer Zelfverwijzer directe toegankelijkheid (type 9) Declaratie OZP Dit is geen verzekerde zorg, de rekening gaat naar de patiënt. Via een aanvullende kan deze zorg verzekerd zijn. Aanvulling De zorginstelling dient hierover vooraf productie- en prijsafspraken te maken met de zorgverzekeraars. 2. Situatie Patiënt wordt door huisarts of jeugdarts naar orthoptist verwezen Registratie Via za code 039813, 039814 of 192856 toelichting Het betreft hier een verrichting in de eerste lijn en valt binnen het eerstelijns budget. Verwijzer Type 4 huisarts/jeugdarts Declaratie OZP Dit is verzekerde zorg indien het orthoptische zorg 4 is. Aanvulling De zorginstelling dient hierover vooraf productie en prijs afspraken te maken met de zorgverzekeraars. 3. Situatie (1) Zelfverwijzer, (2) door huisarts/jeugdarts verwezen patiënt wordt door de orthoptist doorgestuurd naar oogarts of andere medisch specialist voor A: medebehandeling bij dezelfde zorgvraag B: nieuwe zorgvraag Registratie Oogarts opent DBC en alle orthoptische zorgactiviteiten worden vanaf het verwijsmoment gekoppeld aan de DBC zolang als de medebehandeling door de oogarts loopt. toelichting Het moment dat de patiënt verwezen wordt is de startdatum van de DBC. Zolang als de behandeling door de oogarts loopt blijft de DBC doorlopen. Zie ook situatie 4. Verwijzer Type 8 (orthoptist) Declaratie DBC met daarin orthoptische zorgactiviteiten A: Medebehandeling, dezelfde zorgvraag 1: zelfverwijzer dan is het geen verzekerde zorg. Via een aanvullende kan deze zorg verzekerd zijn. 2: huisarts/jeugdarts: verzekerde zorg, B: Nieuwe zorgvraag: 1 & 2: GEEN verzekerde zorg 4 In het ZiNL/CVZ rapport worden de 5 gebieden genoemd. Zie voetnoot 3. 11
Aanvulling Als het geen verzekerde zorg betreft voor deze doorverwijzing zal de DBC door de verzekeraar geweigerd worden en komen de kosten voor rekening van de patiënt. 4. Situatie De orthoptist verwijst de patiënt terug naar de huisarts met advies/verzoek om een oogarts te consulteren met een nieuwe/andere zorgvraag Registratie DBC oogarts na verwijzing huisarts. De orthoptische behandeling staat los van de DBC oogarts en wordt via OZP s geregistreerd. toelichting Nadat de huisarts de patiënt heeft verwezen naar de oogarts, wordt door oogarts een DBC geopend. Verwijzer Type 4 huisarts Declaratie Oogarts: DBC voor de nieuwe zorgvraag Orthoptist: OZP voor de orthoptische behandeling. Verzekerde zorg Aanvulling Zorg na verwijzing door een huisarts naar de oogarts is verzekerde zorg 5. Situatie De oogarts adviseert de patiënt voor orthoptische zorg naar de orthoptist te gaan met dezelfde zorgvraag maar er lopen ook nog andere oogheelkundige DBC s vanwege andere oogheelkundige zorgvragen Registratie Via zorgactiviteit (za) code 039813,039814 en 192856 Verwijzer Type 5 oogarts, medisch specialist binnen dezelfde instelling Declaratie OZP (nieuw 2015). Via een OZP omdat orthoptische zorg niet wordt uitgevoerd in het kader van een DBC zorgproduct. Orthoptische zorg voor een andere zorgvraag dan de zorgvraag waarvoor al een oogheelkundig DBC zorgtraject loopt. Verzekerde zorg. De oogarts mag zijn patiënt naar de orthoptist verwijzen 6. Situatie De oogarts adviseert de patiënt voor orthoptische zorg naar de orthoptist te gaan en er lopen geen andere oogheelkundige DBC s Registratie Via za codes 039813, 039814 en 192856 toelichting Het betreft verwijzing binnen medisch specialistische zorg bij 1: gelijke zorgvraag 2: nieuwe zorgvraag. Verwijzer Type 5 Declaratie OZP Ad1: Verzekerde zorg. De oogarts mag naar de orthoptist verwijzen als deze verwijzing samenhangt met de symptomen/aandoening én de oorspronkelijke verwijzing naar de orthoptist door de huisarts/jeugdarts is geschied. Ad2: Verzekerde zorg. De oogarts mag naar de orthoptist verwijzen met een nieuwe orthoptische zorgvraag die niet door de oogarts wordt behandeld. 12
7. Situatie Patiënt komt als (1)zelfverwijzer / (2)huisarts/jeugdarts verwijzing bij orthoptist terwijl de patiënt voor andere diagnose bij oogarts onder behandeling is Registratie Via zorgactiviteit (za) code 039813,039814 en 192856 Verwijzer (1) Type 9 zelfverwijzer (2) Type 4 huisarts/jeugdarts Declaratie Aanvulling OZP Afhankelijk van de primaire verwijzer: (1) zelfverwijzer: dan is het GEEN verzekerde zorg. Via een aanvullende kan deze zorg verzekerd zijn. (2) huisarts/jeugdarts: verzekerde zorg. De zorginstelling dient over de declaratie van OZP codes vooraf productie en prijs afspraken te maken met de zorgverzekeraars. 8. Situatie De patiënt komt na beëindiging van een DBC, binnen een jaar weer kortdurend/eenmalig via de orthoptist bij de oogarts met dezelfde oogheelkundige zorgvraag. Zorgvraag gesteld door: 1: orthoptist, 2: huisarts of 3: zelfverwijzer Registratie Oogheelkundige zorg: DBC Orthoptische zorg: zorgactiviteit (za) code 039813,039814 en 192856 toelichting Komt de patiënt met dezelfde zorgvraag dan is geen nieuwe verwijzing nodig, mits uit het medisch dossier is op te maken dat de patiënt bij klachten terug mag komen. Verwijzer Declaratie Aanvulling Type verwijzer is dan eigen patiënt Oogheelkundige zorg oogarts: DBC Orthoptische zorg orthoptist: OZP of DBC als f-2-f oogarts op dezelfde dag plaatsvindt. Afhankelijk van oorspronkelijke verwijzing: a:oorspronkelijke verwijzer: huisarts/jeugdarts: is het verzekerde zorg. b: als bij de initiële DBC zelfverwijzer staat vermeld, is het ook nu onverzekerde zorg. Hierbij is dus van belang of er nog een (vervolg) DBC open staat of met terugwerkende kracht geopend wordt en wie als oorspronkelijke verwijzer staat bij de initiële DBC. 9. Situatie Patiënt wordt door de huisarts/jeugdarts naar oogarts verwezen en wordt voorafgaand gezien door orthoptist Registratie Via zorgactiviteit (za) code 039813, 039814 en 192856 toelichting In lokale situaties kan de werkafspraak zijn dat voorafgaand aan het oogartsenbezoek er al orthoptisch onderzoek plaatsvindt. Er is sprake van een verwijzing naar de oogarts en daarmee medisch specialistische zorg. Zo wordt orthoptische zorg ook gekwalificeerd door de zorgswet. De orthoptist ziet de patiënt als eerste, voorafgaand aan consult oogarts. Er wordt een DBC geopend en alle orthoptische zorgactiviteiten worden aan die DBC gekoppeld. Ergens in het subtraject van 90 dagen moet een f-2-f plaats vinden met de oogarts, dan orthoptie als zorgactiviteit in een DBC declareren. Vindt er helemaal geen f-2-f plaats met de oogarts dan kunnen de zorgactiviteiten uit deze DBC worden gedeclareerd als OZP. Verwijzer Type 4 huisarts/jeugdarts 13
Declaratie Als Zorgactiviteit in een DBC mits face to face contact oogarts binnen 90 dagen, anders: OZP Verzekerde zorg Aanvulling Voor het valideren van een DBC is een face to face contact noodzakelijk. Op grond van gemaakte werkafspraken: Bij betrokkenheid (face to face) oogarts: registratie als zorgactiviteit in DBC, declaratie als DBC. Bij ontbreken face to face: registratie als zorgactiviteit DBC, declaratie als OZP met goed informeren van patiënt. Beiden met verwijzer huisarts/jeugdarts. 10. Situatie Patiënt wordt door een andere medisch specialist binnen de zorginstelling naar de orthoptist verwezen Registratie Via zorgactiviteit (za) code 039813, 039814 en 192856 toelichting De orthoptische zorgactiviteiten worden verricht op verzoek van een andere medisch specialist. De zorgactiviteiten worden dan aan de DBC van dat andere specialisme gekoppeld in geval van medebehandeling. Verwijzer Andere medisch specialist of huisarts/jeugdarts Declaratie DBC andere specialisme of OZP Verzekerde zorg van ander specialisme. De orthoptische zorgactiviteiten Aanvulling 1 onderbrengen in de DBC van het andere specialisme. Als b.v. een neuroloog een orthoptisch onderzoek aanvraagt wordt de orthoptische zorg gekoppeld aan de DBC van de neuroloog, zolang als die DBC open staat en er f2f contact is met de neuroloog. Wanneer er in het betreffende subtraject geen f-2-f met de specialist voorkomt, dan OZP (dus dezelfde situatie als verwijzing door de oogarts). Aanvulling 2 De NZa heeft aangegeven dat de oogarts en de neuroloog hun patiënten met een nieuwe orthoptische zorgvraag naar de orthoptist mogen verwijzen zonder tussenkomst van de huisarts. Zie daarna situatie 5 en 6. 11. Situatie De orthoptist onderzoekt een patiënt naar aanleiding van een vraag van een medisch specialist/andere orthoptist uit een andere zorginstelling (geen verwijzing) Registratie Orthoptische zorgactiviteiten (za) code 039813, 039814 en 192856 toelichting Werkzaamheden op verzoek van een medisch specialist/orthoptist verricht in een andere zorginstelling worden aangemerkt als Onderlinge Dienstverlening. Verwijzer Niet van toepassing Declaratie Aanvulling Via Onderlinge Dienstverlening: declaratie naar aanvragende instelling. Kosten worden ondergebracht binnen de declaratiesystematiek van de aanvragende zorginstelling. OZP of DBC is verzekerde zorg indien de primaire verwijzing is gedaan door huisarts/ jeugdarts. De zorginstelling van uitvoerend orthoptist dient de declaratie in conform kosten aan aanvragende zorginstelling. Het is aan de aanvragende zorginstelling of en hoe die zorg gedeclareerd kan worden. 14
12. Situatie De orthoptist verwijst de patiënt naar een oogarts in een andere zorginstelling 1: gelijke zorgvraag 2: nieuwe zorgvraag Registratie Oogarts opent DBC toelichting De DBC omvat alle activiteiten binnen de eigen instelling in het kader van de zorgvraag. Verwijzer Type 8 Orthoptist Declaratie DBC zorgproduct Ad 1: Orthoptist mag verwijzen naar oogarts als deze verwijzing samenhangt met de aandoening waarvoor de primaire verwijzing door de huisarts is gegeven. Het betreft verzekerde zorg. Indien patiënt als zelfverwijzer bij de orthoptist kwam dan is het GEEN verzekerde zorg. Via een aanvullende kan deze zorg verzekerd zijn. Ad2: geen verzekerde zorg. Advies: Situatie 4 Aanvulling Als de patiënt niet verzekerd is voor deze doorverwijzing zal de DBC door de verzekeraar geweigerd worden, en komen de kosten voor rekening van de patiënt. 15
2. Verwijsrelaties naar/via extramuraal werkzame orthoptisten Declaratie Extramurale orthoptische zorg 2017 Definitie: Extramurale zorg is zorg die buiten de muren van een zorginstelling wordt geleverd, bijvoorbeeld in een wijkgezondheidscentrum of in een privépraktijk van een orthoptist. Voor de extramurale orthoptische zorg zijn géén afspraken gemaakt over: Registratiecodes Declaratiecodes Tarieven Verwijs/behandel SITUATIES: (toelichting in verdere tekst) Figuur 2: Verwijsmogelijkheden extramurale orthoptische zorg Patiënt 13 Extramuraal werkende orthoptist 16 14 15 Huisarts/jeugdarts Oogarts binnen instelling of andere MS 13. Situatie Patiënt wendt zich direct tot de orthoptist (DTO) Registratie Geen codes, vrije tarieven Verwijzer Zelfverwijzer Declaratie Vrije omschrijving en tarieven Dit is geen verzekerde prestatie. Via een aanvullende kan deze zorg verzekerd zijn. Aanvulling De orthoptist kan hiervoor prijs-, productie- en declaratie afspraken maken met zorgverzekeraars. 14. Situatie Patiënt wordt door huisarts/jeugdarts naar orthoptist verwezen Registratie Geen codes, vrije tarieven toelichting Het betreft hier een verrichting in het kader van de eerste lijn Verwijzer Huisarts/jeugdarts Declaratie Vrije omschrijving en tarieven Dit is geen verzekerde prestatie. Via een aanvullende kan deze zorg verzekerd zijn. Aanvulling De orthoptist kan hiervoor prijs-, productie- en declaratie afspraken maken met zorgverzekeraars. 16
15. Situatie Zelfverwijzer / door huisarts/jeugdarts verwezen patiënt wordt door orthoptist doorgestuurd naar een intramuraal werkende oogarts of andere medisch specialist Registratie Oogarts opent een DBC. Orthoptische zorg wordt geleverd met eigen codes en vrije tarieven toelichting Verwijzer Type 8 orthoptist Declaratie DBC-zorgproduct met daarnaast eigen codes en vrije tarieven voor Aanvulling orthoptische zorg Afhankelijk van de primaire verwijzer: 1:huisarts/jeugdarts: verzekerde zorg, 2:zelfverwijzer of orthoptist dan is het GEEN verzekerde zorg. Via een aanvullende kan de orthoptische zorg verzekerd zijn. Als het geen verzekerde zorg betreft voor deze doorverwijzing zal de DBC door de verzekeraar geweigerd worden, en komen de kosten voor rekening van de patiënt. 16. Situatie De orthoptist verwijst de patiënt terug naar de huisarts met advies/verzoek om een oogarts te consulteren Registratie Oogheelkundige zorg: DBC na verwijzing huisarts. Orthoptische zorg: Vrije omschrijving en tarieven toelichting Nadat de patiënt is verwezen naar de oogarts, wordt door oogarts een DBC geopend. Verwijzer Type 4 huisarts Declaratie DBC en vrije orthoptische declaratie Oogheelkundige zorg: Verzekerde zorg (basis ) Orthoptische zorg: Dit is geen verzekerde prestatie. Via een aanvullende kan deze zorg verzekerd zijn. Aanvulling Zorg na verwijzing door een huisarts naar de oogarts is verzekerde zorg Maart 2017 BBC - NOG Commissie FOZ-NVvO 17