Samenvatting Sociale kaart en sociale zekerheid 11-05-17 Sharon.D H10 Verzekering tegen ziekte kosten Zvw, Wlz en Wmo 10.1 Het systeem van de zorgverzekeringswet(zvw) De Zvw verplicht iedere ingezetene om een basispakket zorgverzekering af te sluiten. Acceptatieplicht Een zorgverzekeraar heeft daarom een acceptatieplicht, dit betekent dat hij niemand mag weigeren voor een basispakket zorg, ook al is de aanvrager ziek. Wel mag een zorgverzekeraar iemand weigeren voor een aanvullend pakket. Differentiatieverbod De zorgverzekeraar moet het basispakket ook aan iedereen tegen dezelfde voorwaarden aanbieden. Inhoud van een basispakket - Huisarts, verloskundige en specialist - Voorgeschreven geneesmiddelen - Hulpmiddelen(gehoorapparaat, prothesen etc.) - Prenatale screening(bij zwangerschap testen of de baby geen afwijkingen heeft) - Opname(max. 1 jaar) - Revalidatie - Noodzakelijk vervoer per ambulance of taxi - Kraamzorg - Wijkverpleging - Geestelijke gezondheidszorg(max. 3 jaar valt onder basispakket) - Fysiotherapie/oefentherapie(tot 18 jaar of voor 18+ voor bepaalde behandelingen vanaf de 21 e behandeling) - Tandarts(tot 18 jaar) Overige zorg voor minderjarige valt onder de jeugdwet: Premie - Geestelijke gezondheidszorg - Dyslexiezorg Je betaalt als verzekerde op 2 manieren premie: - Nominale premie Vast maandbedrag dat de verzekerde moet betalen. - Inkomensafhankelijke premie Percentage van het inkomen/salaris. Dit bedrag wordt door de belastingdienst van het loon ingehouden.
Minderjarige betalen geen premies zij zijn gratis. Onverzekerden Ondanks dat er een plicht is om jezelf te verzekeren zijn er toch nog een aantal mensen die zich niet verzekeren. Daarom is er de Wet opsporing en verzekering onverzekerden. Het zorg instituut Nederland en de SVB voeren deze wet uit. Doormiddel van het vergelijken van gegevens probeert de SVB onverzekerden op het spoor te komen. Procedure voor onverzekerden: - Opsporen door SVB - Brief van het zorginstituut met het verzoek om binnen 3 maanden te verzekeren - Tweede brief, dit is een beschikking die een bestuurlijke boete betreft(boete bedraagt 3x het bedrag van de standaardpremie voor de basisverzekering). - Na 3 maanden volgt z n zelfde brief, dus weer 3x betalen van de maandelijkse premie. Daarbij wordt als nog verzocht om zo snel mogelijk te verzekeren. - Gebeurt er dan nog niks dan sluit het zorginstituut namens de onverzekerde een basiszorgverzekering af(op kosten van de onverzekerde). Eigenrisico Voor alle meerderjarige geldt een verlicht eigen risico. In 2016 bedaagden het eigen risico 385,-. Dit houdt in dat de verzekerde de eerste 385,- aan ziektekosten zelf moet betalen. Hieronder een overzicht met de punten die buiten het eigen risico vallen: - Huisarts - Verloskundige - Kraamzorg Een verzekerde heeft de optie om een hoger eigen risico af te spreken. Dit aantrekkelijk omdat hij dan minder premie per maand hoeft te betalen. De vrijwillige eigen risico komt dan bovenop de verplichte eigen risico. Een vrijwillige eigen risico kan van 100,- t/m 500,- bovenop de verplichte eigen risico. Het eigen risico geldt niet voor een aanvullende verzekering.
10.2 Soorten verzekering 1. Basis en aanvullend Elke verzekeraar is verplicht je een basispakket te verkopen maar ze zijn niet verplicht een aanvullend pakket aan je tegen(ze mogen je dus weigeren voor aanvullend). Een aanvullend pakket kun je nemen voor bijvoorbeeld tandartskosten of fysiotherapie. 2. individueel en collectief Collectief wil zeggen dat een grote groep mensen zich aanmeldt voor een verzekering via bijvoorbeeld een werkgever, de verzekeraar kan in dat geval dan 10% premiekorting geven. Als je zelfstandig een zorgverzekering afsluit dan doe je dat dus individueel en loop je de korting mis. 3. Natura of restitutie In meeste gevallen kan je kiezen of je verzekering in natura of restitutie wordt verstrekt. Natura De zorgverlener kan zijn rekening/factuur dan direct indienen bij de zorgverzekeraar. De betalingen gaan dus buiten de verzekerde om. Een nadeel: de verzekerde heeft geen vrije keuze in behandelaar en instelling. de verzekerde kan dus alleen kiezen uit instellingen waar de verzekeraar een contract mee heeft. Gaat de verzekerde toch naar een instelling waar de verzekeraar geen contract mee heeft dan moet de verzekerde de kosten eerst zelf betalen, de kans is dan groot dat de verzekeraar dan maar een deel vergoed. Restitutie Hier betaalt de verzekerde de rekening zelf waarnaar hij de gemaakte kosten declareert bij de zorgverzekeraar. Het voordeel is dat de verzekerde zelf mag bepalen naar welke zorginstelling hij gaat. 10.3 Zorgtoeslag Voor mensen met een laaginkomen is er de zorgtoeslag. Je komt in aanmerking voor zorgtoeslag als je jaarinkomen: - Alleenstaande Gezamenlijk inkomen niet hoger als: 26.200,- Spaargeld niet hoger als: 103.423,- - Samenwonende Gezamenlijk inkomen niet hoger als: 32.200,- Spaargeld niet hoger is als: 125.378,- De hoogte van de zorgtoeslag is afhankelijk van het inkomen en het inkomen van de eventuele toeslagpartner(echtgenoot/met wie het gezamenlijke huishouden wordt gevoerd). Bepalend voor de zorgtoeslag is het toetsingsinkomen (dit is het geschatte jaarinkomen). Het jaarinkomen is een verzamelinkomen van salaris, toeslagen en uitkeringen.
Hoe werkt het precies? De belastingdienst gaat over de zorgtoeslag, zij keren maandelijks de toeslag uit. Dit moet nog gezien worden als een soort van voorschot op het basis van het toetsingsinkomen want aan het einde van het jaar wordt er een herberekening gemaakt. Het kan dus zo zijn dat je een gedeelte moet terugbetalen of dat er nog extra wordt uitgekeerd. Hoe vraag je zorgtoeslag aan? De belastingdienst stuurt meestal zelf aan een aanvraagformulier waarop het toetsingsinkomen al ingevuld is. Ook kan je zelf gewoon een aanvraagformulier aanvragen. 10.4 Het systeem van de Wlz De Wlz is een volksverzekering en daarmee dus ook een verplichte verzekering voor alle ingezetene. De Wlz zorgt voor medische zorg voor zware en bijzondere ziektekosten. Denk aan kosten voor: - Verpleeghuis - Opname in een inrichting - Blinden- of doveninstituut - Ziekenhuis Stel je wordt opgenomen in een ziekenhuis dan worden de eerste 365 dagen vergoed door de zorgverzekeraar. Alle dagen daarna vallen onder de Wlz. Waar richt de Wlz zich op: - Specifieke zorg - Langdurige zorg - Intensieve zorg De hoofdregel is dat de verzekerde minimaal 24 per dag zorg/toezicht nodig moet hebben om onder de Wlz te vallen. De WLz wordt in opdracht van de zorgverzekeraar uitgevoerd door een regionaal zorgkantoor. Aanmelden voor de WLz is dus niet nodig. Premies We betalen allemaal premie voor de Wlz. Dit gebeurt in veel gevallen via je werkgever die deze premies inhoud op je salaris. Voor werklozen wordt dit door het UWV geregeld.
Zorgindicatie Om Wlz zorg te krijgen moet je een zorgindicatie hebben van CIZ(Centrum Indicatiestelling Zorg). Het beoordeelt dus of de zorg wel echt noodzakelijk is. Eigen bijdrage Alle meerderjarige moeten voor de Wlz een eigen bijdrage betalen. De hoogte wordt bepaald door je inkomen. 4-vormen van Wlz Zorg met verblijf in een instelling(in natura) Volledig pakket aan huis(in natura) Modulair pakket aan huis(in natura) Dit is een combinatie van het pakket en een PGB. PGB(Persoons Gebonden Budget) De PGB is in handen van het SVB maar de verzekerde heeft trekkingsrecht op dat geld om zorg in te kopen. 10.5 Wet maatschappelijke ondersteuning De Wmo geeft de gemeente de taak om burgers te helpen zelfredzaam te zijn(sociale samenhang binnen wijken te bevorderen). Kenmerken: - Compensatiebeginsel Door de Wmo wordt de beperking of het probleem als het ware gecompenseerd. - Vangnet Dit is een laatste redmiddel. Je krijgt pas Wmo als er geen voorliggende voorzieningen meer zijn. Overige voorwaarden zijn: - De burger heeft een langdurige beperking(minimaal 6 maanden). - Het moet noodzakelijk zijn. Hoe werkt de aanvraag? De burger kan bij de gemeente een aanvraag doen voor de Wmo(een verzoek voor bepaalde voorzieningen). De beslissing van de gemeente op de aanvraag heeft de vorm van een beschikking. De burger heeft het recht om bezwaar te maken als hij het er niet mee eens is. De gemeente mag voor de goedkoopste oplossing kiezen zolang deze oplossing voldoende compenseert. De gemeente heeft dus zelf de ruimte om te bepalen hoe Wmo vorm krijgt.
Voorbeeld van 24Boost.nl: Een gehandicapte man vraagt vergoeding van de kosten van een verbouwing van zijn huis aan, zodat hij beneden kan slapen en douchen. Naar de mening van de man is de verbouwing nodig om hem in staat te stellen zelfstandig te blijven wonen. De gemeente is het niet met de man eens. Een (veel goedkopere) traplift lost het probleem ook op, zo vindt de gemeente. De weigering van de verbouwing en de aanspraak op een traplift worden vastgelegd in een beschikking. De aanvrager kan kiezen: hij kan genoegen nemen met de traplift of bezwaar maken en zo nodig bij de rechtbank in beroep gaan tegen de beschikking van de gemeente. Het is aan de rechtbank om te beoordelen of de gemeente de man voldoende compensatie biedt voor zijn lichamelijke beperkingen door hem een traplift aan te bieden. Soorten ondersteuning De gemeente kan op meerdere manieren ondersteuning bieden aan een inwoner. Ondersteuning in: - Natura - Restitutie - PGB LET OP: de gemeente kan zelf geen PGB afgeven daarvoor is nog steeds een indicatie nodig van het CIZ. Soorten voorziening - Woonvoorzieningen - Huishoudelijke ondersteuning/begeleiding - Vervoersvoorzieningen - Rolstoelvoorzieningen Eigen bijdrage De gemeente mag een eigen bijdrage vragen aan meerderjarige burgers. De gemeente mag bij het bepalen van de eigen bijdrage rekening houden met het inkomen en het inkomen van de eventuele partner. OUNTHOUDT: Spaargeld en ander bezit is niet van invloed. Het besluit maatschappelijke ondersteuning wat gemeenten maximaal aan eigen bijdrage mogen vragen.
De gemeente mag geen inkomensgrens stellen om in aanmerking te mogen komen voor een voorziening uit de Wmo. Wmo-verordening Een gemeente geeft de Wmo voor een groot deel zelf vorm. Dit wordt dan vastgelegd in een gemeentelijke verordening.