Persconferentie MRSA in de rusthuizen, WIV, vrijdag 27/5/2005 Wat is MRSA? Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) is een belangrijke ziekteverwekkende kiem in de geneeskunde en tevens een bijzonder belangrijke oorzaak van ziekenhuisinfecties (nosocomiale infecties). Epidemieën met MRSA komen frequent voor. MRSA wordt in de volksmond ook wel dé ziekenhuisbacterie genoemd. MRSA wordt onder druk van het overvloedig gebruik van antibiotica uitgeselecteerd maar gedraagt zich, afgezien van zijn resistentieprofiel zoals de gevoelige Staphylococcus aureus (MSSA) isolaten. Staphylococcus aureus (SA), en dus ook MRSA, is een vaak voorkomende oorzaak van wondinfecties, maar ook andere infecties (luchtweginfecties, bloedstroominfecties, urineweginfecties en andere) komen voor. De overdracht van MRSA, zoals van Methicilline-gevoelige Staphylococcus aureus (MSSA), gebeurt vooral via de handen van gezondheidswerkers die patiënten, gekoloniseerd of geïnfecteerd met deze micro-organismen hebben verzorgd. Eén derde van de gezonde mensen draagt MSSA vooraan in de neusholten, die samen met de keel en het perineum, ook een geschikte omgeving voor MRSA vormen. MRSA in de ziekenhuizen Sinds het einde van de jaren 80 constateerde men in ziekenhuizen een continue stijging van de incidentie van infecties met MRSA. Het hoogtepunt werd bereikt in 1993. Vanaf 1994 wanneer ook de eerste Belgische richtlijnen voor de preventie van MRSA werden uitgevaardigd werd een belangrijke daling van de incidentie gemeten in de ziekenhuizen die aan de nationale surveillance deelnamen. Deze dalende trend werd omgebogen sinds 1999 (figuur 1). In 2003-2004 registreerden 103 deelnemende ziekenhuizen gemiddeld 3,8 nieuwe MRSA gevallen per 1000 opnames (95% betrouwbaarheidsinterval 3,4-4,3), wat overeenstemt met 6400 tot 8000 nieuwe MRSA gevallen per jaar in de Belgische ziekenhuizen. Figuur 1: Evolutie van het gemiddelde incidentiecijfer in de Belgische ziekenhuizen, Nationale surveillance van MRSA in Belgische ziekenhuizen, WIV/ULB/GOSPIZ, 1994-2004, www.nsih.be Gemiddelde v/d incidentiecijfers (/1000 opnames) 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 3.6 3.3 3.3 2.9 2.3 2.8 2.5 2.9 2.1 2 2.4 2.6 2.2 2.6 2.7 3.3 3.9 4.2 3.6 3.8 Surveillance periodes
Ook het resistentiecijfer (percentage MRSA op het totaal aantal S. aureus) volgde een gelijkaardige evolutie (figuur 2). In 2003-2004 bedroeg het MRSA resistentiecijfer in de ziekenhuizen gemiddeld 31,2% (95% betrouwbaarheidsinterval 29,6-32,7%). Figuur 2: Evolutie van het gemiddelde resistentiecijfer (MRSA/SA%) in de Belgische ziekenhuizen, Nationale surveillance van MRSA in Belgische ziekenhuizen, WIV/ULB/GOSPIZ, 1994-2004, www.nsih.be Gemiddelde v/d resistentiecijfers (%) 35 30 25 20 15 10 5 0 23.9 24.1 21.5 19.9 20.6 18.6 16.5 18.1 16.7 15.7 14.9 19 19 20.6 21 27.6 25.9 32.1 29.6 31.9 Surveillance periodes Velen wijten de stijging vanaf 1999 aan een verminderde aandacht voor de strikte MRSA-richtlijnen (die gebaseerd zijn op een beperking van het antibioticagebruik, optimale handhygiëne en bijkomende maatregelen voor MRSA patiënten). Ook de introductie van nieuwe MRSA clones met andere epidemische kenmerken kan bijdragen bij tot deze stijging. Recent vindt men echter ook buiten het ziekenhuis een toenemend aantal mensen die drager zijn van MRSA. Het onderscheid tussen MRSA kolonisatie en infectie is belangrijk: men spreekt van MRSA infectie wanneer een patiënt duidelijk klinische tekenen van een infectie vertoont en MRSA uit de infectiehaard kan worden aangetoond. Kolonisatie is de toestand waarbij MRSA geïdentificeerd wordt zonder klinische tekens die wijzen op infectie. De verhoging van de import van MRSA gevallen uit voornamelijk de woon- en zorgcentra is ook een factor die de beheersing van MRSA in vele ziekenhuizen bemoeilijkt. Figuur 3 toont een sterke daling van het percentage van de in het ziekenhuis verworven MRSA gevallen (of een toename van het percentage geïmporteerde gevallen) in de ziekenhuizen die deelnemen aan de nationale MRSA surveillance.
Figuur 3. Evolutie van het percentage nosocomiaal verworven MRSA, nationale surveillance van MRSA in Belgische ziekenhuizen, WIV/ULB/GOSPIZ, 1994-2004, www.nsih.be n-mrsa/totaal MRSA (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 94/2 95/1 95/2 96/1 96/2 97/1 97/2 98/1 98/2 99/1 99/2 00/1 00/2 01/1 01/2 02/1 02/2 03/1 03/2 04/1 Surveillance periodes n-mrsa (klinische stalen) In vergelijking met andere landen ligt het resistentiecijfer in België in dezelfde grootteorde als dat in Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk (figuur 4), maar veel hoger dan bijvoorbeeld in Nederland, waar al sinds zeer lang strenge maatregelen gelden (zoals isolatie van patiënten uit landen met een hoge prevalentie) en het antibioticagebruik veel lager ligt dan in België. Figuur 4. MRSA resistentiecijfer in de Europese ziekenhuizen, Europese surveillance van antibioticaresistentie (EARSS), http://www.earss.rivm.nl/
MRSA wordt het meest frequent gevonden bij patiënten die een heelkundige ingreep hebben ondergaan, chronisch ziek zijn, lijden aan doorligwonden of onlangs behandeld werden met breedspectrum antibiotica (vb. Quinolones). Epidemische stammen van MRSA verspreiden zich over grote gebieden via gekoloniseerde en geïnfecteerde patiënten of bewoners. De infecties daardoor veroorzaakt zijn verantwoordelijk voor belangrijke morbiditeit, mortaliteit en financiële kost. Zij kunnen vaak niet worden behandeld met gemakkelijk toedienbare antibiotica en vereisen dure producten die meestal enkel intraveneus kunnen worden toegediend. Dit impliceert een hospitalisatie, met alle verwikkelingen van dien. De Belgische overheid nam recent reeds verschillende bijkomende maatregelen, zoals de campagnes ter bevordering van een goed antibioticagebruik georganiseerd door de Belgische Commissie voor de Coordinatie van het Antibioticabeleid (BAPCOC) en de eerste nationale campagne ter bevordering van de handhygiëne in de Belgische ziekenhuizen, georganiseerd door het Federaal Platform Ziekenhuishygiëne (http://www.health.fgov.be/antibiotics). Om het probleem in de rusthuizen beter in kaart te brengen besloot de Federale Overheidsdienst (FOD) Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu op vraag van het Federaal Platform Ziekenhuishygiëne om ook een nationale MRSA enquête in de rust-en verzorgingstehuizen uit te voeren (zie lager). Anderzijds nam de GOSPIZ (Groep ter Opsporing, Studie en Preventie van Infecties in de Ziekenhuizen) het initiatief om richtlijnen op te stellen voor de preventie van MRSA in woon-en zorgcentra. De consensustekst die daarop ontwikkeld werd is het resultaat van de inzet van een pluridisciplinaire werkgroep, samengesteld uit vertegenwoordigers uit de rusthuis- en ziekenhuissector en wordt voorgesteld op zaterdag 28/5/2005 voor de franstaligen en zaterdag 4/6/2005 voor de nederlandstaligen. Problematiek van MRSA in de rusthuizen Op vraag van de Federale Overheidsdienst (FOD) Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu en het Federaal platform Ziekenhuishygiëne voert het WIV momenteel in samenwerking met het referentielaboratorium voor MRSA (ULB, Erasmus, Brussel) een nationale MRSA enquête uit in Belgische rust- en verzorgingstehuizen. In deze studie wordt het dragerschap van MRSA nagegaan in een representatief staal van 60 RVT s van alle RVT s in België (totaal aantal=985). Op dit moment werden 2701 bewoners van 55 RVT s onderzocht. De voorlopige resultaten van deze studie bevestigen een sterke toename van het MRSA probleem in de RVT s. Het nationale prevalentiecijfer van MRSA-dragerschap in de rust-en verzorgingstehuizen wordt op dit moment geschat op 18,9% (95% betrouwbaarheidsinterval 16,3% tot 21,5%). M.a.w. bijna één RVT-bewoner op 5 is drager van MRSA (in de neus, keel of klinische stalen zoals wonden). Dat is 3 tot 4 maal hoger dan wat in 1997 en 2000 werd vastgesteld door het Huisartsenresearch centrum van de KULeuven en het WIV in een twintigtal Vlaamse RVT s, waar het prevalentiecijfer rond de 5% lag.
Het resistentiecijfer (percentage MRSA op het totaal aantal S. aureus) ligt nu ook gevoelig hoger (36.9%; 95% betrouwbaarheidsinterval 32.4%-41.4%) dan in 2000 (19.4%) en ligt zelf iets hoger dan in de Belgische ziekenhuizen. In deze laatste studie (WIV & KULeuven, 2000) werden ook de risicofactoren van MRSA-dragerschap bestudeerd, die grotendeels overeenkwamen met wat in de internationale literatuur is gepubliceerd. Het MRSA-dragerschap in de WZC wordt bevorderd door 3 mechanismen: 1. Het antibioticagebruik in de WZC, namelijk antibiotica waaraan MRSA resistent is 2. Import vanuit de ziekenhuizen 3. Kruisoverdracht in de WZC zelf (voornamelijk via de handen) Tenslotte werden in dezelfde studie (WIV & KULeuven, 2000-2003) de MRSA dragers gedurende 3 jaar opgevolgd en werd vastgesteld dat bewoners met MRSA een hoger risico hadden om voor lage luchtweginfecties gehospitaliseerd te worden. Tevens werd een hoger risico op overlijden vastgesteld bij MRSA dragers, voornamelijk bij demente bejaarden. Andere studies toonden ook reeds aan dat MRSA dragers een hogere kans hebben op een infectie met MRSA dan niet-dragers. Aanpak van MRSA in de rusthuizen In het belang van de bewoner moet bijgevolg een beleid worden gevoerd dat er op gericht is de MRSA verspreiding te stoppen. Ziekenhuizen moeten daartoe belangrijke inspanningen leveren, maar ook buiten het ziekenhuis, zoals in woon- en zorgcentra, moet het nodige worden gedaan om overdracht van MRSA te verhinderen. Een MRSA beleid berust op verschillende principes: 1. Men moet antibiotica zeer restrictief gebruiken om selectie van resistentie te vermijden; 2. Men moet in alle omstandigheden bepaalde algemene voorzorgsmaatregelen respecteren om de overdracht van micro-organismen te voorkomen (voornamelijk handhygiëne); 3. Men moet in bepaalde omstandigheden MRSA dragende personen actief opsporen; 4. Men moet bijzondere aandacht hebben voor de verzorging van bewoners die gekoloniseerd of geïnfecteerd zijn met MRSA. De richtlijnen willen eenieder die actief is in de sector van woon- en zorgcentra helpen om zich deze principes eigen te maken en toe te passen. Het uitvoeren van de MRSA richtlijnen betekent uiteraard een meerkost voor het rusthuis (bv. handalcohol, markers, schorten, handschoenen ). Daarnaast moet ook nagedacht worden over structurele maatregelen in de rust- en verzorgingstehuizen. Hierbij denkt men bijvoorbeeld aan een verpleegkundige gespecialiseerd in infectiepreventie die de coördinerende arts bijstaat in de uitvoering van een coherent MRSA beleid en aan de uitbreiding van het aantal éénpersoonskamers in de rusthuizen om de verspreiding van MRSA beter te kunnen indijken.