ECLI:NL:RBMNE:2016:7641

ECLI:NL:RBMNE:2016:7641 Instantie Datum uitspraak 19-10-2016 Datum publicatie 13-04-2017 Rechtbank Midden-Nederland Zaaknummer C/16/391232 / HA RK 15-94 Rechtsgebieden Bijzondere kenmerken Inhoudsindicatie Civiel recht Beschikking De rechtbank verklaart voor recht dat er causaal verband (6:98 BW) is tussen de gemaakte medische fouten ex artikel 6:162 BW van het ziekenhuis en de artsen en de bij verzoeker ontwikkelde rugfracturen. Wetsverwijzingen Burgerlijk Wetboek Boek 6 Burgerlijk Wetboek Boek 6 98 Burgerlijk Wetboek Boek 6 162 Vindplaatsen Uitspraak Rechtspraak.nl JA 2017/47 AR 2017/1942 GZR-Updates.nl 2017-0171 PS-Updates.nl 2017-0452 beschikking RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND Afdeling civielrecht Zittingsplaats Utrecht zaaknummer / rekestnummer: C/16/391232 / HA RK 15-94 Beschikking van 19 oktober 2016 in de zaak van

[verzoeker], wonende te [woonplaats], verzoeker, advocaat mr. R. Schoemaker, tegen 1. de stichting STICHTING ALRIJNE ZORGGROEP, gevestigd te Leiderdorp, verweerster, 2. de onderlinge waarborgmaatschappij voor Instellingen in de Gezondheidszorg MEDIRISK B.A., gevestigd te Utrecht, verweerster, advocaat mr. O.L. Nunes. Verzoeker zal hierna [verzoeker] genoemd worden. Verweerders zullen hierna gezamenlijk Alrijne genoemd worden en ieder afzonderlijk respectievelijk het ziekenhuis en Medirisk. 1 De procedure Het verloop van de procedure blijkt uit: in de procedure met zaaknummer / rekestnummer: C/16/391232 / HA RK 15-94 - het verzoekschrift ex artikel 1019w Rv ingekomen ter griffie op 24 april 2015, - het verweerschrift ex artikel 1019w Rv ingekomen ter griffie op 21 augustus 2015, - de brief met bijlage van [verzoeker] van 26 augustus 2015, - de mondelinge behandeling op 28 augustus 2015, bij welke gelegenheid de zaak is aangehouden teneinde partijen gelegenheid te geven een endocrinoloog te benaderen en te proberen de zaak in onderling overleg te regelen, - de pleitnota van [verzoeker], - de pleitnota van Alrijne, - de brieven met bijlagen van de advocaat van [verzoeker] van 15 februari 2015, 25 maart 2015, 15 december 2015 en 17 december 2015, - de brief van de advocaat van Alrijne van 30 mei 2016 met het verzoek om op basis van de stukken een beslissing te nemen, - de brief van de advocaat van [verzoeker] van 3 juni 2016 met het verzoek om de beslissing aan te houden, in de procedure met zaaknummer / rekestnummer: C/16/416668 / HA RK 16-117

- - - - - het verzoekschrift ex artikel 1019w Rv ingekomen ter griffie op 6 juni 2016, het e-mailbericht van de advocaat van Alrijne van 9 juni 2016, de brief van de advocaat van [verzoeker] van 13 juni 2016, het e-mailbericht van de advocaat van Alrijne van 21 juni 2016, de brief van de advocaat van [verzoeker] van 23 juni 2016, in de procedures met zaaknummers / rekestnummers: C/16/391232 / HA RK 15-94 en C/16/416668 / HA RK 16-117 - - - - het nadere verzoekschrift ex artikel 1019w Rv (conclusie vermeerdering van eis/ conclusie verandering van eis) ingekomen ter griffie op 25 augustus 2016, het verweerschrift en nadere verweerschrift ex artikel 1019w Rv ingekomen op 1 september 2016, de mondelinge behandeling op 7 september 2016, de pleitnota van [verzoeker]. 1.1. Tenslotte is beschikking gevraagd. 2 De feiten 2.1. [verzoeker], geboren op [1945], lijdt aan Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), een chronische longziekte. [verzoeker] is vanaf 1993 bekend met COPD. 2.2. [verzoeker] heeft vanaf 2005 onder controle gestaan van [A] (hierna [A] ), als longarts verbonden aan het diaconessenhuis te Leiden. Vanaf 2009 is [verzoeker] regelmatig opgenomen in het ziekenhuis in verband met longproblemen. Vanaf 2011 is het stadium van de COPD van [verzoeker] geclassificeerd als COPD GOLD 4. 2.3. [verzoeker] heeft gedurende lange tijd corticosteroïden (Prednison) gebruikt. Uit de Landelijke Richtlijn Osteoporose 2011 volgt dat het gebruik van corticosteroïden de kans op osteoporose verhoogt en mede daardoor de kans op fracturen. In de richtlijn staat verder: Aanbevelingen - Glucocorticoïden dienen in een zo laag mogelijke dosis en zo kort mogelijk voorgeschreven te worden. - Indien de verwachting is dat glucocorticoïden langer dan drie maanden zullen worden gebruikt dient osteoporoseprofylaxe te worden overwogen. Bij een glucocorticoïdendosis tussen 7,5 en 15 mg (Prednisonequivalenten): a. Bij premenopauzale vrouwen en mannen < 70 jaar dient een DXA te worden verricht en afhankelijk van de uitslag therapie te worden voorgeschreven, b. Bij postmenopauzale vrouwen en mannen > 70 jaar is een indicatie voor osteoporosebehandeling aanwezig. Er bestaat een indicatie voor osteoporosebehandeling bij een Prednisondosering > 15 mg per dag en/of de aanwezigheid van een prevalente fractuur. 2.4. Osteoporose profylaxe is gebaseerd op voldoende inname van calcium en vitamine D en voldoende lichamelijke activiteit. 2.5. In 2011 heeft [verzoeker] fracturen in zijn rugwervels opgelopen. Twee van zijn rugwervels zijn gebroken/verregaand ingezakt. Eind 2011 is bij hem de diagnose botontkalking gesteld. 2.6. Bij brief van 14 november 2011 heeft [verzoeker] [A] en het ziekenhuis aansprakelijk gesteld voor het onzorgvuldig behandelen van COPD, meer in het bijzonder voor het voorschrijven van Prednison en zonder daarnaast botversterkende middelen. 2.7. [A] heeft in haar brief van 24 november 2011 erkend dat de diagnose botontkalking niet tijdig is

gesteld en dat het verstandiger was geweest als botversterkende middelen in een eerder stadium waren voorgeschreven. 2.8. [verzoeker] heeft op 16 maart 2012 een klacht ingediend bij het ziekenhuis. De klachtencommissie heeft in de uitspraak van 16 juli 2012 de volgende onderdelen gegrond verklaard: - het veroorzaken van Osteoporose, fase 3 en ingezakte rugwervel door het niet toedienen van botversterkende middelen bij langdurig behandelen met Prednison. Dat geldt ook voor de zeer dunne huid en de daarbij behorende huidproblemen. - het gebrek aan eensgezindheid van de longartsen onderling m.b.t. de behandeling, - het gebrek aan eenduidige of onvoldoende informatie richting de patiënt. De volgende klachten zijn ongegrond verklaard: - psychische gevolgen voor patiënt en echtgenote vanwege blijvende handicaps veroorzaakt door onjuiste behandeling. - het weigeren van een MRI scan en zelf een gewone rugfoto bij extreme rugpijn. - het onthouden van een behandeling door een gespecialiseerde arts. Over het volgende klachtonderdeel oordeelde commissie dat deze deels gegrond, deels ongegrond is: - de praktische gevolgen voor [verzoeker] vanwege ondoelmatig behandelen. De beoordeling van dit klachtonderdeel valt in twee delen uiteen. Voor wat betreft de gevolgen van het niet toedienen van botversterkende middelen bij langdurige behandeling met Prednison oordeelt de klachtencommissie dit klachtonderdeel gegrond. Voor het overige heeft de klachtencommissie niet kunnen vaststellen dat er ondoelmatig gehandeld is en verklaart dit klachtonderdeel in die zin ongegrond. Wel begrijpt de klachtencommissie dat patiënt als gevolg van het ziektebeeld ernstig beperkt is in zijn doen en laten. 2.9. Het ziekenhuis heeft de aansprakelijkstelling doorgeleid naar haar beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar MediRisk. MediRisk heeft bij e-mailbericht van 20 december 2012 de aansprakelijkheid jegens [verzoeker] voor het missen van de diagnose botontkalking erkend. 2.10. Prof. dr. [E], longarts verbonden aan het VuMC, (hierna [E] ) heeft in opdracht van [verzoeker] en MediRisk onderzoek uitgevoerd naar de gevolgen van de door Alrijne gemaakte medische fout. Zijn rapport luidt onder meer als volgt: Anamnese: Al meer dan 20 jaar longklachten, werd geleidelijk wat erger tot het in 2009 sneller verslechterde en regelmatig opname nodig was. Eerste opname in maart 2009. Kon tot 2009 nog redelijk veel zelf, verbouwde eigen woning, fietste toen ook nog. Fietst niet meer sinds 2010. Begin 2011 fiets verkocht. Voor 2009 regelmatig antibiotica nodig, ca. 1 x per jaar zo n episode. Vanaf 2009 regelmatig opname in verband met heel veel hoesten, veel slijm, nachtelijke kortademigheid. Na verloop van tijd werd pseudomonas gevonden. Voor 2009 werd er waarschijnlijk nooit sputum gekweekt. In de jaren na 2009 vaak opname, kortdurend thuis en dan ging het weer mis. Tot januari 2012 16 van dergelijke episoden. In augustus 2010 werd Nocadia gekweekt en in januari 2012 stenotrophomonas. Nooit klachten van andersoortige infecties (bijv. huid, urinewegen ed.), geen diabetes mellitus, wel tijdlang metformine gebruikt, nu weer gestopt. Af en toe oedeem enkels, eerste keer in 2012, gezwachteld. In september 2011 hevige rugklachten gekregen, werd er s morgens wakker mee, pijn tussen schouderbladen en net iets daaronder.

Later na de opname werd, na het maken van röntgenfoto op verzoek van de huisarts, duidelijk dat er sprake was van een ingezakte wervel. In verleden vaak Prednisonkuurtjes gehad 2-3 x per jaar, vanaf 2009 ook tijdens opname via infuus en tijdlang onderhoud. Vanaf februari 2013 geen Prednison meer, heeft dit vanaf begin 2012 geleidelijk afgebouwd. Gerookt tot ca 40ste jaar, gestopt toen longklachten begonnen. Als kind nooit longklachten, geen kinkhoest, geen mazelen. Beantwoording vragen Vraag 1a. Heeft de betrokken specialist naar uw oordeel bij de behandeling van bacteriën in de longen van patiënt (het verwijt onder (i)) onzorgvuldig gehandeld in de zin dat hij niet heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam vakgenoot onder dezelfde omstandigheden had mogen worden verwacht? Antwoord: Algemene opmerkingen: De behandeling van het ziektebeeld (COPD) bij patiënt omvat twee aspecten - - Onderhoudsbehandeling Behandeling van exacerbaties. Specifieke punten: (i)de zin van Prednison en de wijze van toediening (dosering en doseringsinterval) daarvan bij de behandeling van de longen van patiënt en de invloed daarvan bij het oplopen van bacteriën en, na constatering van die bacteriën, de verdere behandeling met Prednison en de wijze van toediening (dosering en doseringsinterval); Antwoord: de aanbevolen dosering ten tijde van een exacerbatie is niet nauw omschreven 30-40 mg gedurende 10-14 dagen. Het geven van corticosteroïden in de situatie van een exacerbatie is van het hoogte evidentieniveau. Daarentegen is er geen evidentie voor orale steroïden als onderhoud. Bij patiënt zijn ten tijde van exacerbaties op adequate wijze corticosteroïden voorgeschreven. Het is uit de ter beschikking staande medicatielijst duidelijk dat er gedurende lange tijd vaak en veel prednisolon werd voorgeschreven, niet alleen ten tijde van exacerbaties. Hoewel in bij herhaling wordt gesproken over afbouwschema voor Prednison, blijkt er in de praktijk dat er lange perioden zijn geweest van dagelijks lage dosering corticosteroïden. (ii)of bij de behandeling van de bacteriën een onderzoek naar het immuunsysteem van de luchtwegen had behoren plaats te vinden. Antwoord: Nee. De reden hiervoor zou er wel kunnen zijn als (vaker) vreemde verwekkers worden gevonden die mogelijk gerelateerd zijn aan een gestoorde systeemafweer. In de situatie van patiënt is dat pas het geval op het moment dat er Nocardia wordt gevonden. Overigens is de ernst van COPD bij betrokkene en de frequentie van toedienen van corticosteroïden tezamen ook een aannemelijke reden voor het ontstaan van deze infectie. Vraag 1c: indien u meent dat van onzorgvuldig handelen sprake is, wilt u dan zo uitvoerig en gemotiveerd mogelijk aangeven waaruit dit onzorgvuldig handelen bestaat en hoe wel gehandeld had moeten worden? Wilt u bij dit antwoord zo mogelijk relevante literatuur vermelden? Antwoord: Voor het aspect van de behandeling van exacerbaties is de behandeling van betrokkene niet onzorgvuldig geweest. In de perioden tussen de exacerbaties is er geen indicatie voor het geven van orale corticosteroïden. In de perioden tussen de exacerbaties is er geen

indicatie voor het geven van orale corticosteroïden. Uit de medicatielijst van de apotheek blijkt dat er feitelijk bijna continu sprake geweest is van het toedienen van corticosteroïden ook, buiten de klinische episoden (in het jaar 18-1-2010 tot 19-1-2011 50 dagen klinisch) met vervolgens thuis nog 41 x op recept 30 mg. Daarnaast zijn er in totaal 300 giften van 5 mg op recept gegeven. Mogelijk is zelfs de registratie niet geheel compleet gezien het ontbreken van de gemelde stootkuur op 18-05-2010. Met andere woorden: tussen de episoden van exacerbatie krijgt patiënt vrijwel dagelijks 5 mg prednisolon, gemiddeld is de dagdosering over deze periode veel hoger. Deze constatering roept de vraag op of er veel eerder nader advies had moeten worden ingewonnen in een daartoe gespecialiseerd centrum. Hiervoor zijn geen dwingende richtlijnen, dit wordt aan de verantwoordelijkheid van de behandelaar en patiënt overgelaten, daarom kan niet worden gesteld dat er sprake is van onzorgvuldig handelen, maar flinke vraagtekens mogen ook wat dit aspect (instabiel COPD) hier ook worden geplaatst (zie ook 1a v). Vraag 2e. Wat is de diagnose? Antwoord: - COPD GOLD 4, volgens classificatie van 2011 groep D vanwege de zeer hoge frequentie van hospitalisatie voor excerbaties. - Ingezakte thoracale wervel. - Osteoporose bij ernstige COPD en langdurig intermitterend corticosteroïdgebruik. - Mogelijk bronchiëctasieën (de gemaakte CT is aangevraagd met als vraagstelling longembolie en is minder nauwkeurig dan de voor deze diagnose vaak gebruikte HT-CT). - Status bij grote wrschl paraoesophageale hernia. Vraag 3. Wanneer tijdens de behandeling van de patiënt had naar uw visie de diagnose botontkalking gesteld dienen te worden en/of preventief botversterkende middelen toegediend dienen te worden? Wilt u daarbij uitgaan van een redelijk bekwaam vakgenoot handelend onder dezelfde omstandigheden als de betrokken specialist? Antwoord: COPD patiënten hebben een duidelijk verhoogde kans op het ontwikkelen van osteoporose, zelfs als er geen steroïd gebruik is. De kans op osteoporose neemt sterk toe bij het gebruik van corticosteroïden. Bij patiënt is er op anamnetische gronden al voor 2010 regelmatig corticosteroïdgebruik, vanaf begin 2010 is de frequentie hiervan nog veel hoger zoals blijkt uit het klinische dossier en zoals aangegeven bij 1c uit de medicatielijst van de apotheek, derhalve is de kans op osteoporose en de daarbij mogelijk optredende fracturen veel groter geworden. Het frequent moeten geven van corticosteroïden wordt in de loop van 2010 meer en meer duidelijk, onderzoek naar osteoporose was om die reden geïndiceerd evenals het starten van osteoporose profylaxe (bifosfonaten met voldoende calcium en voldoende vitamine D). Vraag 4. Wat zijn naar uw mening de gevolgen voor patiënt van het niet preventief toedienen van botversterkende middelen en/of missen van de diagnose botontkalking? Indien u van mening bent dat de betrokken specialist ook met betrekking tot de behandeling van de bacteriën in de longen van patiënt onzorgvuldig heeft gehandeld zou u dan tevens uw oordeel willen geven over de gevolgen voor patiënt van deze onzorgvuldige behandeling? Antwoord: Algemeen Door het missen van de diagnose osteporose, cq het niet starten van osteoporose preventie, is er een toegenomen kans op het ontstaan van fracturen, volgens de berekening met de FRAX-tool van de WHO was deze kans onafhankelijk van de botdichtheid in 2010 zonder bijkomende ziekte 2,7% voor de komende 10 jaar; voor secundaire osteoporose zoals bij COPD is dit 3,8%, daaraan toegevoegd het gebruik van corticosteroïden (uitgaande van het gebruik van corticosteroïden zoals beschreven bij beantwoorden van vraag 3) neemt de kans toe tot 6,2% (gebruikt gewicht 84

kg, lengte 177 cm, leeftijd 65 jr). De kans daarop neemt substantieel af bij gebruik van bisfosfonaten. Samenvattend lijkt de kans dat er een fractuur zou ontstaan bij patiënt door het niet starten van preventieve therapie sterk te zijn vergroot, een vermindering van de kans met > 50% lijkt geen irreële aanname. Wat betreft de behandeling van de bacteriën in de longen is er niet onzorgvuldig gehandeld, met daarbij de opmerking zoals gegeven bij beantwoorden van vraag 1c. Vraag 5. Wilt u zo nodig aangeven op welk ander vakgebied deze gevolgen nader door een andere specialist dienen te worden onderzocht? Antwoord: het in de vraagstelling aan de orde zijnde probleem van osteoporose is een deel van het vakgebied van de endocrinoloog, als partijen uit de op de vragen gegeven antwoorden voor dit aspect onvoldoende duidelijkheid krijgen is dit aan te raden. Vragen die daarbij gesteld zouden kunnen worden zijn: - Hoeveel groter is de kans op het krijgen van een fractuur door ernstig COPD? - Hoeveel groter is de kans door het toevoegen van stootkuren Prednison met een frequentie zoals bij betrokkene (hiervoor is het waarschijnlijk nodig de consumptie nauwkeuriger vast te leggen dan in het mij ter beschikking staande dossier)? - In welke periode is de meeste winst te behalen ten opzichte van niet behandelen, met andere woorden: is dat effect al in enkele maanden zichtbaar of duur het bijvoorbeeld een jaar voor het klinisch manifest is dat er voordeel is door behandeling? - Is het voordeel door behandeling in situaties met additionele risico s (zoals COPD, corticosteroiden) vergelijkbaar wat betreft risicoreductie met de situatie van alleen osteoporose? Vraag 6. Algemeen Wat zijn naar uw mening de gevolgen en beperkingen die ook bij adequaat medisch handelen zouden zijn opgetreden? Antwoord: zoals aangegeven bij de beantwoording van vraag 4. is het effect van de behandeling die ingesteld had moeten worden het verminderen van de kans op ontstaan van fracturen. Zoals blijkt uit de studie van [F] et al is er een afname met 67%, maar er zijn ook in de behandelde groep wervelfracturen opgetreden. Vraag 7. Is er een kans dat ook bij zorgvuldig handelen de door u vastgestelde restverschijnselen bij patiënt zouden zijn opgetreden? Zo ja wilt u gemotiveerd aangeven hoe groot u die kans acht en indien mogelijk uitdrukken in een percentage, eventueel rekening houdend met een marge? Indien het niet mogelijk is een percentage te noemen, wilt u deze kans dan uitdrukken in één van de volgende termijn: zeker; zeer groot; groot; klein; zeer klein, verwaarloosbaar klein? Wilt u bij uw antwoord op deze vraag zo mogelijk relevante literatuur vermelden? Antwoord: ja. Ik acht de kans daarop klein. Uitgaande van de berekening gebruikt bij het beantwoorden van vraag 4 is er een kans van 6,2% op het ontstaan van een fractuur. Uitgaande van een evenwichtige risicoreductie onafhankelijk van de uitgangssituatie (zie vragen te stellen aan endocrinoloog in antwoord 5) door het geven van preventieve therapie neemt het risico met het geven van zoledronaat met 67% af wat betreft wervelfracturen. Dat wil zeggen dat het risico zou worden gereduceerd tot 2,1%. 2.11. Bij brief van 7 december 2015 (hierna aanbiedingsbrief) hebben partijen aan prof. dr. [B], endocrinoloog te Venlo (hierna [B] ) de vraag voorgelegd of hij bereid is op verzoek van partijen een onafhankelijke expertise te verrichten. De brief luidt onder meer als volgt:

In de aanhangige procedure heeft de heer [verzoeker] de rechtbank verzocht om voor recht te verklaren dat causaal verband bestaat tussen het niet tijdig stellen van de diagnose botontkalking en het niet tijdig geven van botversterkende middelen bij langdurig Prednisongebruik en de bij hem ontstane wervelfractuur alsook bijwerkingen aan onder meer de ogen en de huid. De vragen die partijen aan u in ieder geval wensen voor te leggen zijn de volgende: 1. Kunt u op grond van de door u verkregen informatie voldoende feitelijke aanknopingspunten vinden om een oordeel te geven op uw vakgebied over het causaal verband tussen het niet tijdig stellen van de diagnose botontkalking en het niet tijdig geven van botversterkende middelen bij langdurig Prednisongebruik en de bij betrokkene ontstane wervelfractuur alsook bijwerkingen aan onder meer de ogen en de huid? Zo ja, wilt u dan de volgende vragen beantwoorden? Mocht u extra informatie nodig hebben, dan wordt u verzocht om de eventueel extra op te vragen medische informatie te benoemen, de extra medische informatie bij partijen op te vragen en ook aan partijen te zenden. 2. Hoe groot is de kans op het krijgen van een wervelfractuur door ernstig COPD in het algemeen en bij betrokkene in het bijzonder voordat met de afgifte van Prednison werd gestart? 3. Wat was in 2009 (het startmoment van de afgifte GC) bij betrokkene de kans op een wervelfractuur, rekening houdende met zijn COPD Gold 2, zijn leeftijd, gewicht en overige door u van belang geachte parameters? 4. Wat was in 2009 (het startmoment van de afgifte GC) bij betrokkene de kans op een wervelfractuur, rekening houdende met zijn COPD Gold 2, zijn leeftijd en gewicht wanneer volgens de destijds geldende professionele standaard Prednison was toegediend, er volgens de destijds geldende professionele standaard preventief botversterkende middelen waren gegeven en volgens de destijds geldende professionele standaard de botdichtheid voor en tijdens het Prednisongebruik was gediagnosticeerd? 5. Hoeveel groter was de kans op een wervelfractuur en op bijwerkingen aan de huid en aan de ogen door het toevoegen van stootkuren Prednison met een frequentie zoals bij betrokkene? 6. In welke periode is de meeste winst te behalen ten opzichte van het niet behandelen met botversterkende middelen, met andere woorden: is dat effect af in enkele maanden zichtbaar of duurt het bijvoorbeeld een jaar voor het klinisch manifest is dat er voordeel is behaald door behandeling? 7. Kan worden aangenomen dat langdurig gebruik van een lage dosis <7.5 mg. ook een risico vormt voor osteoporose? 8. Bij welke risicogroepen is het evident te starten met de behandeling en preventie van GIOP (Glucocorticosteroïden geïndiceerde osteoporose) met

bisfosfonaat? In welk stadium? Is dit bij betrokkene gebeurd? 9. Is de behandeling met bisfosfonaat en preventie afhankelijk van een BMD meting? Is het nodig naast de bisfosfonaat nog een andere behandeling te starten? Welke behandeling had volgens de destijds geldende professionele standaard toegepast moeten worden? 10. Kunt u aangeven na welke periode van behandeling met Prednison volgens de destijds geldende professionele standaard botafname of verandering van de botkwaliteit waargenomen kan worden? Is dat afhankelijk van de dosis dan wel van andere factoren? Zo ja, welke? 11. Waren bij betrokkenen de factoren immobiliteit erfelijk belast, roken, drankmisbruik, leeftijd, gewicht, gebruik van GC bij COPD relevant? 12. Is de behandeling met bisfosfonaat en preventie volgens de destijds geldende professionele standaard afhankelijk van een BMD-meting? Is het nodig naast de bisfosfonaat nog een meer andere behandelingen te starten? Welke behandeling had volgens de professionele standaard toegepast moeten worden en welk effect had daarvan redelijkerwijs mogen worden verwacht? 13. Is het voordeel door behandeling met botversterkende middelen volgens de destijds geldende professionele standaard in situaties met additionele risico s (zoals COPD, corticosteroïden) vergelijkbaar wat betreft risico reductie met de situatie van alleen osteoporose? 14. Medisch wetenschappelijke opvattingen: a. Bestaan er over het onderwerp van deze expertise medisch wetenschappelijk uiteenlopende opvattingen? Indien uw antwoord op vraag a bevestigend luidt: b. Kunt u in hoofdlijnen uiteenzetten in welk opzicht de meningen uiteenlopen (voor zover mogelijk met verwijzing naar bij het rapport te voegen literatuur)? c. Welke is uw eigen opvatting? d. Kunt u aangeven of een deskundige met een andere opvatting in het onderhavige geval tot een ander oordeel zou kunnen komen dan waartoe u komt? e. Als inderdaad een deskundige met een andere opvatting in het onderhavige geval tot een ander oordeel zou komen: kunt u aangeven wat dat oordeel zou (kunnen) zijn? 15. Zijn er nog andere punten die u in het kader van deze expertise naar voren wilt brengen en die relevant zijn voor de beoordeling van deze kwestie? 2.12. [B] heeft vervolgens in opdracht van beide partijen op 6 maart 2016 een concept rapport vervaardigd, waarna hij - in overeenstemming met hetgeen daarover in de aanbiedingsbrief staat - het ziekenhuis en [verzoeker] heeft uitgenodigd tot het geven van commentaar daarop. In dit conceptrapport staat onder meer het volgende:

De mij ter beschikking gestelde en door mij bestudeerde stukken zijn: 1. december 2015: aanbiedingsbrief 2. 29 december2015: opnamegegevens van maart 2009 t/m januari 2012 en DVD met de radiologische onderzoeken. 3. 14 januari 2016 gehele juridische dossier in het kader deelgeschillenprocedure 4. 28 januari2016 met opnamegegevens van 2007 en 2008, met kleurentabellen mb.t. verstrekte medicatie. 5. Daarnaast heb ik van de heer [verzoeker] gegevens betreffende ziekenhuisopnames, medicatie en radiologische onderzoeken ontvangen. Vraag 2 Deze vraag is niet in detail te beantwoorden aangezien patiënten met ernstig COPD vrijwel altijd behandeld worden met glucocorticoïden, door middel prednisolon stootkuren en/of een onderhoudsbehandeling. Derhalve is op basis van de beschikbare literatuur hierover in strikte zin geen expliciet antwoord te geven. Daarnaast is het formuleren van hoe groot de kans is eveneens lastig, omdat hierbij de andere factoren zoals tijdsduur, co-morbiteit en co-medicatie een belangrijke rol spelen. Een ander belangrijk aspect om rekening mee te houden is dat in de literatuur niet uniform wordt omgegaan met de definitie van een wervelfractuur en de ernst daarvan. Met deze kanttekeningen zou ik op basis van de medische literatuur vraag 2 als volgt willen beantwoorden: in een recent Nederlands onderzoek, bij patiënten met een gemiddelde leeftijd van 67 jaar (overeenkomend met de leeftijd van de patiënt in voorliggende casus) en waarvan 62% van het mannelijk geslacht, blijkt dat in een Gold 1 stadium zonder gebruik van orale glucocorticoïden bij 31% van alle patiënten reeds 1 of meer wervelaandoeningen aanwezig is. Bij een Gold II stadium waarbij 9% van de patiënten met orale glucocorticoïden behandeld werd is dit percentage 41%, bij Gold III resp. Gold IV was het percentage patiënten met 1 of meet wervelinzakkingen 36.8 resp. 33.3% en het percentage patiënten dat met orale glucocorticoïden behandeld werd resp. 12 en 30%. In 64% van alle fracturen was sprake van een graad 1 (en dus milde) inzakking. Helaas wordt in dit onderzoek geen onderscheid gemaakt in de verdeling qua gradering per COPD Gold stadium. In ditzelfde onderzoek werd vastgesteld dat het percentage patiënten met osteoporose (T-score -2.5 bij DEXA Onderzoek) relatief beperkt was met 19.7, 18.2, 33.3 en 33.3% voor respectievelijk stadium Gold 1, 2, 3 en 4 Uit deze gegevens blijkt dat de prevalentie van zowel osteoporose als wervelinzakkingen hoog is bij COPD patiënten, waarbij een hogere prevalentie van osteoporose gevonden wordt bij een hoger Gold stadium. De prevalentie van wervelinzakkingen graad 1 tm 3 is in dit cross-sectionele onderzoek niet duidelijk gerelateerd aan de ernst van COPD, helaas is geen uitsplitsing gemaakt voor de meer ernstige wervelinzakkingen graad 2 en 3. Daarnaast is het van belang dat bij 36,1% van de COPD patiënten zónder osteoporose wervelinzakkingen voorkwamen (ik kom op dit aspect later in het rapport terug).

Vraag 3 en 4. Bij het beantwoorden van deze vraag baseer ik mij opnieuw op Nederlands onderzoek. In dit onderzoek kwam naar voren dat in een cohort met voor het grootste deel COPD Gold II patiënten, die bij aanvang van het prospectieve onderzoek geen osteoporose hadden, binnen 3 jaar bij 27% van deze groep een wervelinzakking ontstond. Wanneer al sprake was van osteoporose bij aanvang van het onderzoek (Tscore -2.5), was het risico op het optreden van een nieuwe wervelinzakking binnen 3 jaar 38%. Hierbij dient vermeld te worden dat het ging op stabiele, poliklinische patiënten, gemiddelde leeftijd 68 jaar, 60% mannen, 60% had een Gold 2 stadium, BMI 26,8 kg/m2. In deze studie had 22% van de patiënten osteoporose (T-score -2.5) bij aanvang van de studie. Slechts 11% werd behandeld met orale glucocorticoïden, 67% had inhalatie glucocorticoïden. Uit deze studie kan worden afgeleid dat bij een stabiele Gold II patiënt gedurende 3 jaar follow-up in ieder geval bij minimaal 25% van de patiënten een wervelinzakking zal optreden als zij nog geen osteoporose hebben bij aanvang. Als zij al wel osteoporose hebben is dit 3-jaars risico bijna 40%. Gebaseerd op tabel 5.1, pagina 86 van de CBO richtlijn osteoporose en fractuurpreventie 2011 waarin het risico-reducerend effect op werveltracturen, niet wervelfracturen en heupfracturen per medicament wordt gerapporteerd kan in het algemeen gesteld worden dat het 3 jaars risico op het optreden van nieuwe wervelinzakkingen met specifieke anti-osteoporose medicatie met 50-70% gereduceerd kan worden. Dit zou op grond van de absolute risico inschatting betekenen dat het 3-jaars risico, betekend op 27 tot 38% (zonder en met osteoporose, respectievelijk) voor het optreden van een wervelfractuur met ongeveer 60% (50-70%, zie boven) gereduceerd zou kunnen worden met medicamenteuze behandeling tot een 3-jaars risico van 11 a 15%. Dit uitgaande van het feit dat naast specifieke anti-osteoporose medicatie tevens adequaat calcium en vitamine D gesuppleerd wordt. Vraag 5. Opnieuw meen ik hierbij te moeten opmerken dat de wijze waarop de vragen 2, 3, 4 en 5 beantwoord moeten worden enigszins artificieel is omdat geen strikte scheiding te maken is tussen het risico op wervelfracturen bij matig of ernstig COPD met en zonder glucocorticoïden. In de praktijk loopt dit natuurlijk door elkaar omdat patiënten naar mate zij meer ernstig COPO hebben, vaker en met hogere doseringen glucocorticoïden behandeld zullen (moeten) worden. Van glucocorticoïd gebruik op zich is een duidelijke indicatie van het risico te geven. Het gebruik van orale en ook intraveneuze glucocorticoïden is dosis afhankelijk gerelateerd aan zowel een afname van de bot mineraal dichtheid (BMD) als het verhoogd risico op wervel en niet wervelfracturen. Bij glucocorticoïd gebruikers is het risico op een wervelfractuur 2.6-voudig verhoogd t.o.v. mensen die geen glucocorticoïden gebruiken. Dit betekent dat er dus een aanzienlijk verhoogd risico is ten opzichte van mensen die geen glucocorticoïden gebruiken.

Vraag 6. Het is van belang dat het risico op een fractuur snel (al in de eerste maanden) toeneemt na het starten van een behandeling met glucocorticoïden. Bij patiënten die 7.5 mg of meer Prednisolon equivalent per dag gebruiken is het risico op het optreden van een fractuur in het eerste jaar van de behandeling 50% hoger in vergelijking met personen die geen glucocorticoïden gebruiken. Het verlies van botmassa is het grootst in de eerste maanden na het glucocortïcoïd therapie en daarna is het verlies meer geleidelijk. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat het nadelige effect van glucocorticoïden reversibel en dat bij patiënten die kortdurend behandeld zijn met glucocorticoïden (korter dan 3 maanden) het herstel in de 3 tot 6 maanden daarna op het effect qua botmassa weer volledig is en dat in de grote CPRD studie het toegenomen fractuurrisico na gebruik van glucocorticoïden weer normaliseert binnen 1 jaar na het stoppen van de behandeling. Om deze reden wordt in de richtlijn geadviseerd bij glucocorticoïd gebruik te overwegen direct te starten met botbeschermende medicatie in combinatie met calcium en vitamine (gaan) worden. De positieve effecten van anti-osteoporose medicatie worden bereikt in de eerste maanden na starten met behandeling op niveau van verbetering van bot mineraal dichtheid. Fractuur reductie kan verwacht worden vanaf 6 maanden behandeling (met name wervervelfractuur reductie), voor reductie van niet wervelfracturen is het algemeen minimaal 18 a 24 maanden behandeling noodzakelijk. Vraag 7. In het algemeen wordt gesteld dat doseringen van Prednison van 7.5 mg per dag of meer glucocorticoïd geïnduceerde osteoporose veroorzaken en een verhoogd risico op fracturen geven. Goede prospectieve data met betrekking tot een veilige afkapwaarde voor Prednisolon gebruik zijn er niet, derhalve kan men aannemen dat langdurig gebruik van lagere doseringen (kleiner dan 7.5 mg Prednisolon equivalent) ook een risico vormt voor het ontstaan van glucocorticoïd geïnduceerde osteoporose echter dit is niet expliciet in de literatuur als zodanig bewezen. Vraag 8. Volgens de in Nederland meest gebruikte richtlijn (van de NVR, 2004) wordt voor het beantwoorden van vraag 8 onderscheid gemaakt in een 4-tal patiëntgroepen: a. Een groep patiënten die aanvingen met een hoge glucocorticoïddosering van > 15 mg (Prednisonequivalenten) per dag of een fractuur in het verleden hadden (bij leeftijd ouder dan 50 jaar). b. Vrouwen na de menopauze en mannen ouder dan 70 jaar met een glucocorticoïddosering tussen de 7,5 en 15 mg (Prednisonequivalenten) per dag. c. Premenopauzale vrouwen en mannen <70 jaar met een glucocorticoïddosering tussen de 7,5 en 15 mg (Prednisonequivalenten) per dag. d. Patiënten met een dosering lager dan 7,5 mg (Prednisonequivalenten) per dag. De vraag of dit bij betrokken is gebeurd kan met een duidelijk nee beantwoord worden. Alhoewel uit de mij ter hand gestelde stukken niet exact te herleiden is welke doseringen glucocorticoïden gedurende welke periode gebruikt zijn (het is niet exact te herleiden hoelang precies welke dosering intraveneus en later oraal, al dan niet in

afbouwschema s is toegediend). Desondanks kan geconcludeerd worden dat in de loop van 2010 en ook 2011 sprake was van een herhaalde intraveneuze glucocorticoïd toedieningen (in 2010 50 dagen klinisch) in combinatie met (vaak ook door de huisarts voorgeschreven) orale stootkuren en in 2010 300 giften van 5 mg Prednison per os. Dit alles optellende betekent dat patiënt qua glucocorticoïd doseringen in 2010 in de hoog risicogroep van het stroomdiagram valt (> 15 mg prednisolonequivalent gedurende drie maanden of langer) en dus toen al behandeld had moeten worden met anti-osteoporose therapie in combinatie met calcium en vitamine D suppletie. Dit geldt overigens ook voor het jaar 2011. Een DEXA meting zou in deze context niet eens nodig zijn geweest om tot een behandelbesluit te komen, immers ook wanneer geen sprake zou zijn van ostereoporose zou bij deze glucocorticoïddosering een behandeling gestart moeten worden (alhoewel in de praktijk vaak toch een DEXA meting wordt gedaan om een uitgangssituatie te hebben.) Het is opmerkelijk dat in het medisch dossier niet terug te vinden is dat anti-osteoporose Behandeling of een DEXA onderzoek overwogen is. Ook de vitamine D status kreeg geen aandacht, terwijl bekend is dat glucocorticoïd doseringen de calcium absorptie doen afnemen en vitamine D deficiëntie frequent voorkomt bij patiënten met COPD. Niet alleen in het kader van het skelet maar ook in het kader van mobiliteit en spierfunctie is calcium en zeker vitamine D suppletie op zijn minst gewenst, al vanaf 2010. Vraag 9. Zoals bij de beantwoording van vraag 8 geschetst, kan de behandeling met een bisfosfonaat in combinatie met calcium en vitamine D afhankelijk zijn van de BMD meting. Zoals uit het stroomschema blijkt wordt dit bij glucocorticoïd gebruik bepaald door de duur en de hoogte van de glucocorticoïd dosering. Het is inderdaad noodzakelijk om naast een bisfosfonaat (of een ander specifiek antiosteoporose middel) ook zorg te dragen voor adequate calcium en vitamine D suppletie, zeker in het kader van glucocorticoïd gebruik waarbij de calcium absorptie verlaagd is en dit dus nog een additioneel nadelig effect op het skelet heeft. Medio 2010 had, volgens de toen vigerende professionele standaard gestart moeten worden met vitamine suppietie 800 IE per dag, calcium suppletie 1 x 1000 mg per dag in combinatie met een oraal of intraveneus bisfosfonaat omdat de toegediende dosering glucocorticoïden hoger was dan 15 mg per dag gedurende een periode langer dan 3 maanden. Vraag 10. Ik verwijs hierbij naar het antwoord bij vraag 6. Vraag 11. Ja deze factoren zijn van belang, zoals bij iedere afweging van het risicoprofiel voor het optreden van fracturen. Echter de aanwezigheid van COPD en de frequente en hoge doseringen glucocorticoïden in de loop vanaf 2010 zijn hierbij echter van doorslaggevende betekenis. Daar waar patiënten roken, ondergewicht hebben, ouder of minder mobiel zijn wordt risico op fracturen nog verder verhoogd. De aanwezigheid van deze additionele risicofactoren is juist een reden voor een pro-actief beleid. Vraag 12. Hiervoor verwijs ik naar het antwoord op vraag 9 en 6. Volgens de in 2010 geldende professionele standaard had op zijn minst een bo eraal dichtheid meting gedaan

moeten worden. Gedurende de tweede helft van 2010 ad gestart moeten worden met calcium, vitamine D suppletie en anti-osteoporose medicatie. Het te verwachten anti fractuur effect heb ik bij vraag 6 beschreven. Vraag 13. Alhoewel er slechts zeer beperkt prospectieve gegevens beschikbaar zijn om deze vraag in detail te kunnen beantwoorden kan in het algemeen aangenomen worden dat de fractuurreductie die met behandeling met anti-osteoporose medicatie in combinatie met calcium en vitamine D suppletie bereikt kan worden bij COPD en glucocorticoïd gebruik vergelijkbaar is met de bereikte risicoreductie in een situatie van osteoporose 7 zonder glucocorticoïd gebruik. Het is daarbij van belang te realiseren dat het uitgangsrisico op fracturen, lees het absolute fractuurrisico, bij dezelfde risicofactoren hoger is in geval van glucocorticoïd gebruik dan zonder glucocorticoïd gebruik. Het beschreven effect van specifieke anti osteoporose: risicoreductie van 50-70% voor het optreden van wervelinzakkingen is dus in absolute zin groter in een patiëntengroep met een hoger absoluut uitgangsrisico. In het geval van COPD in combinatie met glucocorticoïd gebruik is het risico op fracturen dus hoger dan bij patiënten die (alleen) osteoporose hebben zonder glucocorticoïd gebruik of onderliggende infiammatoire aandoening. Dit versterkt dus alleen nog maar de indicatie voor calcium en vitamine D in combinatie met specifieke anti-osteoporose medicatie. 7 Vraag l4a. Ten aanzien van het advies voor calcium, vitamine D suppletie en specifieke anti osteoporose medicatie bij glucocorticoïd gebruik bestaat in Nederland brede consensus, die gebaseerd is op de NVR richtlijn afkomstig uit 2004. Er is (internationaal) nog wel een discussiepunt over de afkapwaarde van de T-score bij DXA meting waarop wel of niet gestart zou moeten worden met anti-osteoporose medicatie en wanneer dus sprake is van een high of 1ow risk (zie stroomschema). Ik verwijs hierbij naar een recent overzicht waarin de verschillende richtlijnen worden toegelicht. De in Nederland gehanteerde richtlijn is conservatief ten aanzien van het starten van medicatie: in de meeste internationale richtlijnen wordt de indicatie voor medicamenteuze behandeling gesteld bij lagere doseringen glucocorticoïden dan> 15 mg gedurende > 3 maanden zoals in Nederland, namelijk al vanaf > 5 of > 7,5 mg per dag gedurende > 3 maanden. Vraag 14b. Zie 1 4a. Vraag 14c. Mijn persoonlijke opvatting is dat bij glucocorticoïd gebruik > 7.5 mg Prednisolon equivalent per dag gedurende > 3 maanden het risico op nadelige effecten voor o.a. het skelet evident aanwezig zijn, waardoor het (wervel) fractuurrisico duidelijk verhoogd is in deze patiëntengroep. Dit verhoogde risico wordt versterkt door het feit dat er een onderliggende indicatie is voor chronisch glucocorticoïd gebruik, veelal een chronische

inflammatie zoals bij reumatische, COPD, maar ook andere patiëntgroepen. Ook bij COPD patiënten die langdurig glucocorticoïd behandeling of frequente glucocorticoïd stootkuur behandeling nodig hebben is sprake van een ernstige onderliggende inflammatie, immers anders zou de glucocorticoïd dosering niet noodzakelijk zijn. Juist in deze patiëntgroep is het absolute fractuurrisico hoger door de onderliggende comorbiditeit en dus des te meer een indicatie voor fractuurpreventie. Naar mijn mening zullen ook andere deskundigen tot hetzelfde oordeel komen dat in voorliggende casus in ieder geval in de loop van 2010 in eerste instantie een indicatie aanwezig was een DEXA meting en later in dat jaar een indicatie bestond voor behandeling met calcium, vitamine D en anti-osteoporose medicatie onafhankelijk van de BMD (op basis van langdurig gebruik van hoge doseringen prednisolon). Vraag 15. Zoals in dit rapport aangegeven ben ik van mening dat in de loop van 2010 een situatie ontstaan is waarbij er een duidelijk verhoogd risico was voor het optreden van fracturen, meer specifiek voor een wervelfractuur in de context van een ernstig progressief inflammatoir beeld bij COPD en chronisch glucocorticoïd gebruik in hoge doseringen. Daar kan aan toegevoegd worden dat patiënt op dat moment ook toenemend immobiel werd, eerder al vele jaren had gerookt en hoogstwaarschijnlijk ook sprake was van een vitamine D deficiëntie (alhoewel dit laatste niet bewezen, want niet onderzocht is). Het is juist het totaalplaatje dat de behandelend arts op het spoor zou moeten zetten van adequate medicamenteuze skeletpreventie. Het is op basis van de röntgenbeelden die ik bestudeerd heb duidelijk dat patiënt tot en met 2010 geen wervelfracturen had en ik ben van mening dat het optreden van de / wervelinzakking in 2011, in de context van het geschetste ziektebeeld, dan ook als causaal gezien moet worden. Immers bij patiënten die 7,5 mg of meer Prednisolon equivalent per dag gebruiken is het risico in het eerste jaar van de behandeling 50% hoger dat een fractuur optreedt in vergelijking met personen die geen glucocortoïen gebruiken (zie vraag 6), en het uitgangsrisico op wervelfracturen bij COFD patiënten is ook zonder glucocorticoïd gebruik hoog en beduidend hoger dan bij gezonde / niet COPD patiënten. Het is in deze context niet reëel de andere risicoverhogende factoren individueel te wegen (zoals in het verweerschrift 28 augustus 2015, pagina 16, item 64 wordt gesuggereerd) en als het ware in mindering te brengen op het totale risicoprofiel teneinde de bijdrage van alleen de glucocorticoïd behandeling te bepalen. Het gaat immers juist om het totale risicoprofiel dat (door de behandelaar) in ogenschouw genomen moet worden bij de inschatting van het risico van een individu. Naarmate de leeftijd hoger, de SMI lager, er meer co-morbiditeiten zijn etc. neemt het risico cumulatief toe. Deze totale afweging impliceert DEXA onderzoek en/of medicamenteuze behandeling. Bij het inschatten van het absolute fractuurrisico in voorliggende casus cq bij patiënten met COPD (of een andere specifieke aandoening) volstaat het niet om het FRAX model te hanteren, aangezien dit een model is dat op populatie niveau is ontwikkeld en eigenlijk niet geschikt is voor het inschatten van het absolute fractuurrisico voor

specifieke patiëntgroepen of individuen. In het FRAX model wordt namelijk geen rekening gehouden met bijvoorbeeld de hoogte en de duur van glucocorticoïd doseringen dan wel het aantal en de ernst van co-morbidïteit(en). Het is in dit kader meer opportuun om uit te gaan van de studies die specifiek in patiëntgroepen met COPD zijn verricht (zie vraag 3 en 4). Op grond van studies bij stabiele ambulante COPD patiënten (vraag 3 en 4), met daaraan toegevoegd de risicostijging door chronisch glucocorticoïd gebruik (vraag 6) met daarin verdisconteerd een progressie van Gold 2 naar Gold stadium 3 of 4 is het 3-jaars risico op het optreden van een wervelfractuur in de voorliggend casus vanaf eind 2009, begin 2010 in te schatten op 40%, stijgend naar 60% in de 1oop van 2010 en 2011. Adequate behandeling met Calcium, vitamine D en specifieke anti-osteoporose therapie had in 2010 onafhankelijk van de uitkomst van een DEXA meting gestart moeten worden omdat patiënt in die periode langer dan 3 maanden met een prednisolonequivalent dosering> 15 mg per dag werd behandeld. Het is mijns inziens in dit kader dan ook niet zozeer relevant dat in deze periode de diagnose botontkalking niet gesteld cq gemist is (er is immers geen DEXA gemaakt), maar des te relevanter dat niet gestart is met adequate medicamenteuze fractuurpreventie conform de destijds vigerende richtlijnen. Met het instellen van deze behandeling zou het risico op het risico op het optreden van een wervelfractuur weliswaar niet volledig gereduceerd kunnen worden, maar het absolute risico zou op basis van de gegevens uit interventie trials gereduceerd kunnen worden met 50-70%. 2.13. Beide partijen zijn in de gelegenheid gesteld om hun reactie op de concept-rapportage d.d. 6 maart 2016 te geven. [verzoeker] heeft [B] bij brief van 29 april 2016 (onder meer) gevraagd om zijn onderzoek ook te richten op de Prednisonafgifte over de periodes van ziekenhuisopname gedurende de periode 2007-2009. 2.14. Het ziekenhuis heeft medische informatie van de ziekenhuisopnamen over de periode 2007-2008 ter beschikking gesteld, met een medicatielijst overgenomen uit het medische dossier. Aangezien de door het ziekenhuis verstrekte lijsten volgens [verzoeker] niet volledig waren heeft hij geprobeerd te achterhalen hoeveel medicatie hij vanaf 2007 heeft gekregen. In dat verband heeft overleg plaatsgevonden tussen [verzoeker] en het ziekenhuis. 2.15. [verzoeker] heeft klachten ingediend tegen de ziekenhuisapotheker de heer dr. [C] en de klachtenfunctionaris bij het ziekenhuis, mevrouw [D]. 2.16. Partijen hebben gediscussieerd over de vraagstelling aan [B], meer in het bijzonder over de vraag of [B] de aanvullende informatie over Prednisonafgifte over de periode 2007-2009 bij zijn onderzoek moet betrekken. Zij hebben hierover geen overeenstemming kunnen bereiken. 2.17. Medirisk heeft aan [verzoeker] een voorschot onder algemene titel verstrekt ter hoogte van 20.000,00 en een voorschot op het smartengeld van 5.000,00. Daarnaast heeft Medirisk een bedrag van in totaal 12.500,00 voldaan aan buitengerechtelijke kosten. 3 Het deelgeschil 3.1. Bij verzoekschrift van 24 april 2015 heeft [verzoeker] de rechtbank verzocht om bij vonnis, voor

zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, Alrijne voor het geheel te veroordelen om: - een verklaring voor recht te geven dat er causaal verband (6:98 BW) is, wordt aangenomen, tussen de gemaakte medische fouten ex artikel 6:162 BW van het ziekenhuis en de artsen en de bij [verzoeker] ontwikkelde rugfracturen, - een verklaring voor recht te geven dat er causaal verband (6:98 BW) is, wordt aangenomen, tussen de gemaakte medische fouten ex artikel 6:162 BW van het ziekenhuis en de artsen en de bij [verzoeker] ontwikkelde bijwerkingen zoals genoemd in randnummer 9, en - dat Alrijne hoofdelijk voor de gehele materiële en immateriële geleden en te lijden schade aansprakelijk is zonder enige vorm van eigen schuld (ex artikel 6:101 BW), dan wel te oordelen dat er op basis van de billijkheidscorrectie (6:101 BW) geen plaats is voor toerekening daarvan aan [verzoeker], - Alrijne te veroordelen in de kosten van deze deelgeschilprocedure, begroot op 14.863,42, - Alrijne te veroordelen in de buitengerechtelijke kosten voorafgaande aan het entameren van dit deelgeschil begroot op 6.423,14, - Alrijne te veroordelen in de (reis)kosten, verband houdende met de zitting, - Alrijne te veroordelen in de kosten van deze procedure en het griffiegeld. 3.2. Aan dit verzoek legt [verzoeker] het volgende ten grondslag. Volgens [verzoeker] zijn [A] en het ziekenhuis toerekenbaar tekortgeschoten in de nakoming van de behandelingsovereenkomst, dan wel hebben zij onrechtmatig gehandeld waardoor hij ernstig en blijvend letsel heeft opgelopen. [verzoeker] stelt dat [A] : 1. ten onrechte en veel te lang te hoge dosis Prednison heeft gegeven 2. geen botversterkende middelen heeft voorgeschreven 3. niet heeft onderkend dat er sprake was van botontkalking 4. onvoldoende onderzoek heeft gedaan, geen DXA en geen BMI meting heeft gedaan 5. nooit enig advies heeft gegeven wat betreft een aangepaste levenswijze, onder andere dieet, vitamine D inname, lichaamsbeweging. [verzoeker] is van mening dat de longinfecties, wervelfracturen en alle gevolgen daarvan, alsmede de in het verzoekschrift onder 9. genoemde bijwerkingen, zijn toe te rekenen aan het onzorgvuldig handelen van [A] en het ziekenhuis. De volledige schade die hij als gevolg hiervan lijdt en zal lijden dient toegerekend te worden aan dit medisch verwijtbaar handelen, aldus [verzoeker]. in de procedures met zaaknummers / rekestnummers: C/16/391232 / HA RK 15-94 en C/16/416668 / HA RK 16-117 3.3. [verzoeker] heeft de rechtbank bij verzoekschrift van 6 juni 2016 (de procedure met zaaknummer / rekestnummer: C/16/416668 / HA RK 16-117) aanvankelijk verzocht om een verklaring voor recht te geven dat de endocrinoloog [B] de Prednisonafgifte over de gehele periode van ziekenhuisopname dient te beoordelen inclusief de ziekenhuisopnamen 2007-2008, dat het ziekenhuis het integrale apothekersdossier moet overleggen aan [verzoeker] en aan [B], [B] de gestelde vragen van [verzoeker] bij brief van 29 april 2016 integraal moet beantwoorden en de volledige kosten van de medische expertise door [B] door het ziekenhuis / Medirisk betaalbaar moet worden gesteld. 3.4. [verzoeker] heeft bij verzoekschrift van 6 juni 2016 voorts verzocht Alrijne te veroordelen: - in de kosten van de buitengerechtelijke werkzaamheden van 1 september 2015 tot 24 mei 2016 begroot op 22.970,73, - in de kosten van deze deelgeschillenprocedure begroot op 6.787,52, - in de (reis)kosten, verband houdende met de zitting, - de kosten van deze procedure en het griffiegeld. 3.5. [verzoeker] is van mening dat de beantwoording van de door hem bij brief van 29 april 2016 gestelde vragen, betreffende Prednisonafgifte over de periode 2007 2009, alsook een aantal aanvullende vragen, van belang zijn voor een goede overdachte expertiseopdracht. Een dergelijke

expertise, waarin alle feiten en omstandigheden worden meegenomen, brengt een vaststellingsovereenkomst dichterbij, aldus [verzoeker]. Volgens [verzoeker] heeft Alrijne ten onrechte te kennen gegeven dat [B] deze vragen niet behoefde te beantwoorden. [verzoeker] stelt dat hij zich daarom voorwaardelijk heeft beroepen op het blokkeringsrecht. De stelling van Alrijne dat de vragen een geheel andere periode dan wel onderdeel van de behandeling aansnijden dan door de oorspronkelijke opdracht en vraagstelling werd bestreken en om die reden niet vallen binnen het kader van de oorspronkelijke vraagstelling is volgens [verzoeker] niet juist. [verzoeker] stelt dat hij het onderhavige verzoek heeft ingediend om een beslissing te krijgen over hoe de medische expertise van [B] verder vorm moet krijgen en of de periode 2007-2008 wel dan wel niet door [B] meegewogen en beoordeeld mag worden. 3.6. Nadat in zowel de procedure met zaaknummer / rekestnummer: C/16/391232 / HA RK 15-94 als de procedure met zaaknummer / rekestnummer C/16/416668 / HA RK 16-117 een nadere mondelinge behandeling op is op bepaald op 7 september 2016, heeft [verzoeker] bij conclusie wijziging / verandering van eis van 25 augustus 2016 verzocht: - voor recht te verklaren dat het ziekenhuis tekort is geschoten in de zorgplicht ten aanzien van de medicatiecontrole, - voor recht te verklaren dat het ziekenhuis aansprakelijk is voor de schade ontstaan door het tekort aan medicatiecontrole, - om aan [verzoeker] als voorschot te betalen een bedrag van 30.000,00, - Alrijne te veroordelen in de kosten van deze deelgeschillenprocedure ex artikel 1019aa Rv, begroot op een bedrag van 5.090,64, - Alrijne te veroordelen in de kosten van de procedure waaronder begrepen het griffiegeld en de tijd en kosten van de comparitie en het lezen van het verweerschrift. 3.7. Aan het (gewijzigde) verzoek legt [verzoeker] het volgende ten grondslag. [verzoeker] stelt dat hij een nader onderzoek heeft gedaan naar de hoeveelheid Prednison die hij voorgeschreven heeft gekregen teneinde duidelijk inzicht te krijgen welke hoeveelheid hij heeft binnengekregen om zo [B] nader te kunnen informeren. Volgens hem is gebleken dat over de periode van 2007 tot september 2011 geen apothekerslijsten zijn gemaakt en dat de eerste digitale apothekerslijsten dateren van september 2011. De gang van zaken was volgens [verzoeker] dat de behandelende zaalartsen dan wel coassistenten per patiënt medicamenten voorschreven en dat zij dat alleen in de opnamedossiers noteerden. [verzoeker] stelt dat een essentieel medicatieoverzicht dan wel verantwoording van de interne apotheek van het ziekenhuis over de jaren 2007-201 ontbreekt. Over de lijsten waarover wel beschikt kon worden heeft [verzoeker] opmerkingen gemaakt, onder meer dat lijsten niet leesbaar zijn, of niet juist of volledig lijken te zijn. Het is dus onmogelijk om een compleet overzicht te krijgen van alle Prednison en overige medicamenten die [verzoeker] heeft gekregen, in welke dosis en hoe lang, waardoor hij in bewijsnood is gekomen aldus [verzoeker]. [verzoeker] stelt dat het ziekenhuis verwijtbaar niet heeft gehandeld zoals een redelijk handelend en redelijk bekwaam arts had behoren te handelen en dat hem daarmee ernstige schade is toegebracht. 3.8. Alrijne heeft in zowel de procedure met zaaknummer / rekestnummer: C/16/391232 / HA RK 15-94 als de procedure met zaaknummer / rekestnummer C/16/416668 / HA RK 16-117 (nader) verweer gevoerd. 3.9. Tijdens de mondelinge behandeling op 7 september 2016, zijn partijen onder meer overeengekomen: - dat het concept-rapport van [B] als uitgangspunt kan dienen bij de beoordeling van de causaliteit tussen de medische fout en de schade bij [verzoeker], waarop [verzoeker] de verzoeken onder 3.3. heeft ingetrokken, - [verzoeker] aan het ziekenhuis zal berichten dat de klachten tegen de ziekenhuisapotheker en de klachtenfunctionaris van het ziekenhuis worden ingetrokken en dat dit zal worden bevestigd aan de advocaat van Alrijne.