Handreiking Casemanagement 1 Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Juli 2013 1 In deze handreiking wordt de term casemanagement gebruikt. In plaats van casemanager kan ook de term Eerst Verloskundig Aanspreekpunt (EVA) worden gebruikt. 1
1 Inleiding Deze handreiking verschijnt in het kader van de door de KNOV uitgevoerde pilot over casemanagement. Dit was een van de vier pilots die voortkwamen uit de aanbevelingen van de Stuurgroep Zwangerschap en geboorte. 2 Tijdens de pilot is gewerkt volgens de in deze handreiking beschreven werkwijze. Naast de pilot over casemanagement die eind 2012 uitgevoerd is, heeft de KNOV in 2011 en 2012 nog 3 andere pilots uitgezet over de Stuurgroepaanbevelingen: het 34 weken huisbezoek, continue begeleiding en het zorgplan. 2 Een goed begin. Stuurgroep zwangerschap en geboorte. December 2009. 2
2 Doel en inhoud van de handreiking Iedere zwangere vrouw krijgt binnen de verloskundigenpraktijk een casemanager (verloskundige) die haar begeleidt tijdens de zwangerschap. De casemanager is het vaste aanspreekpunt voor de zwangere en fungeert zo nodig als vertrouwenspersoon. Zij coördineert alle zorg rondom de zwangere en speelt een belangrijke rol in de continuïteit van de zorg. Aan het begin van de zwangerschap en bij overdracht naar de tweede lijn wordt met de zwangere besproken wie de casemanager is/wordt en wat de zwangere van de casemanager mag verwachten. Bij ziekte, verlof of vakantie wordt het casemanagerschap tijdelijk overgedragen aan een vaste plaatsvervanger in de verloskundigenpraktijk. De KNOV biedt in deze handreiking een aantal handvatten om de invoering van casemanagement te vergemakkelijken in de eerstelijns verloskundigenpraktijk. Uit de pilot bleek dat verloskundigen aan deze handreiking voldoende houvast hebben om aan de slag te gaan met casemanagement. Wel zijn er een aantal organisatorische aanpassingen gedaan tijdens de pilot welke aan de handreiking zijn toegevoegd. In de handreiking vindt u informatie over de invulling van het casemanagement, informatie hierover aan de zwangere en de organisatie hiervan in de verloskundigenpraktijk. Meer informatie over de visie op casemanagement vindt u ook in de KNOV-visie op de Stuurgroepaanbevelingen, september 2010 (zie bijlage). 3
3 Rollen en taken van de casemanager De belangrijkste taak van de casemanager is dat zij alle zorg rond de zwangere coördineert en dat zij voor de zwangere een vast aanspreekpunt is en eventueel als vertrouwenspersoon fungeert. De rol van de casemanager onderscheidt drie aspecten, namelijk: 1. de casemanager zorgt voor de medische en psychosociale begeleiding van de zwangere (geldt ook voor alle andere verloskundigen); 2. de casemanager staat garant voor de continuïteit van zorg en coördineert alle (overige) zorg rond de zwangere; 3. de casemanager is verantwoordelijk voor het bijhouden en het beheer van het medisch dossier, inclusief het zorgplan/zorgpad. Een uitgebreide beschrijving van deze rollen en taken is te vinden in de KNOV-visie op de Stuurgroep aanbevelingen (zie bijlage). De taken van de casemanager zijn niet nieuw. Wel nieuw is dat één verloskundige de vaste begeleider wordt van de zwangere en op een aantal vaste contactmomenten de zorg verleent. Dit geeft meer rust en duidelijkheid voor de verloskundige: deze is immers verantwoordelijk voor een beperkt aantal zwangeren. 4
4 Informatie over casemanagement aan de zwangere Aan het begin van de zwangerschap en bij overdracht naar de tweede lijn informeert u de zwangere wie haar casemanager is. Bij ziekte, verlof of vakantie wordt het casemanagement tijdelijk overgedragen aan een vaste plaatsvervanger in de verloskundigenpraktijk. De casemanager is hiervoor zelf verantwoordelijk en laat dit duidelijk en tijdig weten aan de zwangere. Verder vertelt u de zwangere hoe zij de casemanager kan bereiken. Tevens geeft u informatie aan de zwangere wat zij van de casemanager mag verwachten en op welke vaste contactmomenten zij de casemanager ziet. Deze informatie kunt u ook op de website van de praktijk vermelden. Wat doet de casemanager De casemanager: is op vaste contactmomenten (zie onderstaand) het aanspreekpunt voor de zwangere. is het aanspreekpunt voor andere zorgverleners en instanties die betrokken zijn bij het zorgtraject van de zwangere (en indien mogelijk ook in acute situaties). is zo nodig een vertrouwenspersoon voor de zwangere. draagt zorg voor de continuïteit van zorg, in het bijzonder voor de overdrachtsmomenten naar de huisarts, JGZ en tweedelijn. is degene die melding doet van de zwangerschap aan de huisarts en informeert naar bijzonderheden die van belang kunnen zijn voor de verloskundige zorg. houdt overzicht over onderzoek en behandeling van andere zorgverleners, daar waar dit relevant is voor verloop van de zwangerschap, baring en kraambed. informeert andere betrokken zorgverleners over relevante zaken in het verloop van zwangerschap, baring en kraambed (met uitzondering van acute situaties). regelt dat de zwangere zo nodig in VSV-verband wordt besproken. is verantwoordelijk voor (het uitvoeren van) het huisbezoek. evalueert de zorg met de vrouw bij afsluiten van de zorg. zorgt voor de overdracht aan de huisarts en JGZ na afsluiting van het kraambed. Afhankelijk van de persoon en situatie, maar altijd in samenspraak met de cliënt, bepaalt de casemanager hoe zij haar coördinerende taken uitwerkt. Vaste contactmomenten Er zijn een aantal vaste momenten waarop de zwangere contact heeft met de casemanager. Deze zijn als volgt: - de intake: de casemanager neemt de medische, psychische en sociale anamnese af. - het tweede of derde consult: tijdens dit consult bespreekt de casemanager het opgestelde zorgpad met de zwangere. - het consult voor het bespreken van het geboorteplan (rond de 30 weken). - het consult ter voorbereiding op de bevalling (rond de 36 weken). - de kraamperiode: de casemanager en de verloskundige die de bevalling heeft begeleid, zullen de kraamvrouw en de pasgeborene tenminste eenmaal tijdens de kraamperiode bezoeken. - de nacontrole zes weken na de bevalling. Bij een eerstelijnsbevalling is de voorkeur van de cliënt leidend van wie zij de nacontrole krijgt: de casemanager of degene die de bevalling heeft begeleid. De casemanager evalueert het zorgtraject samen met de zwangere als de zwangere tussentijds is overgedragen naar de tweedelijn. Als de nacontrole in de tweede lijn plaatsvindt, sluit de casemanager het kraambed af met een evaluatie van het zorgtraject. 5
Communicatie met de zwangere Naast de vaste contactmomenten is het ook verstandig om na te denken over mogelijke tussentijdse contactmomenten/vragen van de zwangere. U kunt overwegen om een speciaal e-mailadres in te stellen voor de casemanager waar de cliënte in niet-acute situaties naar toe kan mailen. In praktijk blijkt dat dit weinig extra tijd kost en als zeer plezierig wordt ervaren. Ingeval van ziekte en vakantie van de casemanager kan de vaste plaatsvervanger de mailbox checken. 6
5 Organisatie Bespreek binnen de praktijk hoe u het casemanagement wilt invoeren. Een vast aanspreekpunt/verloskundige voor de zwangere betekent het volgende voor de praktijk: De casemanager is één persoon (niet een praktijk) Vanwege de vertrouwensband met de casemanager en de duidelijkheid voor de zwangere wordt het casemanagement uitgevoerd door één persoon, die wordt vervangen door één vaste plaatsvervanger ingeval van ziekte, verlof of vakantie. Vaststellen wie de casemanager is Er zijn verschillende manieren om te bepalen wie de casemanager wordt voor de zwangere: Op basis van verdeling van de intakes. De intakes worden verdeeld over de werkzame verloskundigen naar rato van het dienstverband en volgens spreekuurschema. Degene die de intake doet wordt ook de casemanager van de zwangere. Op basis van de (telefonische of mondelinge) intake. Op basis van de verkregen informatie wordt de juiste casemanager voor de zwangere bepaald. Hierdoor kan rekening worden gehouden met bepaalde specialisaties/expertises/voorkeuren van de verloskundige voor specifieke doelgroepen. Op basis van de wens van de zwangere. De zwangere geeft haar voorkeur aan. Dit kan o.a. op basis van de beschikbare dagen in de week en/of uitgesproken voorkeur/klik met verloskundige (bijvoorbeeld door ervaringen met eerdere zwangerschappen/bevallingen). Inroosteren In de praktijk moet worden nagedacht hoe het casemanagement wordt ingepast in de pre- en postnatale controles. De vaste contactmomenten moeten namelijk ingepland worden bij de betreffende casemanager. De casemanager is (met name in groepspraktijken) niet altijd beschikbaar en moet tijdens bereikbaarheidsdiensten de acute zorg prioriteit geven boven regeltaken die behoren bij het casemanagement. Door naast het inplannen van de spreekuren en bereikbaarheidsdiensten wellicht ook zogenaamde visitediensten in te roosteren, wordt er tijd vrij gemaakt voor het uitvoeren van de specifieke casemanagementtaken. Bij deze regeltaken kan worden gedacht aan het afleggen van eventuele prenatale huisbezoeken, het regelen van niet-spoedeisende overdrachten, het uitvoeren van kraamvisites en de postnatale evaluatie. Het is belangrijk dat er een rooster wordt opgesteld met data waarop de casemanager beschikbaar is voor de zwangere; dit zijn zowel de spreekuren als de visitediensten. Dit rooster dient inzicht te geven in een langere periode (bijvoorbeeld drie maanden) en moet tijdig door gepland te worden (bijvoorbeeld ruim een maand voordat het rooster afloopt). In de bijlage treft u een voorbeeld van een dergelijk rooster (inclusief visitediensten) aan. Interne communicatie Houd een overzicht bij in de praktijk wie voor welke zwangere de casemanager is en wie de vaste plaatsvervanger is. Dit overzicht kan inmiddels in de meeste automatiseringssysteem gemaakt worden. Het is daarnaast van belang om na te denken in de praktijk hoe de terugkoppeling plaatsvindt van acties die de casemanager moet ondernemen. Gedacht kan worden aan een methode (bijvoorbeeld planbord, schriftje danwel elektronische agenda) om de casemanager te wijzen op de acties die zij moet ondernemen 7
en bijzonderheden te melden. Ook kan de casemanager eventuele bijzonderheden bespreken in het (cliënten)overleg in de praktijk. Contact met huisarts De casemanager is degene die de zwangerschap meldt aan de huisarts en informeert naar bijzonderheden die van belang kunnen zijn voor de verloskundige zorg. Dit kan middels een brief aan de huisarts: deze brief vermeldt de zwangerschap, wie de casemanager is van de zwangere en er wordt gevraagd naar bijzonderheden. Overdracht naar tweede lijn Wanneer een zwangere in haar zwangerschap wordt overgedragen aan de tweede of derde lijn, wordt het casemanagement eveneens overgedragen aan de nieuwe zorgverlener. Bespreek binnen het VSV hoe het casemanagement binnen de eerstelijn en de tweede lijn wordt vormgegeven. En bespreek op welke wijze de terugkoppeling van informatie van de tweedelijn, na overdracht, naar de casemanager in de eerstelijn plaatsvindt. Wie doet de overdracht? In acute situaties wordt de overdracht gedaan door de dienstdoende verloskundige (dit kan dus ook de casemanager zijn). Bij voorziene situaties doet de casemanager de overdracht. De casemanager zorgt voor een goede overdracht met een complete verwijsbrief. De naam van de casemanager wordt ook vermeld op de overdrachtsbrief zodat dit ook voor de zorgverleners in de tweede lijn duidelijk is. Gedeeld casemanagerschap Op termijn kan er sprake zijn van een gedeeld case-managerschap met de tweede/derde lijn. Afhankelijk van bestaande regionale samenwerkingsrelaties verkent u of hier mogelijkheden voor zijn. Bespreek deze mogelijkheid binnen het VSV en maak hier duidelijke afspraken over. Gedeeld casemanagerschap kan bijvoorbeeld in geval van een verwijzing/overdracht na 36 weken of tijdens de baring. Te denken valt bijvoorbeeld aan zwangeren: met een sectio caesarea in de anamnese, die worden verwezen rond 36 weken; zwangeren met (naderende) serotiniteit; zwangeren met een hypertensie a terme; enz. Ingeval van gedeeld casemanagerschap blijft de regie en uitvoering op het gebied van psychosociale zorg in handen van de eerstelijns casemanager. De eerstelijns casemanager zorgt er uiteraard voor dat alle informatie die nodig is voor goede en adequate zorg naar de tweede- of derde lijn wordt overgedragen. Indien er bijvoorbeeld extra ondersteuning is van maatschappelijk werk geeft de casemanager dit door aan de tweedelijnszorgverlener. De eerstelijnsverloskundige coördineert de zorg. De eerste lijn verleent immers, in geval van een verwijzing na 36 weken of tijdens de baring, de zorg weer in het kraambed. Bestaande samenwerkingsrelaties blijven hierdoor in stand. Het is ook denkbaar dat de cliënte nadrukkelijk verzoekt om gedeeld casemanagerschap. Dit zal echter niet altijd mogelijk zijn, vooral niet als de medische zorg geheel aan de tweedelijn wordt overgedragen en er geen directe terugkeer naar de eerstelijn is voorzien. In dat geval zal de cliënte goed geïnformeerd moeten worden over de overdracht van het casemanagerschap. 8
Kennis sociale kaart De casemanager zal de relevante hulpverleners en organisaties inschakelen in overleg met de zwangere. Daarbij zal ze onder andere nauwe samenwerking initiëren en onderhouden met diverse instanties waaronder bijvoorbeeld de Jeugdgezondheidszorg/Centra voor Jeugd & Gezin, VECT-ers, eerstelijnszorgverleners e.d. De casemanager beoordeelt of zij voldoende kennis heeft van de sociale kaart. De meeste Regionale Ondersteuningsstructuren (ROS) hebben een regionaal overzicht van de sociale kaart of zijn hiermee bezig. Neem contact op met de ROS hierover (http://www.lvg.org/leden/regionaleondersteuningsstructuren/landelijk-overzicht-ros%c2%b4en). Verslaglegging De casemanager is eindverantwoordelijk voor het bijhouden en beheer van het dossier inclusief het zorgpad/zorgplan dan wel op termijn het Perinataal Webbased dossier (PWD). Alle andere zorgverleners zijn vanzelfsprekend verantwoordelijk voor het bijhouden van de gegevens van de zwangere in het dossier tijdens de contactmomenten die zij hebben en verantwoordelijk voor een goede interne overdracht naar de casemanager. De casemanager evalueert op de vastgestelde momenten het zorgpad/zorgplan met de zwangere. 9
Dienstrooster Dienst Visitedienst Spreekuur Ochtendspreekuur 4 verloskundigen 3 weken rooster cylus Verloskundige: A B C D Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag 10