Abstinent worden, abstinent blijven en de determinanten van een terugval in harddruggebruik. Samenvatting van de resultaten uit het subcohort abstinenten die deelnemen aan de Amsterdamse Cohort Studie onder druggebruikers. Fabian Termorshuizen, Anneke Krol, Maria Prins, Erik J.C. van Ameijden De volledige resultaten zijn te vinden op www.amsterdamcohortstudies.org en www.ggdkennisnet.nl
Abstinent worden, abstinent blijven en de determinanten van een terugval in harddruggebruik 2 Samenvatting Met deze samenvatting willen wij u attenderen op het bestaan van twee wetenschappelijke artikelen en een rapport. In eerdere analyses van gegevens uit de Amsterdamse Cohort Studie onder druggebruikers (ACS) zijn de uitkomsten op de lange termijn van harddruggebruik in termen van sterfte en het bereiken van abstinentie onderzocht. Er werd gevonden dat slechts een minderheid (20%) van de mensen die ooit verslaafd zijn geraakt aan regelmatig harddruggebruik, 20 jaar later èn nog in leven èn abstinent is voor alle illegale harddruggebruik. Abstinentie wordt weliswaar regelmatig bereikt in de loop van een individuele carrière, en soms meerdere keren, maar de grote kans op terugval daarna leidt meestal tot een continuering van het druggebruik. Strategieën gericht op vermindering van gebruik of verlenging van de duur van de abstinentie, zijn daarom belangrijk. In nadere analyses van de ACS bleek dat het trouw bezoeken van een laagdrempelig methadonprogramma en het gebruik van voorgeschreven methadon in een hoge dosering (> 80 mg/ dag) in gunstige zin geassocieerd waren met een verlaagde kans op terugval in heroïne. Echter, het effect was niet heel groot en andere factoren bleken ook een belangrijke rol te spelen. Zo bleek gebruik van cocaïne een onafhankelijke risicofactor te zijn voor terugval in heroïnegebruik, terwijl methadon geen enkel gunstig effect leek te hebben op het terugvallen in gebruik van cocaïne. Het hebben van een partner die drugs gebruikt of het helemaal niet hebben van een partner waren beide in ongunstige zin geassocieerd met terugval in heroïnegebruik. Een belangrijk nadeel van deze analyses was dat gedetailleerde gegevens ontbraken, bijvoorbeeld met betrekking tot sociale integratie, psychiatrische co-morbiditeit en zelf-effectiviteit, omdat deze niet standaard in de ACS vastgelegd worden. Bovendien geven kwantitatieve analyses geen inzicht in de individuele motieven om drugs te gebruiken, abstinent te worden en van eventuele terugval daarna. Om meer inzicht te krijgen in diverse
Abstinent worden, abstinent blijven en de determinanten van een terugval in harddruggebruik 3 psychosociale factoren die van belang kunnen zijn bij terugval in intensief harddruggebruik (d.w.z. heroïne, cocaïne, amphetamines) en in individuele motieven van terugval, is vanaf januari 2003 een groep druggebruikers die werd gevolgd in het kader van de ACS nader bestudeerd: het abstinenten subcohort. De resultaten uit het subcohort worden hier kort samengevat; voor de volledige rapportage verwijzen wij naar verschillende webpagina s (zie onder). In de periode januari 2003 tot en met februari 2004 werden ACS deelnemers die bij een gangbaar follow-up bezoek rapporteerden de afgelopen 2 maanden (of langer) weinig tot geen (maximaal 3 keer per maand) illegale harddrugs gebruikt te hebben, uitgenodigd om deel te nemen aan het abstinenten subcohort. Deelname omvatte een extra vragenlijst met gedetailleerde vragen naar o.a. de redenen om destijds te stoppen, het gebruik van hulpverlening, de aanwezigheid van psychopathologie, en de zelfinschatting voor wat betreft het volhouden van abstinentie. Bij de volgende ACS bezoeken (steeds na minstens 6 maanden followup) werd nagegaan of de deelnemer nog abstinent was. Als dit het geval was, werd een deel van de intake-vragenlijst opnieuw afgenomen, met name die vragen die betrekking hebben op factoren die kunnen veranderen in de loop van de tijd (o.a. woonsituatie, gebruik van hulpverlening, incidenteel harddruggebruik). De deelnemer bleef vervolgens aan het subcohort deelnemen. Als de deelnemer bij één van de follow-up bezoeken aangaf weer opnieuw intensief harddrugs te zijn gaan gebruiken (minstens 3 keer per week) werd dit als een terugval gezien en werd zijn/ haar deelname aan het subcohort beëindigd. Wel werd de deelnemer nog uitgenodigd voor een semigestructureerd interview naar de individuele redenen voor, en de omstandigheden tijdens, de terugval en de eventuele rol van de hulpverlening hierbij. De follow-up voor het subcohort duurde tot augustus 2004. Deze studie omvatte zowel een kwantitatieve als een kwalitatieve analyse. In de kwantitatieve analyse werd op
Abstinent worden, abstinent blijven en de determinanten van een terugval in harddruggebruik 4 basis van de gegevens zoals gerapporteerd in de vragenlijst(en) nagegaan hoe de individuele kans op terugval in een tijdsdimensie van enkele maanden ingeschat kan worden. In de kwalitatieve analyses werd op basis van de semi-gestructureerde interviews nagegaan wat in de eigen beleving de oorzaken van de terugval waren en hoe in de hulpverlening daar rekening mee gehouden kan worden. Er werden 148 ACS deelnemers in het subcohort ingesloten. Op moment van intake in het subcohort was de gemiddelde verslavingsgeschiedenis 21 jaar (5-95% percentiel: 7.7 32.6) en was de duur van de abstinentie 3.1 jaar (5-95% percentiel: 0.18 11.6). De meerderheid (>60%) had een verleden van polydruggebruik (heroïne en cocaïne). Van de 148 deelnemers waren er 123 met minstens één vervolgbezoek. Er werd door 30 deelnemers een terugval bij één van de follow-up bezoeken gerapporteerd. Bij 18 deelnemers die teruggevallen waren, is een semi-gestructureerd interview afgenomen. Kwantitatieve analyses. Uit een multivariaat Cox regressie model bleek dat de volgende factoren onafhankelijk van elkaar geassocieerd waren met een verhoogde kans op terugval: het niet eerder doorgemaakt hebben van meer langdurige episodes van abstinentie, een lager subjectief gevoel van controle hebben over het leven, incidenteel gebruik van harddrugs gedurende abstinentie, en een lage zelf-inschatting voor wat betreft het volhouden van abstinentie. De laatste twee factoren bleken in een andere analyse bovendien de verhoogde kans op terugval kort na het bereiken van abstinentie te verklaren. De relatie met het doorgemaakt hebben van eerdere episodes wijst waarschijnlijk op een leereffect en daarmee op de mogelijkheid voor gedragstherapeutische interventie. De relatie met het gevoel van controle hebben (mastery) wijst mogelijk op een persoonlijkheidskenmerk dat van belang is bij individuele motieven voor druggebruik.
Abstinent worden, abstinent blijven en de determinanten van een terugval in harddruggebruik 5 Kwalitatieve analyses. Er werden verschillende redenen genoemd voor terugval in harddruggebruik. Vaak werden probleemsituaties als negatieve emoties, conflicten met een voor diegene belangrijk persoon, grote zorgen, of verlies van iets of iemand genoemd als reden om drugs als zelfverdoving weer te gaan gebruiken. Ook werd wel gerapporteerd dat hunkering naar drugs de enige en afdoende aanleiding vormde. Beide elementen waren vaak binnen dezelfde persoon aanwezig en zo kon bijvoorbeeld een enkele keer gebruiken met een duidelijk doel (gevoelsregulatie) leiden tot verlies van controle en daarmee tot een volledige terugval zonder duidelijk motief (verslaving als loss of control disease ). Een sterk controlerende omgeving als gevangenis of evangelisch afkickcentrum werd regelmatig genoemd als de enige en goede manier om van de drugs af te kunnen blijven. Het leven op straat daarna leidde vaak onontkoombaar tot terugval in druggebruik omdat de verleiding dan sterk aanwezig was en omdat drugs dan nodig waren om het harde leven op straat aan te kunnen. Ook werd er soms aangegeven dat het stellen van eisen door de hulpverlening averechts kan werken en dat alleen al uit rebellie hiertegen men weer drugs gebruikt had.
Abstinent worden, abstinent blijven en de determinanten van een terugval in harddruggebruik 6 Algehele conclusies/implicaties voor beleid en praktijk. Met behulp van een beperkt aantal vragen met betrekking tot o.a. zelf-inschatting en incidenteel gebruik zouden personen met een verhoogd risico op een terugval gekarakteriseerd kunnen worden. Vervolgens kan extra aandacht gegeven worden in de vorm van ondersteuning, verhoging van motivatie en verbetering van coping gedrag. De individuele redenen voor terugval laten zien dat verslaving zowel een gedragsprobleem als een loss of control disease is. Er is geen eenduidige behandelingsstrategie die voor iedereen goed werkt. De laagdrempelige setting van de harm reduction kan op bepaald moment de enige mogelijkheid zijn om iemand niet voor elk hulpverleningscontact te verliezen. Van daaruit kan een intensiever behandelplan op maat gestart en gecoördineerd worden op het moment dat bij de deelnemer een motivatie voor verandering ontstaat. In de hulpverlening moet rekening gehouden worden met zowel het gedragsaspect als het chronische ziekteaspect van verslaving.
Abstinent worden, abstinent blijven en de determinanten van een terugval in harddruggebruik 7 De realisatie van dit rapport werd mede mogelijk gemaakt door ZonMw (projectnummer 3100.0049). De Amsterdamse Cohort Studies zijn gefinancierd door ZonMw, het ministerie van VWS (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) en Stichting AIDS Fonds (projectnummer 4141). Termorshuizen F, Krol A, Prins M, van Ameijden EJC. Long-term outcome of drug-using careers: death, abstinence, or continued use of illicit drugs; an analysis of the Amsterdam Cohort Study among drug users. Am J Epidemiol 2004 (in press). Termorshuizen F, Krol A, Prins M, Geskus R, van den Brink W, van Ameijden EJC. Prediction of relapse to heroin use and the role of methadone prescription: An analysis of the Amsterdam Cohort Study among drug users. Drug Alc Depend 2004 (submitted). De tekst van het volledige rapport Abstinent worden, abstinent blijven en de determinanten van een terugval in harddruggebruik, is te vinden op o.a. www.amsterdamcohortstudies.org en www.ggdkennisnet.nl Op verzoek kunnen details omtrent de Amsterdamse Cohort Studies en de vragenlijsten die zijn afgenomen bij het subcohort abstinenten worden verkregen bij Anneke Krol, telefoon: 020-5555302, akrol@gggd.amsterdam.nl.